糖尿病的認(rèn)識(shí)與管理SACN.GLA.17.01.0176本材料有效期至2018年8月國務(wù)院提出建立分級診療制度國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見急慢分治上下聯(lián)動(dòng)基層首診分雙向轉(zhuǎn)診級診療指導(dǎo)方針七部委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》2016.06在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上2016力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋20172020家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生為核心的隊(duì)伍）為簽約服務(wù)第一責(zé)任人基層醫(yī)生需要更全面、規(guī)范的診療流程和

指南的指導(dǎo)王俊宏.等.中華全科醫(yī)師雜志.2011;10(5):339-340.李彬,等.中華全科醫(yī)師雜志.2011;10(11):796-801.社區(qū)醫(yī)生糖尿病防治知識(shí)水平調(diào)查北京社區(qū)糖尿病研究不同降糖方案患者不達(dá)標(biāo)尚未優(yōu)化治療狀況不達(dá)標(biāo)且未能進(jìn)一步優(yōu)化治療比例（不達(dá)標(biāo)：HbA1c≥7.0%）相關(guān)內(nèi)容回答正確率社區(qū)醫(yī)生對于糖尿病治療措施中涉及到的診斷分型、飲食以及胰島素的使用等知識(shí)的掌握還有待進(jìn)一步提高目錄1.糖尿病的危害及治療現(xiàn)狀2.認(rèn)識(shí)糖尿病3.糖尿病的綜合管理糖尿病嚴(yán)重威脅人類健康IDF.DIABETESATLASSixthEdition2013每6

秒就有1人死于糖尿?。。?！2013年死于糖尿病、艾滋、肺結(jié)核、瘧疾的成年人數(shù)510萬死于糖尿病150萬死于艾滋病150萬死于肺結(jié)核60萬死于瘧疾中國已成糖尿病重災(zāi)區(qū)IDF.DIABETESATLASSeventhEdition2015JiL,etal.AmJMed2013,126(10):925.e11-22中國約有1.1億糖尿病患者，居世界之首中國多數(shù)糖尿病患者受到并發(fā)癥的困擾萬患者比例（%）糖尿病并發(fā)癥加重中國糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)

負(fù)擔(dān)4個(gè)及以上并發(fā)癥患者住院費(fèi)用為7700.8元，是無并發(fā)癥患者的1.8倍

賀明娟.糖尿病并發(fā)癥對患者住院費(fèi)用的影響.中國糖尿病雜志2014,24(21):3153-3158糖尿病并發(fā)癥個(gè)數(shù)對住院費(fèi)用的影響中位住院費(fèi)用（元）P<0.001(2622.6,5708.6)(3232.3,7153.3)(3658.5,7680.3)(4562.2,11125.8)(5122.0,10507.3)并發(fā)癥個(gè)數(shù)（個(gè)）所患糖尿病并發(fā)癥種類越多，治療費(fèi)用越高！目錄1.糖尿病的危害及治療現(xiàn)狀2.認(rèn)識(shí)糖尿病3.糖尿病的綜合管理臨床較為常見糖尿病類型為1型糖尿病、

2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病CDS.中國1型糖尿病診治指南2013CDS.中國2型糖尿病防治指南20131.遺傳因素4.其他：飲食、環(huán)境等3.病毒感染2.自身免疫因素胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失胰島素分泌顯著下降或缺失1.遺傳因素（β細(xì)胞缺陷）2.環(huán)境因素（肥胖、不良生活習(xí)慣）胰島素抵抗胰島素分泌減少

