房顫管理指南基層版在2016ESC年會(huì)上，

ESC和EACTS聯(lián)合發(fā)布房顫管理指南2016.8.27-8.31意大利羅馬2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)房顫管理指南KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南根據(jù)2010和2012舊版指南進(jìn)行了重新改寫(xiě)2房顫管理指南基層版2016ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類(lèi)房顫的危險(xiǎn)因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制3房顫管理指南基層版房顫流行病學(xué)KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]地區(qū)房顫流行病學(xué)全世界2010年房顫患者，男性：2.09千萬(wàn)；女性：1.26千萬(wàn)歐洲和美國(guó)平均每4個(gè)成年人中就有1個(gè)房顫患者歐盟到2030年，預(yù)計(jì)14-17百萬(wàn)患者，并每年新診12-21.5萬(wàn)成人房顫發(fā)病率有多高？20歲以上成人房顫患病率約為3%4房顫管理指南基層版房顫的危害KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]事件和房顫的關(guān)系死亡死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而導(dǎo)致的心血管疾病死亡率卒中20-30%的卒中是由房顫導(dǎo)致。越來(lái)越多的腦卒中患者被診斷為“沉默”，陣發(fā)性房顫住院每年10-40%患者因房顫住院生活質(zhì)量獨(dú)立于其他心血管疾病，房顫患者的生活質(zhì)量受損左室障礙和心衰20-30%房顫患者左心室功能不全。許多房顫患者中，房顫引發(fā)或加重左心室功能障礙，而其他人盡管長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，也完全保留了左室功能認(rèn)知減退和血管性癡呆盡管接受抗凝治療的房顫患者，也可能出現(xiàn)認(rèn)知能力下降和血管性癡呆。房顫患者中，腦白質(zhì)病變比無(wú)房顫患者更常見(jiàn)除了癥狀、栓塞和心衰還有啥？5房顫管理指南基層版2016ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類(lèi)房顫的危險(xiǎn)因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制6房顫管理指南基層版如何進(jìn)行房顫篩查7房顫管理指南基層版KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南對(duì)房顫的分類(lèi)，沿用了既往的五大類(lèi)型首次診斷的房顫既往未被診斷為房顫，不考慮心律失常的持續(xù)時(shí)間或是否存在房顫相關(guān)癥狀以及嚴(yán)重程度陣發(fā)性房顫大多數(shù)情況下，在48小時(shí)內(nèi)自行終止；有些房顫發(fā)作可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)7天；一次房顫發(fā)作在7天內(nèi)恢復(fù)，應(yīng)考慮陣發(fā)性持續(xù)性房顫房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天，包括發(fā)作后需要使用藥物或同步直流心臟電復(fù)律進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)長(zhǎng)期持續(xù)性房顫當(dāng)決定采用節(jié)律控制策略時(shí)，房顫已持續(xù)≥1年永久性房顫房顫已被患者(和醫(yī)生)接受，因此，根據(jù)定義，在永久性房顫患者中不尋求節(jié)律控制；若采用節(jié)律控制策略，則該心律失常再次被定義為“長(zhǎng)期持續(xù)性房顫”8房顫管理指南基層版KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南推薦房顫的癥狀分級(jí)采用EHRA分級(jí)，但將2級(jí)細(xì)分為2a級(jí)和2b級(jí)修訂的EHRA分級(jí)癥狀描述1無(wú)房顫未引起任何癥狀2a輕度正常的日?