內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用解剖養(yǎng)療法、頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀賽，伴.. 壓力較低，故穿刺插管時要防止空氣進(jìn)入形成氣栓。誤的可能.關(guān)鍵詞右頸內(nèi)靜脈；置管術(shù)20世紀(jì)60年代晚期，深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床[1][2][3]，Seldinger首次把導(dǎo)引鋼絲用于深靜脈置管術(shù)[4]，從而使深靜脈穿刺的安全性得到了極大的術(shù)病人的應(yīng)用顯示了其越來越多的優(yōu)越性，普遍受到了麻醉醫(yī)生的關(guān)注和青睞。在深靜脈置章的統(tǒng)計結(jié)果來看，麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進(jìn)路，安全性和成功率都是我們最為關(guān)心的問題，本文就右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的相關(guān)問題進(jìn)行綜述。從深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床至今，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管已成為麻醉醫(yī)生的首選[5]。原因有以下幾點：(1)右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標(biāo)志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人可以觸摸到的頸動脈搏動。(2)右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上 (3)成功率可高達(dá)90％~99％[1][5][6][7]。(4)位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術(shù)中用藥，中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測和管理提供了方便。 2穿刺置管方法骨頭相交的三角頂點處和／或環(huán)狀軟骨水平作為進(jìn)針點，穿刺針與皮膚面呈30~45度角，針尖對準(zhǔn)同側(cè)乳頭，指向骶尾外側(cè)，或保持角度，順胸鎖乳頭肌鎖骨頭走向穿刺。此即Daily[1]等人描述的經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺方法。穿刺過程中有以下幾個問題值得注意： (1)穿刺置管全過程連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2和無創(chuàng)血壓。因為放置J型導(dǎo)引鋼絲時，鋼絲尖端進(jìn)入右心房、室，常引起房性、室性心律失常，甚至危及生命的心律失常[8]，特別對于心肺功能差的患者更為重要。(2)穿刺前嚴(yán)格的消毒，穿刺置管過程中保持嚴(yán)格的無菌操作是防止感染的重要手段。(3)避免頭部極度后仰和過度左旋，這樣會影響頸部血管解剖位置，造成頸內(nèi)靜脈旋向頸動脈上方，導(dǎo)致穿破頸動脈危險性增加[9]。(4)輕度(15~30°)頭低位，使CVP升高，頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，內(nèi)徑增大，可提高穿刺成功率，但對術(shù)前物理檢查提示靜脈壓升高病人，不宜取頭低位，而對于CVP顯著升高和不能平臥的病人宜選輕度頭高位[10]。(5)用7號針頭作試探性穿刺可提高穿刺的安全性[11]，因為即使穿到頸動脈，引起大出血形成血腫的機(jī)會較小，有時在做局麻時就可能穿刺和穿刺針穿刺時應(yīng)連接空注射器。(6)穿刺過程中常發(fā)生進(jìn)針時回抽不到血的現(xiàn)象，所用的大號薄壁穿刺針，穿刺過程中把靜脈前壁推向后壁，并同時穿透前后壁的緣故[12][13]。種多樣，有不同的穿刺點位，有頸前路、后路[14]，頸動脈三角入路[15]，也有改變角度和方向等改良穿刺方法，但遺憾的是，各單位作者所報告的最大穿刺成功率均不相同，有的改良法反而導(dǎo)致了穿破頸動脈的發(fā)生率增高[16]。3深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防50余年前，當(dāng)深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床時，就已認(rèn)識到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然并發(fā)癥發(fā)生[17][18]。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時，置入導(dǎo)管過程中和導(dǎo)管留置在體內(nèi)階段。Shah等[19]回顧性分析和研究5年6000余例深靜脈置管術(shù)的病人，其中95％以上病人行頸內(nèi)靜脈置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸動脈損傷發(fā)生率最高，約為1．9％。