以“三級醫(yī)院(yīyuàn)”為目標(biāo)

促進(jìn)醫(yī)院(yīyuàn)全面跨越式發(fā)展

季國忠第一頁，共七十三頁。

醫(yī)院復(fù)核評價(píngjià)和評審的原則政府主導(dǎo)依靠專家(zhuānjiā)嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)公正公平第二頁，共七十三頁。講座主要(zhǔyào)內(nèi)容如何(rúhé)迎接評審他院復(fù)核(fùhé)、評審情況三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)解讀第三頁，共七十三頁。關(guān)于(guānyú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗收認(rèn)證（依據(jù)）衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本(jīběn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號）江蘇省實施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》辦法（1996第81號公布）《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價與評審辦法》（2007年）第四頁，共七十三頁。三級綜合(zōnghé)醫(yī)院床位：500科室設(shè)置：臨床(línchuánɡ)、醫(yī)技人員：臨床營養(yǎng)師2人等房屋設(shè)備：基本設(shè)備、床單元設(shè)備、診療科目設(shè)備等完備的規(guī)章制度、崗位職責(zé)等注冊資金新標(biāo)準(zhǔn)（融合），有“*”的條目第五頁，共七十三頁。第一部分

江蘇省三級綜合(zōnghé)醫(yī)院評審要點

（1000+200分）第六頁，共七十三頁。目錄

一、行政管理

二、醫(yī)療質(zhì)量

三、醫(yī)療技術(shù)(jìshù)

四、醫(yī)療服務(wù)

五、護(hù)理工作

六、人才隊伍

七、醫(yī)院信息

八、醫(yī)療(yīliáo)設(shè)備

九、基礎(chǔ)設(shè)施

附件第七頁，共七十三頁。一、行政(xíngzhèng)管理(120+20分)管理體制管理隊伍(學(xué)歷、培訓(xùn)證書、管理論文)管理科學(xué)、規(guī)范

有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應(yīng)措施有與醫(yī)院管理相適應(yīng)的規(guī)章制度嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)+管理方法科學(xué)突發(fā)事件應(yīng)急處理

醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策(duìcè)與救治體系健全、落實

第八頁，共七十三頁。教學(xué)與科研管理

教學(xué)和科研管理組織健全，有切實可行的教學(xué)、科研規(guī)劃、計劃教學(xué)條件符合要求，有比較穩(wěn)定的教師隊伍教學(xué)和科研工作制度健全，有監(jiān)督(jiāndū)、檢查、評價，改進(jìn)措施落實建立科技人員、科研成果檔案財務(wù)管理(總會,核算)第九頁，共七十三頁。二、醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量(155+25分)醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)管理組織(六大,QC)

質(zhì)量管理手段

實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制活動

第十頁，共七十三頁。主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求。實行病種管理,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率（CP）門、急診(jízhěn)質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求

醫(yī)療安全

采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)督管理

第十一頁，共七十三頁。核心(héxīn)制度

首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診(huìzhěn)制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度死亡病例(bìnglì)討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度等第十二頁，共七十三頁。主要質(zhì)量效率(xiàolǜ)指標(biāo)入、出院診斷符合率≥95%手術(shù)前、后診斷符合率≥95%臨床主要診斷與病理診斷符合率≥95%病房危重病員搶救成功率≥88%無菌手術(shù)切口(qiēkǒu)甲級愈合率≥97%無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3個工作日平均住院日≤15天病床使用率85～93%等第十三頁，共七十三頁。

新標(biāo)準(zhǔn)注入的質(zhì)量管理理念全面質(zhì)量管理（TQC）持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論臨床(línchuánɡ)路徑管理（CP）循證醫(yī)學(xué)（EBM）第十四頁，共七十三頁。三、醫(yī)療(yīliáo)技術(shù)(150+30分)

醫(yī)療技術(shù)水平(2010年新標(biāo)準(zhǔn))各臨床科室(kēshì)能獨立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項目，達(dá)到三級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件一），一般?？票貍漤椖坑幸豁椢撮_展扣1分；重點?？祈椖坑幸豁椢撮_展扣2分；一個科獨立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。(缺項問題)