；顒?dòng)不受影響2b中度正常的日常活動(dòng)不受影響，但患者受癥狀困擾3重度正常的日?；顒?dòng)受影響4致殘不能進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)EHRA：EuropeanHeartRhythmAssociation，歐洲心律協(xié)會(huì)9房顫管理指南基層版KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南推薦房顫的臨床分型房顫類(lèi)型臨床表現(xiàn)可能的病理生理學(xué)繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫患者左室收縮或舒張功能障礙，長(zhǎng)期存在高血壓伴左室肥厚，和/或其他結(jié)構(gòu)性心臟??；這些患者房顫發(fā)作是常見(jiàn)的住院原因和預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子增加心房壓力和心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活局灶性房顫患者伴重復(fù)的心房搏動(dòng)，頻繁、短期發(fā)作的陣發(fā)性房顫，往往有癥狀、年輕、伴可區(qū)分的心房波(粗波型房顫)，心房異位，和/或房性心動(dòng)過(guò)速惡化局部觸發(fā)，大多數(shù)情況下起源于肺靜脈，引發(fā)房顫；由于一個(gè)或幾個(gè)折返性心動(dòng)過(guò)速引發(fā)房顫，也被看成是這類(lèi)房顫的一部分多基因房顫房顫患者攜帶與早發(fā)房顫相關(guān)的常見(jiàn)基因變異目前正在研究，選擇的基因變異的存在也可能影響治療結(jié)果術(shù)后房顫既往無(wú)房顫病史，術(shù)前竇性心律的患者，術(shù)后(典型的心臟手術(shù))新發(fā)房顫(通常是自行終止)急性因素：炎癥、心房氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)張力高、電解質(zhì)變化和容量超負(fù)荷，可能與預(yù)先存在的底物相互作用二尖瓣狹窄或人工心臟瓣膜相關(guān)房顫二尖瓣狹窄、二尖瓣手術(shù)后和其他瓣膜病的患者發(fā)生房顫左心房壓力(狹窄)和容量(關(guān)閉不全)負(fù)荷是心房擴(kuò)大和結(jié)構(gòu)性心房重構(gòu)的主要誘導(dǎo)因素運(yùn)動(dòng)員房顫通常是陣發(fā)性的，與持續(xù)時(shí)間和訓(xùn)練強(qiáng)度有關(guān)迷走神經(jīng)張力和心房容積增加單基因房顫遺傳性心肌病，包括離子通道病患者發(fā)生房顫猝死相關(guān)的致心律失常的機(jī)制可能導(dǎo)致這些患者發(fā)生房顫10房顫管理指南基層版2016ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類(lèi)房顫的危險(xiǎn)因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制11房顫管理指南基層版多種危險(xiǎn)因素和心血管疾病可增加房顫風(fēng)險(xiǎn)KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]高血壓心臟瓣膜病心梗糖尿病慢性腎臟疾病房顫其他：遺傳易感性；老年；肥胖；呼吸系統(tǒng)疾病；吸煙；飲酒；劇烈運(yùn)動(dòng)心衰32%43%142%46%25%252%12房顫管理指南基層版房顫合并心衰患者的管理KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]急性期管理慢性期管理如果不穩(wěn)定，進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)基于卒中風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行抗凝治療使用利尿劑使體液平衡恢復(fù)正常，可改善癥狀初始心率目標(biāo)：＜110bpm；如果伴持續(xù)性心衰/房顫癥狀，可更嚴(yán)格抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)a早期考慮節(jié)律控制晚期心衰的治療，包括器械治療其他心血管疾病，尤其是缺血和高血壓

