關于神經遞質的作用第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五神經遞質作用過程由細胞實現合成好的轉運到前突出前細胞內的突觸小泡，動作電位由鈣離子通道轉換成遞質的在末梢處的釋放，經突觸間隙擴散，特異作用于突觸后神經元或效應細胞上的受體，將信息從突觸前傳遞到突觸后的一些化學物質（產生突觸后電位）。第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五確定神經遞質的條件確定某化學物質為神經遞質，須符合以下條件：①在突觸前神經元內具有合成該遞質的酶系統；②在突觸小泡內貯存有合成的遞質，當興奮到達時能夠釋放入突觸間隙；③遞質能與突觸后受體結合，發(fā)生生理效應；④存在使遞質失活的酶或滅活的其它環(huán)節(jié)；⑤使用遞質擬似劑或受體阻斷劑，可加強或阻斷遞質的作用。第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五神經遞質的分類腦內神經遞質分為四類，即生物原胺類、氨基酸類、肽類、其它類。生物原胺類神經遞質是最先發(fā)現的一類，包括：多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、5-羥色胺（5-HT）也稱（血清素）。氨基酸類神經遞質包括：γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸、谷氨酸、組胺、乙酰膽堿（Ach）。肽類神經遞質分為：內源性阿片肽、P物質、神經加壓素、膽囊收縮素（CCK）、生長抑素、血管加壓素和縮宮素、神經肽y。其它神經遞質分為：核苷酸類、花生酸堿、阿南德酰胺、sigma受體（σ受體）。第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五神經遞質的分布①乙酰膽堿。最早被鑒定的遞質。脊椎動物骨骼肌神經肌肉接頭都是以乙酰膽堿為興奮性遞質。脊椎動物副交感神經與效應器之間的遞質也是乙酰膽堿，但有的是興奮性的（如在消化道），有的是抑制性的（如在心肌）。②兒茶酚胺。包括去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素(E)和多巴胺（DA）。交感神經節(jié)細胞與效應器之間的接頭是以去甲腎上腺素為遞質。③5-羥色胺（5-HT）。5-羥色胺神經元主要集中在腦橋的中縫核群中，一般是抑制性的，但也有興奮性的。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五④氨基酸遞質。被確定為遞質的有谷氨酸（Glu）、γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸（Gly）。谷氨酸是甲殼類神經肌肉接頭的遞質。后來證明γ-氨基丁酸也是中樞的抑制遞質。以甘氨酸為遞質的突觸主要分布在脊髓中，也是抑制性遞質。⑤多肽類神經活性物質。近年來發(fā)現多種分子較小的肽具有神經活性，神經元中含有一些小肽，雖然還不能肯定它們是遞質。如在消化道中存在的胰島素、胰高血糖素和膽囊收縮素等都被證明也含于中樞神經元中.第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五5－羥色胺（5－HT）

5－羥色胺又名血清緊張素，最早是從血清中發(fā)現的。5－羥色胺不能透過血腦屏障，所以中樞的5－羥色胺是腦內合成的，與外周的5－羥色胺不是一個來源。脊椎動物的外周神經系統中至今尚未發(fā)現有5－羥色胺能神經元。5－羥色胺能神經元的胞體在腦內的分布主要集中在低位腦干（中腦、腦橋、延髓中線旁）的中縫核群。最重要的核團分別位于：背側、內側，軸突投射到大腦皮層。背側支配基底神經節(jié)，內側支配齒狀核，海馬回的一部分。腦內5-HT具有廣泛的功能，參與情緒調節(jié)、飲食、覺醒-睡眠周期、痛覺、體溫、性行為、夢和下丘腦-垂體的神經內分泌活動的調節(jié)。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五5-羥色胺系統的功能之一是緩和調節(jié)我們的反應。適當的5-羥色胺的水平可以使飲食行為、性行為和攻擊行為等處于很好的控制之下。如果大腦中的5-羥色胺循環(huán)通路受到損傷，會發(fā)現自己對腦子里的每個念頭和沖動都會付之于行動，使機體表現得過分活躍：情緒不穩(wěn)定、好沖動以及對環(huán)境過度反應常常和5-羥色胺的活性極度降低聯系在一起，攻擊性行為、自殺、過度飲食和活性降低有聯系。第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五5-羥色胺活性降低會使我們有發(fā)生某些行為的傾向，而不會直接導致這些行為(這對其他神經遞質系統也是一樣)。大腦中其他的神經遞質或者心理和社會影響，可能會對活性的降低產生很好的補償作用。多巴胺循環(huán)通路經常和5-羥色胺通路在一些點上出現交叉和融合，這兩種通路可能會同時對某些行為產生影響。例如，多巴胺與探索、外向、追求愉悅的行為有關，而5-羥色胺則與抑制有關。這兩個系統在某種意義上互相平衡。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五