第十五頁，共七十三頁。醫(yī)技科室工作流程(liúchéng)及管理符合相應(yīng)建設(shè)管理規(guī)范要求，能獨立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項目，達(dá)到三級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件二）建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的省級臨床重點?？疲ㄈ河?個以上省級臨床重點專科）35%，30%心理衛(wèi)生、營養(yǎng)和康復(fù)指導(dǎo)、遺傳咨詢與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)具有較強(qiáng)的危重、疑難病診治能力（危重疑難病例、甲類手術(shù)30%）

第十六頁，共七十三頁。技術(shù)創(chuàng)新能開發(fā)/開展填補(bǔ)省內(nèi)空白的成熟、適用(shìyòng)、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)（近三年開展有省內(nèi)先進(jìn)項目8項…課題6項…）部、省成果統(tǒng)計年內(nèi)，中華文章（中級以上技術(shù)人員總數(shù)的30%）具有較強(qiáng)的臨床教學(xué)及研究生培養(yǎng)能力建立臨床藥學(xué)組織，開展治療藥物檢測和不良反應(yīng)監(jiān)測醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)；落實技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定

第十七頁，共七十三頁。

四、醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)（140+30分）

總體要求：服務(wù)設(shè)施（硬件）配置適宜服務(wù)行為（軟件）嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)文化（理念）以人為本服務(wù)流程（管理）運行良好服務(wù)監(jiān)督（反饋(fǎnkuì)）社會評價第十八頁，共七十三頁。服務(wù)設(shè)施服務(wù)設(shè)施滿足患者基本要求(yāoqiú)。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)完善服務(wù)功能，滿足患者需求

第十九頁，共七十三頁。服務(wù)行為

行業(yè)(hángyè)行為、行風(fēng)醫(yī)務(wù)人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務(wù)周到建立健全群眾和社會監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督檢查做好出院患者隨訪工作（出院患者隨訪率≥50%；反饋率90%；）雙100%？？維護(hù)和尊重患者的合法權(quán)益醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)范或?qū)嵤┮庖娐鋵嵣鐣u價開展醫(yī)院服務(wù)社會綜合評價

第二十頁，共七十三頁?！对谌♂t(yī)院開展“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項行動”的通知》落實診療責(zé)任制：責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士制度、住院醫(yī)師24小時住院制度改進(jìn)服務(wù)流程：簡易門診、一醫(yī)一患一診室(zhěnshì)、一醫(yī)一護(hù)一患一診室、功能科提前半小時上班開展延伸服務(wù)：電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)平臺、電話隨訪等加強(qiáng)醫(yī)患溝通：責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士每天至少溝通2次落實整體護(hù)理：簡化護(hù)理病歷，把護(hù)理時間還給病人第二十一頁，共七十三頁。加強(qiáng)急診服務(wù)：先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)；縮短病人住院日：10天（二級）、13天（三級）；改善服務(wù)態(tài)度：杜絕生、冷、硬、頂、推；嚴(yán)格控制費用(fèiyong)：單病種限價、2-3個病種的CP；信息反饋和服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：病人意見箱、病人座談會、回訪；第二十二頁，共七十三頁。新的要求(yāoqiú)“二十四項”“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)(yōuzhì)護(hù)理”…….第二十三頁，共七十三頁。一、患者醫(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查總分為30分。二、隨機(jī)抽取在院及出院患者各30人。三、每份問卷為1分，設(shè)問項目中：有1項為標(biāo)準(zhǔn)要求最低項，扣0.1分；有3～5項為標(biāo)準(zhǔn)要求最低項，扣0.4分；有6～10項為標(biāo)準(zhǔn)要求最低項，扣0.8分；有10項以上為標(biāo)準(zhǔn)要求最低項或涉及紅包、饋贈、吃請(chīqǐng)任何一項的，或總體評價不滿意的，該份問卷不得分。四、30份調(diào)查表得分相加為患者對醫(yī)院服務(wù)評價的問卷調(diào)查總得分。患者對醫(yī)院服務(wù)評價(píngjià)問卷調(diào)查表評分辦法第二十四頁，共七十三頁。新聞輿論行風(fēng)(xínɡfēnɡ)監(jiān)督員對