aa：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，如果可耐受ACEI或ARB，可考慮聯(lián)用ARNI(血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑)13房顫管理指南基層版房顫合并高血壓患者的管理高血壓是房顫的危險(xiǎn)因素高血壓會(huì)增加卒中、出血事件，且亦會(huì)導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)血壓控制應(yīng)作為房顫患者整體管理的一部分抑制RAAS可以預(yù)防心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)和房顫復(fù)發(fā)KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]14房顫管理指南基層版研究顯示：ACEI/ARB

降低高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于β受體阻滯劑和利尿劑KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]MarottSC,etal.EurHeartJ.2014May;35(18):1205-14.丹麥全國(guó)性研究，納入6項(xiàng)比較不同降壓藥物對(duì)高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)的影響，平均隨訪(fǎng)5.9-6.8年15房顫管理指南基層版推薦新診斷的房顫患者從5大領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]血流動(dòng)力學(xué)；存在誘發(fā)因素(如甲狀腺毒癥，膿毒癥或術(shù)后房顫)和潛在的心血管疾??；卒中風(fēng)險(xiǎn)和需要抗凝治療；心率和需要心率控制；癥狀評(píng)估和節(jié)律控制的決策1是不是需要急救？2怎么發(fā)生的？？3有沒(méi)有毒蟲(chóng)（急性危險(xiǎn)）4餓不餓，渴不渴5怎么把你弄出來(lái)？發(fā)現(xiàn)有人被卡在山縫里16房顫管理指南基層版2016ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類(lèi)房顫的危險(xiǎn)因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制17房顫管理指南基層版新指南推薦對(duì)房顫患者進(jìn)行綜合管理KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]綜合、結(jié)構(gòu)化管理AF患者，將促進(jìn)對(duì)所有AF患者進(jìn)行規(guī)范化管理，可能潛在地改變患者預(yù)后，這種方法與世界衛(wèi)生組織提出的創(chuàng)新型慢性病管理框架一致；綜合管理新診斷的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率和節(jié)律控制治療方法和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法不一致；AF的綜合管理要求包括生活方式干預(yù)，潛在的心血管疾病的治療，AF的治療方案，應(yīng)由初級(jí)保健醫(yī)生、心臟病和心臟外科醫(yī)生、AF和卒中專(zhuān)家、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員和患者共同制定；AF的綜合管理的組成部分包括：患者參與多學(xué)科房顫治療組（專(zhuān)家組）非專(zhuān)家成員（家庭醫(yī)生或醫(yī)生朋友）支持AF治療的技術(shù)（廠(chǎng)家提供最新的治療技術(shù)）18房顫管理指南基層版2016ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類(lèi)房顫的危險(xiǎn)因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制19房顫管理指南基層版

新指南仍推薦

CHA2DS2-VASc評(píng)分用于AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分?jǐn)?shù)降低的客觀(guān)證據(jù)+1高血壓≥2次靜息血壓＞140/90mmHg或正在接受降壓藥物治療+1年齡≥75歲+2糖尿病空腹血糖＞125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周?chē)鷦?dòng)脈疾病，主動(dòng)脈斑塊+1年齡65–74歲+1性別(如：女性)+1CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分=1的男性和評(píng)分=2的女性患者，應(yīng)平衡預(yù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)降低程度、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿，考慮口服抗凝藥物(OAC)治療(Ⅱa

B)20房顫管理指南基層版

新指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)HAS-BLED評(píng)分，

而是注重全面評(píng)估出血危險(xiǎn)因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]出血危險(xiǎn)因素可糾正的出血危險(xiǎn)因素高血壓(尤其是當(dāng)收縮壓>160mmHg)接受維生素K拮抗劑治療的患者，INR不穩(wěn)定或在治療范圍內(nèi)的時(shí)間＜60%藥物誘導(dǎo)出血，如抗血小板藥和非甾體類(lèi)抗炎藥酗酒(≥8次飲酒/周)潛在地可糾正的出血危險(xiǎn)因素貧血腎功能不全肝功能不全血小板數(shù)量或功能降低不可糾正的出血危險(xiǎn)因素年齡(＞65歲)(＞75歲)大出血史既往卒中因腎臟疾病或腎移植依賴(lài)透析肝硬化疾病惡性腫瘤遺傳因素出血危險(xiǎn)因素的生物標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白因子15生長(zhǎng)分化血清肌酐/CrCl估測(cè)值高出血風(fēng)常常導(dǎo)致OAC治療中斷，現(xiàn)行的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括HAS-BLED評(píng)分、ORBIT評(píng)分、ABC出血評(píng)分，主要針對(duì)VKAs治療的患者腦卒中與出血危險(xiǎn)因素重疊，如老年患者；高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分一般不應(yīng)中斷OAC治療，相反，應(yīng)確定出血的危險(xiǎn)因素，治療可糾正因素21房顫管理指南基層版房顫卒中的預(yù)防流程推薦KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度是二尖瓣狹窄評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)：伴CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素的數(shù)量否0a1≥2無(wú)需抗血小板或抗凝治療(IIIB)NOAC(IA)b考慮OAC(IIaB)有明確的OAC禁忌征的患者，考慮使用LAA封堵裝置(IIbC)口服抗凝藥物治療評(píng)估禁忌征糾正可逆性出血危險(xiǎn)因素VKA(IA)b,c是OAC：口服抗凝藥NOAC：新型口服抗凝藥/非維生素K拮抗劑類(lèi)口服抗凝藥VKA：維生素K拮抗劑LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危險(xiǎn)因素的女性b：對(duì)于只伴有1個(gè)其他危險(xiǎn)因素的女性，推薦等級(jí)是IIaBc：對(duì)于機(jī)械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者，推薦等級(jí)是IB22房顫管理指南基層版房顫藥物抗凝抗凝藥物的選擇：華法林NOAC23房顫管理指南基層版華法林可有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)……但華法林治療也有其局限性:華法林常耐受不良治療范圍窗口窄