5－羥色胺生成與失活

5－羥色胺的前體是色氨酸。色氨酸經兩步酶促反應，即羥化和脫羧，生成5－羥色胺。5-羥色胺的失活也與去甲腎上腺素的失活相似，單胺氧化酶MAO等能使5-羥色胺降解破壞，突觸前膜也能再攝取5-羥色胺加以重新利用。PCPA阻斷色氨酸向5-羥色胺酸轉化。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五

名稱治療疾病作用激動劑

氟西汀抑郁、強迫癥、焦慮5-HT重攝取抑制芬氟拉明抑制肥胖者食欲，肥胖癥減肥促進5-HT釋放、抑制重攝取拮抗劑PCPA

致幻劑阻斷色氨酸向5-羥色胺酸轉化腦內存在至少9種的5-HT受體，5-羥色胺對不同類型的受體其作用不完全相同。一些藥物可以作用于5-羥色胺系統，包括三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝抑制劑。這些藥物被用于治療很多心理障礙，尤其是焦慮心境和飲食障礙。第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五腦神經遞質的種類與功能5-HT(5-羥色胺)功能：1、產生鎮(zhèn)痛作用。2、調節(jié)睡眠。3、調節(jié)體溫。4、調節(jié)性活動。5、維持精神穩(wěn)定。6、對皮層誘發(fā)電位有抑制作用。7、神經內分泌。相關病癥：抑郁癥、恐懼癥、神經衰弱、焦慮癥、躁狂癥、精神分裂癥、精神障礙、心理障礙。第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五

乙酰膽堿中樞乙酰膽堿能通路：①局部分布的中間神經元，參與局部神經回路的組成；②膽堿能投射神經元。腦內乙酰膽堿受體：絕大多數腦內膽堿能受體是M受體，N受體僅占不到10%。最關注的三個：背外側腦橋：誘發(fā)ＲＥＭ睡眠基底前腦：促進學習尤其知覺學習內側隔核：控制海馬的電節(jié)律，調節(jié)其功能，特定記憶的形成乙酰膽堿與多巴胺兩系統功能間的平衡失調則會導致神經系統功能疾病。如多巴胺系統功能低下使乙酰膽堿系統相對過強，可出現帕金森病的癥狀。第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五Ach的合成、釋放與滅活：ACh是膽堿能神經的遞質，主要在膽堿能神經末梢的胞質液中合成。貯存：合成的Ach半量以上以結合型（與ATP和蛋白多糖結合）貯存于囊泡中，其余以游離型存在于胞漿中。釋放：當神經沖動到達突觸前膜時，Ach以胞裂外排形式進入突觸間隙，再與突觸后膜上的受體相結合產生效應。

滅活：Ach膽堿酯酶膽堿+乙酸，并進人循環(huán)。約50％膽堿還可被神經末梢再攝取利用。膽堿+乙酰輔酶A乙酰膽堿+輔酶A

膽堿乙?；?/p>

第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五Ach(乙酰膽堿)功能：1、鎮(zhèn)痛和針刺鎮(zhèn)痛2、覺醒與睡眠3、學習和記憶4感覺、運動和植物神經中樞活動5、心血管活動的調節(jié)。6、參與相互作用。相關病癥：精神分裂癥、強迫癥、抑郁癥、恐懼癥、植物神經紊亂、焦慮癥、精神障礙、躁狂癥。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五

多巴胺

多巴胺屬于兒茶酚按類，哺乳動物的各腦區(qū)的多巴胺(DA)的含量是不同的，以尾核、殼核內的含量最高，其次是黑質和蒼白球。它們的多巴胺含量約占全腦總含量的80％以上。它們可能同屬腦內某一特定的功能系統。已經確定，在中樞神經系統內DA神經元的胞體主要位于中腦,發(fā)出的神經纖維有如下3條通路:①黑質－紋狀體系統胞體位于黑質致密部，投射到紋狀體，主要是尾狀核和殼核。參與運動系統控制。刺激黑質紋狀體束引起好奇、探究、運動增多、覓食等活動。將兩側黑質紋狀體束完全損毀，紋狀體中多巴胺的含量即降低，引起不食不飲、運動減少、對周圍事物無反應等木僵狀態(tài)。第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五②中腦邊緣系統

