深圳市職業(yè)階層間健康不平等的影響機制及制度調(diào)整方案

本章要點：1.深圳的人口與健康關(guān)系已呈現(xiàn)動態(tài)特征的改變：在人口增長趨勢由急變緩、人口總量日趨穩(wěn)定的情況下，人口健康需求和衛(wèi)生服務(wù)供給之間的主要矛盾將很快由總量不足向存量不均轉(zhuǎn)變，其中職業(yè)階層是衡量人群不平等狀況的重要分類維度。2.深圳市不同職業(yè)階層人群之間健康水平差異較顯著，其原因既有職業(yè)分化自身特點，即不同職業(yè)階層群體購買衛(wèi)生服務(wù)的支付能力、健康理念和職業(yè)環(huán)境差異顯著，也有職業(yè)之外的制度因素，醫(yī)療保障制度對不同職業(yè)階層之間的保障程度存在差別。3.影響深圳市職業(yè)階層群體健康不公平主要有三個選擇機制：①患者自我選擇機制；②醫(yī)療機構(gòu)選擇機制；③財政補貼選擇機制。通過患者、醫(yī)療機構(gòu)和政府財政三個不同層次的選擇機制作用，職業(yè)階層群體健康不公平的狀況實際上被制度化地鞏固了。以公共服務(wù)均等化為目標(biāo)的綜合改革必須注重從社會福利的視角，改善較低職業(yè)階層群體的人口健康狀況。在2013年這個時點，從社會管理角度審視深圳衛(wèi)生計生領(lǐng)域，可以發(fā)現(xiàn)：深圳市目前已進入社會利益格局的深刻調(diào)整期[1]，醫(yī)患沖突和醫(yī)療衛(wèi)生需求供給不均衡的狀況日益突出[2]。在此背景下，決定了醫(yī)療改革必須要實現(xiàn)多方利益的兼顧：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方和需求方兼顧；二是醫(yī)療供給方要兼顧不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)；三是要兼顧不同的社會人群，必須要從絕大多數(shù)人的利益出發(fā)，不能對一部分人持有政策歧視，有意忽視其利益，或者犧牲一部分人的利益以成全另一部分人的利益。衛(wèi)生服務(wù)的公平性不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)的問題，還包括政府部門及公立醫(yī)院的管理者、醫(yī)療保障政策、市場化的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生工作者等諸多方面。本部分就是意圖從社會人群劃分的角度來探討深圳市在綜合改革過程中，如何率先實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，緩解不同職業(yè)階層的社會分化。為此，本部分以職業(yè)階層為人群分類維度，探析深圳市人口健康不平等的現(xiàn)狀，厘清不同社會階層醫(yī)療需求和問題，分析深圳市職業(yè)階層間健康不平等的背后機制，重點探討在深圳市特有的經(jīng)濟社會發(fā)展環(huán)境中，現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度是如何通過不同職業(yè)階層的分化導(dǎo)致健康不平等的現(xiàn)象。針對此不足，依據(jù)深圳市醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的思路，提出相關(guān)社會管理體制機制創(chuàng)新方案，以實現(xiàn)不同職業(yè)階層人群在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的福利均等。一研究背景隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和人口規(guī)模的不斷增長，深圳衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，但人口健康問題始終是伴隨城市發(fā)展的重大社會議題。特別是在2009年，深圳在全國范圍內(nèi)率先實施了衛(wèi)生與人口計生合并的大部制改革，有效提高了包含流動人口和計劃生育服務(wù)在內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)的供給能力，初步構(gòu)建了與千萬以上人口衛(wèi)生和健康需求相適應(yīng)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這些都為當(dāng)前正在進行的衛(wèi)生系統(tǒng)綜合改革提出了新的要求，同時也是深圳市能夠率先實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的必要條件。（一）大部制下行政職能拓展到人口全過程迫切要求新一輪的體制機制改革2013年中央國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案出臺，衛(wèi)計合并的方案無疑是對深圳市先行先試的衛(wèi)計合并大部制改革方案的肯定。衛(wèi)計合并從行政職能的角度來看，主要是一方面加強和統(tǒng)一了公共衛(wèi)生領(lǐng)域和基層衛(wèi)生的服務(wù)工作，并承接醫(yī)療制度改革的具體職能；另一方面是把人口概念納入到衛(wèi)計系統(tǒng)內(nèi)，就涵蓋了人們從生前到死后的整個健康過程。這就意味著衛(wèi)計合并后的工作內(nèi)容從“疾病診療”轉(zhuǎn)向為“人口+健康”，這需要改變過去單純提供疾病診療為核心的工作思路，形成以不同人群需求為基礎(chǔ)、以健康維護為目的的工作體系。因而，大部制下的衛(wèi)計部門職能拓展迫切要求衛(wèi)生服務(wù)工作在考慮疾病診治專業(yè)性的基礎(chǔ)上增加人口健康的社會性訴求，而人口健康的社會性訴求則需要政府部門在制度設(shè)計和政策出臺時充分考慮不同社會人群的衛(wèi)生服務(wù)狀況和需求，說到底就是需要新一輪的體制機制改革來適應(yīng)大部制下的行政職能變化。（二）以公共服務(wù)均等化為目標(biāo)的綜合改革要避免出現(xiàn)人群分化根據(jù)廣東省《深入推進基本公共服務(wù)均等化綜合改革工作方案（2012～2014年）》，“加快基本公共服務(wù)均等化步伐，在城鄉(xiāng)之間、縣區(qū)之間、不同群體之間基本公共服務(wù)制度統(tǒng)一、水平均衡等方面取得明顯進展和成效；進一步強化地方主體責(zé)任和相關(guān)部門責(zé)任，推進綜合配套改革，加快構(gòu)建有利于基本公共服務(wù)均等化的體制機制”。從深圳市衛(wèi)計部門的實際情況來看，這一工作方案的針對性非常強。盡管深圳沒有城鄉(xiāng)之間的差異，但在關(guān)內(nèi)和關(guān)外，不同人群之間的公共衛(wèi)生服務(wù)存在顯著的差異。而深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革就是要將加強公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)作為政府的基本職責(zé)，因而，從綜合改革的角度，以實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為目標(biāo)，分析不同職業(yè)階層分化對公共服務(wù)的影響是必要的，也只有實現(xiàn)了不同職業(yè)群體之間基本公共服務(wù)制度統(tǒng)一、水平均衡，才能達(dá)到人人都能享有方便可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的要求。（三）日漸穩(wěn)定的人口變動趨勢為綜合改革提供了良好契機人口變動是影響衛(wèi)生服務(wù)供給的重要因素。從20世紀(jì)90年代開始，深圳市人口經(jīng)歷了快速增長。從非戶籍人口的變動來看，20世紀(jì)90年代上半葉增長率基本上在25%以上；從1995年開始到2000年增長率在10%上下波動；進入21世紀(jì)的頭十年，增長率的波動區(qū)間基本穩(wěn)定在4%以下；2010年之后，受到房價高企和與內(nèi)地大城市收入差距縮小的影響，加之深圳市不斷推動經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整，部分低端勞動力人口向外轉(zhuǎn)移，2011年，非戶籍人口甚至在深圳市的歷史上首次出現(xiàn)了負(fù)增長。而在以往人口快速增長的帶動下，深圳市衛(wèi)生服務(wù)供給的主要矛盾是供不應(yīng)求，人口增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衛(wèi)生服務(wù)供給增長的速度，故而長期以來，如何從數(shù)量上滿足人口增長的需求是衛(wèi)生部門面對的最大難題。在人口增長由急變緩、日漸穩(wěn)定的增長趨勢下，衛(wèi)生服務(wù)的重點從總量上將會逐步轉(zhuǎn)移到如何提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、公平性和可及性上。