(INRbetween2.0–3.0)有效性受多種食物和藥物影響需要頻繁地抽血監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量5年隨訪(fǎng)只有20%左右的患者還能堅(jiān)持抗凝主要并發(fā)癥使用華法林出血事件預(yù)估發(fā)生率高達(dá)16%2華法林相關(guān)性出血：發(fā)生住院死亡、威脅生命的殘疾及需干預(yù)的事件；DianeK.Wysowski,etal.,ARCHINTERNMED/VOL167(NO.13),JULY9,2007(BleedingComplicationsWithWarfarinUse)0204060801000123456Time(yearsafterstartoftreatment)patients(%)≥8580-8475-7970-7465-6940-64Age24房顫管理指南基層版新型口服抗凝藥優(yōu)點(diǎn)可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)不用頻繁地抽血監(jiān)測(cè)INR不易與食物藥物發(fā)生相互作用治療范圍窗口窄

缺點(diǎn)主要出血事件風(fēng)險(xiǎn)與華法林相差無(wú)幾，約3%患者依然存在用藥依從性問(wèn)題服用新型口服抗凝藥，每年需花費(fèi)1-4萬(wàn)元，病人自費(fèi)25房顫管理指南基層版WATCHMAN?左心耳封堵技術(shù)可以有效降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)需擔(dān)心用藥監(jiān)測(cè)、出血等問(wèn)題？一次性解決房顫患者血栓管理問(wèn)題，無(wú)需終身服藥？NOACs:NovelAnticoagulants(Dabigatran,Apixaban,Rivaroxaban)AF:AtrialFibrillation26房顫管理指南基層版有效性！

WATCHMAN?PROTECTAF隨訪(fǎng)四年WATCHMAN組發(fā)生率/100患者年Warfarin組發(fā)生率/100患者年%降低

(vsWarfarin)主要有效性終點(diǎn)2.33.840%優(yōu)效心血管死亡1.02.460%優(yōu)效全因死亡3.24.834%優(yōu)效Reddy,etal.,HRSLBCT2013EventsinPROTECTAFtrialat2,621patientyearsRateper100patientyearsWATCHMAN組

N=463Warfarin組N=244PS>82.5%降低40%降低32%降低60%降低34%P=0,0379P=0.0045PS=0.96WATCHMANTM是唯一進(jìn)行過(guò)多中心、前瞻性、隨機(jī)化的臨床試驗(yàn)研究的左心耳封堵器械。ProtectAF四年隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示，相對(duì)口服華法林治療，WATCHMANTM在主要有效性終點(diǎn)（所有的中風(fēng)和系統(tǒng)性栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆?xún)?yōu)于華法林，最有效。27房顫管理指南基層版EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253

ESC房顫指南2012

左心耳封堵

2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)首次將左心耳封堵列入房顫管理范疇。2016年還是II適應(yīng)證28房顫管理指南基層版美國(guó)FDA和醫(yī)保對(duì)左心耳封堵的許可范圍FDA（2015-03）:依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，具有卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不宜長(zhǎng)期抗凝治療的患者，具有LAAC指證；美國(guó)醫(yī)保（2016-02）：必須CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，患者要與他們的非介入醫(yī)生探討行LAAC是否比長(zhǎng)期口服抗凝藥物更合理；29房顫管理指南基層版左心耳封堵術(shù)–適應(yīng)證建議

