急性腎衰竭

急性腎衰竭知識專家講座第1頁各種病因腎功效在短時間（數(shù)小時、日、周）內(nèi)急劇下降臨床綜合征突然少尿或無尿進(jìn)行性氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂急性腎衰竭知識專家講座第2頁病因?qū)W及分類

急性腎衰竭知識專家講座第3頁廣義腎前性腎性腎后性

急性腎衰竭

狹義急性腎小管壞死（ATN)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血Cr和BUN進(jìn)行性升高是診療急性腎衰竭可靠依據(jù)

血Cr進(jìn)行性升高超出44.2μmol/L/d

肌酐去除率（CCr）降至低于50ml/min

在原有慢性腎功效不全患者，CCr較原水平下降15%急性腎衰竭知識專家講座第4頁急性腎衰竭常見病因急性腎衰竭知識專家講座第5頁急性腎小管壞死

（AcuteTubularNecrosisATN）急性腎衰竭知識專家講座第6頁發(fā)病率：最常見類型，占ARF50-70%，占腎實質(zhì)性急腎衰病因60-90%。病因主要有二大類型：腎中毒、腎缺血腎中毒包含內(nèi)源性和外源性腎毒性物質(zhì)高危原因：①年紀(jì)，尤其是小兒和老年人；②血容量不足；③原有慢性腎臟病；④同時使用利尿劑；⑤高凝狀態(tài)，如腎病綜合征、糖尿病或多發(fā)性骨髓瘤狀態(tài)；⑥短期內(nèi)過大劑量、療程過長、重復(fù)應(yīng)用腎毒性物質(zhì)。急性腎衰竭知識專家講座第7頁外源性腎毒物⒈腎毒性物質(zhì)⑴抗菌藥品（占70%）為ATN最常見病因：①氨基甙類占首位（70%）；②多肽類；粘菌素、萬古霉素、頭孢類（Ⅰ、Ⅱ代）；③兩性霉素B；④磺胺類。⑵造影劑（2~20%）：因為含碘造影劑高滲透作用,低血容量和使用利尿劑可加重腎損害,普通發(fā)生在檢驗后數(shù)小時至數(shù)天。⑶免疫抑制劑：如環(huán)孢霉素類，D-青霉胺等。⑷利尿劑：含汞利尿劑，大劑量甘露醇等到。⑸抗腫瘤化療藥品；順鉑、氨甲喋呤、絲裂霉素等。⑹有機毒物：有機磷農(nóng)藥、殺蟲劑、滅鼠藥、甲醇、甲苯等。⑺其它：麻醉劑、右旋糖酐、甘油注射液、抗病毒藥（IFN-а、Acyclovir、Foscarnet也可發(fā)生可逆性腎損害）、海洛因、非甾體消炎藥。2.生物毒素：蛇、蜂、蝎、黑蜘蛛毒、魚膽中毒、毒蕈。3.重金屬：金、銀、銅、汞、砷、鉛等。4.微生物：毒草素及其代謝產(chǎn)物，嚴(yán)重細(xì)菌感染，金葡菌敗血癥，G-桿菌敗血，真菌感染，軍團菌感染，流行性出血熱等。急性腎衰竭知識專家講座第8頁內(nèi)源性腎毒物1.色素毒：⑴體內(nèi)血紅蛋白異常增多；見于急性血管內(nèi)溶血、異型輸血、免疫性疾病溶血、中毒、瘧疾、蠶豆病、黑尿熱等。⑵骨骼肌斷裂溶解、外傷持久昏迷致肌紅蛋白尿；⑶猛烈運動、缺血、肌炎、低鉀“非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥”。主要是因為管型堵塞腎小管以及對小管直接毒性作用。⒉電擊傷：主要是腎血管收縮、腎缺血、管型堵塞以及小管直接毒性作用。⒊.其它：多發(fā)性骨髓瘤高鈣血癥、輕鏈蛋白腎毒性、高尿酸血癥。急性腎衰竭知識專家講座第9頁腎缺血在腎前性缺血基礎(chǔ)上發(fā)生更持久更嚴(yán)重?fù)p害。有效血容量降低，心輸出量降低或因為休克，細(xì)胞外液量降低，嚴(yán)重感染，急性胃腸道感染、休克性肺炎、嚴(yán)重急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱、鉤體病等腎前性原因均可作為始動原因引發(fā)ATN。