因此，需要從人群內(nèi)部的職業(yè)分化入手，研究在相對穩(wěn)定的人口環(huán)境下，如何改善和提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的公平性和可及性，這與衛(wèi)計部門的綜合改革思路也是不謀而合的。圖3-1深圳市1990～2011年人口變動趨勢二深圳市職業(yè)分化與人口健康的關(guān)系職業(yè)是一個能夠代表個體和群體的經(jīng)濟社會地位的綜合性指標(biāo)，特別是在復(fù)雜的現(xiàn)代性社會，很多與人口健康相關(guān)的研究都把職業(yè)作為界定經(jīng)濟社會地位的首選標(biāo)準(zhǔn)。其原因主要有三個方面：①沿襲了經(jīng)典社會學(xué)理論的研究傳統(tǒng)和習(xí)慣。無論是涂爾干、馬克思，還是韋伯、帕森斯，職業(yè)及其代表的社會分工都是理解社會變革和界定社會功能的關(guān)鍵性概念，其重要性不言而喻。②職業(yè)分層在經(jīng)驗研究中更容易操作和實現(xiàn)，職業(yè)的概念比其他代表社會經(jīng)濟地位指標(biāo)的概念更容易界定，職業(yè)變量在社會調(diào)查等操作過程中更容易清晰表達(dá)和測量。③職業(yè)背后隱含著諸多與人口健康相關(guān)的背景信息，諸如收入、工作、文化程度等，職業(yè)分化帶來衛(wèi)生需求和獲得狀況的分化。因此，職業(yè)分化不僅是社會人群經(jīng)濟社會不平等的一個指標(biāo)，也是衡量公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)是否均等化的重要區(qū)分指標(biāo)。綜合改革過程中需要注重不同職業(yè)人群之間的差異，以及職業(yè)分化與公共衛(wèi)生供給、服務(wù)均衡之間的聯(lián)系。就深圳市的具體情況而言，職業(yè)分化與人口健康、公共衛(wèi)生服務(wù)獲得之間的聯(lián)系體現(xiàn)在以下幾個方面。（一）職業(yè)收入水平?jīng)Q定購買衛(wèi)生服務(wù)的支付能力在社會主義市場經(jīng)濟體制下，隨著經(jīng)濟所有制結(jié)構(gòu)的變動和勞動關(guān)系的變革，人們在勞動力市場上從事不同的職業(yè)，處于不同的經(jīng)濟社會地位。職業(yè)成為造成人與人之間經(jīng)濟社會地位差別的直接原因，也是決定人們收入水平高低的重要影響因素。根據(jù)深圳市勞動和社會保障局發(fā)布的2005年企業(yè)員工工資收入調(diào)查，深圳市壟斷性行業(yè)工資水平較高，包括金融業(yè)、衛(wèi)生業(yè)、社會福利業(yè)、電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)，而居民服務(wù)業(yè)、批發(fā)和零售業(yè)、住宿和餐飲業(yè)、制造業(yè)收入較低。同時，不同工種收入差距較大。收入較高的工種是高級研究人員、管理人員、金融從業(yè)人員和工程技術(shù)人員等；收入較低的工種是服務(wù)性、簡單性的勞動者，包括流水線工作人員、裝訂工、裁縫、砌筑工等。而《深圳統(tǒng)計年鑒（2012）》也得出了與2005年調(diào)查基本一致的結(jié)論，平均收入最高的行業(yè)是平均收入最低的行業(yè)的5.5倍。圖3-2不同行業(yè)的平均收入狀況職業(yè)收入差異直接影響到個人對醫(yī)療服務(wù)的支付能力，即便是一些人群在能夠被醫(yī)療保險制度覆蓋或者部分覆蓋的情況下。世界衛(wèi)生組織在2010年報告中指出：“實現(xiàn)全民覆蓋的第二個障礙是過度依賴人們在獲取衛(wèi)生服務(wù)時的自付費用。這些費用包括藥費、咨詢及診療費用。即使人們具有某種形式的醫(yī)療保險，他們可能還需要以共付、共險或起付線形式進行支付。”根據(jù)在深圳市的調(diào)研情況來看，不同職業(yè)的人群在接受衛(wèi)生服務(wù)時，或多或少的需要以自費的形式支付部分費用，無論是否被醫(yī)療保險所覆蓋。而患者也會根據(jù)自己的收入水平來判斷自己是否有能力支付相應(yīng)的醫(yī)療費用，從而來判斷是否需要接受正規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，是去相應(yīng)的官方醫(yī)療機構(gòu)，還是選擇自己買藥或者價格相對低廉的私人診所。在號稱能夠?qū)崿F(xiàn)基本全民醫(yī)療保險的深圳，依然能夠看到人們對醫(yī)療服務(wù)的選擇和利用并非是按照自己的需求來決定，而是很大程度上受到自己收入水平和支付能力的限制，特別是相應(yīng)職業(yè)的低收入者，他們面臨的不僅僅是健康風(fēng)險，甚至可能是死亡威脅?！岸鴮τ谀切┎坏貌贿M行治療的人群，這一點（自費）最終將導(dǎo)致他們遭受經(jīng)濟困難，甚至貧窮?！保▉碓赐希┮蚨?，從職業(yè)分化的角度來看，如何通過醫(yī)療保險制度的改革，改變支付能力較弱的職業(yè)群體看不起病，或者為了省錢有病拖著不看的問題，是綜合改革要關(guān)注的重要方面。（二）文化水平差異形成了不同職業(yè)階層的健康理念職業(yè)分化背后還潛藏著文化程度的差異，而文化程度與人們對健康的理解、健康狀況改善和維護健康的方式有較大影響。從深圳市2010年人口普查的數(shù)據(jù)來看，在金融保險業(yè)、科學(xué)研究技術(shù)服務(wù)業(yè)、教育業(yè)，以及信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)的從業(yè)人員平均受教育年限較高，均在13.5年以上；而在建筑業(yè)，農(nóng)、林、牧、漁業(yè)，居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)，住宿和餐飲業(yè)的從業(yè)人員的平均受教育年限較低，均在10年以下。職業(yè)與文化程度之間的聯(lián)系同職業(yè)與收入之間的聯(lián)系較為相似，這也直接影響到文化程度較低的職業(yè)人群的健康理念差異。圖3-3不同行業(yè)的平均受教育年限一項在深圳市的調(diào)查研究顯示[3]，深圳市的普通民眾基本上能夠認(rèn)識到健康的重要性，但就健康理念而言，從事管理工作的人群健康理念最為科學(xué)，從事科教文衛(wèi)工作的人群健康理念次之，然后才是工人、服務(wù)人員等人群。如果按照文化程度和收入狀況來看，文化程度高的人群健康理念更為科學(xué)和全面，收入較高的人群健康理念更好。同時，從有利于維護健康的體育運動參與情況來看，文化程度高的，如教科文衛(wèi)從業(yè)人員的參與最為積極。這也說明，職業(yè)背后的文化程度因素在發(fā)揮重要作用，因而，職業(yè)分化通過從業(yè)人員的文化程度形成了不同的健康理念，不同的健康理念又會直接影響到人們健康維護的相關(guān)的行為和參與，從而影響到不同職業(yè)群體之間的健康不平等。（三）不同的工作環(huán)境潛藏危害不同職業(yè)階層人口健康因素聯(lián)合國認(rèn)為確保工作環(huán)境健康是政府、雇主和雇員三方的責(zé)任。政府有責(zé)任執(zhí)行有關(guān)職業(yè)安全和健康的法律；雇主有責(zé)任確保工作環(huán)境安全和健康；雇員有責(zé)任保護自己的安全，知道自己的權(quán)利和參與預(yù)防的措施。而新出現(xiàn)的職業(yè)風(fēng)險還可能是技術(shù)創(chuàng)新或由社會或組織的變化引起的。比如：①新技術(shù)和生產(chǎn)工藝，如納米技術(shù)，生物技術(shù)；②新的工作條件，如高強度工作任務(wù)和壓力，惡劣的工作環(huán)境，以及非正式就業(yè)等；③新興的就業(yè)形式，如自雇就業(yè)，合同外包，臨時工等。深圳市既有在現(xiàn)代化的都市氣息下工作的高端白領(lǐng)人群，也有停留在以體力勞動為主的藍(lán)領(lǐng)階層。他們各自的職業(yè)都充斥著伴隨不同工作方式和工作環(huán)境而生出的不利于人口健康的副產(chǎn)品，其中一些危害健康的因素是很容易被察覺的，還有一些是潛藏在暗處，讓人無法察覺的。比如在高端白領(lǐng)人群中，工作在城市核心區(qū)域，在密閉辦公室，空氣污染、噪音污染、廢氣、輻射等給人們的工作生活帶來各式各樣的危害，而沉重的工作壓力、復(fù)雜的人際關(guān)系都能夠給白領(lǐng)人群帶來緊張、矛盾的心理壓力。對藍(lán)領(lǐng)工人而言，他們的工作環(huán)境帶來的危害健康因素則更容易被看到。根據(jù)深圳市總工會、深圳大學(xué)勞動法和社會保障法研究所主持的：《深圳新生代農(nóng)民工生存狀況調(diào)查報告》發(fā)現(xiàn)，“有的工作場所仍存在著不同程度的職業(yè)危害因素，危害因素最大的是噪音過大或者震動，占34.4%；其次是高溫或者低溫環(huán)境作業(yè)，占24.3%；粉塵是職業(yè)危害因素的第三位，占16.9%；有毒化學(xué)物質(zhì)的職業(yè)危害因素為第四位，占15.5%。