關(guān)于胃癌前哨淋巴結(jié)研究的臨床意義1第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五2

1.胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是預(yù)后的最重要因素之一。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃，尤其是微轉(zhuǎn)移灶的清除，是胃癌根治的關(guān)鍵。背景

第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五3

2.前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode，SLN）指原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，可以作為屏障暫時阻止腫瘤細胞在淋巴道的進一步擴散，同時也是淋巴轉(zhuǎn)移最可能的部位。背景

第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五4

3.前哨淋巴結(jié)作為阻止腫瘤細胞從淋巴道擴散的屏障，其臨床意義已受到人們的重視。背景

第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五5

4.Morton等提出,將黑色素瘤染色后,第1站淋巴結(jié)顯影,這類淋巴結(jié)稱為“前哨淋巴結(jié)”。目前在乳腺癌、甲狀腺癌、大腸癌亦有該技術(shù)的成功應(yīng)用。迄今在國內(nèi)尚罕見有關(guān)胃癌前哨淋巴結(jié)的報道。

背景

第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五6觀察胃癌前哨淋巴結(jié)的分布,探討其臨床意義。目的第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五7

回顧性分析288例胃癌前哨淋巴結(jié)術(shù)中染色后顯影的范圍及特征。術(shù)中向腫瘤邊緣的正常胃壁漿膜下肌層、黏膜下層注射亞甲藍,觀察淋巴結(jié)顯影的情況;切取各站淋巴結(jié)行病理檢查。

方法

第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五8一般資料全組288例,男186例,女102例。年齡23～83歲,中位年齡58歲。術(shù)前均有病理活檢證實診斷。術(shù)前治療和作為研究對象均獲得患者同意。288例患者中T1期為102例,T2期為126例,T3期60例。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五9在緊鄰癌腫周圍的正常胃壁上選4個等距點,用6號標準規(guī)格針頭刺入漿膜下肌層、黏膜下層緩慢推注亞甲藍(注意勿注射在黏膜層內(nèi))。方法第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五10每位患者的注射總量為80～100mg(8～10mL)。注藥后即可見藍染料沿數(shù)條細管道向大、小彎方向流動,注射完畢,拔出針頭,此時尚未進行手術(shù)操作。0.5～3.5min后,淋巴結(jié)被染色顯影。將淋巴結(jié)劃分為前哨淋巴結(jié)(SNs)組(胃近周淋巴結(jié))與非前哨淋巴結(jié)(non2SNs)組(胃遠周淋巴結(jié)),前者包括1～6組,后者包括7～18組。

方法第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五11

大多數(shù)患者,僅前哨淋巴結(jié)組顯影。在行胃切除術(shù)同時,所有患者均進行擴大的淋巴結(jié)清除術(shù)。清掃不僅包括胃周圍淋巴結(jié)群,還包括胃左動脈旁淋巴結(jié)、肝總動脈旁淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié);其中64例患者的胰頭后、腸系膜根部、結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié)亦被清除。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五12切除標本第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五13結(jié)果第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五14結(jié)果

288例患者中,僅有18例未見淋巴結(jié)染色,其中T2期6例,T312例。胃切除后,通過對288例患者的胃黏膜和漿膜的觀察,證實染色劑被注射到漿膜下肌層、黏膜下層,并靠近癌腫病灶。在288例包括各期患者中,可被證實有前哨淋巴結(jié)的有270例。該270例中,102例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;其中前哨淋巴結(jié)與非前哨淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移者66例,僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例,僅有非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例?；颊吡馨徒Y(jié)狀況判定,前哨淋巴結(jié)敏感度為82.4%(84/102),特異性為100%(168/168),診斷準確性為93.3%(252/270),假陽性為17.6%(18/102)。

