【最新卓越管理方案您可自由編輯】（醫(yī)療質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)肌義市

人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和

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鞏義市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和

持續(xù)改進(jìn)方案（征求意見稿）為全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平的不斷提高，為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中科學(xué)、可持續(xù)、和諧發(fā)展，為廣大人民群眾提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，特制定全面醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。指導(dǎo)思想實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門、急診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。以醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，不斷修訂完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多種因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系分三級(jí)，即醫(yī)院（各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)）、職能部門（院辦、醫(yī)務(wù)科、門診部）、科室（科質(zhì)控小組），同時(shí)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。各科（部）室和個(gè)人應(yīng)執(zhí)行質(zhì)量控制三級(jí)組織的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、生物安全管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療安全管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì)等。各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能部門負(fù)責(zé)人組成。院長(zhǎng)任主任委員，是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人。其組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度。掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)修訂措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)重大醫(yī)療管理等質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療管理質(zhì)量中存在的問題，提出整改措施。定期向全院通報(bào)醫(yī)院出現(xiàn)的重大醫(yī)療管理等質(zhì)量方面的問題和處理決定。對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量方案的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院委會(huì)審議。每月組織進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年度醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任：院長(zhǎng)李銀寬副主任：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)盧躍峰下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科主任兼辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。定期組織會(huì)議收集科主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題。（協(xié)調(diào)各質(zhì)控過程中存在的矛盾和問題）。每月利用業(yè)務(wù)查房，抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施。收集各職能部門反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。每月編輯一期“質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)”。藥事管理委員會(huì)職責(zé)：貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院相應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況，對(duì)違法事件要及時(shí)糾正，嚴(yán)肅處理。根據(jù)國(guó)家基本藥品目錄，結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合基本藥品目標(biāo)制定本院藥品目標(biāo)，并定期修訂目標(biāo)。根據(jù)醫(yī)院藥品目標(biāo)，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃，審核醫(yī)院新藥的購置。負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗菌藥物的使用。負(fù)責(zé)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的調(diào)查與處理。負(fù)責(zé)定期組織檢查全院藥品，重點(diǎn)檢查醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品和貴重藥品的管理和使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。負(fù)責(zé)支持臨床藥學(xué)的研究工作及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。每月組織進(jìn)行一次藥事質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次藥事質(zhì)量分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次藥事質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、

