關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的抗生素治療進(jìn)展2023/3/71第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/72醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)的定義住院后48小時發(fā)生的肺炎發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤影發(fā)病率：5-10/1000次住院氣管插管病人：比例增加20倍病死率：高達(dá)70%1/3－1/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血癥，綠膿或不動桿菌感染第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/73第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/74HAP的感染途徑和危險(xiǎn)因素感染途徑：口咽部定植菌的微量吸入氣管插管氣囊上方污染分泌物的積聚（VAP)危險(xiǎn)因素：病人本身基礎(chǔ)疾病各種急慢性疾病、昏迷、營養(yǎng)不良、長期住院感染控制措施不當(dāng)不洗手、呼吸治療儀器消毒不嚴(yán)各種干預(yù)措施鎮(zhèn)靜藥物、激素和免疫抑制劑、氣管插管、復(fù)雜大手術(shù)、抗生素濫用、胃管腸內(nèi)營養(yǎng)第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/75HAP的診斷步驟第一步：是不是HAP？50例氣管插管患者：發(fā)熱、肺部浸潤影，懷疑HAP19例（38%)確診為HAP18例（36%)其他部位的感染8例（16%)沒有感染，其他原因引起的發(fā)熱。Chest1994,106:221類似HAP的其他臨床問題心衰、肺不張、肺血栓栓塞、藥物反應(yīng)、肺泡出血、ARDS診斷方法：詳細(xì)的病史詢問和體格檢查胸片（正、側(cè)位）、血?dú)夂蜕瘷z查血培養(yǎng)、胸水的常規(guī)檢查和培養(yǎng)第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/76CPIS(Clinicalpneumoniainfectionscore)評分CPIS評分 0 1 2氣道分泌物 少 多 多＋膿性胸片 無浸潤 彌漫性浸潤 局灶性浸潤體溫（oC） 36.5and38.4 38.5and38.9 39or36白細(xì)胞（mm3） 4000and10000 <4000or>11000 <4000or>11000+桿狀核50%PaO2/FiO2 >240orARDS 240,無ARDS氣道吸出物 1+或沒有生長 >1+ >1+，并且同革蘭染色結(jié)果一致細(xì)菌培養(yǎng) AmRevRespirDis,1991:143,1121GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:457第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/77HAP的診斷步驟第二步：HAP的病原菌？咯痰：直接涂片，革蘭染色、抗酸染色，為經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇提供線索可以為可能的耐藥菌提供藥敏結(jié)果經(jīng)氣管插管吸痰培養(yǎng)陽性僅代表上、下呼吸道的細(xì)菌定植陰性結(jié)果具有更大的臨床意義結(jié)合纖維支氣管鏡的定量培養(yǎng)：PSB>103CFU/mlBAL>104CFU/ml第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/78HAP的診斷步驟第三步：確定HAP的嚴(yán)重程度？重癥HAP的定義：收入ICU機(jī)械通氣，或需要FIO2>35%以維持PaO2>90%CxR迅速進(jìn)展，呈多葉改變，或肺空洞形成嚴(yán)重全身性感染休克(SBP<90mmHgorDBP<60mmHg)應(yīng)用血管收縮藥物>4hr尿量<20ml/h或4hr總量<80ml急性腎功能衰竭需要進(jìn)行透析AmJRespirCritCareMed,1996:153,725第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/79決定HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素：高齡、疾病終末期、快速進(jìn)展的致死性疾病高度耐藥細(xì)菌的感染胸片：雙側(cè)肺浸潤呼吸衰竭不恰當(dāng)?shù)目股刂委煟ㄗ钪匾蛩兀琌R5.8)Torres.AmRevRespirDis1990;142:523.第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/710HAP抗生素治療面臨的困難細(xì)菌定植－氣管支氣管炎－HAP氣道分泌物經(jīng)常培養(yǎng)出多種耐藥細(xì)菌確?？股啬芨采w所有可能的致病菌，需要廣譜抗生素在沒有感染的病人使用廣譜抗生素有害！KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/711早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素藥敏和流行病學(xué)資料：病人自身定植細(xì)菌的監(jiān)測MRSA、綠膿、鮑曼不動：VAP的陽性預(yù)測值62%、52%、24%機(jī)械通氣72hr內(nèi)分離出MRSA、綠膿、鮑曼不動：有意義當(dāng)?shù)兀ㄡt(yī)院、ICU病房）的耐藥菌監(jiān)測患者和臨床特點(diǎn)：疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)病、住院時間MRSA：抗生素使用史、激素、COPD第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/712HAP患者的劃分:ATSConsensus（1996年）疾病嚴(yán)重程度輕中度重度危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