Ⅱa類(lèi)對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2非瓣膜性房顫患者,如具有下列情況之一:不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件HAS-BLED評(píng)分≥3可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件(證據(jù)級(jí)別B)30房顫管理指南基層版房顫患者的抗凝選擇男性70歲房顫史具體不詳有口服抗凝藥物的顧慮2015年行LAAC31房顫管理指南基層版新指南推薦：根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度，

缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治療KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第6天CT或MRI評(píng)估出血性轉(zhuǎn)化急性TIA或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排除顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS＜8)中度卒中(NIHSS

8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件1天后急性事件3天后急性事件6天后急性事件12天后考慮其他支持早期/延遲起始OAC的臨床因素支持早期起始OAC的因素：低NIHSS(＜8)影像學(xué)顯示小面積/無(wú)腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如：彩超顯示心臟血栓無(wú)需經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺無(wú)需頸動(dòng)脈手術(shù)無(wú)出血性轉(zhuǎn)化臨床特征穩(wěn)定年輕患者血壓已被控制的高血壓支持延遲起始OAC的因素：高NIHSS(≥8)影像學(xué)顯示大面積/中度腦梗塞需要需要胃造瘺或大手術(shù)需要頸動(dòng)脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定老年患者血壓未被控制的高血壓第12天CT或MRI評(píng)估出血性轉(zhuǎn)化起始OACNIHSS：國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作32房顫管理指南基層版抗凝患者活動(dòng)性出血的管理活動(dòng)性出血患者壓迫出血部位止血評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血壓，基本凝血指標(biāo)、血常規(guī)和腎功能獲取抗凝史(末次NOAC/VKA劑量)NOACVKA延遲VKA直到INR＜2加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血原因(如胃鏡)考慮添加維生素K(1-10mg)靜脈滴注考慮PCC和FFP如需要考慮補(bǔ)充血小板延遲NOAC1次劑量或1天加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血原因(如胃鏡)若近期服用NOAC，考慮添加口服活性炭考慮特定的解毒劑，或若解毒劑不可用考慮PCC如需要考慮補(bǔ)充血小板輕度中-重度重度或危及生命FFP=新鮮血漿PCC=凝血酶原復(fù)合物INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值NOAC=非維生素K拮抗劑口服抗凝藥KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]33房顫管理指南基層版2016ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類(lèi)房顫的危險(xiǎn)因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制34房顫管理指南基層版新指南對(duì)心室率控制的相關(guān)推薦KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]推薦類(lèi)別等級(jí)對(duì)于LVEF≥40%的AF患者，推薦使用β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米控制心室率IB對(duì)于LVEF＜40%的AF患者，推薦使用β受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率IB若單藥治療不能達(dá)到需要的心室率目標(biāo)，可考慮