對(duì)比性和目標(biāo)性的全年藥事質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年度藥事質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。委員會(huì)下設(shè)辦公室，在藥劑科，藥劑科科長(zhǎng)兼辦公室主任，主持日常工作。病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項(xiàng)規(guī)定，制定醫(yī)院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制的管理措施。定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷書寫的規(guī)范要求。定期組織病歷質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)病案質(zhì)量反饋的問題，提出質(zhì)量控制的改進(jìn)措施。學(xué)習(xí)其他單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院病歷質(zhì)量，完善修訂方案。對(duì)醫(yī)院病案的安全管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。每月組織進(jìn)行一次病案質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次病案質(zhì)量分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次病案質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年病案質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年度病案質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。委員會(huì)下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)兼辦公室主任，主持日常工作。5、輸血管理委員會(huì)職責(zé):5、輸血管理委員會(huì)職責(zé):組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)法律法規(guī)。制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院的輸血技術(shù)工作，執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，確保輸血安全。指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用。對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)和輸血安全事件的調(diào)查與處理。處理協(xié)調(diào)臨床輸血工作中出現(xiàn)的重要問題，制定行之有效的措施和解決問題的方法。每月組織進(jìn)行一次輸血質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次輸血質(zhì)量分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次輸血質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年輸血質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年度輸血質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。委員會(huì)下設(shè)辦公室，在血庫，血庫主任兼辦公室主任，主持日常工作。生物安全管理委員會(huì)職責(zé)：一級(jí)生物安全管理：責(zé)任人：各實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科、血庫、病理科等)負(fù)責(zé)人。由科室負(fù)責(zé)人全面制定實(shí)驗(yàn)室生物安全管理文件。督促、檢查各個(gè)實(shí)驗(yàn)室、專業(yè)組，遵守、落實(shí)生物安全的執(zhí)行情況。各實(shí)驗(yàn)室設(shè)生物安全監(jiān)督負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)各科的生物安全督促檢查。組織全院各實(shí)驗(yàn)室定期學(xué)習(xí)生物安全相關(guān)法律法規(guī)及操作規(guī)程。二級(jí)生物安全管理：責(zé)任人：各專業(yè)組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)本專業(yè)組生物安全工作。全面落實(shí)生物安全管理有關(guān)本組的相關(guān)制度。對(duì)本組的生物安全工作要有管理、有檢查、有記錄。由各專業(yè)組長(zhǎng)兼任各專業(yè)的生物安全監(jiān)督員工作。全面?zhèn)鬟_(dá)相關(guān)會(huì)議內(nèi)容，在本組內(nèi)要達(dá)到知曉率100%。三級(jí)生物安全管理：責(zé)任人：各實(shí)驗(yàn)室工作人員。認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)生物安全的各項(xiàng)法規(guī)制度。服從各專業(yè)組長(zhǎng)的工作安排。行為監(jiān)督員：每一位工作人員均是行為監(jiān)督員。均具有規(guī)范遵守生物安全管理規(guī)范的責(zé)任和義務(wù)，不但要規(guī)范自己的行為，還具有隨時(shí)糾正不符合規(guī)范的行為和義務(wù)。每月組織進(jìn)行一次生物安全管理工作點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次生物安全管理分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次生物安全管理工作講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年生物安全管理工作總結(jié)，并對(duì)下年度生物安全管理工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。醫(yī)療安全管理委員會(huì)主任委員：李銀寬副主任委員：盧躍峰委員：白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊委員會(huì)下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長(zhǎng)兼辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定有關(guān)醫(yī)療安全管理的制度與措施。定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，樹立安全意識(shí)。負(fù)責(zé)制定和修訂重大醫(yī)療不良行為和醫(yī)療事故防范措施。負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)、藥、護(hù)、技診療環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的安全隱患，進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、隱患的調(diào)查了解，做好登記，適時(shí)反饋，督促改進(jìn)。負(fù)責(zé)對(duì)各科發(fā)生的重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的調(diào)查、協(xié)調(diào)及報(bào)告、分析、處理，并通過討論，提出有利于醫(yī)療工作的改進(jìn)意見。根據(jù)各科業(yè)務(wù)實(shí)際，定期對(duì)業(yè)務(wù)科室醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展過程進(jìn)行檢查督導(dǎo)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防措施的落實(shí)情況。每月組織進(jìn)行一次醫(yī)療安全點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次醫(yī)療安全分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次醫(yī)療安全講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年醫(yī)療安全總結(jié)，并對(duì)下年度醫(yī)療安全工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。學(xué)術(shù)委員會(huì)：主任委員：李銀寬副主任委員：盧躍峰委員：白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊委員會(huì)下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長(zhǎng)兼辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。職責(zé)：對(duì)醫(yī)院技術(shù)發(fā)展方向及全院科研發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出建議。對(duì)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展方向、科室設(shè)置等提出建議。對(duì)醫(yī)院擬引進(jìn)使用的新技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。負(fù)責(zé)鑒定和推薦上級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、科研成果、項(xiàng)目，鑒定科研成果、學(xué)術(shù)水平。審議全院學(xué)術(shù)活動(dòng)計(jì)劃，審閱學(xué)術(shù)性稿件以及院級(jí)課題及院級(jí)重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、評(píng)定。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院年度學(xué)術(shù)論文的評(píng)定工作。對(duì)中級(jí)及以上職稱晉升人員學(xué)術(shù)水平與能力的評(píng)價(jià)及年度考核的評(píng)價(jià)。審議業(yè)務(wù)技術(shù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)和推薦優(yōu)秀人才，選拔學(xué)科帶頭人。經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，接受院外其他業(yè)務(wù)技術(shù)問題的審議和咨詢。每月組織進(jìn)行一次學(xué)術(shù)工作點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次學(xué)術(shù)工作會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次學(xué)術(shù)工作講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年學(xué)術(shù)工作總結(jié)，并對(duì)下年度學(xué)術(shù)工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。繼續(xù)教育委員會(huì)：主任委員：李銀寬副主任委員：盧躍峰委員：白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊委員會(huì)下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長(zhǎng)兼辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。職責(zé)：根據(jù)國(guó)家繼續(xù)教育的有關(guān)政策和規(guī)定，制定醫(yī)院繼續(xù)教育的總體規(guī)劃和方案。負(fù)責(zé)制定全院繼續(xù)教育的計(jì)劃，提出具體措施和要求。對(duì)全院各科室的繼續(xù)教育工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。組織和協(xié)調(diào)各科室繼續(xù)教育工作的開展。負(fù)責(zé)全院業(yè)務(wù)人員學(xué)分的審查與評(píng)審。負(fù)責(zé)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)及舉辦工作。組織繼續(xù)教育視聽教材和書面教材的制作、編輯和發(fā)放。對(duì)繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌管理和安排。每季度召開一次繼續(xù)教育工作會(huì)議，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次繼續(xù)教育工作總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年繼續(xù)教育工作總結(jié)，并對(duì)下年度繼續(xù)教育工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門職責(zé)：接受業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及各質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。定期組織會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)處理各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。按時(shí)完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，提出整改措施，且督導(dǎo)改進(jìn)。依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，制定詳細(xì)的科室質(zhì)量考評(píng)細(xì)則，結(jié)合實(shí)際，不斷修訂完善考評(píng)細(xì)則。每月對(duì)各科全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面質(zhì)量考核評(píng)價(jià)，并提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。監(jiān)督檢查醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。收集各科病案和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)：科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)是：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等3-5人組成。負(fù)責(zé)科室日常病歷質(zhì)量控制工作。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織臨床路徑的實(shí)施。責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)改進(jìn)。5、每月應(yīng)有1~2次對(duì)科室檢查各種登記、病歷書寫、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量等進(jìn)行分析評(píng)價(jià)的質(zhì)控記錄。6、負(fù)責(zé)本科室出現(xiàn)的醫(yī)療過失、醫(yī)療不良事件的協(xié)調(diào)、處理和上報(bào)工作。（四）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自我管理，同時(shí)強(qiáng)調(diào)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等各項(xiàng)核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。