胞體位于腹側被蓋區(qū)，軸突投射至伏隔核、杏仁核和海馬。伏隔核與某些刺激的強化效應起作用，如濫用藥物。最近發(fā)現大腦皮層有廣泛的DA纖維分布。中腦邊緣DA通路與某些情緒活動有關。③中腦-皮層通路

胞體位于腹側被蓋區(qū)，軸突投射至前額葉皮層，對額葉皮層有興奮，短時記憶、計劃和問題解決策略。中腦-邊緣通路和中腦-皮層通路主要調控人類的精神活動，前者主要調控情緒反應，后者主要參與認知、思想、感覺、理解和推理能力的調控；目前認為Ⅰ型精神分裂癥主要與這兩個DA通路功能亢進可能相關；第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五DA受體及其亞型：①D1樣受體；②D2樣受體。黑質紋狀體通路主要存在D1樣受體、D2樣受體中腦-邊緣通路和中腦-皮層通路主要存在D2樣受體多巴胺在大腦的運動控制、情感思維和神經內分泌方面發(fā)揮重要的生理作用，與帕金森病、精神分裂癥、藥物依賴與成癮的發(fā)生、發(fā)展密切相關。DA受體和神經精神疾病的關系：①黑質-紋狀體通路的DA功能退化，可導致帕金森?。红o止震顫、四肢強直、運動遲緩、共濟失調。②中腦-邊緣通路和中腦-皮層通路的D2樣受體功能亢進可能與精神分裂癥有關：幻覺、錯覺、邏輯思維加工能力損傷第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五多巴胺是去甲腎上腺素的前體。體內凡有NE的組織，其中必然也有DA。多巴胺的失活與去甲腎上腺素的失活相似，它也是由COMT和MAO的作用而被破壞失活，突觸前膜能再攝取多巴胺加以重新利用。第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五

名稱治療疾病作用機制激動劑

左旋多巴（L-DOPA）

帕金森病DA的前體物質苯丙胺（安非他明）促進單胺遞質釋放，抑制遞質重攝取可卡因局麻藥（眼部手術）抑制單胺遞質的重攝取

哌甲酯（利他靈）兒童注意力缺陷抑制單胺遞質的重攝取

司來吉米與L-DOPA合用增加療效，減少副反應

選擇性破壞單胺氧化酶（MAO-B）拮抗劑

AMPT

研究實驗動物的工具酪氨酸氫化酶的失活劑利血平高血壓（過去）鎮(zhèn)定阻止單胺遞質在突觸小泡的貯存

氯丙嗪精神分裂癥D2受體阻斷劑氯氮平精神分裂癥D4受體阻斷劑

第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五在很長時間內，人們都認為精神分裂癥是因為多巴胺通路的過分活躍。最近新的抗精神藥物只對某些多巴胺受體有微弱的作用，這提示需要對多巴胺通路過分活躍的觀點做一些修正。多巴胺循環(huán)通路經常和5-羥色胺通路在一些點上出現交叉和融合，這兩種通路可能會同時對某些行為產生影響。例如，多巴胺與探索、外向、追求愉悅的行為有關，而5-羥色胺則與抑制有關。這兩個系統在某種意義上互相平衡。到現在為止，研究者已經發(fā)現了至少5種不同的對多巴胺選擇性敏感的受體位點。

第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五DA(多巴胺)功能：1、調節(jié)運動。2、參與精神活動。3、調節(jié)垂體內分泌。4、對大腦的整體興奮作用。5、對胃腸功能的調節(jié)。6、在藥物依賴中的作用。相關病癥：失眠癥、焦慮癥、抑郁癥、恐懼癥、精神障礙、躁狂癥。第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素幾乎所有腦區(qū)都有NE能神經元，但分布相對集中在腦橋和延髓，但NE能神經元胞體密集在藍斑核，從藍斑核向前腦方向，其上行纖維分腹、背兩束。NA神經元的興奮對保持全腦的興奮性和驚覺狀態(tài)可能起重要作用。在處于危險情況的時候，影響緊急或者警戒反應，NE參與體溫、攝食調節(jié)，有助于覺醒的維持。此外，NE與躁狂癥、抑郁癥的發(fā)病密切相關。臨床上一些抗抑郁藥的主要作用機制就是抑制NE的再攝取轉運。由于它的回路遍布大腦，這個系統調節(jié)更加一般性的行為傾向，而不是與某種特定的行為或特定的心理障礙相關。

第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五NE(去甲腎上腺素)功能：1、調節(jié)心血管功能。2、腦循環(huán)的調節(jié)。3、學習記憶。4、精神活動。5、覺醒和睡眠。6、體溫調節(jié)。7、心血管活動的調節(jié)。相關病癥：精神分裂、失眠癥、焦慮癥、神經官能癥、植物神經紊亂、躁狂癥、恐懼癥。第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五氨基酸類