素表1表2表1表3表3任何時間發(fā)病任何時間發(fā)病早期發(fā)病1–4天晚期發(fā)病>4天任何時間發(fā)病否有否有第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/713表1：輕中度醫(yī)院獲得性肺炎，無危險(xiǎn)因素，任何時間發(fā)病，或早期發(fā)病的重度醫(yī)院獲得性肺炎**除外免疫功能抑制患者第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/714表2：輕中度醫(yī)院獲得性肺炎，有危險(xiǎn)因素，任何時間發(fā)病**除外免疫功能抑制患者**如果明確軍團(tuán)菌感染，可加用利福平第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/715表3：重度醫(yī)院獲得性肺炎，有危險(xiǎn)因素，早期發(fā)病，或晚期發(fā)病的重度醫(yī)院獲得性肺炎*除外免疫功能抑制患者**氨曲南僅對腸道革蘭陰性菌有作用，如果懷疑革蘭陽性菌或流感嗜血桿菌感染，不應(yīng)與氨基糖甙類合用第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/716早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌MSSAMRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)消化鏈球菌GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:457第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/717住院時間<7天7天加酶抑制劑的抗生素1GC/2GC加酶抑制劑的抗生素or3GC＋氨基糖苷orFQ碳青酶烯＋氨基糖苷orFQ或加酶抑制劑的抗生素AB=0AB+AB=0AB+HAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:457第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/718早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素支氣管分泌物直接鏡檢：快捷：2hr內(nèi)出結(jié)果BALF離心、革蘭染色觀察吞噬細(xì)菌的細(xì)胞比例(>2%):敏感性94%、特異性92%鏡檢結(jié)果與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較抗生素特點(diǎn)和藥代動力學(xué)：氨基糖苷：優(yōu)點(diǎn)：殺菌劑、濃度依賴、抗生素后效應(yīng)、與內(nèi)酰胺協(xié)同缺點(diǎn)：血漿濃度低、肺組織穿透差、低pH環(huán)境下失活第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/719早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動力學(xué)：氨基糖苷氣管內(nèi)給藥：85例VAP：全身用藥內(nèi)酰胺＋氨基糖苷妥布霉素40mgtid，氣管滴注NStid，氣管滴注GNB的清除率：68%vs31%3代、4代頭孢菌素對綠膿有活性：頭孢他啶、頭孢哌酮；對G+活性稍差對綠膿無活性，但是對MSSA活性強(qiáng)：頭孢曲松、頭孢噻肟第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/720早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動力學(xué)：碳青酶烯：亞胺培南：對大多數(shù)G+（除MRSA和腸球菌）、G-、厭氧菌；缺點(diǎn)：癲癇（腎功能不全）美羅培南：G+菌活性弱于亞胺培南，但GNB強(qiáng)，對某些亞胺培南耐藥的綠膿有效頭孢哌酮/舒巴坦：457例腫瘤粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱(EurJClinInfectDis1996,15:625)Imi500mgq6h＋van1gq12h 頭孢哌酮/舒巴坦2gq8h+van1gq12h臨床有效率73% 74%惡心、嘔吐 11% 0.5%偽膜性腸炎 5% 0第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/721早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動力學(xué)：氟喹喏酮：環(huán)丙沙星是對GNB（包括綠膿）活性最強(qiáng)的藥物組織濃度高（支氣管粘膜、中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞）即使中度敏感，仍可以用于HAP治療新氟喹喏酮（莫西沙星、加替沙星）：對G+、厭氧菌活性增高第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7228種抗生素對12319株革蘭陰性菌總覆蓋率(1994~2002)S％第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7232003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7242003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7252003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7262003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7272003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7282003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7292003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/730綠膿桿菌在院內(nèi)感染G-菌中占第一位