其它作者[6][7]的報告則達(dá)3％~4％。當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿到動脈或?qū)Ч苤萌雱用}后，立即拔除穿刺針或?qū)Ч?，外部加壓至?分鐘，防止血腫形成。深靜脈置管術(shù)后期，以感染和菌血癥、敗血癥的發(fā)生率最高，國外[20]資料報道相關(guān)性感染發(fā)生率近35％及國內(nèi)韓蔚等人[21]報道207例深靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性. 感染率達(dá)33．5％[22]，均顯著高于近期國內(nèi)文獻(xiàn)報道[23]，穿刺部位：股靜脈和頸靜脈發(fā)生率高，多腔，多用途導(dǎo)管較單腔管發(fā)生率高[23]。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管房相連處上方，相對的體表標(biāo)志為：兩側(cè)鎖骨頭連線下緣和第三肋之間，即T4、T5椎間隙水平，奇靜脈處或氣管隆突[24]，右頸靜脈置管深度一般在15±1cm，一旦發(fā)生行心包穿刺引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。4深靜脈置管術(shù)進(jìn)展提高頸內(nèi)靜脈穿刺成功率，減少并發(fā)癥特別是減少穿破頸動脈機(jī)率是所有麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的問題。有人建議2英寸、18G套管、配合薄壁的18G穿刺針以減少頸動脈損傷機(jī)管[25]，無疑，帶導(dǎo)引鋼絲的深靜脈穿刺，大孔經(jīng)穿刺針，針連接測壓器均能提高深靜脈穿刺成功率，減少動脈內(nèi)置管的發(fā)生率。顯示器，顯示要穿刺的靜脈和相毗鄰動脈的實時二維超聲圖象[26]，另一種已在手術(shù)室應(yīng)用的頂尖超聲設(shè)備能在穿刺前即刻提供穿刺靜脈和相領(lǐng)動脈解剖圖象，并在體表相應(yīng)的解剖位置進(jìn)行標(biāo)注[27]。最后一種有聲、無圖象多普勒技術(shù)是基于動靜脈血流聲音的不同，提供實時的聲音信號幫助靜脈穿刺[28]?？梢灶A(yù)見，隨著超聲技術(shù)的運用，需穿到深靜脈的穿刺針數(shù)減少，穿刺置管時間縮短，穿刺成功率全面提高，并發(fā)癥減少。Denys[29]等用二維實時超聲圖像導(dǎo)引技術(shù)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)900余例，結(jié)果表明，所有病例頸內(nèi)靜脈置管術(shù)均成功；頸動脈穿刺發(fā)生率由體表標(biāo)志定位法的8．3％降至1．7％，穿刺臂叢神經(jīng)從1．7％降至0．4％，血腫從3．3％降至0．2％。然而有證據(jù)表明[11][12]，超聲探頭在穿刺點附近的探查壓迫深靜脈為頸內(nèi)靜脈，影響深靜脈充盈，反而導(dǎo)人提供指導(dǎo)[29]。5幾點建議綜上所述，進(jìn)行具體的深靜脈置管術(shù)過程中，即在右頸內(nèi)靜脈穿刺及置管操作中，為了帽子、隔離衣?；颊呦痉秶鷱亩㈡i骨以下，胸骨上凹至下頜部。穿刺置管全過程保持..邊穿刺邊辯認(rèn)標(biāo)志。(5)7號針頭連接空注射器試探性穿刺，可輔以瓦爾薩爾瓦手法，提頸動脈博動，對左撇子而言，穿刺前，穿刺中認(rèn)準(zhǔn)頸動脈博動位置很重要。(7)對不配合或因病情原因不安靜的病人，最好用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，甚至在全麻插管后再行穿刺。(8)放置J型導(dǎo)引鋼絲時，密切關(guān)注置入深度及ECG變化，進(jìn)退過程中切忌暴力，以免造成心血管損傷。1.簽知情同意2.準(zhǔn)備物品a、手套、消毒用品、5ml注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、肝素帽、敷貼、縫線、巾等b、專用的深靜脈置管包；⑵.定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點用1%利多卡因局部麻醉;⑸將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度(一般導(dǎo)管插入深度為12~15cm)；再退出導(dǎo)引鋼絲；⑹用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2~3ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，⑻連接輸液器。注意事項2.穿刺點定位要準(zhǔn)確；3.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm；4.掌握穿刺針的方向,避免過度內(nèi)偏,可減少動脈損傷可能；5.操作過程中不可強(qiáng)行推送任何器械進(jìn)入血管,動作要輕,操作要規(guī)范；6.血管穿刺最關(guān)鍵,刺中血管后主要依據(jù)顏色、壓力判斷是否為靜脈血；7.穿刺針進(jìn)入靜脈后,要固定住位置,小心移位；8.頸部皮下組織與頸內(nèi)靜脈壁很薄,并且距體表近,故不必用擴(kuò)張管擴(kuò)張；9.操作過程中要注意空氣栓塞可能；10.導(dǎo)絲不可插入過深,以免進(jìn)入心臟引起心律失常、心肌損傷,同時還要注意導(dǎo)絲全部滑入血管可能；11.