A、對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，安排好病人入院并注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成首次）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（7）對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。夜班接班后應(yīng)巡視全科病人。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷（48小時(shí)完成），把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診討論。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗生藥物和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房科主任（主任、副主任醫(yī)師）：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)及臨床路徑。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生藥物和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院、轉(zhuǎn)院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷，并在病歷首頁上簽字。（10）要加大對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)核心制度落實(shí)的檢查，包括制度落實(shí)的時(shí)限性、文書形式的規(guī)范性、內(nèi)容的完整性。加大對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)是手術(shù)安全核查制度的落實(shí)。加大對(duì)適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查，各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用要有理由、病情分析、討論；臨床診療技術(shù)應(yīng)用后應(yīng)有相應(yīng)的人員分析、討論和評(píng)價(jià)；各種藥物的使用要有理由、對(duì)效果、病情變化要有分析、討論和評(píng)價(jià)，尤其是抗菌藥物分級(jí)、麻醉藥品和精神類藥品。B、對(duì)麻醉科醫(yī)生的質(zhì)量要求：1、麻醉科主治醫(yī)師（醫(yī)師）：（1）麻醉前，檢查手術(shù)病人，必要時(shí)參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的準(zhǔn)備。（2）麻醉中，經(jīng)常檢查輸液、輸血及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄單。如出現(xiàn)異常變化，及時(shí)與術(shù)者溝通，共同研究，妥善處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）手術(shù)后，應(yīng)親自護(hù)送，并向病房護(hù)士交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。（4）術(shù)后進(jìn)行隨訪，將隨訪情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。（5）嚴(yán)格執(zhí)行以手術(shù)安全核查制度為主的各項(xiàng)核心制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。2、麻醉科主任（主任、副主任醫(yī)師）：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案，各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。（2）指導(dǎo)本科醫(yī)師做好麻醉工作。組織疑難病例術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時(shí)親自參加麻醉操作。（3）要加大對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)核心制度、患者安全目標(biāo)及醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況的檢查；加大對(duì)麻醉藥品和精神藥品使用情況的督導(dǎo)與檢查。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1、制度建設(shè)：（1）完善以醫(yī)療核心制度為主的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度與各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)；（2）建立完善診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）完善醫(yī)療流程；（4）完善醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級(jí)綜合醫(yī)院要求結(jié)合我院規(guī)模，規(guī)范設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)組合，充分調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員的積極性。3、改善服務(wù)流程，為病人提供快捷、安全服務(wù)。做到未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班。設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服務(wù)，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供咨詢，保持清潔、安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、自覺嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。（1）院、科兩級(jí)定期開展履職教育。（2）院、科兩級(jí)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員自覺履職情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、考核。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。（1）充分發(fā)揮各科室質(zhì)控小組在醫(yī)療質(zhì)量管理，安全控制中的作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。（2）定期對(duì)科室質(zhì)控小組成員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，督導(dǎo)與檢查。3、抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)：⑴利用業(yè)務(wù)查房、行政查房和質(zhì)控檢查評(píng)比等形式，抓好查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的落實(shí)。⑵實(shí)施患者安全目標(biāo)，抓好查對(duì)工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床用血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹抓好值班制度落實(shí)。節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷質(zhì)量管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確完成病歷，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、原則上得返回，不得隨意借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上互相協(xié)作，確保各項(xiàng)治療措施的正常實(shí)施。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。?抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改到位。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)到各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是：醫(yī)療事故數(shù)、輸血安全事故、醫(yī)院感染暴發(fā)事件、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、基本藥物使用比例、實(shí)施臨床路徑管理病種與例數(shù)、甲級(jí)病歷率、處方（含麻醉）合格率、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，出院患者平均住院日，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，大型設(shè)備（CT、MRI、超聲）檢查陽性率、傳染病報(bào)告率、門診人均費(fèi)用、門診滿意度等重點(diǎn)考核內(nèi)容。、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：(一)省衛(wèi)生廳對(duì)全省二級(jí)醫(yī)院實(shí)施的“十大指標(biāo)”：1、醫(yī)療安全指標(biāo)：(1)年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為0；(2)輸血安全事故為0；(3)醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0.2、醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)：(1)醫(yī)護(hù)比1:2；開放床位與病房護(hù)士比之1：0.4;護(hù)士占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的50%。(2)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與床位比之0.8：1；護(hù)士與床位比之3：1.3、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)“3%抗菌藥物占藥品收入比例力爭(zhēng)控制在30%以內(nèi)。4、基本藥物使用比例265%。5、實(shí)施臨床路徑管理病種之20個(gè)病種。6、診療服務(wù)指標(biāo)：(1)甲級(jí)病歷率290%;(2)處方合格率295%;(3)麻醉處方合格率100%；(4)手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%;(5)擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日43天；(6)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N25次/年；(7)大型設(shè)備檢查陽性率(CT、MRI、超聲)270%；(8)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)270%。7、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo):(1)傳染病報(bào)告率100％(2)完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任務(wù)100%8、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費(fèi)用控制：(1)總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平；(2)門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用不高于同期、同行業(yè)、同級(jí)別醫(yī)院水平。9、臨床科研及科技創(chuàng)新：(1)每年開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不少于5項(xiàng)；(2)發(fā)表省級(jí)論文每100張床位不少于3篇；(3)科研立項(xiàng)或成果每年不少于3項(xiàng)。10、行風(fēng)建設(shè)：(1)每年在新聞媒體宣傳不少于12次；(2)出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度之90%;(3)門診滿意度290%。(二)臨床醫(yī)療1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：(1)門診診斷與出院診斷符合率290%;(2)入院診斷與出院診斷符合率295%;(3)手術(shù)前后診斷符合率295%;(4)臨床主要診斷與病理診斷符合率260%;(5)臨床與放射診斷符合率290%;(6)住院病人外轉(zhuǎn)率W1%；(7)入院三日確診率295%。2、治療質(zhì)量指標(biāo)：(1)危重病人搶救成功率280%；(2)住院產(chǎn)婦死亡率W0.5%；(3)活產(chǎn)新生兒死亡率W0.5%；(4)單病種術(shù)后死亡率W平均值；(5)麻醉死亡率W0.02%；(6)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率W0.04%;(7)清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率295%;(8)無菌手術(shù)切口感染率W0.5%；(9)產(chǎn)婦會(huì)陰破裂發(fā)生率W10%；(10)每百張床位嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)W1；(11)醫(yī)院感染發(fā)生率W8%；醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%；(12)“三基三嚴(yán)”考試合格率100%；(13)成分輸血率285%。3、工作效率指標(biāo)：(1)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)225次年；(2)平均住院日49天；(3)擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日43天；(4)院內(nèi)急會(huì)診至L位時(shí)間W10分鐘；(5)急診留觀時(shí)間W72小時(shí)。4、病歷及其他醫(yī)療文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：(1)門診病歷書寫合格率290%;(2)病房甲級(jí)病歷率290%;(3)乙級(jí)病歷率W10%；無丙級(jí)病歷；(4)一般處方合格率295%;(5)毒麻處方合格率100%;(6)各種申請(qǐng)單、報(bào)告單合格率298%。(三)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(1)基礎(chǔ)護(hù)理合格率290%;(2)危重患者護(hù)理合格率290%;(3)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%;(4)急救物品完好率100%;(5)護(hù)理文書書寫合格率295%;(6)健康教育覆蓋率達(dá)到100%;(7)無護(hù)理并發(fā)癥(燙傷、褥瘡、墜床)(難免褥瘡例外);(8)年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0;(9)病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度之90%;(10)“三基三嚴(yán)”考試合格率100%。(四)藥劑科質(zhì)量指標(biāo)1、處方復(fù)核率達(dá)到100%;2、調(diào)配處方出門差錯(cuò)率W1/10000;