不同心室率控制藥物聯(lián)合治療IIaC血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF嚴(yán)重降低的患者，可考慮胺碘酮用于急性心室率控制IIbB永久性AF患者(無(wú)復(fù)律計(jì)劃)，不應(yīng)常規(guī)使用抗心律失常藥物控制心室率IIIA靜息心率＜110bpm可作為心室率控制的起始靶目標(biāo)IIaB合并預(yù)激或妊娠的AF患者，節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制IIaC若心室率或節(jié)律控制藥物無(wú)效或患者不能耐受，應(yīng)考慮行房室結(jié)消融，但患者以后需依賴(lài)起搏器IIaB35房顫管理指南基層版房顫患者急性期心室率控制流程KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]AF患者急性期心室率控制LVEF＜40%或充血性心衰癥狀β受體阻滯劑或維拉帕米或地爾硫卓檢查藥物服用史，避免可能出現(xiàn)的不良事件初始靜息心率目標(biāo)：＜110bpm避免心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查確定進(jìn)一步治療方案/選擇維持治療方案考慮抗凝需要最小劑量的β受體阻滯劑實(shí)現(xiàn)心室率控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重LVEF降低可選用胺碘酮初始靜息心率目標(biāo)：＜110bpmLVEF≥40%加用地高辛初始靜息心率目標(biāo)：＜110bpm加用地高辛初始靜息心率目標(biāo)：＜110bpm36房顫管理指南基層版房顫患者慢性期心室率控制流程KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]加用地爾硫卓、維拉帕米或β-受體阻滯劑AF患者慢性期心室率控制LVEF≥40%LVEF＜40%β-受體阻滯劑未達(dá)到目標(biāo)心率或當(dāng)癥狀持續(xù)存在，增加治療藥物超聲心動(dòng)圖檢查(IC)選擇初始心率控制治療(IB)，若需要選擇聯(lián)合治療(IIaC)目標(biāo)初始靜息心率＜110bpm(IIaB)，避免心動(dòng)過(guò)緩地高辛地爾硫卓/維拉帕米地高辛β-受體阻滯劑考慮低劑量聯(lián)合治療加用地高辛加用β-受體阻滯劑加用地高辛加用地高辛37房顫管理指南基層版新指南對(duì)節(jié)律控制的相關(guān)推薦KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]推薦類(lèi)別等級(jí)一般推薦節(jié)律控制有助于改善AF癥狀I(lǐng)B管理心血管危險(xiǎn)因素及避免AF發(fā)作的誘因，是維持竇性心律的有效途徑IIaB除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AF患者，需要醫(yī)生和患者共同決定選用藥物復(fù)律或電復(fù)律IIaCAF復(fù)律急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AF患者建議進(jìn)行電復(fù)律，以恢復(fù)心輸出量IB持續(xù)性AF或長(zhǎng)期持續(xù)性AF推薦進(jìn)行復(fù)律(藥物或電復(fù)律)，并作為節(jié)律控制的一部分IB胺碘酮或普羅帕酮，氟卡尼，伊布利特預(yù)處理，可提高電復(fù)律的成功率和預(yù)防AF復(fù)發(fā)IIaB無(wú)缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病史的新發(fā)AF患者，可用氟卡胺、普羅帕酮或維納卡蘭進(jìn)行藥物復(fù)律IA無(wú)缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病史的患者，可考慮使用伊布利特進(jìn)行藥物復(fù)律IIaB近期新發(fā)AF和無(wú)缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，口服單劑量氟卡胺或普羅帕酮可作為患者-自主復(fù)律的選擇，并評(píng)估安全性IIaB缺血和/或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，推薦使用胺碘酮復(fù)律IA無(wú)低血壓、嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病(尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄)的患者，可考慮維拉卡蘭作為胺碘酮的替代藥物IIbB38房顫管理指南基層版新指南對(duì)ACEIs/ARBs等