腦內到處都存在著氨基酸,過去只認為它們是合成蛋白質的原料，或是蛋白質分解的產物。近年來，注意到某些氨基酸在中樞的突觸傳遞中起著遞質的作用。至少8種氨基酸起神經遞質作用，最重要的三種：谷氨酸、

γ-氨基丁酸、甘氨酸氨基酸遞質在發(fā)揮作用后，能被神經元和神經膠質再攝取而失活。第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五γ-氨基丁酸（GABA）腦內廣泛存在GABA能神經元，主要分布在大腦皮層、海馬和小腦。GABA廣泛而非均勻地分布在哺乳動物腦內，在大腦皮層的淺層和小腦皮層的浦肯野細胞層含量較高，腦內約有30%左右的突觸以GABA為神經遞質，外周組織僅含微量GABA。目前僅發(fā)現二條長軸突投射的GABA能通路：①小腦-前庭外側核通路；②從紋狀體投射到中腦黑質。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五GABA功能：氨基丁酸系統有很多循環(huán)通路，廣泛分布在大腦內，降低興奮度，調節(jié)人的情緒反應。氨基丁酸降低突觸后活性，抑制很多行為和情感，最著名的作用是緩解焦慮。氨基丁酸的作用不是特異性的、僅針對焦慮的情緒，而是有更加廣泛的影響。①GABA具有抗焦慮作用：苯二氮卓類的濃度越高，結合到神經元受體上的氨基丁酸就越多，獲得某種程度的鎮(zhèn)靜。神經學家推測，人體內很可能有類似于苯二氮卓類藥物天然的物質。不過，現在還沒發(fā)現類似的其他神經遞質。第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五②GABA對腺垂體和神經垂體的分泌具有調節(jié)作用；③GABA具有鎮(zhèn)痛作用；④GABA抑制動物攝食；⑤具有抗驚厥作用：少量的GABA有抗驚厥的效果，放松可能會痙攣的肌肉，還可以降低憤怒、敵視、侵略以及如熱情和愉悅等正性情感的程度。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五⑥GABAC參與視覺通路信息的傳遞和調控。這一系統與情緒和軀體狀態(tài)相聯系，對喚醒有關系統的信息處理過程起作用。癲癇發(fā)作的原因之一GABA分泌神經元或GABA受體功能失常第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五γ-GABA(-氨基丁酸)、功能：GABA是抑制性遞質，維持腦內興奮抑制的平衡，功能低下會導致腦內抑制功能不足，引起頭痛、焦慮、緊張不安、暴躁易怒等情況。相關病癥：精神分裂癥、失眠癥、焦慮癥、神經官能癥、躁狂癥、恐懼癥、精神障礙。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五谷氨酸谷氨酸在大腦皮質和脊髓背側部分含量較高?？梢鹜挥|后膜出現類似興奮性突觸后電位的反應，導致神經元放電。谷氨酸是CNS內主要的興奮性遞質，腦內50%以上的突觸是以谷氨酸為遞質的興奮性突觸。谷氨酸可能是感覺傳入神經纖維和大腦皮層內的興奮型遞質。除谷氨酸外，天冬氨酸也可以發(fā)揮相似的作用。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五谷氨酸受體分為三類：①NMDA受體：有6個結合點，2個在離子通道內部，導致Na、Ca離子內流，Ca離子內流是新記憶的基礎②AMPA受體：最常見，控制Na離子通道③紅藻氨酸受體：紅藻氨酸與之結合④促代謝型谷氨酸受體：至少有7種，有一些是自受體。功能：參與快速的興奮性突觸傳導，在學習、記憶、神經元的可塑性、神經系統發(fā)育及一些疾病發(fā)病機制如缺血性腦病、低血糖腦損害、中樞退行性疾病等發(fā)揮重要作用。第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五甘氨酸甘氨酸作用于脊髓運動神經元，可引致突觸后膜出現類似抑制性突觸后電位的反應。甘氨酸是抑制性遞質，是促離子型受體，控制氯離子通道。甘氨酸沒有受體激動劑拮抗劑：士的寧劇毒，導致痙攣和死亡破傷風致病菌分泌肌肉持續(xù)收縮沒有受體激動劑第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五GLu(谷氨酸)、功能：1、參與大腦的高級功能，谷氨酸在學習、記憶、神經元可塑性及大腦發(fā)育等方面起重要作用。2、谷氨酸和GABA一起調節(jié)其它遞質的功能相關病癥：精神分裂癥、抑郁癥、恐懼癥、神經衰弱、焦慮癥、躁狂癥、精神障礙。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五膽囊收縮素（CCK）功能：促進胰腺腺泡分泌各種消化酶，促進囊收縮，排出膽汁，促進食欲；還可以用于迷走神經傳入纖維，通過迷走反射刺激胰酶分泌。相關病癥：精神分裂癥、失眠癥、恐懼癥、植物神經紊亂、精神障礙、心理障礙。第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五P物質功能：1.產生鎮(zhèn)痛作用。2.血管擴張，通透性增加。3.血漿蛋白外滲。4.調節(jié)性活動。5.維持精神穩(wěn)定。6.對皮層誘發(fā)電位有抑制作用。相關病癥：神經衰弱、神經官能癥、植物神經紊亂、躁狂癥。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五神經加壓素（NT）功能：用于精神性煩渴的鑒別診斷；極易引起血壓升高、心律失常、心絞痛或心肌梗死、周圍血管收縮、腹部或胃部絞痛等。相關病癥：頭痛、偏頭痛、失眠癥、焦慮癥、神經衰弱、神經官能癥。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五組胺（Histamine）功能：1.影響睡眠。2.影響荷爾蒙的分泌。3.調節(jié)體溫。4.影響食欲。5.影響記憶力形成。6.腸道平滑肌收縮降低血壓。相關病癥：失眠癥、焦慮癥、精神分裂癥、抑郁癥、神經衰弱、神經官能癥、精神障礙。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五甘氨酸（Gly）功能：在中樞神經系統中甘氨酸是一種抑制性神經遞質。被激活后，氯離子通過離子接受器進入神經細胞導致抑制性突觸后電位。相關病癥：頭痛、頭暈、神經性頭痛、精神障礙、神經官能癥、植物神經紊亂。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五血管加壓素（ADH）功能：提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的吸收，是尿液濃縮和稀釋的關鍵性調節(jié)激素；該激素還能增強內髓部集合管對尿素的通透性。相關病癥：神經衰弱、強迫癥、焦慮癥、更年期綜合癥、植物神經紊亂。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五神經元能分泌肽類化學物質，大多數神經肽參與突觸信息傳遞，發(fā)揮神經遞質或調質作用，小部分作為激素如視上核和室旁核神經元分泌升壓素和催產素；下丘腦內其他肽能神經元能分泌多種調節(jié)腺垂體活動的多肽，如促甲狀腺釋放激素（TRH，三肽）、促性腺素釋放激素、生長抑素等。這些肽類物質在分泌后，通過血液循環(huán)作用于效應細胞，稱為神經激素。肽類遞質的失活是依靠酶促降解失活，沒有重攝取和循環(huán)機制。肽類