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價調(diào)查表1、您是否聽到該院有醫(yī)務(wù)人員收受紅包、收禮、收受回扣、吃請的反映有□無□2、您對該院服務(wù)設(shè)施的總體印象是好□較好□一般□差□3、您認(rèn)為該院的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境(huánjìng)是否美觀、整潔好□較好□一般□差□4、您認(rèn)為該院的服務(wù)態(tài)度服務(wù)用語是否文明好□較好□一般□差□5、您認(rèn)為該院的醫(yī)療收費是否規(guī)范好□較好□一般□差□6、您對該院醫(yī)療服務(wù)的總體評價是好□較好□一般□差□第二十五頁，共七十三頁。新聞輿論行風(fēng)監(jiān)督員

醫(yī)院服務(wù)評價調(diào)查評分(píngfēn)辦法一、調(diào)查方法由檢查考核組隨機(jī)召集該市新聞單位正式從業(yè)人員（社會版、新聞版、衛(wèi)生版記者(jìzhě)或編輯）及該單位行風(fēng)監(jiān)督員代表各5人召開一次座談會，就醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀聽取意見，并發(fā)放醫(yī)療服務(wù)評價調(diào)查表10份。二、評分辦法1、社會評價調(diào)查總分值為10分，每份調(diào)查表滿分為1分。2、每份表第6條總體評價“好”得1分，總體評價“較好”得0.8分，總體評價“一般”得0.4分。3、凡有反映收受紅包、收禮、收受回扣、吃請的，或2～5條調(diào)查項目中有2項以上（含2項）為“差”的，或第6條總體評價為差的，該份調(diào)查表不得分。4、10份調(diào)查表得分相加為醫(yī)院服務(wù)社會評價調(diào)查總得分。第二十六頁，共七十三頁。五、護(hù)理(hùlǐ)工作（120+10分）管理體系

隊伍管理

管理人員符合要求護(hù)士配置合理(hélǐ)、安全執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入強(qiáng)化護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)與考核第二十七頁，共七十三頁。護(hù)理質(zhì)量管理

管理組織健全有切實可行的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)措施有健全的護(hù)理規(guī)章制度全面實施整體護(hù)理

（優(yōu)質(zhì)護(hù)理？）技術(shù)水平

護(hù)理技術(shù)水平與醫(yī)療(yīliáo)水平相適應(yīng)具有臨床教學(xué)能力具有較強(qiáng)的護(hù)理科研能力，開展護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新

第二十八頁，共七十三頁。六、人才隊伍(80+20分)衛(wèi)生技術(shù)人員配備合理

臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)合理（2：3：5）專職營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師

建立衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員梯隊制度專業(yè)人才梯隊堅持老、中、青結(jié)合(jiéhé)原則各臨床、醫(yī)技科室有高質(zhì)量的學(xué)科帶頭人

畢業(yè)后教育

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)符合規(guī)定要求繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育符合規(guī)定

人才激勵機(jī)制

人才激勵機(jī)制健全并落實

第二十九頁，共七十三頁。學(xué)科帶頭人或人才(réncái)的標(biāo)準(zhǔn)？出身+學(xué)歷（1978年以前）學(xué)歷+職稱（1978年以后）能力+貢獻(xiàn)（十六大以后）德、勤、能、績（行業(yè)的評價標(biāo)準(zhǔn)、考核方法各異。333、135、六大人才高峰、重點(zhòngdiǎn)?？茙ь^人）第三十頁，共七十三頁。七、醫(yī)院(yīyuàn)信息(75+25分)信息化建設(shè)規(guī)劃(1%)、信息管理組織(zǔzhī)

信息系統(tǒng)（HIS）(硬、軟件、工程師)

建有與

HIS接口的PACS和LIS等系統(tǒng)？1人/500床、40臺/100床實現(xiàn)全院信息資源共享（OA、遠(yuǎn)程）信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全(備份)滿足較高層次的工作需要

建有門（急）診、病區(qū)醫(yī)生工作站

第三十一頁，共七十三頁。八、醫(yī)療(yīliáo)設(shè)備（45+15分）醫(yī)學(xué)工程組織及人員配備（1.5--3%）醫(yī)療設(shè)備(shèbèi)配置(成本效益分析)醫(yī)療設(shè)備管理與維修

