一例房顫、消化道出血患者合并ACS的抗栓治療方案分析

抗凝是血栓風(fēng)險高危房顫患者的重要治療手段之一，常見的不良反應(yīng)為出血，其中以消化道出血最為常見，嚴重消化道出血甚至可誘發(fā)急性心肌梗死，此時平衡患者的缺血與出血風(fēng)險，提供個體化的抗栓治療至關(guān)重要。本文就一例房顫患者使用華法林后出現(xiàn)消化道出血并誘發(fā)急性冠脈綜合征（ACS）的抗栓治療方案進行分析，期望能從中獲益，為今后臨床藥師開展相關(guān)藥學(xué)服務(wù)提供參考依據(jù)。1病例Summary1.1基本信息患者男，83歲，以“反復(fù)黑便3天，胸悶不適1天”為主訴入院。入院前3天多次排黑便伴頭暈、乏力，1天前出現(xiàn)嘔鮮紅色血液，約50ml，出現(xiàn)胸悶不適，就診我院，入院查體：T：36.4℃，P：78次／分，R：21次／分，BP：70/35mmHg。貧血面容，心率78次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及全收縮期隆隆樣雜音。測INR3.45，肌鈣蛋白0.11microg/L，血紅蛋白58g/L，心電圖：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，左室高電壓。既往史：肥厚型心肌病；高血壓病史20余年；糖尿病史7年，未治療；冠心病5年；陣發(fā)性房顫2年；近期服用華法林，未監(jiān)測INR；無吸煙、飲酒史。入院診斷：急性冠脈綜合征、消化道出血、失血性休克、重度貧血、高血壓病2級（極高危）、2型糖尿病、陣發(fā)性心房顫動、肥厚型梗阻性心肌病。1.2治療過程患者入院后予禁食、停用口服藥物、維生素K15mg靜脈注射、奧美拉唑靜滴控制消化道出血及補液、輸血等治療，入院第3日患者頭暈、乏力癥狀改善，胸悶痛加重，測cTnI8.36ng/mL，肌酐117umol/l，血紅蛋白84g/L，INR1.47?？紤]消化道出血暫不予抗栓治療，予加用美托洛爾抗心肌缺血、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，繼續(xù)予奧美拉唑控制消化道出血等治療。入院第8日復(fù)查大便隱血（+），經(jīng)持續(xù)觀察患者無活動性消化道出血征象，肌鈣蛋白I定量較前有所下降（cTnI2.68ng/ml）,仍有胸悶不適，臨床藥師建議給予氯吡格雷抗血小板治療，改用泮托拉唑制酸保胃，臨床采納，第9日加用氯吡格雷75mgqdpo抗血小板治療。患者胸悶減輕，血紅蛋白穩(wěn)定在80-85g/L，持續(xù)七天無再發(fā)出血，建議可加用達比加群110mgbid抗凝，臨床采納。入院第23天患者無胸悶痛不適，無排黑便，糞常規(guī)隱血（-），肌鈣蛋白I定量恢復(fù)正常，予辦理出院。2討論2.1消化道出血原因分析及處理策略消化道出血是華法林常見的不良反應(yīng)，老年患者基礎(chǔ)疾病多，肝腎功能等下降，對抗凝藥物的敏感性增加；腦心通膠囊，內(nèi)含多種活血化瘀的中藥材如丹參、當(dāng)歸等，可增強華法林的抗凝作用[1]。患者冠心病合并房顫，近期服用華法林、腦心通，出現(xiàn)消化道出血時INR明顯高于治療范圍，同時患者存在多種出血高危因素如高齡、貧血、糖尿病等，其消化道出血很可能與服用華法林有關(guān)?；颊呦莱鲅蟪霈F(xiàn)失血性休克，出血嚴重，根據(jù)《2021年口服抗栓藥物相關(guān)消化道損傷防治專家共識》[2]，對于抗栓藥物導(dǎo)致的消化道出血，當(dāng)存在血流動力學(xué)異常時，停用所有抗栓藥物，抗凝藥物導(dǎo)致威脅生命的出血時應(yīng)給予拮抗劑，并予支持治療和容量復(fù)蘇等。該患者入院后予停用華法林、腦心通，使用維生素K1注射液5mg靜脈注射轉(zhuǎn)歸抗凝作用，輔以保胃制酸、輸注懸浮紅細胞4U補充血紅蛋白等治療3天后，血壓維持在116-142/61-72mmHg，Hb穩(wěn)定在80-85g/L、BUN持續(xù)下降,腸鳴音3-4次，根據(jù)《2016年急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識》[3]，可考慮患者的消化道出血得到控制。2.2抗栓治療的時機該患者入院后診斷ACS、陣發(fā)性房顫，ACS需要雙聯(lián)抗血小板治療以減少心血管不良事件發(fā)生率，陣發(fā)性房顫合并肥厚型心肌病，應(yīng)長期口服抗凝治療。消化道出血停止后盡快重啟抗栓治療可改善預(yù)后,應(yīng)根據(jù)患者的消化道和心血管風(fēng)險，制定個體化抗栓治療和胃腸道保護方案，逐步恢復(fù)抗栓治療[2]。一般出血控制3-5d后恢復(fù)氯吡格雷，5-7d后恢復(fù)阿司匹林[4]?？诜鼓幬锏幕謴?fù)，需密切監(jiān)測再出血風(fēng)險并采取個體化策略，經(jīng)醫(yī)生與患者充分溝通重啟抗凝藥物的獲益和風(fēng)險后確定治療方案，建議消化道出血停止后7d優(yōu)先選用DOACs[2]。