3、中藥處方飲片誤差W±5%;4、無假冒偽劣及過期藥品；（五）綜合考核指標(biāo)1、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用W同期水平；2、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用W同期水平；3、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；4、職工對(duì)智能部門工作滿意度280%;5、患者、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)科、CT室、放射科、B超室、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科滿意度290%；6、藥品收入占總收入比例W43%;7、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度290%。五、落實(shí)患者安全五、落實(shí)患者安全標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開展請(qǐng)病人說出自己名字后，再次核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施、交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。1建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。1制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。2制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。標(biāo)五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1.“危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、血小板?jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間等。2.“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。3.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2.認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。3做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。.落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良事件報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。2積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。4醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。.藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。.告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。六、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或1改進(jìn)工作，落實(shí)"醫(yī)療質(zhì)量管理不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存0.5與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性0.53立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)1質(zhì)量管進(jìn)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)2.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄111理(12)3①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理3.科室落實(shí)"住院醫(yī)師規(guī)范化培①缺培訓(xùn)記錄12訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1進(jìn)行抽查考核1次

4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新③無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新0.54業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色培訓(xùn)內(nèi)容0.50.5④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操0.5量管與持續(xù)改進(jìn)的全過程作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1.有常見多發(fā)病“臨床診療指①缺“臨床診療指南”1南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，②未落實(shí)“臨床診療指南”1能熟練運(yùn)用"診療指南"和"操③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”1二、5作常規(guī)”指導(dǎo)|臨床工作?；颊呤闸芪绰鋵?shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”1醫(yī)入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)0.5療理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄0.5規(guī)范⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范2.有合理使用抗生素的規(guī)范，有①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)0.5(8)合理使用抗生素的督查記錄及0.5規(guī)范內(nèi)容不了解1處理措施②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施