職業(yè)危害比較突出的行業(yè)是加工制造業(yè)和建筑行業(yè)。經(jīng)實地調(diào)查，在工作環(huán)境中存在著機器設(shè)備落后、通風(fēng)不足、使用有毒化學(xué)品等因素。很多勞動者職業(yè)風(fēng)險意識明顯不足，沒有采取必備的安全防護措施，對所用化學(xué)品毒性不了解，存在著不戴口罩、直接用手接觸化學(xué)品的現(xiàn)象”。應(yīng)當(dāng)說，在藍(lán)領(lǐng)的工作環(huán)境和白領(lǐng)的辦公室中都有不利于人口健康的危害因素，而這兩種工作環(huán)境帶來的健康威脅是不一樣的，前者工作壓力并沒有體現(xiàn)為肢體痛苦，而更容易轉(zhuǎn)化為一些諸如肥胖、脂肪肝等慢性疾?。缓笳咧w勞損可能性大。因此，在綜合改革推進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的過程中，只有考慮不同職業(yè)環(huán)境帶來的不同健康風(fēng)險和不同職業(yè)人群的疾病譜特征，才能針對各個職業(yè)人群的實際的健康需求來配備相應(yīng)的衛(wèi)生資源。（四）居住區(qū)位對不同職業(yè)階層人口健康的影響不可忽視根據(jù)西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，在市場機制的配置作用下，根據(jù)城市地區(qū)職能分工的不同，人群居住將出現(xiàn)相對集中化的特點，不同城市區(qū)域功能的集中凸顯，與城市區(qū)域功能相關(guān)的職業(yè)群體形成聚集。以深圳市2010年普查數(shù)據(jù)為例，羅湖區(qū)和福田區(qū)地處城市中心，以第三產(chǎn)業(yè)為主，商業(yè)服務(wù)業(yè)從業(yè)人員比例占到所有就業(yè)人口的46.83%和45.05%；而寶安區(qū)、龍崗區(qū)、光明新區(qū)、坪山新區(qū)制造業(yè)仍占據(jù)絕對優(yōu)勢，生產(chǎn)運輸設(shè)備操作及有關(guān)人員從業(yè)比例分別為60.69%、52.99%、68.53%、64.90%；南山區(qū)承擔(dān)深圳市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的職能，專業(yè)技術(shù)人員比例最高，達(dá)到21.35%。表3-1深圳市各區(qū)不同職業(yè)人群所占比例從職業(yè)群體居住分布來看，在低端產(chǎn)業(yè)就業(yè)的職業(yè)群體往往集中居住在生活設(shè)施不齊全、衛(wèi)生條件惡劣、居住環(huán)境較差的城市邊緣地區(qū)，受制于自身文化程度和收入水平，他們依靠自身的能力來改善居住條件的可能性不大。近年來，深圳市商品房價格不斷高漲，高房價對不同職業(yè)群體居住模式的影響顯著，使得部分中低收入的職業(yè)群體不得不轉(zhuǎn)向房價較為低廉的區(qū)域買房。住房價格的升高實際上對人群進行了篩選和過濾，不同職業(yè)階層的居住模式和分布區(qū)位上出現(xiàn)了明顯的分化。同時，政府在保障性住房部分安置上主要選址也是在城市的邊緣地區(qū)。根據(jù)深圳市土地供應(yīng)規(guī)劃，保障性住房主要分布在龍華新區(qū)、寶安區(qū)、光明新區(qū)、坪山新區(qū)，這樣的安置策略勢必會加劇深圳市職業(yè)區(qū)隔居住的特點，越來越多的中低收入職業(yè)人群被分化和隔離在不利于人口健康的居住環(huán)境中。因此，職業(yè)分化還通過居住分化和隔離的間接路徑對人口健康產(chǎn)生不同影響。在深圳市醫(yī)療改革過程中，提倡以建立在社區(qū)層面上的社康中心為抓手，以社區(qū)首診引導(dǎo)機制為基礎(chǔ)，來解決不同區(qū)域職業(yè)人群之間獲得均等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問題。顯然這是一個很好的思路，能夠在一定程度上解決居住分化和隔離對職業(yè)人群健康不平等帶來的間接影響。圖3-4深圳保障性住房供應(yīng)指引圖（2011～2015）深圳市“新醫(yī)改”提出：以全面加強社康中心建設(shè)為抓手，進一步完善全市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。從醫(yī)療收費政策、醫(yī)保償付政策等方面進一步完善社區(qū)首診引導(dǎo)機制，促進市民“小病在社區(qū)解決”。（五）與職業(yè)掛鉤的多層次醫(yī)療保險制度覆蓋水平參差不齊深圳市醫(yī)療保險是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。原則上基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。依據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險費用由用人單位和個人共同繳納，這就造成了醫(yī)保不僅僅是個人能夠決定的事情，而是用人單位和個人共同決定的。這樣就給用人單位提供了一定的議價空間，選擇性的給部分就業(yè)人員上醫(yī)療保險，同時也造成靈活就業(yè)人員或者實際上沒有固定工作單位的職業(yè)人群難以上醫(yī)保的狀況。比如公務(wù)員職業(yè)群體，他們正式參加工作后，醫(yī)療保險的繳納非常正規(guī)；公司或者企業(yè)的管理層在企業(yè)內(nèi)部的職級較高，工作年限較長，參?？赡苄砸草^大；而沒有固定就業(yè)的臨時工或者自雇就業(yè)人口上醫(yī)保的可能性就低。圖3-5不同職業(yè)階層享有醫(yī)療保險的比例根據(jù)2012年的《深圳常住人口就醫(yī)狀況調(diào)查》數(shù)據(jù)分析，深圳市常住人口中公務(wù)員或者干部的參保比例最高，有87.5%的人上了醫(yī)保；老板或者管理者、專業(yè)技術(shù)人員參保比例次之，參保比例分別為84.0%和85.6%；辦事人員參保比例較低，為77.0%；藍(lán)領(lǐng)工人和自由職業(yè)者參保比例最低，分別為69.0%和62.8%?？梢?，由于不同職業(yè)群體就業(yè)模式、就業(yè)單位的不同，基本醫(yī)療保險的覆蓋水平是參差不齊的。在貌似平等的醫(yī)保制度面前，因為職業(yè)層級的分化，不同職業(yè)人群的參保比例差異明顯。故而，綜合改革的一個關(guān)鍵的抓手就是醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)療保險制度能否確保社會中不同職業(yè)人群獲得同等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件、相同水平醫(yī)療衛(wèi)生保險資助，是衡量綜合改革成功與否的關(guān)鍵。三公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的分化對不同職業(yè)階層的影響計劃經(jīng)濟時代，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)是按照城鄉(xiāng)、所有制、就業(yè)狀態(tài)來分別組織實施的，在經(jīng)歷多年的市場化改革之后，中國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)并沒有從根本上改變計劃經(jīng)濟時代的弊端，反而增加了很多市場經(jīng)濟的缺陷。比如：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐利目標(biāo)明顯，公益性減弱，以商業(yè)化和市場化的模式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使得人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求從公共消費品變?yōu)樗饺讼M品；在市場主導(dǎo)模式下，醫(yī)療衛(wèi)生資源必然會向在技術(shù)、資金、人才都占有優(yōu)勢的大醫(yī)院集中，由此產(chǎn)生的集聚效應(yīng)導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源分布和服務(wù)水平兩極分化態(tài)勢，進而引發(fā)就診人群集中涌向技術(shù)較好、水平較高的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)院人滿為患。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)綜合改革過程中，涉及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本藥物制度、醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度的五個關(guān)鍵控制點，絕大部分是與醫(yī)療衛(wèi)生的供給方相關(guān)的。