第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五神經肽類包括1阿片肽類：腦啡肽、β-內啡肽、強啡肽等2胃腸肽：如膽囊收縮素（CCK）、促胰液素、胃泌素、胃動素、血管活性腸肽、胰高血糖素等。CCK有抑制攝食行為的作用。許多膽堿能神經元中含有血管活性腸肽，加強乙酰膽堿作用的功能。3激肽類：外周與中樞肽類作用相關。P物質SP，第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五

選擇性激活脊髓膠質區(qū)、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質的阿片受體，產生強大的鎮(zhèn)痛作用；激動邊緣系統和藍斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，并可伴有欣快感。阿片受體：μ、κ、δ，其中μ2與痛覺的調制和藥物成癮有關，其他與痛覺的調制有關，作用：鎮(zhèn)痛、抑制特定防御反應、參與強化阿片受體第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五阿片受體的激動劑：嗎啡：麻醉類鎮(zhèn)痛藥海洛因：成癮性最強的麻醉藥，可透過血腦屏障，產生很強的欣快感。目前僅有英國臨床應用。度冷?。簩ζ交〉淖饔幂^嗎啡弱，鎮(zhèn)痛作用同嗎啡。芬太尼：是人工合成的麻醉品，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的80倍，臨床上主要用于吸入麻醉。美沙酮：毒性和藥理作用同嗎啡，但不產生欣快感，臨床用成癮者的維持治療中。海洛因（二乙酰嗎啡）>嗎啡>可待因（甲基嗎啡）阿片受體的拮抗劑：納絡芬：半激動劑納曲酮：完全拮抗劑，長效納絡酮：完全拮抗劑，短效對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：μ>κ>δ用途:治療阿片類藥物中毒：解救呼吸抑制和中樞抑制診斷吸毒成癮：可誘發(fā)戒斷癥狀試用于酒精中毒、休克的治療、腦脊髓損傷第45頁，共51頁，2023年，2月20日