安全監(jiān)管與質(zhì)量控制

第三十二頁，共七十三頁。醫(yī)療設(shè)備部分

總體要求：機(jī)構(gòu)健全、組織落實人員編制和素質(zhì)滿足要求管理有序、工作任務(wù)完成好設(shè)備配置(pèizhì)與醫(yī)院功能適應(yīng)滿足醫(yī)教研需要有效實施安全監(jiān)管與質(zhì)量控制第三十三頁，共七十三頁。九、基礎(chǔ)設(shè)施(jīchǔshèshī)（115+25分）基本建設(shè)總體規(guī)劃

醫(yī)院建設(shè)主要指標(biāo)

醫(yī)院基礎(chǔ)配套設(shè)施

設(shè)立有益健康的活動場所新建醫(yī)療建筑(jiànzhù)配套要求第三十四頁，共七十三頁?；A(chǔ)設(shè)施部分

制訂依據(jù)（1）衛(wèi)生部一九七四年頒發(fā)《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》；（2）衛(wèi)生部一九九五年制定《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》審定稿（“九六”標(biāo)準(zhǔn)）；（3）建設(shè)部二OOO年制定《公共建筑建設(shè)基本準(zhǔn)則》審定稿；（4）參考了國內(nèi)外部分大型醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。注意(zhùyì)與衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（2008修訂版）中相關(guān)指標(biāo)的區(qū)別第三十五頁，共七十三頁。附件一：三級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2010）附件二：三級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2010）附件三：急診搶救室基本裝備附件四：綜合ICU和CCU基本裝備附件五：患者對醫(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查新聞(xīnwén)輿論行風(fēng)監(jiān)督員對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價表

第三十六頁，共七十三頁。三級專科和二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)附件一：統(tǒng)計指標(biāo)（22）附件二：醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)附件三：醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)附件四：急診搶救室基本裝備附件五：ICU基本裝備附件六：應(yīng)急和防護(hù)設(shè)備儲備附件七：HIS功能評價表附件八：患者對醫(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查附件九：新聞(xīnwén)輿論行風(fēng)監(jiān)督員對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價表

第三十七頁，共七十三頁。第二部分

全省三級醫(yī)院評審和復(fù)核(fùhé)通報

(問題)第三十八頁，共七十三頁。

一、醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量、技術(shù)、服務(wù)、人才部分1、科室質(zhì)控、核心制度（疑難病例討論、三級查房等）、病歷質(zhì)量、抗菌藥物和藥占比、超標(biāo)準(zhǔn)加床、質(zhì)控信息上報2、學(xué)科帶頭人、省級臨床重點?？?、中華系列論文、課題和成果、技術(shù)項目3、服務(wù)細(xì)節(jié)關(guān)注不夠、環(huán)節(jié)銜接不夠緊密、服務(wù)設(shè)施（衛(wèi)生間呼叫系統(tǒng)等）、標(biāo)識(biāozhì)不清4、人才隊伍結(jié)構(gòu)第三十九頁，共七十三頁。二、護(hù)理(hùlǐ)工作整體護(hù)理措施細(xì)化?？谱o(hù)理不夠危重病人各種導(dǎo)管管理(guǎnlǐ)床護(hù)比護(hù)理人員操作第四十頁，共七十三頁。三、醫(yī)院(yīyuàn)信息信息(xìnxī)孤島數(shù)據(jù)安全電子病歷第四十一頁，共七十三頁。第三部分

對創(chuàng)建(chuàngjiàn)、迎評準(zhǔn)備工作的建議第四十二頁，共七十三頁。1、理解(lǐjiě)評審對醫(yī)院的作用和意義管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化明確醫(yī)院的戰(zhàn)略管理思路依法規(guī)范各種醫(yī)療行為提升科室及人員的應(yīng)急能力完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建立持續(xù)改進(jìn)的工作模式增強(qiáng)全員的服務(wù)意識健全記錄(jìlù)使管理有可追溯性提高績效評估水平收費標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)準(zhǔn)入、重點?？频鹊鹊谒氖?，共七十三頁。2、掌握評審(pínɡshěn)主要程序和步驟按照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評；調(diào)研初評（5人；找問題不評分，但定實地檢查結(jié)論、提出整改意見）；接受評審組專家實地檢查（20人）；注重平時(píngshí)成績。貴院評價時間：3月，6月，9月？第四十四頁，共七十三頁。建立健全記錄培訓(xùn)人員知曉全面掌握情況進(jìn)行自查自糾貫徹(guànchè)修訂改進(jìn)