患者HAS-BLED出血評分為3分，出血風(fēng)險高，根據(jù)《2018年急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識》[5]，可起始給予NOAC或華法林加氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療3-12個月，其后予OAC單藥長期治療。一項系統(tǒng)性回顧研究中[6]，老年房顫患者應(yīng)用阿司匹林/氯吡格雷治療后，除顱內(nèi)出血外，任何嚴重程度出血的發(fā)生率均較口服抗凝藥低。因此臨床藥師建議出血后3-7d恢復(fù)抗血小板藥物，并在服藥過程中監(jiān)測出血風(fēng)險及消化道不良反應(yīng)，若無再發(fā)出血可于抗血小板藥物使用7d后考慮重啟抗凝治療。2.3抗栓藥物的選擇抗血小板藥物方面，阿司匹林與氯吡格雷總體出血風(fēng)險相似，但是服用氯吡格雷患者因胃腸道出血的住院率較低，普拉格雷、替格瑞洛出血風(fēng)險高于氯吡格雷[7]?？鼓幬锓矫妫苯涌诜鼓幬锎蟪鲅爸滤佬猿鲅L(fēng)險低于華法林，而預(yù)防血栓栓塞不劣于或優(yōu)于華法林[8]。NOAC還具有受食物和其他藥物的影響小,應(yīng)用過程中勿需常規(guī)監(jiān)測凝血功能的特點。該患者使用華法林的依從性差，未定期監(jiān)測INR，因此建議患者選用NOAC。而目前國內(nèi)NOAC僅達比加群有特異性拮抗劑，結(jié)合該患者用藥依從性、抗凝逆轉(zhuǎn)劑、患者及家屬意愿，建議改予達比加群。聯(lián)合抗栓增加出血風(fēng)險，對ACS合并心房顫動患者可使用減低劑量的給藥方案，臨床藥師建議采用氯吡格雷75mgqd+達比加群110mgbid抗栓治療，臨床采納。2.4藥學(xué)監(jiān)護

該患者監(jiān)護的重點時既要防止血栓事件，又要降低患者消化道出血風(fēng)險，在住院期間應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、心率、cTnI及心電圖變化情況，以及糞便顏色、血紅蛋白等出血指標。同時，臨床藥師與患者溝通，消除患者緊張情緒，告知患者如何監(jiān)測大便顏色和性狀；如在院外口服藥物時，要定期評估凝血指標，如有皮膚瘀斑、血便等非正常出血，及時復(fù)診。3小結(jié)與體會通過本例患者的治療，臨床藥師體會到，對于抗栓治療的核心是權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，需要綜合判斷患者可能的獲益和風(fēng)險，掌握各種抗栓治療方案的療效和安全性，并在此基礎(chǔ)上優(yōu)化藥物治療方案，做好藥學(xué)監(jiān)護和用藥宣教，多角度開展藥學(xué)服務(wù)，使臨床獲益最大化。Reference[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(1):76-82.[2]中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）編輯委員會.口服抗栓藥物相關(guān)消化道損傷防治專家共識[J/OL].中華心血管病雜志(網(wǎng)絡(luò)版),2021,4:e1000081(2021-08-09)./index.php/Column/columncon/article_id/249.DOI:10.3760/cma.116031.2021.1000081.[3]韓雅玲，張澎田，聶紹平，等.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55（10）：813-824.[4]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議[J].中華心血管病雜志，2018,46(4):255-266.[5]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分,會冠心病與動脈粥樣硬化學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2019,47(6):430-442.[6]MelkonianM,JarzebowskiW,PautasE,SiguretV,BelminJ,Lafuente-LafuenteC.Bleedingriskofantiplateletdrugscomparedwithoralanticoagulantsinolderpatientswithatrialfibrillation:asystematicreviewandmeta-analysis.JThrombHaemost.2017Jul;15(7):1500-1510.doi:10.1111/jth.13697.[7]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2020,48(7):552-564.DOI:10.3760/112148-20200328-00257.[8]RuffCT,GiuglianoRP,BraunwaldE,