3.有合理使用血液與血液制品①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或0.5的規(guī)范，有合理使用血液與血液醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解0.5制品的督查記錄及處理措施②無合理使用血液與血液制品的督查12記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用分扣分得項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容值標(biāo)準(zhǔn)分1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解1條例》內(nèi)容要求，落實(shí)"科室防②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)0.5范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)1三、措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及本的程度1醫(yī)事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理1療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)制度”0.58安療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事2全并登記、討論故后的報(bào)告處理程序1(20)⑥未建立醫(yī)^療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故

42.有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣0.5分③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行2113.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)12療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分14.建立“危重患者管理制度”，①缺“危重患者管理制度0.5科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論0.52及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫"危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣0.5分15.建立"新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”12制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”0.5③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)0.5行，每人次扣0.5分

26.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解軋每人先口05分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5分扣分得項(xiàng)目值基本要求缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分四、考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單?、偃朐涸\斷與出院診斷不符，每例次1病種病例和1臨床?？魄?位住院扣0.5分1種3病種，重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分1質(zhì)診斷。入院診斷與出院診斷相符③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人量合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷員，每例次扣0.5分控者為主治醫(yī)師及以上人員

制2.治療方案的正確性。診療方案①診療方案的艇應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主1(30)的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次口05分1主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的②疑難危重患者的診療方案由科主任1診療方案由科主任或副主任醫(yī)或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違15師及以上人員制定診療方案中背1次扣0.5分1有避免并發(fā)癥的內(nèi)容;病程記錄③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)④病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背有明確的變更或調(diào)整程序景未進(jìn)行討論及記錄3.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（5,乂內(nèi)，彩2證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是超等）與診治工作不相關(guān)2否有針對(duì)性等）②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管26醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（5，乂內(nèi)，造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性彩超等）與診治工作要相關(guān)。有③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見未記創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整