即：衡量公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)能否實現(xiàn)均等，是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的供給方實現(xiàn)均等化的前提條件。因而，就深圳市而言，分析公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的分化對不同職業(yè)人群健康公平性的影響，也就是分析綜合改革如何通過供給方的調(diào)整來實現(xiàn)公共服務(wù)均等化，因而，公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)對不同職業(yè)階層的影響分析側(cè)重的是供給方對需求方的影響機制，是調(diào)整和解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)難題中不可忽視的一環(huán)。（一）醫(yī)療機構(gòu)等級劃分降低中低職業(yè)群體選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可能性深圳市現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)的等級劃分制度依然按照1989年衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》中“三甲十等”醫(yī)院分級管理制度，醫(yī)院分級管理制度并不限定是公立還是民營醫(yī)院。盡管通常認(rèn)為醫(yī)院等級的劃定、布局和設(shè)置主要是區(qū)域衛(wèi)生主管部門根據(jù)轄區(qū)內(nèi)人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求來統(tǒng)一規(guī)劃，現(xiàn)實情況卻是，醫(yī)療機構(gòu)依然按照20世紀(jì)80年代末期醫(yī)療機構(gòu)管理的計劃經(jīng)濟思路來劃分，沒有考慮到患者的病情需求。醫(yī)療機構(gòu)包括公立和民營兩塊，公立醫(yī)療機構(gòu)的劃分主要是區(qū)分市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、社康中心三個等級，醫(yī)療機構(gòu)等級大小的背后是技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量的差異。不同層級的醫(yī)院意味著不同的技術(shù)服務(wù)水平和質(zhì)量，即便是不斷增加高水平衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)資源的供給，在可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)的前提下，不可避免地會出現(xiàn)有條件的患者即便是常見病也要去高等級醫(yī)院，而沒有條件的重癥患者也只能在醫(yī)療服務(wù)水平不高的機構(gòu)就診。而所謂的條件，就是獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，包括經(jīng)濟成本、時間成本等。如前所述，不同職業(yè)人群經(jīng)濟社會地位存有差異，他們對獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本的敏感度不同，較低經(jīng)濟社會地位人群對就醫(yī)成本更為敏感，更可能放棄到大醫(yī)院治療，進而加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。圖3-6不同職業(yè)階層經(jīng)常就醫(yī)選擇醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人滿為患現(xiàn)狀的背后是醫(yī)院分級管理制度帶來的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)水平分層，而改變現(xiàn)狀的關(guān)鍵是將醫(yī)療分級管理的思路轉(zhuǎn)變?yōu)榘椿颊卟∏榉旨壒芾淼乃悸罚诠⑨t(yī)院改革的過程中不回避醫(yī)院之間的等級、大小、專科的區(qū)別，但要著力于對不同等級醫(yī)療機構(gòu)治療常見疾病的技術(shù)水平、服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度的評價，形成區(qū)別于“三甲十等”的醫(yī)療服務(wù)評價制度和體系。根據(jù)相關(guān)報道，深圳北大醫(yī)院最大日就診量達(dá)9000多人次，平均每天約8000人次；第二人民醫(yī)院就診量每天約6000人次。市級綜合性和?？菩源筢t(yī)院長期超飽和運營，實際門診量已大大高于設(shè)計門診量，實際使用床位數(shù)大大高于編制床位數(shù)。超飽和運營中有超過半數(shù)是常見疾病，完全可以在低等級醫(yī)療機構(gòu)解決?？梢?，在綜合改革過程中，改進低等級醫(yī)院的醫(yī)療器械分配和人力資源結(jié)構(gòu)，提升中小醫(yī)院、社康中心的技術(shù)水平和服務(wù)能力，避免不同等級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)服務(wù)水平持續(xù)分化，既能夠改變大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，又能夠全面改善深圳市不同職業(yè)階層人群的健康水平，這是實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要路徑。（二）醫(yī)療機構(gòu)分布與居住區(qū)域關(guān)系到不同職業(yè)群體享有衛(wèi)生服務(wù)的可及性由于長期使用“二線關(guān)”區(qū)分為“特區(qū)”與“非特區(qū)”并分割管轄，導(dǎo)致深圳市在發(fā)展過程中始終存在著關(guān)內(nèi)和關(guān)外的不平衡性。從現(xiàn)有的三級甲等醫(yī)院的分布來看（圖3-7），不是分布在關(guān)內(nèi)的福田和羅湖兩區(qū)，就是分布在非常貼近“原特區(qū)”附近，而特區(qū)外缺少優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療資源不均衡的特點尤為突出。如果按照現(xiàn)有的醫(yī)院等級劃分制度，短期內(nèi)在原非特區(qū)區(qū)域內(nèi)新建或者改建三甲醫(yī)院的難度比較大，最為方便的解決方案是在原有醫(yī)院基礎(chǔ)上升級，比如支持深圳市第三人民醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院等具備相應(yīng)規(guī)模的醫(yī)院創(chuàng)建三甲醫(yī)院，但這些醫(yī)院仍然相對集中和貼近羅湖和福田兩區(qū)。因此，綜合改革必須重視優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)分布給病患者帶來的在衛(wèi)生服務(wù)可及性上比較大的區(qū)域差異，改變這一差異的關(guān)鍵在于同等優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)向不同區(qū)域均衡分布。圖3-7深圳市三級甲等醫(yī)院的分布圖優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)分布的區(qū)域差異對不同職業(yè)階層人群的影響是不一樣的。進入2000年之后，隨著住房市場化，房價對不同職業(yè)階層的居住選擇產(chǎn)生不同方向上的影響，不同職業(yè)群體居住在不同的區(qū)域內(nèi)。一方面，大量高檔住宅的興建，逐漸出現(xiàn)了高端職業(yè)階層集中居住的富人區(qū)；另一方面，在關(guān)外居住環(huán)境較差的地方和城中村中聚集了大量的低端就業(yè)人口。加之保障性住房選址在城市邊緣地區(qū)的影響，不同職業(yè)群體之間在居住空間上出現(xiàn)了一定的分化與隔離。從圖3-8和圖3-7的比較中可以看到，深圳市的三級甲等醫(yī)院與高房價區(qū)域幾乎是重合的，這意味著在市場化房價機制和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)在既有分布的雙重作用下，中低端職業(yè)群體實際上被排擠出了最容易獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍，他們獲取優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的成本比高端職業(yè)階層的人群更高。