β細(xì)胞功能缺陷我國患病人群中，以2型糖尿病為主，占90.0％以上我國患病人群中，1型糖尿病約占5.0％1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別紀(jì)立農(nóng),等.中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊.中華糖尿病雜志.2015,8(23):673-710鑒別點(diǎn)T1DMT2DM起病急性起病起病隱匿臨床特點(diǎn)起病年齡常＜30歲；體型多不胖；煩渴、多飲、多尿、體重下降等癥狀明顯年齡常＞40歲；常肥胖；癥狀多不明顯；常合并黑棘皮病、多囊卵巢綜合征、脂肪肝、高甘油三酯血癥遺傳傾向多無糖尿病家族史較強(qiáng)的T2DM家族史酮癥自發(fā)酮癥傾向或DKA通常沒有自發(fā)酮癥C-P低/缺乏正常/升高免疫學(xué)標(biāo)記物常陽性陰性治療依賴胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素其他自身免疫性疾病常合并多無糖尿病的典型癥狀：“三多一少”多尿糖尿病患者每晝夜尿量達(dá)3~5L多飲煩渴多飲，飲水量及次數(shù)增多多食易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢奮消瘦患者體重減輕、形體消瘦，病情越重，消瘦越明顯CDS.中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平值，簡稱血糖值CDS.中國2型糖尿病防治指南2013典型糖尿病癥狀（三多一少）隨機(jī)血糖監(jiān)測空腹血糖監(jiān)測葡萄糖負(fù)荷（OGTT）后2h血糖靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L≥7.0mmol/L≥11.1mmol/L或或或無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2h血糖值建議已達(dá)到糖代謝調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率早晨7:00~9:00，受試者空腹（8~14小時(shí)）后將75g無水葡萄糖粉溶于300ml水中糖水在5分鐘內(nèi)服完從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂采血測血糖試驗(yàn)過程中，受試者不可喝茶及咖啡，不能吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢試驗(yàn)前應(yīng)停用避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉3~7天CDS.中國2型糖尿病防治指南2013CDS.中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009測試方法注意事項(xiàng)糖尿病常用的臨床指標(biāo)

CDS.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2015版空腹血糖（FPG）血糖水平較高時(shí)首要關(guān)注有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)著重關(guān)注空腹指至少8小時(shí)無任何熱量攝入餐后血糖（2hPPG）適合空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者適合需要了解飲食和運(yùn)動(dòng)對血糖影響程度的患者從第一口飯算起的餐后2小時(shí)血糖HbA1c反映取血前2~3個(gè)月的平均血糖水平長期血糖控制的“金指標(biāo)”根據(jù)患者的不同治療方法選擇相適宜的監(jiān)測方案治療之初至少每三個(gè)月檢測一次治療達(dá)標(biāo)時(shí)則可每六個(gè)月檢查一次指南建議的血糖控制目標(biāo)CDS.中國2型糖尿病防治指南2013空腹血糖

4.4~7.0mmol/L非空腹血糖＜10.0mmol/LHbA1c＜7.0%常見急性并發(fā)癥CDS.中國2型糖尿病防治指南20131型、2型糖尿病均會(huì)發(fā)生主要表現(xiàn)：多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重誘因：急性感染、胰島素使用不當(dāng)、飲食不當(dāng)、應(yīng)激等多見于老年2型糖尿病患者主要表現(xiàn)：嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙發(fā)生率較低，但病死率很高，大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者主要表現(xiàn)：疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等糖尿病酮癥酸中毒

高血糖高滲綜合征乳酸性酸中毒常見慢性并發(fā)癥FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.;CDS.中國2型糖尿病防治指南2013KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.;孫麗萍，孫麗麗.《國際內(nèi)科學(xué)雜志》,1998(10):452

糖尿病視網(wǎng)膜病20-70歲成年人致盲的首要原因糖尿病神經(jīng)病變61.8％的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變糖尿病患者中有20%~40%發(fā)生糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍下肢動(dòng)脈病變心血管病變與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一

良好的控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩并發(fā)癥的進(jìn)程目錄1.糖尿病的危害及治療現(xiàn)狀2.認(rèn)識(shí)糖尿病3.糖尿病的綜合管理糖尿病的綜合管理CDS.中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009飲食藥物運(yùn)動(dòng)監(jiān)測教育糖尿病教育是綜合管理的核心CDS.中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009糖尿病的進(jìn)程及癥狀糖尿病的危害及并發(fā)癥防治個(gè)體化的治療目標(biāo)生活方式干預(yù)措施規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我監(jiān)測的操作及意義局部護(hù)理的具體技巧特殊情況時(shí)應(yīng)對措施糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力教育目標(biāo)：飲食治療是糖尿病治療的重要組成部分之

一，是所有治療的基礎(chǔ)CDS.中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009CDS.中國2型糖尿病防治指南2013脂肪供能不超過飲食總能量的30%碳水化合物供能應(yīng)占總能量的50%~60%蛋白質(zhì)攝入量占供能比的10%~15%不推薦糖尿病患者飲酒膳食纖維建議達(dá)到每日推薦攝入量14g/1000kcal鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補(bǔ)充微量元素合理運(yùn)動(dòng)有助于增加胰島素敏感性、改善血

糖控制、減輕體重、減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)CDS.中國2型糖尿病防治指南2013在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評估運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和強(qiáng)度要與患者年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)每周至少150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，以免發(fā)生低血糖快走、太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球······較適宜糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)：血糖監(jiān)測能有效地監(jiān)控病情，有利于及時(shí)