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺,3次不成功就要放棄,改變方. 12.左頸內(nèi)靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過,如果要選擇左側(cè)置管,宜選后路進(jìn)針法；14.主要并發(fā)癥1.空氣栓塞2.誤穿頸動脈4.局部出血、血腫6.心律失常7.血栓性靜脈炎8.神經(jīng)損傷9.導(dǎo)管相關(guān)性感染5.心肌穿孔10.導(dǎo)管錯位、斷裂、阻塞、意外拔管1.2材料采用配套穿刺置管器械，國產(chǎn)駝人醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，單腔中心靜脈導(dǎo)mm1.3方法穿刺操作均選擇經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)324例。操作規(guī)程：患者取仰露充分。常規(guī)消毒鋪巾、以1%利多卡因作局部浸潤麻醉,操作者位于患者頭側(cè),采用高位—中央進(jìn)路法，以胸鎖乳肌及其內(nèi)、外側(cè)為其解剖標(biāo)志。頸內(nèi)靜脈穿刺插管,進(jìn)針點位于鎖骨方向指向尾側(cè)，針體與頸部冠狀面成20°~35°角,針頭指向胸鎖乳突肌下三角或同側(cè)乳頭。穿刺針快速穿入皮膚后緩慢進(jìn)針,同時輕抽注射器，保持一定負(fù)壓。當(dāng)穿刺針通過頸筋膜及4cm,抽得回血后固定穿刺針,放入導(dǎo)絲,退出穿刺針,所有穿刺中均未用皮膚擴(kuò)張器。直接沿導(dǎo)絲放入中心靜脈導(dǎo)管,置管深度約8cm~12cm,導(dǎo)管頭端達(dá)上腔靜脈中段。退出導(dǎo)引鋼絲，用可透氣薄膜固定導(dǎo)管于頸部或上胸部。如穿刺失敗，可向外側(cè)改變進(jìn)針方向，再行穿刺，或改穿其他部位深靜脈穿刺術(shù)。2結(jié)果例(0.62%)。34例并. 3討論直線,插管容易成功,頸內(nèi)靜脈穿刺途徑具有位置固定、緊急情況下穿刺易成功、休克狀態(tài)下不易塌陷、刺激性小、置管時間長等優(yōu)點[1]。故右側(cè)頸內(nèi)靜脈為中心靜脈穿刺置管術(shù)首選。頸內(nèi)靜脈各段均可穿刺,但其上段與頸總動脈、頸內(nèi)動脈距離較近,故此段不宜穿刺；下段位置較深,穿刺有一定難度；中段位置較表淺,操作視野暴露充分,可選此段穿刺[2]。于置入引導(dǎo)鋼絲或置管過深超過心房的上腔靜脈入口的深度所致，所以在穿插置管過程中,注意觀察患者血壓、心率、心律的監(jiān)護(hù)。15例誤傷動脈，是由于在穿刺中,針頭指向內(nèi)側(cè)或進(jìn)針不宜過深所致。如果一旦發(fā)生動脈損傷,應(yīng)立即壓迫穿插部位血管5min~10min，以留在導(dǎo)管中而導(dǎo)致堵塞導(dǎo)管，故每次使用導(dǎo)管后用10U/ml肝素3ml~5ml沖洗未使用時每周至少沖洗導(dǎo)管2次起抗凝作用，發(fā)現(xiàn)輸液不暢,疑導(dǎo)管堵塞時,不能強(qiáng)行推行,應(yīng)先用無菌注射器回抽把導(dǎo)管內(nèi)血塊抽出后再用生理鹽水沖洗。1例發(fā)生空氣栓塞，是因輸液瓶內(nèi)液ml患者可采取頭低足高位,吸氧等措施好轉(zhuǎn)。預(yù)防氣栓的發(fā)生要求護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心,經(jīng)常巡視成感染。.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)圖、頸內(nèi)靜脈穿刺置管示教. 一.解剖頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在圍術(shù)期，并成為麻醉科醫(yī)生的基本技能之一。頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。二.用具做穿刺前準(zhǔn)備好物品和液體。首先，準(zhǔn)備好所用的穿刺包，穿刺包有供成人和兒童用的兩種，一種為7F用于成人，有單腔(包括出粗單腔12G)、雙腔、三腔三種規(guī)格。一般情況下，根據(jù)病情和手術(shù)情況選擇置入所需管子。態(tài)。態(tài)三.穿刺方法路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動脈。后路 4體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。3~5cm處作為進(jìn)針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。：同前路穿刺點與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。我們示教內(nèi)容為成人雙腔管置入法(中路)2．操作步驟2%利多卡因局部麻醉，再用5ml注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針2cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已cm過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向同側(cè)乳頭，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。