非抗心律失常藥物的抗心律失常作用推薦推薦類(lèi)別等級(jí)非抗心律失常藥物的抗心律失常作用射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)考慮使用ACEIs、ARBs和β受體阻滯劑預(yù)防新發(fā)房顫IIaA高血壓患者，特別是伴左室肥厚患者，應(yīng)考慮使用ACEIs和ARBs預(yù)防新發(fā)房顫IIaB房顫復(fù)發(fā)后進(jìn)行電復(fù)律和接受抗心律失常藥物治療的患者，可考慮使用ACEIs或ARBs預(yù)處理IIbB不推薦ACEIs或ARBs用于不伴潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫患者的二級(jí)預(yù)防III(無(wú)獲益)BKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]39房顫管理指南基層版近期發(fā)生房顫患者的節(jié)律控制流程KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]近期發(fā)生AF血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律(IB)靜脈注射胺碘酮(IA)患者選擇是

緊急否

擇期藥物復(fù)律重度HFrEF，顯著的主動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpEF，異常的LVH無(wú)相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病靜脈注射維納卡蘭(IIbB)胺碘酮(IA)靜脈注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB)普羅帕酮(IA)維納卡蘭(IA)靜脈注射氟卡胺(IIaB)普羅帕酮(IIaB)HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰LVH：左心室肥厚40房顫管理指南基層版癥狀性房顫患者起始和長(zhǎng)期節(jié)律控制治療流程KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]起始和長(zhǎng)期節(jié)律控制以改善AF癥狀決奈達(dá)隆(IA)氟卡胺(IA)普羅帕酮(IA)索他洛爾(IA)導(dǎo)管消融(IIaB)無(wú)或最小體征的結(jié)構(gòu)性心臟病冠狀動(dòng)脈疾病，明顯的心臟瓣膜疾病，異常的LVH無(wú)相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病患者的選擇患者的選擇患者的選擇決奈達(dá)隆(IA)索他洛爾(IA)胺碘酮(IA)導(dǎo)管消融(IIaB)胺碘酮(IA)導(dǎo)管消融(IIaB)支持導(dǎo)管消融使用的數(shù)據(jù)在數(shù)量和質(zhì)量上都有提升，導(dǎo)管消融現(xiàn)已成為房顫管理的主流；對(duì)于使用抗心律失常藥物治療后癥狀復(fù)發(fā)的房顫患者，導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的選擇之一(IA陣發(fā)性;IIaC持續(xù)性)，成為癥狀性陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物的一線(xiàn)替代選擇(IIaB)41房顫管理指南基層版2016ESC房顫指南--導(dǎo)管消融和外科手術(shù)指征42房顫管理指南基層版2016ESC房顫指南—導(dǎo)管消融和外科手術(shù)對(duì)于藥物治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者推薦導(dǎo)管消融治療ⅠA;有記錄到三尖瓣房撲的房顫消融患者推薦消融三尖瓣峽部ⅡaB;癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者，為改善癥狀和預(yù)防房顫再發(fā)，根據(jù)患者的意愿，比較獲益/風(fēng)險(xiǎn)后，導(dǎo)管消融可以作為一線(xiàn)治療手段來(lái)替代藥物治療ⅡaB;所有導(dǎo)管消融或者外科手術(shù)后的房顫患者，必須接受不少于8周的抗凝治療(導(dǎo)管消融ⅡaB外科手術(shù)ⅡaC);導(dǎo)管消融圍手術(shù)期必須抗凝治療華法林ⅡaB

NOACⅡaC;射頻或冷凍消融都必須達(dá)到肺靜脈隔離終點(diǎn)ⅡaB；44房顫管理指南基層版導(dǎo)管消融應(yīng)該推薦給伴有心衰和EF降低的癥狀性房顫患者（心動(dòng)過(guò)速心肌病所致的心衰）ⅡaC；為了避免起搏器植入，導(dǎo)管消融應(yīng)該推薦給房顫相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩ⅡaC；對(duì)于癥狀明顯的持續(xù)性或長(zhǎng)程持久性房顫，如果藥物不能改善癥狀，結(jié)合患者的意愿，經(jīng)過(guò)房顫團(tuán)隊(duì)評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮導(dǎo)管消融ⅡaC；癥狀明顯的房顫在導(dǎo)管消融失敗后可以經(jīng)過(guò)房顫團(tuán)隊(duì)討論后推薦微創(chuàng)外科和心外膜途徑肺靜脈隔離ⅡaB；癥狀明顯的持續(xù)性房顫或消融失敗的房顫患者，可以推薦外科迷宮術(shù)以改善癥狀ⅡaC;對(duì)于心臟外科手術(shù)的患者，如果有癥狀性房顫，在評(píng)估了獲益/風(fēng)險(xiǎn)后，可以在外科手術(shù)同時(shí)行雙側(cè)心房迷宮術(shù)ⅡaA；對(duì)于心臟外科手術(shù)的患者，如果無(wú)癥狀性房顫，可以在外科手術(shù)同時(shí)行雙側(cè)心房迷宮術(shù)或者雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù)ⅡbC；45房顫管理指南基層版針對(duì)PAF患者導(dǎo)管消融已是一線(xiàn)治療？46FXa,factorXa.對(duì)于曾接受至少一種抗心律失常藥物治療失敗的陣發(fā)房顫患者，從2012“HRS/EHRA/ECAS專(zhuān)家共識(shí)”1以及2012“ESC房顫指南”2開(kāi)始將導(dǎo)管消融作為IA類(lèi)推薦。但對(duì)于藥物治療尚有效的陣發(fā)房顫患者，導(dǎo)管消融治療的推薦級(jí)別僅為IIB。1.