1994-2002全國革蘭陰性菌監(jiān)測（NPRS)陳民鈞，王輝.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003,83:375第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/731全體標(biāo)本 呼吸道常見病原菌菌

名 % 菌數(shù) 綠膿桿菌 21 2126 大腸桿菌 18 1868 肺炎克雷伯菌 14 1449 鮑曼不動桿菌 11 1066 陰溝腸桿菌 9 972 嗜麥芽胞菌 3 315 枸櫞酸桿菌屬 3 299 假單胞菌屬 2 228 不動桿菌屬 2 183 乙酸鈣不動 2 180 變形桿菌群 3 345 菌

名 % 菌數(shù) 綠膿桿菌 25 1486肺炎克雷伯菌 16 962鮑曼不動桿菌 11 677陰溝腸桿菌 10 576大腸桿菌 5 431嗜麥芽胞菌 4 233陳民鈞，王輝.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003,83:375第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/732綠膿桿菌敏感性

歐洲，1999(SENTRY)GalesACetal.ClinInfectDis.2001;32:S146-S155.%Susceptible第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7331994-2002間2524株綠膿桿菌的總耐藥趨勢S%中國NPRSdata第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/734普通病房與ICU綠膿桿菌敏感性PUMCH，1999-2003dataS％第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/735不同抗生素使用與綠膿桿菌耐藥發(fā)生的關(guān)系綠膿桿菌是最重要的革蘭陰性致病菌任何抗生素使用均會導(dǎo)致綠膿桿菌的耐藥，但不同抗生素對于產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性不同采用CoxproportionalHazardratios對這一問題進(jìn)行研究頭孢他啶

0.8,哌拉西林

5.2(Piperacillin-tazobactam),環(huán)丙沙星

9.2,亞胺培南

44

CarmelliAAC,43(6):1379-1382第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/736北京協(xié)和醫(yī)院MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析病例－對照研究

時間：1999年1月－2002年12月多藥耐藥綠膿桿菌：亞胺培南、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林18mmforceftazidimeandcefepime,

21mmforciprofloxacin,16mmforimipenemandmeropenem,

18mmforpiperacillin.B.Cao.JournalofHospitalInfection.2004,57:112-118

第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/737研究結(jié)果MDRP組(n=44)

對照組(n=68)：全敏感綠膿桿菌感染B.Cao.JournalofHospitalInfection.2004,57:112-118

第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/738表1.MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素單因素分析

No.(%)ofpatients PvaluesVariebles MDRP Control 年齡,mean(SD) 6019 5019 0.011*男性 26(59) 40(58.8) 0.978ICU 21(47.7) 11(16.2) 0.001*COPD/支擴(kuò) 17(38.6) 9(13.2) 0.002*惡性腫瘤 8(18.2) 22(32.3) 0.089心－腦血管病 12(27.3) 15(22) 0.529APACHEII,mean(SD) 167.5 11.86.6 0.001*機(jī)械通氣 23(52.3) 7(10.3) <0.001*多種致病菌 35(79.5) 35(51.5) 0.003*15天前使用抗生素

哌拉西林 5(11.4) 11(16.2) 0.477

頭孢曲松/頭孢噻肟 10(22.7) 24(35.3) 0.158

頭孢他啶 10(22.7) 10(14.7) 0.279

頭孢吡肟 3(6.8) 2(3) 0.616

氟喹喏酮 15(34) 10(14.7) 0.016*

亞胺培南/美羅培南 29(65.9) 4(5.9) <0.001*

B.Cao.JournalofHospitalInfection.2004,57:112-118

第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/739表2.MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Variebles Pvalue OR 95%CI 年齡60ys 0.374 10.01 0.98-1.05ICU 0.56 0.657 0.16-2.7COPD/支擴(kuò) 0.182 2.96 0.602-14.56APACHEII16 0.977 1.001 0.916-1.095機(jī)械通氣 0.010* 8.19 1.65-40.7多種致病菌 0.306 2.035 0.522-2.936氟喹喏酮 0.188 2.749 0.61-12.4亞胺培南/美羅培南 <0.001* 44.8 9.16-219

B.Cao.JournalofHospitalInfection.2004,57:112-118

第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/740ClassrestrictionofcephalosporinusetocontroltotalcephalosporinresistanceinnosocomialKlebsiella.

目的：限制頭孢菌素的使用是否會降低頭孢他啶耐藥的克雷伯菌發(fā)生率？500張床，2年前瞻研究，內(nèi)外科成年住院病人對照：95年不限制頭孢菌素干預(yù):96年進(jìn)行，嚴(yán)格限制頭孢菌素的使用，除了兒科感染手術(shù)單劑頭孢菌素預(yù)防急性細(xì)菌性腦膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎淋球菌感染Rahaletal.JAMA.1998;280:1233-1237.第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/741Rahaletal.JAMA.1998;280:1233-1237.55581971995所有頭孢菌素(gms)亞胺培南(gms)19961106474%Change-80141ClassrestrictionofcephalosporinusetocontroltotalcephalosporinresistanceinnosocomialKlebsiella.