3、熟悉創(chuàng)建做法

統(tǒng)一思想認(rèn)識明確(míngquè)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)建立管理體系完善規(guī)章制度第四十五頁，共七十三頁。4、學(xué)習(xí)(xuéxí)理解評審標(biāo)準(zhǔn)要全面系統(tǒng)(前后)地學(xué)習(xí)、掌握本標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量：醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、設(shè)備等部分服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、行政、設(shè)備等持續(xù)改進(jìn)：質(zhì)量、服務(wù)、護(hù)理、設(shè)備、人才部分基于本標(biāo)準(zhǔn)，超越本標(biāo)準(zhǔn)（注意(zhùyì)新文件、新規(guī)范）第四十六頁，共七十三頁。

5、精心組織，整體(zhěngtǐ)安排四階段工作：組織動員階段、材料準(zhǔn)備階段、落實整改階段和院內(nèi)自評階段。四組督查：臨床與技術(shù)組、門診與醫(yī)技組、科研與教學(xué)組和管理與服務(wù)組。（或九條線和四大片）四次自查：基本情況調(diào)查表填寫情況、科室制度建設(shè)和落實情況、匯報材料和評審(pínɡshěn)工作綜合準(zhǔn)備情況。建立每周推進(jìn)例會制度！督查制度！獎罰制度！第四十七頁，共七十三頁。

6、院長(yuànchánɡ)匯報材料建議:1少空話2說實例(shílì)、說亮點、說得分的事3說問題（存在問題）院長考試內(nèi)容廣、管理理論、案例分析、近期熱點問題、開卷2小時第四十八頁，共七十三頁。

7、補(bǔ)充(bǔchōng)完善規(guī)章制度、關(guān)鍵流程、預(yù)案

補(bǔ)充(bǔchōng)：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求增加以往管理體系中未涉及的管理環(huán)節(jié)項目修訂：按照標(biāo)準(zhǔn)的要求修改原有的持續(xù)改進(jìn)：按照醫(yī)院的發(fā)展定期和即時的修訂有關(guān)內(nèi)容，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)規(guī)章制度或流程的幾個要素

5個“W”和1個“H”Why、Who、When、Where、What、how為什么要制定、由誰來做，何時何地如何做，需要用什么材料第四十九頁，共七十三頁。盡量按照醫(yī)院目前的質(zhì)量體系進(jìn)行補(bǔ)充完善；嚴(yán)格按照醫(yī)院的推進(jìn)計劃進(jìn)行準(zhǔn)備工作；各科室各部門(bùmén)應(yīng)落實科主任責(zé)任制；科室指定專人負(fù)責(zé)準(zhǔn)備有關(guān)資料，確保醫(yī)院迎評辦公室能隨時與科室進(jìn)行溝通和材料的傳遞；組織編寫有關(guān)資料要分層次，有院級的，有科室的，但所有新補(bǔ)充的內(nèi)容要統(tǒng)一審核，保證連貫性和一致性。第五十頁，共七十三頁。職能(zhínéng)科室應(yīng)具備的規(guī)章制度崗位職責(zé)人員職責(zé)科室組織機(jī)構(gòu)圖國家有關(guān)的法律法規(guī)職能范圍內(nèi)針對全院的制度職能科室內(nèi)部的管理制度及分工工作流程(liúchéng)相關(guān)委員會的有關(guān)制度工作計劃、總結(jié)，會議記錄第五十一頁，共七十三頁。臨床(línchuánɡ)科室應(yīng)具備的規(guī)章制度

診療常規(guī)操作常規(guī)崗位職責(zé)人員職責(zé)國家有關(guān)的法律法規(guī)核心(héxīn)制度和關(guān)鍵流程應(yīng)急預(yù)案會議、討論、工作記錄第五十二頁，共七十三頁。臨床(línchuánɡ)科室（一）核心制度重點檢查。查閱資料、抽查病歷(bìnglì)、實地考察。隨時問，看重在平時，重在深入人心。重點抽查幾項制度。查房（教學(xué)查房）、病例討論第五十三頁，共七十三頁。臨床(línchuánɡ)科室（二）