調(diào)整治療方案，延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展CDS.中國2型糖尿病防治指南2013

CDS.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2015在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，只能用于對糖尿病患者血糖的監(jiān)測，不能用于診斷醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測（POCT）自我血糖監(jiān)測，可幫助糖尿病患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段自我血糖監(jiān)測（SMBG）反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平，是臨床上決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)HbA1c檢測可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢，是傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補(bǔ)充

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）毛細(xì)血管血糖監(jiān)測反映實(shí)時(shí)血糖水平藥物治療：2型糖尿病高血糖治療路徑CDS.中國2型糖尿病防治指南2013生活方式干預(yù)一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素/每日1~2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1~2次預(yù)混胰島素類似物如果血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑注：HbA1c：糖化血紅蛋白《中國2型糖尿病防治指南》推薦經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c≥7%時(shí)，應(yīng)起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療口服降糖藥治療CDS.中國2型糖尿病防治指南2013胰島分泌功能缺陷對胰高血糖素抑制的不足胰島素分泌不足胰島素抵抗延緩碳水化合物的吸收磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類（TZDs）雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素的發(fā)展歷程《中國2型糖尿病防治指南》2013年版《中國2型糖尿病防治指南》(科普版),2009年版19221990s2000s1980s動(dòng)物胰島素——與人胰島素結(jié)構(gòu)不同人胰島素——使用基因重組方法合成提純胰島素類似物——采用基因工程技術(shù)，改變分子結(jié)構(gòu)第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素時(shí)間改善免疫原性減少過敏反應(yīng)作用效價(jià)較動(dòng)物胰島素強(qiáng)不能更好地模擬生理性胰島素分泌來源廣泛，價(jià)格相對便宜可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)或產(chǎn)生抗體后藥效降低

起效時(shí)間、作用峰值、作用持續(xù)時(shí)間更符合生理性的胰島素分泌低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性更低根據(jù)來源不同，可將藥用胰島素分為3類：動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物胰島素治療：模擬生理性胰島素分泌正常人胰島素的生理性分泌：基礎(chǔ)胰島素分泌+餐時(shí)胰島素分泌

CDS.中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011CDS.中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009血糖濃度mg/dl胰島素濃度mg/dl早餐午餐晚餐血糖胰島素基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素：其分泌不依賴于進(jìn)食，其作用為阻止肝臟內(nèi)儲(chǔ)存的肝糖原分解為葡萄糖釋放入血液中餐時(shí)胰島素：進(jìn)食后，胰島在血漿葡萄糖刺激下，會(huì)立即增加胰島素分泌來抑制餐后血糖的急劇升高，當(dāng)消化過程結(jié)束時(shí)，血糖逐漸下降，胰島素分泌也恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)而根據(jù)不同藥用胰島素的作用時(shí)間和效應(yīng)，可將藥用胰島素分為3類：基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素、預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素——穩(wěn)定控制基礎(chǔ)血糖模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，穩(wěn)定控制基礎(chǔ)血糖CDS.中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011CDS.中國2型糖尿病防治指南2009（科普版）胰島素水平μU/ml基礎(chǔ)胰島素生理性胰島素分泌基礎(chǔ)性胰島素使用方法：睡前注射，一天一針起始劑量可為0.2IU/kg根據(jù)空腹血糖水平，通常每3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1~4IU，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)常見類型：長效動(dòng)物胰島素PZI中效人胰島素NPH長效胰島素類似物甘精胰島素地特胰島素何時(shí)使用：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，如血糖仍未達(dá)標(biāo)，可開始口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療傳統(tǒng)的中長效胰島素與長效胰島素類似物

有不同嗎？CDS.中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011皮下注射后藥物吸收不穩(wěn)定會(huì)出現(xiàn)血藥濃度峰值很難提供相對平穩(wěn)、接近生理的基礎(chǔ)胰島素水平皮下注射后2～3h起效藥物吸收穩(wěn)定無明顯的血藥峰值出現(xiàn)可以很好地模擬生理基礎(chǔ)胰島素的分泌低血糖（特別是夜間低血糖）的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的中、長效胰島素長效（地特胰島素）0246810121416182022

24注射后時(shí)間（小時(shí)）胰島素水平中效（NPH）長效（甘精胰島素）餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素胰島素水平μU/ml生理性的胰島素分泌餐時(shí)胰島素——有效降低餐后血糖模擬生理性餐時(shí)胰島素分泌，有效降低餐后血糖CDS.中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011CDS.中國2型糖尿病防治指南2009（科普版）常見類型：短效人胰