第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/742Rahal,etal.JAMA.1998;280:1233.NumberofpatientswithESBL對頭孢菌素耐藥的肺炎克雷伯菌

比例下降第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/743但是，卻以對泰能耐藥的綠膿桿菌的增加

為代價(jià)！Rahal,etal.JAMA.1998;280:1233.Numberofpatientswith

imipenem-resistantPaeruginosa限制頭孢菌素的使用，直接導(dǎo)致亞胺培南的使用量增加了140%第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/744Rahal的反思Rahal,etal.CID.2003;36:1271.第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/745綠膿桿菌感染：慎重使用亞胺培南！理由：亞胺培南最容易產(chǎn)生耐藥。哌拉/三唑－泰能在HAP和腹膜炎的比較。治療失敗率(%) 哌拉/三唑 泰能 pHAP 17% 29% 0.09急性腹膜炎 5% 7%

綠膿桿菌HAP 10% 50% 0.004綠膿桿菌耐藥 1/21 12/24另兩項(xiàng)綠膿桿菌肺炎的臨床研究中，泰能的療效分別比頭孢他啶和環(huán)丙沙星差！（Norrby.JantimicrobChemother1993,927;Fink.AntimicrobAgentsChemother1994,547)(JaccardCetal.AAC1998，2966)第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/746綠膿桿菌感染：慎重使用亞胺培南！呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)中亞胺培南的使用原則（Trouillet.AmJRespirCritCareMed.1998，157:531）近兩周使用過廣譜抗生素，有多藥耐藥綠膿桿菌感染的危險(xiǎn)機(jī)械通氣時間7天其它情況下，抗綠膿桿菌的頭孢菌素，單用或聯(lián)合一種氨基糖苷類。第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/747綠膿桿菌感染：聯(lián)合治療的爭議1972-1981年。410例綠膿桿菌菌血癥（70%為中性粒細(xì)胞缺乏）

治療方案

治愈率（％）氨基糖苷類(128) 29內(nèi)酰胺類(90) 71聯(lián)合用藥(156) 72不恰當(dāng)治療(36) 14 Bodeyetal.ArchIntMed1985第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/748綠膿桿菌感染：聯(lián)合治療的爭議1992-1996年，芬蘭。134例綠膿桿菌菌血癥

治療方案 病例數(shù) 死亡率％氨基糖苷類 38 55內(nèi)酰胺類 21 29聯(lián)合用藥 41 27環(huán)丙沙星 11 9 KuikkaAetal.MicrobioInfectDis1985，701-8第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/749200例綠膿桿菌菌血癥在合并院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)的患者中單藥治療組：病死率88%（7/8）聯(lián)合治療組：病死率35%（7/20）

HilfM，etal，AmJMed，1989，87:540第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/750歐洲、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)129例腫瘤、粒細(xì)胞缺乏患者，革蘭陰性菌敗血癥Azlocillin＋amikacinCeftazidime+amikacin3天Ceftazidime+amikacin9天：療效最好在綠膿桿菌敗血癥中，治療成功率Ceftazidime+amikacin3天：38%（5/13）Ceftazidime+amikacin9天：89%（8/9）

EORTCInternationalAntimirobialtherapy.NEnglJMed，1987，317:1692第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/751內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷

薈萃分析研究對象：非粒細(xì)胞缺乏sepsis革蘭陰性菌

Nstudies Npatients MTvs-AgCT Relativerisk(95%CI)Allcausefatality 43 5527 0.9(0.77-1.06)Treatmentfailure 63 6616 0.87(0.78-0.97)*Bacterialsuperinfection 27 3085 0.79(0.59-1.06)Bacterialcolonization 14 1635 0.86(0.63-1.17)Adverseevents 39 4945 0.91(0.80-1.04)Nephtotoxicity 45 5213 0.36(0.28-0.47)* PaulMetal.43rdICAACL-621，2003第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/752綠膿桿菌感染：治療原則首先區(qū)別定植和感染綠膿桿菌感染單藥/聯(lián)合治療的爭論還沒有結(jié)束。缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模、隨機(jī)、對照臨床實(shí)驗(yàn)下列情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后