由此可見，解決市場化房價機制和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分布的雙重影響，必須在綜合改革的過程中另辟蹊徑，探索和研究出一套新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，比如深圳市目前提倡的社區(qū)首診制和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制等，這些制度均能夠在一定程度上弱化不同職業(yè)人群居住和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)分布的區(qū)域性影響，增強公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡供給。圖3-82013年5月深圳市房價分布圖（三）醫(yī)療機構(gòu)財政補貼制度可能在職業(yè)階層之間導(dǎo)致“劫貧濟富”的情況根據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計，深圳市過去5年新增社會醫(yī)療機構(gòu)324家，截至目前，深圳市民營醫(yī)院已經(jīng)超過70家，單從數(shù)量上看比公立醫(yī)院數(shù)量還多，但社會醫(yī)療機構(gòu)僅完成全市門診總量的22%、住院總量17.2%。上述數(shù)據(jù)說明，一方面深圳市醫(yī)療機構(gòu)開放程度很高，民營醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)量上占據(jù)了半壁江山，另一方面說明深圳市社會醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、水平相對較小，并沒有獲得病患者的認(rèn)可，門診量和住院量所占比例偏低。造成這種狀況的原因，從患者角度說，普通民眾對民營醫(yī)院的信任度較低，根據(jù)2012年的《深圳常住人口就醫(yī)狀況調(diào)查》，只有不到6%的人表示對私營醫(yī)院“信任”和“比較信任”；而從機構(gòu)角度說，則是民營醫(yī)院在政策支持上，尤其是財政補貼上，與公立醫(yī)院差異較大，造成民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展困難。深圳市2013年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入經(jīng)費（不含基建）達(dá)到70.53億元，財政投入占醫(yī)院總營收達(dá)到了17%。而財政投入經(jīng)費能夠撥付給民營機構(gòu)的比例是少之又少的，而社會醫(yī)療機構(gòu)卻需要承擔(dān)與公立醫(yī)院一樣的職能。拿急診急救服務(wù)來說，有報道稱：“深圳健安醫(yī)院承擔(dān)了民治片區(qū)80%的急診急救服務(wù)，每年醫(yī)院在提供此項服務(wù)上要花費70萬元；恒生醫(yī)院在給120出車、急診急救病人的救治上，每年的欠費也高達(dá)幾十萬元。”救死扶傷是醫(yī)院的本職，遇到危重病患，先救治后收費也是許多醫(yī)院恪守的規(guī)則，但深圳在公立醫(yī)院出現(xiàn)的急診救治拖欠債務(wù)方面有補貼，對社會醫(yī)療機構(gòu)則沒有補貼。再如，公立醫(yī)院在用血存血方面有一定補貼，民營醫(yī)院則沒有，因而一些民營醫(yī)院不愿意存血，導(dǎo)致一旦出現(xiàn)需要大量用血時，民營醫(yī)療機構(gòu)無法應(yīng)對。除了沒有政府的財政補貼外，民營醫(yī)療機構(gòu)還需要承擔(dān)相應(yīng)的稅費支出。據(jù)報道，深圳市民營醫(yī)療機構(gòu)只有30%能夠贏利，30%持平，40%處于虧損或者面臨倒閉狀態(tài)。而根據(jù)深圳醫(yī)療衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃，政府在華為科技城、龍城、龍華、沙井、大浪、平湖、葵涌等地新增的7家三級醫(yī)院將優(yōu)先考慮引入社會資本舉辦，這些擬新建的民營三級醫(yī)院都在相對邊緣城區(qū)，如果這些醫(yī)院不能夠享受到財政補貼，再考慮到不同職業(yè)群體的居住分布，中低職業(yè)階層多去沒有政府財政補貼的民營三級醫(yī)院就診，而高端職業(yè)階層更有可能去有政府財政補貼的公立醫(yī)院就診，那么就會形成深圳市醫(yī)療系統(tǒng)“劫貧濟富”的狀況，進而加劇不同職業(yè)群體之間健康不公平。就此而言，深圳市綜合改革要在重點抓公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上，兼顧民營醫(yī)院的利益，尤其是注意協(xié)調(diào)公立醫(yī)院、民營醫(yī)院在提供不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、覆蓋不同區(qū)域的職業(yè)人群之間的差別，對有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的民營醫(yī)療機構(gòu)也要加大扶植力度。（四）多層醫(yī)療保險制度對不同職業(yè)人群分層區(qū)別對待有損社會公平截至2012年，深圳市參加醫(yī)療保險的人數(shù)超過1100萬人，從參保人數(shù)的覆蓋率來看是比較高的。但深圳市醫(yī)療保險的顯著特點是實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度，具體來講，深圳市醫(yī)療保險可以分為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和勞務(wù)工醫(yī)療保險。綜合醫(yī)療保險主要針對深圳市在職或者退休戶籍人口，其覆蓋范圍、報銷比例和報銷金額封頂均比較高，不僅提供門診醫(yī)療服務(wù)費用補償，而且提供住院醫(yī)療服務(wù)費用補償，不分大病與小病、重病與輕病都提供醫(yī)療保障。住院醫(yī)療保險主要針對非深圳戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人口，從覆蓋內(nèi)容上看更像是大病醫(yī)療保險，覆蓋范圍是相對有限的。勞務(wù)工醫(yī)療保險雖然繳費額度很低，但其就診范圍只能局限在社康中心，且其住院發(fā)生的醫(yī)療費用保險按照不同等級醫(yī)院報銷不同比例，報銷數(shù)額的上限與其繳費年限直接掛鉤?？紤]到農(nóng)民工的流動性和對醫(yī)療成本的敏感性，實際上在制度設(shè)計時就有意識地將勞務(wù)工醫(yī)療保險維持在一個較低水平上。從表面上看，是按照戶籍來劃分，但考慮到不同戶籍人口的職業(yè)分布狀況，實際效果是產(chǎn)生了職業(yè)之間的分化。所謂的多層次、多形式的醫(yī)療保險制度不可避免地對不同職業(yè)群體的保障水平產(chǎn)生有損公平的影響。尤其是考慮到深圳市是一個典型的移民城市，戶籍人口與非戶籍人口比例嚴(yán)重倒掛，流動人口甚至占到了常住人口的主要部分，這種制度安排對不同職業(yè)群體的影響是不一樣的。從2012年《深圳常住人口就醫(yī)狀況調(diào)查》結(jié)果來看，職業(yè)層級越低的人群，享受到綜合醫(yī)療保險的比例就越小。其實在任何一個國家和地區(qū)，實行完全平等的醫(yī)療保險制度是不現(xiàn)實的，絕大多數(shù)國家也是把社會醫(yī)療保險劃分為不同等級，設(shè)置不同的醫(yī)療模式。但無論何種醫(yī)療模式，醫(yī)療保險本身應(yīng)該體現(xiàn)出保護弱勢群體利益的特點，而深圳市現(xiàn)行的醫(yī)療保險模式顯然是更傾向于保護在職業(yè)上占據(jù)優(yōu)勢的群體，對弱勢群體的醫(yī)療保險設(shè)定了種種限制，造成的結(jié)果也必然有損于社會公平。就此而言，深圳市醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的重點內(nèi)容之一就是醫(yī)療保險制度的持續(xù)改革，爭取早日實現(xiàn)不同職業(yè)人群在醫(yī)療衛(wèi)生保險上的無差別化。圖3-9不同職業(yè)階層參加各種醫(yī)療保險的比例四不同職業(yè)群體之間衛(wèi)生服務(wù)公平性的影響機制深圳市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)如果依然按照傳統(tǒng)的流行病學(xué)觀點來主導(dǎo)改革，那么顯然是換湯不換藥，必然會影響到改革的力度和效果。因而，要在傳統(tǒng)的流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，尋找新的支撐，特別是深入地分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方和需求方之間的互動關(guān)系和選擇過程，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會性角度來深化對改革路徑和方法的認(rèn)識。