4.用藥的合理性與安全性，處①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥1方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持1或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知②藥物過敏無記載0.5曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)③對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無處置0.5證、禁忌證、配伍禁忌等），重意見1點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良1宜性（劑量、途徑、療程、抗生反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷1素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證中無記錄等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物性藥、特殊藥物的使用要注意使⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意用依據(jù)與給藥方法，避免同種重頁未向患者交待復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)

5.處理急危重癥患者的應(yīng)急反①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案1應(yīng)能力。制定"科室處理急危重②科室人中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急1.5癥患者的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)預(yù)案內(nèi)預(yù)案不熟悉1容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌③未進(jìn)行模擬）1練,出現(xiàn)應(yīng)急情兄忙亂無章0.58握、反應(yīng)迅速。有明確的"人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備12工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求按1件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位時(shí)、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通6.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸12病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）1院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目②無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

1.三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房①查房次數(shù)不足1.5制度，保證查房次數(shù)，查房前做②查房準(zhǔn)備工作不充分1好各項(xiàng)準(zhǔn)備查房時(shí)按查房規(guī)范③查房形式不規(guī)范1進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解④病歷中缺三級(jí)醫(yī)1）師查房記錄或記錄1.5決診療中的疑難問題，做到解決內(nèi)容不規(guī)范18實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展1五、合。注意查房禮儀，不在患者面⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指1醫(yī)前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密導(dǎo)作用療⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者核思想負(fù)擔(dān)及精神壓力心2.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”2制師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘1度按"科室流程規(guī)范”要求接診并患者現(xiàn)象2(30)做到合理分流患者。首診醫(yī)師不③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未朝E患1得以任何理由推誘或拒絕診治者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人17患者，如患者病情屬他科疾患，次扣1分應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患醫(yī)師者全面負(fù)責(zé)⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室

43.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄2114.疑難危重病例會(huì)診討論制度：①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)2由科主任或副主任醫(yī)師以上人院外專家會(huì)診1員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并②會(huì)診、討論不及時(shí)16記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主③病歷中缺會(huì)診討論記錄2治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)夕卜），在24卜內(nèi)完成1人次扣1分5.晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接2要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告班1知值班人員去向，科室要建立醫(yī)②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗15師交接班記錄本，每班有記錄，③有事外出未告知值班人員去向④交1危重患者要書面及床頭雙交接接班本存在漏交或漏接情況班分扣分得項(xiàng)目值基本要求缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分

科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)（獨(dú)立、自主開①大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討1展并與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的手術(shù)）論1治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，②病歷中缺討論記錄1落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科③手術(shù)治療方案討論不全面，1六、患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生0.5圍加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)的意外情況0.5手患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必④重大、疑難、致殘手術(shù)及新術(shù)須有方案開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手期51.術(shù)前討論制度:大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告管刖討論，并記錄討論意見及參加者姓書》報(bào)告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必理名、職稱和發(fā)言內(nèi)谷，重點(diǎn)是術(shù)前診制斷過程的合理性、患者病情的評(píng)價(jià)（年查項(xiàng)目未做度齡與全身狀況）手術(shù)的適應(yīng)證、患者⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格(20)準(zhǔn)備的適宜性、抗生素預(yù)防性使用的原則：重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書》報(bào)告醫(yī)務(wù)科及時(shí)限要求

2.手術(shù)簽字知情同意制度:患者知情同①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前1意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽談話及簽字，每人次扣0.5分13字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有_人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對(duì)患者及家屬提出的問題要予以解答②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書13.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度:科室根據(jù)科①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管1內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范理辦法及各級(jí)醫(yī)1）師手術(shù)權(quán)限范14圍，明確各級(jí)醫(yī)1）師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單圍11②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單