再考慮是否停用一種藥物。權(quán)衡利弊，使用多粘菌素第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/753多藥耐藥綠膿桿菌感染的治療選擇多藥耐藥的綠膿桿菌和不動桿菌，polymyxinB和polymyxinE（colistin)可能是最后而又無奈的選擇。KwaSingaporeGeneralHospital（43rdICAACk-701)26例PolymyxinB25萬－75萬uivBid，平均15.8天細(xì)菌清除率53.8%；臨床有效率96.2%毒性小:治療前后血肌苷無顯著性差別NewYorkColumbia-PresbyterianMedicalCenter（43rdICAACk-702)20例PolymyxinB，平均19.6天毒性小:腎毒性5%第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/754限制某些抗生素的使用是否會降低

綠膿桿菌的耐藥率？

回顧性研究對照：95年－96年，不限制干預(yù):1998-2000年，頭孢他啶用量減少44%亞胺培南減少用量18%氨曲南用量增加57%環(huán)丙沙星、妥布霉素變化不大Regaletal.Pharmocotherapy.2003;23:618-24.第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/755限制某些抗生素的使用是否會降低

綠膿桿菌的耐藥率？

Regaletal.Pharmocotherapy.2003;23:618-24.第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/756－內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑替換頭孢菌素對細(xì)菌耐藥的影響抗生素策略：限制頭孢菌素、亞胺培南、克林霉素的使用增加－內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑的量結(jié)果：MRSA感染率下降（21.9－17.2/1000discharges;p=0.03)頭孢他啶耐藥的肺炎克雷伯菌下降（8.6－5.7/1000discharges;p=0.02)Landmanetal.ClinInfectDis.1999;28:1062-6.第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/757循環(huán)使用抗菌素策略

一項(xiàng)為期4年的前瞻性臨床研究

（AmJRespirCritCareMed2000;162(3pt2):837）法國Bordeaux大學(xué)教學(xué)醫(yī)院MICU。共納入3,455例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），為期4年。策略：抗菌素循環(huán)使用，限制以前常用的環(huán)丙沙星和頭孢他啶經(jīng)驗(yàn)用藥。其他抗生素“輪換”：阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟每種1個月。可同時選用一種氨基糖苷類抗生素。萬古霉素的使用參照ATS指南。結(jié)論：在VAP致病菌中綠膿桿菌、洋蔥霍爾伯德菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌分離率降低；耐藥率減少，敏感性增加。對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的分離率增加（40％升到60％〕。第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/758不動桿菌院內(nèi)感染不動桿菌院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素:機(jī)械通氣、靜脈導(dǎo)管Late-onsetHAP：5－7天后不動桿菌天然對多種抗生素耐藥－內(nèi)酰胺酶：98％產(chǎn)頭孢菌素酶氨基糖苷修飾酶：28％金屬酶：OXA、IMP、VIMPBPs結(jié)構(gòu)改變第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/7591994-2001間1304株鮑曼不動桿菌的總耐藥趨勢第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/760舒巴坦在不動桿菌感染中的價(jià)值本身是一種－內(nèi)酰胺酶的抑制劑:克拉維酸三唑巴坦同時還是一種合成的－內(nèi)酰胺抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)上：與氨基青霉素（Aminopenicillins)相似體外對不動桿菌／脆弱擬桿菌有高活性而頭孢菌素往往無效作用機(jī)理：與PBPs結(jié)合第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/761氨芐西林／舒巴坦對不動桿菌的體外活性Study Country Ampiillin/sulbactam ComparatorsMurrayetal,1994 NorthAmerica 81.4% Imipenem100%; USA piperacillin/tazobactam66.8% ceftazidime64.7% ciprofloxacin63.4%Garcia-Arata,1996 Europe 97% Carbapenems99% Spain piperacillin/tazobactam60% ceftazidime25%Shietal,1996 Asia 66.5% Imipenem98.7%; Taiwan piperacillin/tazobactam55.6% ciprofloxacin96.8% ceftazidime55.8%第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/762氨芐西林／舒巴坦治療不動桿菌的臨床研究呼吸機(jī)相關(guān)肺炎:WoodGC,etal.CID;2003,34:142577例VAP氨芐西林／舒巴坦治療組：14例；