第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五15

T1期患者中,淋巴結(jié)狀況判定的準確性為100%(102/102),敏感度為100%(12/12),特異性為100%(90/90);無假陽性。

結(jié)果第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五16

T2期患者中,淋巴結(jié)狀況判定的準確性為95%(114/120),敏感度為85.7%(36/42),特異性為100%(78/78);假陰性6例,為14.3%(6/42)。結(jié)果第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五17

T3期患者中,淋巴結(jié)狀況判定的準確性為75%(36/48),敏感度75%(36/48);假陰性12例,為25%(12/48)。結(jié)果第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五18

T1,T2組的SNs顯影率顯著高于T3組(P<0.05);3組間的僅SNs轉(zhuǎn)移率均無差異(P>0.05),但T3組SNs及非SNs均有轉(zhuǎn)移者顯著高于T1,T2組(P=0.0000)。結(jié)果第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五19

第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五20討論第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五21

前哨淋巴結(jié)的概念是從原發(fā)腫瘤回流到區(qū)域淋巴系統(tǒng)的第1站淋巴結(jié)。如果這些淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,則該器官該區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到另外的淋巴結(jié)的可能性很小,不必進一步擴大手術(shù)范圍;如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,則其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性很大,需要擴大手術(shù)范圍以準確了解區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和控制局部復(fù)發(fā)。討論第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五22

絕大多數(shù)胃癌細胞首先轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結(jié),符合胃的淋巴回流這一規(guī)律,即首先到達第1站,然后到達第2,3站。討論第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五23前哨淋巴結(jié)可通過放射性核素示蹤劑或組織染色劑染色定位進行觀察。

一種是使用放射性核素標記物作為示蹤劑。1993年Krag等報告使用放射性示蹤劑,以手提γ探測器定位前哨淋巴結(jié)的方法。討論

另一種是染色劑顯影。通常使用亞甲藍、專利藍、吲哚氰綠和熒光藍染料,以專利藍和isosulfanblue的效果最好。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五24γ-探測儀討論美蘭染色標記第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五25

亞甲藍不僅具有獨特的著色作用,且來源廣泛、價格低廉、副作用小,且其分子質(zhì)量相對較小、代謝快,排泄快,適于推廣使用。亞甲藍：出現(xiàn)尿液藍染,且均在24h內(nèi)消失,未見任何不良反應(yīng),未見任何并發(fā)癥。討論第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五26

本組結(jié)果顯示,前哨淋巴結(jié)檢測成功率為93.8%(270/288),僅18例為假陰性(即為非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。其他類型的癌癥前哨淋巴結(jié)探測率為60%～90%,假陽性率為0%～12%。并且其他類型癌疾患所選取的對象包括各期癌癥,比較全面、客觀。本研究所選取的是T1,T2和T3期患者,不能全面反映各期特征。本組3例假陰性結(jié)果可以解釋為較大的轉(zhuǎn)移灶壓迫或阻塞淋巴管所至。亦有多項研究表明:胃癌的淋巴回流,存在著不經(jīng)第1站,而直接到達第2,3站的特殊情況。這有可能是個體解剖差異的緣故。因此,T3,T4期患者被檢測出的前哨淋巴結(jié)的陽性率會更低,假陰性率會逐漸上升。但目前有關(guān)胃癌前哨淋巴結(jié)的報道甚至少,尚難以結(jié)論。討論第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五27

本研究證實了胃癌從原發(fā)腫瘤到區(qū)域淋巴結(jié)回流具有順序轉(zhuǎn)移規(guī)律的假設(shè)。這樣便可通過對2～3個前哨淋巴結(jié)的檢查來確定其淋巴回流的轉(zhuǎn)移情況,但需要其他技術(shù)進行細致的檢查分析,盡可能多地發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移,以提高判定胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分期的準確性。近年來,內(nèi)鏡和內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)的發(fā)展,使早期胃癌的診斷率提高,并可較準確地估計淋巴結(jié)的狀況。但目前僅憑該項技術(shù)更高精確度判定胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況仍有困難。討論第27頁，共29頁，2023年，