44.術(shù)中管理制度科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行,落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11115.術(shù)后管理制度:術(shù)后要加強(qiáng)患者全身①術(shù)后未及時(shí)隨訪0.52情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制0.5做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥16.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)0.52房與手術(shù)室之間檢查與交接制度②無識(shí)別標(biāo)志帶牌0.5③患者交接時(shí)無記錄及簽字1備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為120分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第六項(xiàng)。2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建進(jìn)缺乏計(jì)劃性1.5立科室質(zhì)量管理小組及制度，②缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展0.5建寺立與完善急診管理信息系統(tǒng)動(dòng)有效質(zhì)量管理活動(dòng)61態(tài)監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)1各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1高工作效率⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)1.5質(zhì)要W求傳染病漏報(bào)率410%,急診搶⑥傳染病漏報(bào)率、急診搶救成功率、急診病量救成項(xiàng)率之85%,急診病歷甲級(jí)歷甲級(jí)率達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分管率之90%理2.每月召開1次科室質(zhì)量與安①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議1.526)全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄25全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見0.5對(duì)急診工作的意見3.對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救①缺人員培訓(xùn)計(jì)劃2知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)②缺培訓(xùn)記錄25師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，③抽查考核不合格，每人次扣0.5分1有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次

104.制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識(shí)更新內(nèi)容②員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料11121211項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

11.有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對(duì)急診科①缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度1.5的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度1.5科室支持制度，使重癥患者能得③未落實(shí)臨床、技科室支持制度2到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等④急會(huì)診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限1服務(wù)。急會(huì)診要求門診樓醫(yī)師到達(dá)185min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。⑤病歷書與與搶救記錄，不符合規(guī)范要求1醫(yī)應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷⑥無24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄療每24h不得少于2次，急、危、規(guī)重癥患者隨時(shí)記錄，24h內(nèi)應(yīng)有范24)上級(jí)醫(yī)師查房意見2.有急診工作流程，保持“綠①缺急診工作流程1色通道”暢通。從患者到分診臺(tái)②未落實(shí)急診工作流程3到開始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在③綠色通道不暢通，搶救延時(shí)285min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重?、芪丛谝?guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程2人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）

83.有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，資人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min至1」位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位111111111.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解1理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄0.5防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反1點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)應(yīng)標(biāo)本的程序0.5三、醫(yī)及事故報(bào)告處理制度”，對(duì)發(fā)生④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1療醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后1安9務(wù)科，并登記、討論報(bào)告處理程序1全建寺立急危重癥病人“危重程度評(píng)⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本130)分”制度，救治急危重癥病人的⑦醫(yī)^療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每1病歷中有“危重程度評(píng)分”的記漏報(bào)1次扣0.5分1載⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故⑨缺“危重程度評(píng)分”制度⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度1

222對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。有安全保衛(wèi)制度①員工對(duì)異常醫(yī)療信息請(qǐng)^報(bào)告制度不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣0.5分③缺安全保衛(wèi)制度0.510.533.落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求②值班人員對(duì)“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分12分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分34.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄,各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未到出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益110.50.5

5.有處理急危重癥患者的應(yīng)急反①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”1應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)不熟1.5處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等悉1“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶1.5并定期進(jìn)行模擬演練，提高對(duì)重救預(yù)案”1.5大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事19力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練練掌握和應(yīng)用規(guī)件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常廣⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉"診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1.56.有科室“人員緊急替代制度”，①缺科室“人員緊急替代制度”1科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢2序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備通或不能及時(shí)到位14查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄

1.急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”1診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患1.5范”的要求接診并做到合理分流患者現(xiàn)象1.5者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，1四、核心醫(yī)療6或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)11師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)患每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按W者的主要病情收住相應(yīng)科室1制2.晨會(huì)與值班交接制度：科室要建①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況1度立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記②危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班120)4錄，危重患者要書面及床頭雙交接③有事外出未告知值班人員去向1班。醫(yī)11師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向④未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗13.搶救工作制度：科室有搶救工作①缺搶救工作制度15制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作②未落實(shí)搶救工作制度2的及時(shí)、迅速③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果2

4.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)?、偃薄案鶕?jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”1情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治2師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先15的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)診治1行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急時(shí)r診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（min）,含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間3、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容1作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)1質(zhì)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1量4小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持②缺科室質(zhì)量管理小組及制度1管續(xù)改進(jìn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循理環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)（20）④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)