試穿確定頸內(nèi)靜脈的位置后，即可換用穿刺針穿刺置管，穿刺針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，脈(一般不超過20cm)，退出穿刺針。如穿刺針只有一個接口，令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定穿刺針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。用擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下組織和血管，退出擴(kuò)皮器。再沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管引入中心靜脈后退出導(dǎo)絲。.. 抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等插管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)12~15cm。以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。縫線固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。四．置管注意事項41.嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。2.應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。43.對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中44.穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。46.導(dǎo)管插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。47.穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。48.導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。49.液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在置管。五并發(fā)癥1.心包填塞4.空氣栓塞5.血腫6.感染我腎內(nèi)科成功實施血透新通路：頸內(nèi)靜脈長期性雙腔留置導(dǎo)管置管術(shù) ..血液透析病人建立穩(wěn)固可靠的血管通路是血透正常進(jìn)行的前提。對于自體血管條件差、做過多次內(nèi)瘺術(shù)、無法建立自體血管造瘺和人造血管搭橋或心功能不全不宜造瘺者,用帶滌綸套長期單針雙腔留置導(dǎo)管,是. 置管方法插管在手術(shù)室局麻下進(jìn)行,選右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點,應(yīng)用Seldinger技術(shù)[1],采用撕脫型擴(kuò)如何如建立血液透析病人的臨時性血管通路. 制的聚四氟乙靜脈外疹有被淘汰之成人置管深度:頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管的長度右側(cè)為8cm＋K，左側(cè)為11cm＋K，K為穿刺點至鎖骨頭上緣距離(cm)患者的重視，隨著終末期腎病患者疾病譜的不斷變化以及維持性血液透析患者壽命的延長，退出透析的危險，而帶滌綸套深靜脈導(dǎo)管的出現(xiàn)使這個問題得到很好的解決，我們近年來將帶滌綸套深靜脈導(dǎo)管作為血管通路應(yīng)用于15例維持性血液透析患者，現(xiàn)將導(dǎo)管使用情況報. 1資料與方法1.1一般資料2006年6月至2007年6月在我院診斷為慢性腎功能不全(CKD5期)(參照美國NKFK/DOQI指南對慢性腎臟病的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn))需維持性血液透析的患者15例，其中男性8例，女性7例，年齡30歲~80歲，平均年齡(52.47±14.82)歲，原發(fā)?。郝阅I炎9例，糖尿材料1.3置管方法位置使其位于距皮膚出口約3.0cm處，導(dǎo)管尖端位于右心房入口處。1.4導(dǎo)管的使用和護(hù)理和血液抽出，約為管腔容積的2倍，注入血透抗凝劑，動脈端和靜脈端分別聯(lián)接血透管路進(jìn)行血液透析。透析結(jié)束時用生理鹽水將導(dǎo)管中血液沖干凈，以濃度為10mg/ml的肝素鹽水次更換新肝素帽。1.5導(dǎo)管的拔除導(dǎo)管遠(yuǎn)心段，從切口處拔除導(dǎo)管近心段。2結(jié)果2.1成功率所有患者均置管成功并用于血液透析，血流量達(dá)200ml/min以上。 2.2并發(fā)癥及處理桿菌，另1例為金黃色葡萄球菌，經(jīng)導(dǎo)管給予頭孢他啶并以頭孢他啶(濃度為10mg/ml)2.3導(dǎo)管存留時間平均使用時間為(4.87±2.88)個月，最長為11個月，并仍在繼續(xù)使用。2.4導(dǎo)管退出原因3討論會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，終末期腎病患者原發(fā)病的