危重病人管理、圍手術(shù)（介入）期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作對于關(guān)鍵流程的管理體現(xiàn)醫(yī)院各項規(guī)章制度的完備性和連貫性，體現(xiàn)了各工作接口的合理的統(tǒng)一和良好的銜接，更深層次的表現(xiàn)(biǎoxiàn)出醫(yī)院管理體系的良好的適宜性和可操作性。重點科室急診科、ICU、麻醉科、手術(shù)室、輸血科、介入治療科、藥劑科、檢驗科、內(nèi)科、外科、醫(yī)院感染管理科等。第五十四頁，共七十三頁。臨床(línchuánɡ)科室（三）檢查的重點有不良事件報告制度等執(zhí)行情況。非常關(guān)注檢查、改進(jìn)系統(tǒng)的正反兩方面案例。舉例：CT室待檢查病人發(fā)生心跳呼吸驟停，搶救不及時；病區(qū)值班醫(yī)師參加手術(shù)，病人病情變化無人指揮搶救；醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值但無法(wúfǎ)與患者或家屬聯(lián)系等等。第五十五頁，共七十三頁。單病種質(zhì)量控制衛(wèi)生廳（三合理，50個病種）衛(wèi)生部（單病種質(zhì)量6個病種）衛(wèi)生部（臨床(línchuánɡ)路徑112個病種）臨床(línchuánɡ)科室（四）第五十六頁，共七十三頁。

開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理建立(jiànlì)醫(yī)院與科室二級質(zhì)量監(jiān)控管理的機(jī)制，結(jié)構(gòu)過程結(jié)果質(zhì)量監(jiān)控管理急性心梗塞心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人/兒童）缺血性卒中/腦梗塞髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)第五十七頁，共七十三頁。8、建立、健全記錄(jìlù)和登記種類(zhǒnglèi)：會議記錄討論記錄設(shè)備記錄培訓(xùn)記錄危重病人搶救登記醫(yī)療安全有關(guān)登記其他內(nèi)容：時間人員內(nèi)容要針對(zhēnduì)記錄的目的反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵內(nèi)容第五十八頁，共七十三頁。院科兩級組織臺帳齊全。人員應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整(tiáozhěng)更新。明確評審時材料要求的起止時限，不要缺材料。記錄(jìlù)要求第五十九頁，共七十三頁。

9、全員(quányuán)知曉學(xué)習(xí)規(guī)章制度重點培訓(xùn)制度和關(guān)鍵(guānjiàn)流程的管理醫(yī)療事故防范措施預(yù)案各種操作第六十頁，共七十三頁。

10、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)要求必備的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章

醫(yī)院及職能部門、業(yè)務(wù)科室應(yīng)備有相應(yīng)的法律、法規(guī)、規(guī)章文本，可使用醫(yī)院協(xié)會組織編印的《醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編》，應(yīng)該制定實施(shíshī)文件，并抓好貫徹落實。第六十一頁，共七十三頁。

11、“三基三嚴(yán)”怎樣考核

各級各類醫(yī)院應(yīng)切實加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。在這次醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）中，主要考核常用的、應(yīng)知應(yīng)會的基本技能（基本技術(shù)(jìshù)操作，20-30人）及相關(guān)基本知識，如徒手心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管以及洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使用等。第六十二頁，共七十三頁。

12、如何進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)定義：持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動。(ISO9000：2000定義)各部分都需CQI如：服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)：

簡化流程、減少環(huán)節(jié)，如窗口功能的歸并、集中(jízhōng)采血、檢查單報告時間、傷殘等特殊患者的陪侍式服務(wù)等；單元間的無縫銜接、高效的支持系統(tǒng)、管理人員下沉、客觀真實的滿意度。第六十三頁，共七十三頁。13、滿意度（85%）職工對現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)職工對職能部門社會對醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)患者對醫(yī)療服務(wù)科室人員對學(xué)科帶頭人護(hù)理滿意度（90%）第六十四頁，共七十三頁。14、科技人員檔案15、臨床(línchuánɡ)藥師:

查房、藥歷、處方評價16、營養(yǎng)醫(yī)師:

會診、營養(yǎng)治療計劃、病歷、門診17、出院隨訪記錄、抽查第六十五頁，共七十三頁。18.關(guān)于(guānyú)病案質(zhì)量控制缺項質(zhì)控病種質(zhì)控臨床路徑(CP)質(zhì)控終末質(zhì)控環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)控（CQI）統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、病種的標(biāo)準(zhǔn)（確定）自動出院病案、在院（運行