21.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11133..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度1及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽恝谖唇⒙樽磲t(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組15醫(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。落實(shí)"住織院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)也只③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄11院每半年進(jìn)行抽查考核1次④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄1⑤抽查不合格，每人次扣0.5分14.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程項(xiàng)①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識(shí)更新內(nèi)容②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉小土工C仔立二土士T?■立二1/攵^丁/午+立；111218③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)1④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的顏目211⑥無科室工作統(tǒng)計(jì)資料

71.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)1臨床工作①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄3312.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范13查記錄及處理措施②無合理使用麻醉藥品的督查記錄2及處理措施二、3.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程醫(yī)操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽1療7術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定考每人次不合格扣1分2規(guī)期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)2范適度儲(chǔ)備和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄2(25)④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足4.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制2①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案2案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效②缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整38果再評(píng)價(jià)的制度和程序并落實(shí)到位。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序1③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分錄④未對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄

1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的記錄1③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及1醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，反應(yīng)標(biāo)本的程序1并登記，討論④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處210理制度“三、⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差1醫(yī)錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序1療⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本2安⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)1全務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分(40)⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故2.有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒?有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限。患者病情發(fā)生變化需②缺麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度2③未落實(shí)麻醉方案確定過程或?qū)嵤?8臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”流程1④未落實(shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度1進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行

43.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)每漏報(bào)1次扣0.5分224.建立“危重患者管理制度”對(duì)科室①缺“危重患者管理制度”24難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危②科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及2重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分5.建立"新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”①缺"新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”12及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度1③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分2

6.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣1權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)0.5分1師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.52言解釋麻醉、處置、操作的必要性和分目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委4在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患扣0.5分者家屬告知；對(duì)新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話7.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急2力。制定“科室處理急危重癥患者的預(yù)案2應(yīng)急預(yù)案，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急1練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有人預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣1員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工0.5分，扣完為止28具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況關(guān)人員能確保按時(shí)到位忙亂無章④對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通

11.重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例重要制度不、健全，每缺一項(xiàng)扣0.51討論制度、麻醉管理制度等工作制度，工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣13要求科內(nèi)員口解并得到落實(shí) 05分1③工作人員對(duì)科室重要制度內(nèi)容不了解2.術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房1四、麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過②未簽訂手術(shù)麻醉同意書1醫(yī)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方1療定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，案1核由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人1心麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀員簽字確認(rèn)1制態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄度6論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。⑥未執(zhí)行術(shù)前查對(duì)制度(15)與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者

23.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外情者況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，①術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患f生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測(cè)②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評(píng)定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式0.50.50.5落實(shí)查對(duì)制度時(shí)未進(jìn)行談話及簽字④未落實(shí)查對(duì)制度0.54.術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)1復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇②未監(jiān)測(cè)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的1醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)生理狀態(tài)0.54狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等為應(yīng)按規(guī)定③未按規(guī)定時(shí)限查看患者0.5時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng)⑤缺術(shù)后隨訪記錄14、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容1工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)0.5改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。0.5量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量②缺科室質(zhì)量管理小組及制度14管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循1室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng)質(zhì)理，存在問題有分析、處理程序及④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相量改進(jìn)措施，有記錄文件同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)管⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)理2.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工2(20)A作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程作會(huì)議14質(zhì)量管理、有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理3.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃12量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法

4.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做①無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育1.5到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有②無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新1制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度2和操作規(guī)程，有代表科室特色及水③無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)④無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培1.5據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程1檢查項(xiàng)目⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文0.510件0.5⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目

1.開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)②不能提供24h急診服務(wù)2室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員③不能滿足臨床工作需要2有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程2項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更序2新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)112開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外收、準(zhǔn)入程序1二、送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)1工協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服⑦缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送作務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服運(yùn)行機(jī)制規(guī)務(wù)，能夠滿足1臨床工作需要⑧工作人員存在無證上崗情況，每范(50)發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分2.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染2感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制控制要求1度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到②缺醫(yī)院感染控制制度18位。做到“一人、一針、一管、一③缺廢棄物處理程序2片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2⑤未落實(shí)廢棄物處理程序具有生物危害標(biāo)志，使用正確

3.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控①缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.5處理程序，參與衛(wèi)生部或省市1臨床②缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄1檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序2.5有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程④缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處2.5序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器理程序1.5操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄1.515均知曉并執(zhí)行⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄1.5⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1.5⑧缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果1.5的處理記錄⑨檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定4.有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文1件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備件資料2定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)②缺設(shè)備操作規(guī)程2設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄17及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試④