與傳統(tǒng)的流行病學(xué)致力于尋找影響人們健康水平的風(fēng)險因素（包括社會、心理和行為等）不同，以職業(yè)階層為代表的社會分層體系與人口健康之間的關(guān)系基本形成了兩種觀點：社會因果論和健康選擇論。社會因果論認(rèn)為，個人的健康水平受社會結(jié)構(gòu)因素限制，即個人在社會結(jié)構(gòu)中的位置決定了他們的健康水平，社會經(jīng)濟地位越低的人，其健康狀況越差（Dahl，1996）。健康選擇論則認(rèn)為，健康狀況是個人社會流動的篩選機制之一，只有健康狀況較好的人才能獲得較高的社會經(jīng)濟地位，從而產(chǎn)生了健康不平等（West，1991）。實際上，無論是社會因果論和健康選擇論都極大地簡化了健康不公平的產(chǎn)生過程，必須看到健康狀況是一個選擇過程的最終結(jié)果，它本身不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的問題，還包含了病患者、醫(yī)療機構(gòu)和政府財政補貼的選擇過程。因而，從長期來看，醫(yī)療技術(shù)的進步能夠改善人們的健康狀況和提高人們的預(yù)期壽命，但是從某一固定時點來看，改善不同社會職業(yè)階層享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)益的差異，比單純提高醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量要重要得多。從深圳市的實際情況來看，綜合改革更要深入地把實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和人口健康公平視為一個政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險制度、衛(wèi)生工作者和病患者之間持續(xù)互動、信息傳遞和雙向選擇的過程。本研究將在下文中探討在特定的經(jīng)濟社會發(fā)展階段和特定的人口健康政策體系之下，深圳市不同職業(yè)階層的社會經(jīng)濟地位影響衛(wèi)生服務(wù)公平的機制，包括患者自我選擇機制、醫(yī)療機構(gòu)選擇機制和財政補貼選擇機制。（一）患者自我選擇機制患者自我選擇機制是指假定患者是能夠進行理性選擇的個體，他能夠根據(jù)自身的情況來決定是否需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及根據(jù)自身的成本預(yù)算來選擇接受何種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機制過程。這一過程可以分為兩個步驟、兩個條件和三種約束。患者自我選擇機制的兩個步驟是指產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)需求、依據(jù)成本約束選擇醫(yī)療服務(wù)；兩個條件是指產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的過程中需要同時滿足生理疾病失能、能夠認(rèn)知自身不健康狀況兩個條件；三種約束是指在選擇醫(yī)療服務(wù)時主要考慮經(jīng)濟成本、時間成本和風(fēng)險成本。首先，來看產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的兩個條件。第一個條件是生理疾病失能。從醫(yī)學(xué)角度來看，生理疾病失能是產(chǎn)生衛(wèi)生服務(wù)需求的根本原因。從社會學(xué)的角度來看，病人角色的產(chǎn)生與其從事職業(yè)所承擔(dān)的社會職能關(guān)系密切，比如嚴(yán)重的感冒對于一個工地的保安來說并不會當(dāng)回事兒，但對于辦公室的高級白領(lǐng)而言則會被視為嚴(yán)重的情況。這一狀況其實是假設(shè)了在不同的社會層級之中，某種生理機能的重要性不同，對生理機能和疾病的認(rèn)知也是不同的，從而引出產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的第二個條件，能夠認(rèn)知到自身的不健康狀況。比如，具有較高文化程度的職業(yè)人群能夠認(rèn)識到微小生理病痛潛藏的疾病，比如頭暈可能是由于高血壓造成，而這一癥狀在文化程度較低的職業(yè)人群中則有可能被忽視。這兩個條件從生理和社會兩個角度來區(qū)分了處于社會不同角色職業(yè)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，較高職業(yè)階層人群比較低職業(yè)階層人群的潛在醫(yī)療衛(wèi)生需求更多。圖3-10患者產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)需求機制其次，來看選擇醫(yī)療服務(wù)時考慮的三個成本：經(jīng)濟成本、時間成本和風(fēng)險成本。經(jīng)濟成本是用于購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用支出，高收入職業(yè)階層人群的購買力顯然要強于低收入職業(yè)階層人群。時間成本與職業(yè)性質(zhì)關(guān)系密切，對于那些拿計時工資和計件工資的職業(yè)人群而言，看病所花費用除了醫(yī)療費用支出之外，還有不能夠工作所帶來的損失。而對于諸如高級白領(lǐng)和公務(wù)員的職業(yè)人群而言，他們的病休制度決定了看病的時間成本微乎其微。風(fēng)險成本指的是不同職業(yè)風(fēng)險產(chǎn)生疾病嚴(yán)重程度可能帶來的成本，比如在惡劣工作環(huán)境中患職業(yè)病風(fēng)險預(yù)期要高。這三個成本與職業(yè)地位之間存在緊密聯(lián)系，職業(yè)收入、職業(yè)性質(zhì)和職業(yè)風(fēng)險都在一定程度上決定了病患者選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的約束性條件。圖3-11職業(yè)地位對購買醫(yī)療服務(wù)成本約束的影響機制圖3-12不同職業(yè)收入群體獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)邊際效益和邊際成本示意圖最后，是患者在產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求后根據(jù)成本來選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的兩個步驟。這里有兩個矛盾。一是從社會學(xué)的視角來看，不同職業(yè)群體擔(dān)負(fù)的社會職能不一樣，職業(yè)階層較高的社會群體擔(dān)負(fù)的社會職責(zé)和功能也較高，那么擔(dān)負(fù)重要社會職能的職業(yè)群體是否應(yīng)該受到特殊的關(guān)照？也就是按照社會功能的視角，社會地位高低與醫(yī)療服務(wù)好壞應(yīng)該相關(guān)。二是從經(jīng)濟學(xué)的視角來看，如果想獲得醫(yī)療服務(wù)效用的最大化，必須考慮邊際成本和邊際收益，而在邊際成本固定的情況下，高收入職業(yè)人群的邊際收益要高于低收入職業(yè)人群的邊際收益，這就意味著從最大化效用角度出發(fā)，高收入職業(yè)群體應(yīng)該獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量要高于低收入職業(yè)群體，他們在追求自身收益最大化的過程中無疑也會做出同樣的選擇。上述兩點都說明，在市場條件和理性人的假設(shè)之下，職業(yè)群體分化必然會帶來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差異，這與社會公平性顯然存有不可調(diào)節(jié)的矛盾。同時，這也意味著，如果沒有醫(yī)療服務(wù)公益性和公平性的要求，在不同職業(yè)群體之間出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差異是符合市場原則和個人理性原則的，那么要扭轉(zhuǎn)這一狀況必須通過非市場手段和非理性主義選擇來實現(xiàn)，這也是綜合改革過程中必須持續(xù)關(guān)注的話題。（二）醫(yī)療機構(gòu)選擇機制醫(yī)療機構(gòu)選擇機制指的是醫(yī)療機構(gòu)傾向于提供何種層次的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)如何在內(nèi)部配置資源，以及醫(yī)生傾向于選擇何種人群的患者或者對不同人群選擇何種治療方法的過程機制。這里先拋開營利性醫(yī)院不談，因為從經(jīng)營者角度來看，營利性醫(yī)院不為那些沒有支付能力的人治療，不參加醫(yī)療技術(shù)的教學(xué)和研究活動，只接受病情較輕、容易治療的患者，從而篩選了人群和市場，這對營利性醫(yī)院是無可厚非的。