CalkinsH,etal;HeartRhythm.2012;9(4):632-96.2.CammAJ,etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47..房顫管理指南基層版針對(duì)PAF患者導(dǎo)管消融已是一線(xiàn)治療？471.JanuaryCT,etal;Circulation.2014;130:2071-104..2014“AHA/ACC/HRS房顫患者指南”1：房顫導(dǎo)管消融可用于（useful）至少接受了一種I類(lèi)或者III類(lèi)抗心律失常藥物治療無(wú)效或者不能耐受相關(guān)藥物，且進(jìn)行節(jié)律控制非常必要的癥狀性陣發(fā)房顫患者。（I類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別A）房顫導(dǎo)管消融術(shù)前，推薦對(duì)每個(gè)個(gè)體患者相關(guān)的操作風(fēng)險(xiǎn)及效果進(jìn)行評(píng)估。（I類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C）房顫管理指南基層版有經(jīng)驗(yàn)的中心有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者充分的證據(jù)表明，不這樣做是錯(cuò)的！48房顫管理指南基層版藥物治療導(dǎo)管消融大量的證據(jù)證明導(dǎo)管消融可以作為一線(xiàn)治療，大部分專(zhuān)家也是這樣推薦的！49房顫管理指南基層版考慮患者意愿評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)有證據(jù)表明導(dǎo)管消融可以對(duì)持續(xù)性房顫獲益，大部分專(zhuān)家也是這樣推薦的！50房顫管理指南基層版評(píng)估心衰是否由房顫快室率引起有證據(jù)表明導(dǎo)管消融可以對(duì)有心衰的房顫獲益，大部分專(zhuān)家也是這樣推薦的！PAFPEAFHF51房顫管理指南基層版房顫患者進(jìn)行心臟手術(shù)的節(jié)律控制流程KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]AF患者進(jìn)行心臟直視手術(shù)(如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、瓣膜手術(shù))房顫手術(shù)(IIaA)a需要節(jié)律控制以改善AF相關(guān)癥狀是

否

房顫心臟團(tuán)隊(duì)通知患者進(jìn)行選擇不進(jìn)行房顫手術(shù)考慮在入選患者中增加左心耳封堵術(shù)(IIbC)ba：房顫手術(shù)可能是陣發(fā)性房顫患者的肺靜脈隔離術(shù)，以及持續(xù)性房顫或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者的雙心房迷宮術(shù)b：無(wú)論進(jìn)行房顫手術(shù)或左心耳封堵術(shù)，伴卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥治療52房顫管理指南基層版小結(jié)新指南推薦＞65歲的患者，應(yīng)進(jìn)行房顫篩查；且強(qiáng)調(diào)ECG在房顫篩查中的地位；對(duì)房顫的分類(lèi)沿用了既往的五大類(lèi)型，癥狀分級(jí)仍推薦采用EHRA分級(jí)，但將2級(jí)細(xì)分為2a級(jí)和2b級(jí)多種危險(xiǎn)因素和心血管疾病可增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，高血壓增加房顫風(fēng)險(xiǎn)32%，心梗增加房顫風(fēng)險(xiǎn)46%，心衰增加房顫風(fēng)險(xiǎn)43%新指南推薦對(duì)房顫患者進(jìn)行綜合管理，推薦新診斷的房顫患者從5大領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估新指南仍推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分用于AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且對(duì)房顫患者卒中預(yù)防措施做出詳細(xì)推薦新指南推薦ACEIs/ARBs等非抗心律失常藥物的抗心律失常作用53房顫管理指南基層版新指南推薦＞65歲的患者，應(yīng)進(jìn)行房顫篩查

且強(qiáng)調(diào)ECG在房顫診斷中的地位KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]推薦類(lèi)別等級(jí)對(duì)于＞65歲的患