(三)三級(jí)醫(yī)師查房記錄之青柳念文創(chuàng)作病程記錄需實(shí)時(shí)正確地反應(yīng)“三級(jí)查房”狀況.三級(jí)醫(yī)師的查房剖析，特別是初次查房，必定要詳盡記錄，有的病程記錄只用“贊同今朝辦理”、“持續(xù)察看”之類的話一筆帶過(guò)，應(yīng)予防備.特別外科病歷不克不及用“贊同診斷，擇期手術(shù)”等詞語(yǔ).上司醫(yī)師應(yīng)審察和改正下級(jí)醫(yī)師的記錄，醫(yī)生署名處應(yīng)有查房的上司醫(yī)師署名確認(rèn).住院醫(yī)師（一級(jí)醫(yī)師）查房記錄的要求：住院醫(yī)師每日起碼達(dá)成早查房及晚查房各一次，把主要狀況記入病程記錄中.主治醫(yī)師（二級(jí)醫(yī)師）查房記錄的要求1）初次查房記錄①內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)職務(wù)、賠償?shù)牟∈泛腕w征、診斷依照與鑒識(shí)診斷的剖析及診斷計(jì)劃等.②病危者住院當(dāng)天、病重者24小時(shí)內(nèi)、一般患者住院48小時(shí)內(nèi)達(dá)成主治醫(yī)師初次查房記錄.第二次查房記錄不得高出3天.③以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房

.(2)老例查房記錄對(duì)病?；颊?，起碼每日

1次.

對(duì)病重者，每日

1次或隔日1次（重癥監(jiān)護(hù)病房每日起碼

1次）

.

對(duì)一般患者依據(jù)病情一般每周1-2次，對(duì)病情更改快的病例，應(yīng)每周記錄2-3次.對(duì)疑難病例及有講解價(jià)值的病例，可請(qǐng)科主任組織按期的全科查房.病歷首頁(yè)上的住院診斷以主治醫(yī)師初次查房所確立的診斷為準(zhǔn).主治醫(yī)師親身主管并書寫的病歷中，應(yīng)有責(zé)任主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱以上者的查房記錄，履行三級(jí)醫(yī)師查房制度.例：2010-7-2019：15主治醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）王××主治醫(yī)師聽取病情報(bào)告，閱病歷，咨詢并檢查病人后指出：1.賠償病史及體征.2.理解住院診斷.3.陳說(shuō)診斷依照及鑒識(shí)診斷.4.提出診斷計(jì)劃和詳盡醫(yī)囑.5.須特別察看內(nèi)容及注意事項(xiàng).查房東治醫(yī)師署名/住院醫(yī)師署名副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師（三級(jí)醫(yī)師）查房記錄的要求1）副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師每周起碼查房一次.初次查房記錄要求危重患者48小時(shí)內(nèi)、一般患者72小時(shí)內(nèi)達(dá)成.2）對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，一定實(shí)時(shí)請(qǐng)科主任或副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上者來(lái)輔助處理相關(guān)問(wèn)題，住院醫(yī)師做好詳盡記錄.依據(jù)病情需要時(shí)由專家組查房.在三級(jí)甲等醫(yī)院查房，除辦理醫(yī)療疑難問(wèn)題外，要求有講解意識(shí)并表現(xiàn)目前國(guó)表里醫(yī)學(xué)發(fā)展新水平.3）副主任醫(yī)師親身主管并書寫的病歷中，應(yīng)有主任醫(yī)師或行政科主任（按第三級(jí)醫(yī)師查房要求）查房記錄，履行三級(jí)醫(yī)師查房制度.例：2010-7-21，9：00副主任（主任）醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）李××副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）聽取病情報(bào)告，閱病歷，咨詢并檢查病人后：1.賠償病史及體征.2.陳說(shuō)或核實(shí)住院診斷.3.賠償并說(shuō)理解定診斷.4.陳說(shuō)診斷依照及鑒識(shí)診斷.5.提出診斷計(jì)劃和詳盡醫(yī)囑.6.須特別察看內(nèi)容及注意事項(xiàng).7.對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應(yīng)輔助處理相關(guān)問(wèn)題.8.依據(jù)病情需要時(shí)可請(qǐng)專業(yè)組查房.9.應(yīng)有講解意識(shí)查房?jī)?nèi)容.10.應(yīng)能表現(xiàn)出目前國(guó)表里醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平

.查房上司醫(yī)師簽名/

住院醫(yī)師署名（1）住院日數(shù)高出3日（包括次；住院日高出1月者，每個(gè)月起碼

3日）者，要求起碼1次.

1（2）應(yīng)有講解意識(shí)查房?jī)?nèi)容

.（3）應(yīng)能表現(xiàn)出目前國(guó)表里醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平.4）對(duì)診斷不清、治療有必定堅(jiān)苦或危重疑難病例應(yīng)輔助辦理相關(guān)問(wèn)題.5）依據(jù)病情需要時(shí)可請(qǐng)專家組查房輔助辦理相關(guān)問(wèn)題.6）依據(jù)病情需要時(shí)可請(qǐng)外院專家查房或會(huì)診輔助辦理相關(guān)問(wèn)題.7）對(duì)危重、疑難病例及有講解價(jià)值的病例，應(yīng)組織按期的全科查房，需要時(shí)可上報(bào)醫(yī)務(wù)處，組織有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加的院內(nèi)大會(huì)診.例：2010-7-23，10：00科主任查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）田××科主任（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）聽取病情報(bào)告，閱病歷，咨詢并檢查病人后：1.賠償病史及體征.2.陳說(shuō)或核實(shí)住院診斷.3.賠償并說(shuō)理解定診斷.4.陳說(shuō)診斷依照及鑒識(shí)診斷.5.提出診斷計(jì)劃和詳盡醫(yī)囑.6.須特殊察看內(nèi)容及注意