但公立醫(yī)院不一樣的是，除了營利之外，還有公益性的要求。如果沒有公益性的要求，醫(yī)療機構(gòu)選擇機制本身是符合市場邏輯的，因此，這里主要說的是公立醫(yī)療機構(gòu)的選擇機制。在分析醫(yī)療機構(gòu)選擇機制之前，要考慮深圳市醫(yī)療機構(gòu)自身的生存和發(fā)展的三個基本問題?；旧弦粋€醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展離不開三個方面的內(nèi)容：評級、營收和工作壓力。評級是指醫(yī)院等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，是依據(jù)醫(yī)院功能、設(shè)施、技術(shù)力量等對醫(yī)院資質(zhì)進行評定，客觀上造成了醫(yī)院功能越完善、設(shè)施越完備、技術(shù)力量越強，其醫(yī)院等級越高。反過來，醫(yī)院等級越高，政府補貼越高，患者就越信賴，越希望來就醫(yī)，這就解決了醫(yī)院發(fā)展問題。通常來講，醫(yī)院的營收和服務(wù)量有很大的關(guān)系，服務(wù)量越大，營收自然就多，而高等級醫(yī)院容易吸引到更多的患者，從而增加營收、擴大醫(yī)院和提高技術(shù)水平，增加醫(yī)院評級的良性循環(huán)。因此，從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，不斷增加營收和不斷提高等級是醫(yī)院良性發(fā)展的必然要求，但增加營收和提高等級都受到的一個客觀約束即醫(yī)生工作壓力能否承受?，F(xiàn)在深圳市三甲醫(yī)院一個醫(yī)生半天要看上百個病人，每個醫(yī)生負(fù)擔(dān)的門急診病人數(shù)是全國平均水平的2.10倍，健康檢查人數(shù)是全國平均水平的10.3倍，再繼續(xù)增加患者，醫(yī)生恐怕難以承擔(dān)這么沉重的工作壓力。因此，醫(yī)療機構(gòu)選擇機制既要滿足評級和營收的要求，也要降低醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。那么，醫(yī)院方面最合理的選擇就是在醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整資源配置，再盡可能地對患者人群和服務(wù)內(nèi)容進行一定程度的選擇。圖3-13公立醫(yī)院的發(fā)展機制深圳市公立醫(yī)療機構(gòu)的資源配置主要是兩個方面：內(nèi)部科室的資源配置，醫(yī)院和社康中心的資源配置。醫(yī)院資源配置的核心是人力資源配置，也就是醫(yī)生的配置問題，而疾病診療的核心也是醫(yī)生水平和能力問題。因而，如何調(diào)配醫(yī)生最為關(guān)鍵。從醫(yī)院內(nèi)部科室的資源配置來看，醫(yī)院選擇重點發(fā)展在技術(shù)上領(lǐng)先、營收能力較強的科室進行優(yōu)先配置是必然的，因此不再多做討論。在優(yōu)先發(fā)展技術(shù)上領(lǐng)先和營收能力較強的科室前提下，醫(yī)院和社康中心之間資源配置顯然是有偏見的，尤其是在深圳市特殊的院管社康制度下，當(dāng)社康中心發(fā)展本身不可能給醫(yī)院帶來評級和營收上的好處時，醫(yī)院肯定會刻意避免把好的醫(yī)生資源發(fā)配到社康中心，客觀上造成了社康中心的醫(yī)療服務(wù)水平與醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有較大差距。這就意味著，深圳市醫(yī)療機構(gòu)選擇的結(jié)果是形成兩個技術(shù)水平不同的醫(yī)療服務(wù)市場，在技術(shù)水平較高的醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)院希望能夠獲得更多治療疑難病癥、提高技術(shù)水平的機會和更多獲得營收、開發(fā)高端客戶的機會。在深圳北大醫(yī)院的走訪過程中，相關(guān)負(fù)責(zé)人就談到北大醫(yī)院未來的發(fā)展重點就是治療疑難病癥和開發(fā)VIP客戶群。同時，近日新聞也報道，深圳市多家醫(yī)院將取消普通門診輸液。這些例子都說明，醫(yī)療機構(gòu)選擇機制結(jié)果是：重治療、輕預(yù)防，重視疑難病癥、輕視常見病種，樂于開發(fā)高端客戶、懶于應(yīng)對普通病患。醫(yī)療機構(gòu)選擇機制的另外一個層面是醫(yī)生的選擇機制。中國的醫(yī)生制度的顯著特點是醫(yī)生既要看病，又要搞研究，還要會賺錢。與醫(yī)院類似，醫(yī)生也存在著科研、收入和工作壓力三者之間的矛盾。而治療病患帶來的工作壓力是不可避免的，在此前提下，醫(yī)生自然也會選擇有利于他們科研和收入的病患者來治療，其結(jié)果也是重視疑難病癥、輕視常見病種，樂于開發(fā)高端客戶、懶于應(yīng)對普通病患。因而，醫(yī)生的選擇差異往往源于制度差異，而非相關(guān)醫(yī)生的智力和能力差別，特別是針對一些普通的疾病而言。圖3-14醫(yī)療機構(gòu)運行和服務(wù)供給機制醫(yī)療機構(gòu)選擇機制也決定了社康中心的醫(yī)療服務(wù)水平要低于醫(yī)院，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生都在服務(wù)供給和服務(wù)人群上存在著傾向性的選擇。再回頭重新考慮到患者自我選擇機制和醫(yī)療機構(gòu)選擇機制的共同影響，不難看到，需求和供給兩個選擇機制疊加的結(jié)果就是在市場化和理性選擇的條件下，較高職業(yè)階層的人群傾向于獲得更多醫(yī)療服務(wù)，選擇高水平的大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)；而較低職業(yè)階層人群可能受到成本的約束，選擇更少的醫(yī)療服務(wù)和去水平較低的社康中心就診。因而，綜合改革要想全面發(fā)揮社康中心的作用，實現(xiàn)社區(qū)首診制，必須在制度設(shè)計上實行基于公平原則的逆市場化操作和非理性設(shè)計。（三）財政補貼選擇機制財政補貼選擇機制是指政府使用公共財政對提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對象進行補貼的制度設(shè)計，這是綜合改革中極為重要的一部分。簡單地說，就是補貼哪些醫(yī)療機構(gòu)、補貼哪些服務(wù)內(nèi)容和補貼哪些人群三個主要方面。政府使用公共財政補貼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵在于能否體現(xiàn)出公益性和公平性，確保城市的常住居民享有醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，因而財政補貼不能夠按照市場化的邏輯來進行，而是需要充分考慮特殊機構(gòu)、特殊服務(wù)和特殊人群的特點，在市場化和理性選擇條件下改變患者自我選擇機制和醫(yī)療機構(gòu)選擇機制帶來的潛在不公，方能實現(xiàn)公益性和公平性的原則。深圳市政府公布的《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策實施方案》（以下簡稱《方案》）提出，改變對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入方式，由以定額補助為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐允露ㄙM、購買服務(wù)和專項補助相結(jié)合。實際上是把財政補助的機構(gòu)和內(nèi)容融為一體，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容，包括基本醫(yī)療服務(wù)補助、公共衛(wèi)生任務(wù)補助和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助。按照規(guī)定，對于公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)補助，財政將以醫(yī)院前3年完成的診療人次、住院床日數(shù)與財政補助水平加權(quán)平均為基數(shù)，綜合考慮醫(yī)院承擔(dān)的離退休人員支出，并結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度核定每工作量財政補助標(biāo)準(zhǔn)；對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)補助，將通過以事定費、購買服務(wù)的方式，結(jié)合公共衛(wèi)生項目完成的數(shù)量、質(zhì)量、績效評價結(jié)果等因素核定補助；對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助，財政將根據(jù)社康中心提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目、數(shù)量、滿意度等因素，制定項目分項考評補助辦法。《方案》最大的好處是把財政補貼與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相掛鉤，相當(dāng)于直接補貼到服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容，改變了以往補貼服務(wù)機構(gòu)，卻不管機構(gòu)有沒有提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的狀況。但是，《方案》也存在兩個方面的問題：一是無法改變醫(yī)療機構(gòu)選擇機制和患者自我選擇機制帶來的不公；二是只是覆蓋了公立醫(yī)療機構(gòu)，并沒有涉及社會醫(yī)療機構(gòu)，而在社會醫(yī)療機構(gòu)就診的絕大部分又是中低職業(yè)階層人群。這就意味著《方案》雖然有助于改善深圳市整體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況，卻沿襲了患者自我選擇機制和醫(yī)療機構(gòu)選擇機制背后的市場和理性選擇的邏輯，故而，并不能改善深圳市職業(yè)分化帶來的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)差異性和人口健康不平等性。圖3-15政府部門財政補貼機制與《方案》相比，深圳市醫(yī)療保險補助的傾向性則是加劇了不同職業(yè)人群在獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的差異。深圳市醫(yī)療保險可以分為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和勞務(wù)工醫(yī)療保險，這三種保險實質(zhì)上是按照戶籍和職業(yè)兩個基本標(biāo)準(zhǔn)來劃分深圳常住人口的醫(yī)療保險。首先是戶籍，有深圳戶籍的人口可以獲得綜合醫(yī)療保險，沒有的則不行。然后在沒有深圳戶籍的人口中又按照職業(yè)來區(qū)分出住院醫(yī)療保險和勞務(wù)工醫(yī)療保險。劃分之后的結(jié)果是：對于城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險，2013～2015年每年9月1日起逐年提高補助標(biāo)準(zhǔn)，即2013年提高至每人每年282元，2014年提高至324元，2015年提高至360元。對于非戶籍居民，卻沒有提及相應(yīng)財政補貼的變動情況。盡管修改后的醫(yī)保辦法提高勞務(wù)工保險門診統(tǒng)籌年度支付最高限額，由每人800元提高到1000元，但沒有修改勞務(wù)工首診必須去社康中心的規(guī)定，仍然變相的借用醫(yī)療機構(gòu)選擇機制來限制農(nóng)民工獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的機會。還有一項望梅止渴的修訂是關(guān)于符合條件的勞務(wù)工在深退休后也可享受綜合醫(yī)療保險待遇，卻需要參加15年的綜合醫(yī)療保險，還要參加10年的勞務(wù)工醫(yī)療保險。這種修訂實際上是維系了原有戶籍和職業(yè)分割帶來不同職業(yè)群體獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不公平狀況而已。圖3-16影響健康不平等的綜合機制總的來看，財政補貼選擇機制沒有改變職業(yè)分化帶來的患者自我選擇和醫(yī)療機構(gòu)選擇機制的弊端。雖然綜合改革過程中，新的醫(yī)療改革措施和方案能夠從整體上推進深圳市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平，改善人口健康的整體狀況，但不可能改變職業(yè)分化帶來的不同職業(yè)群體之間的健康不平等。五關(guān)于改善職業(yè)群體間健康不平等狀況的制度調(diào)整建議對于經(jīng)濟社會發(fā)展能否改進健康公平性的研究，國外學(xué)者普遍認(rèn)為社會經(jīng)濟地位較高群體的健康狀況明顯優(yōu)于社會經(jīng)濟地位較低的群體，社會上層職業(yè)階層更容易從經(jīng)濟社會發(fā)展中獲益，而社會中下職業(yè)階層的獲益并不大，這意味著職業(yè)分化加劇了健康的不平等，影響到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。有研究認(rèn)為深圳在以職業(yè)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的社會經(jīng)濟等級分化方面已趨向于橄欖形方向發(fā)展，但總體上還是呈現(xiàn)出頂部尖小、底部龐大的金字塔形結(jié)構(gòu)。中等收入的職業(yè)階層在社會階層中所占的比重還不大，尚未形成中等收入職業(yè)階層占主體的社會。同時，整個社會兩極分化的趨勢日益明顯，最高收入組的家庭月人均收入是最低收入組的幾十倍。從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來看，深圳概莫能外。在深圳市快速發(fā)展過程中，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體出現(xiàn)了巨大的進步，但不同職業(yè)階層之間受惠程度并不一樣，社會階層之間獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不平等狀況并沒有隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展而消除。為此，以公共服務(wù)均等化為目標(biāo)的醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革必須注重從社會福利的視角，改善較低職業(yè)階層群體的人口健康狀況。根據(jù)本研究的主要發(fā)現(xiàn)，提出以下五方面制度調(diào)整建議。（一）完善社區(qū)首診制度，彌補居住區(qū)隔和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均的負(fù)面影響深圳市在2006年率先試點社區(qū)首診制，通過社康中心這一入口，結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診制，實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”。這一改革方案可以有效緩解市屬公立醫(yī)院的就診壓力，符合目前中國醫(yī)療體制改革的整體思路，其最終目標(biāo)是健全“分級醫(yī)療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”制度。如果能夠?qū)崿F(xiàn)較高質(zhì)量的社區(qū)首診制度，尤其是提高社康中心的診療水平，可以彌補居住區(qū)隔和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均對不同職業(yè)階層人口健康和享受均等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的負(fù)面影響。中低職業(yè)階層去社康中心就診的可能性更大，而較高職業(yè)階層去市屬醫(yī)院就診的可能性更大，這樣就在客觀上造成了不同職業(yè)群體間的不平等。但在我們的研究中可以看到，實際操作中醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診主要是向上轉(zhuǎn)診，即從社康中心轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，而從醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社康中心的相對較少。只有健全了向下轉(zhuǎn)診制度，即從醫(yī)院到社康中心的轉(zhuǎn)診，才有可能快速促進社康中心提高醫(yī)療水平、管理水平和服務(wù)水平，增加中低社會階層獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可能性。因而，完善社區(qū)首診制的關(guān)鍵在于提高社康中心的診療水平，尤其是在院辦院管的前提下，如何實現(xiàn)相對較為均等的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，方能真正實現(xiàn)均等化公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）改革醫(yī)療保險制度，規(guī)避多層次醫(yī)療保險帶來的職業(yè)人群健康保障權(quán)益的分化現(xiàn)行的深圳市醫(yī)療保險制度被人詬病主要是對群體的不公：一是對公務(wù)員群體的過度優(yōu)待，二是對外地戶