急性腎衰竭知識專家講座第10頁

㈠腎臟血流動力學(xué)改變

㈡腎小管功效改變

1．腎小管阻塞

2．腎小管內(nèi)液回漏

㈢缺血性腎損傷細(xì)胞損傷機制

1．ATP生成降低

2．細(xì)胞腫脹

3．細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高

4.磷脂酶激活

5．自由基損傷作用

㈣腎小管細(xì)胞損傷修復(fù)和再生ATN發(fā)病機制急性腎衰竭知識專家講座第11頁臨床表現(xiàn)起病急劇，全身癥狀顯著，病因不一，表現(xiàn)有差異。臨床上分為三型：少尿型、非少尿型和高代謝型。少尿型:

分為少尿或無尿期、多尿期、恢復(fù)期。占70%，病理改變多為腎缺血。非少尿型：由腎毒物引發(fā)者，臨床病程較短，病情也較輕。高代謝型：血肌酐超出177.8μmol/L/d，尿素氮超出10.1mmol/L/d。多見于大面燒傷、外傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染和敗血癥等。臨床上主要表現(xiàn)為中毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常伴有感染、敗血癥和多器官功效障礙。血肌酐和尿素氮天天升高2~3倍，伴血鉀進(jìn)行性升高，二氧化碳顯著降低，是引發(fā)死亡主要原因。急性腎衰竭知識專家講座第12頁少尿與非少尿型ARF不一樣特點

少尿型

非少尿型

常見病因

缺血

中毒、腎小球病尿量<400ml/d>400ml/d腎功效減退

嚴(yán)重

稍輕臨床癥狀

嚴(yán)重

稍輕合并癥

發(fā)生率高

發(fā)生率較低需透析治療

多

少死亡率50％30％急性腎衰竭知識專家講座第13頁少尿或無尿期

尿量降低：少于400ml/24h，＜100ml/d稱無尿。少尿時間：1~2周，短至數(shù)小時，最長達(dá)數(shù)月超出4周者要考慮腎皮質(zhì)壞死或有其它加重原因。少尿期越長，預(yù)后越差。進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：尿毒癥各系統(tǒng)表現(xiàn)天天血Cr升高44.2-88.4μmol/L，BUN升高3.6-7.1mmol/L；天天血Cr超出177.8μmol/L，BUN超出10.1mmol/L/d為高代謝型。系統(tǒng)癥狀:包含消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，其中以消化系統(tǒng)癥狀最為常見和最早出現(xiàn)。急性腎衰竭知識專家講座第14頁消化系統(tǒng)癥狀:厭食、惡心、嘔吐、消化道出血；肝功效衰竭心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：⑴高血壓；⑵心力衰竭；⑶心律失常；⑷心包炎。神經(jīng)系統(tǒng)：性格和神志改變出血傾向：消化道出血，以至彌漫性血管內(nèi)凝血等。感染：約50%，最常見部位是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液、膽道和皮膚，甚至于至發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥。感染是少尿期主要死亡原因。內(nèi)分泌及代謝異常：甲旁腺素及降鈣素水平升高，與低鈣血癥和腎功效損害相關(guān)。甲狀腺素、性激素水平降低，抗利尿激素、腎素血管擔(dān)心素、生長激素和胃泌素水平增高，上述改變在腎功效恢復(fù)后均恢復(fù)正常。糖代謝：糖耐量降低，胰島素抵抗現(xiàn)象，血漿胰島素、胰高血糖素水平升高。急性腎衰竭知識專家講座第15頁水-電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)水中毒：水控制不良，主要是補液過多，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為水腫，體重增加，高血壓，急性左心衰竭、肺水腫和腦水腫；嚴(yán)重者出現(xiàn)頭痛、抽搐、昏迷和眼底水腫。高鉀血癥：早期癥狀隱匿，無特征性表現(xiàn)；后期乏力、鼓腸、心率減慢、室顫、嚴(yán)重高鉀血癥可引發(fā)心跳驟停。但臨床上血鉀與ＥＫＧ表現(xiàn)可不一致。高血鉀是發(fā)病一周內(nèi)最常見死亡原因。早期透析可預(yù)防。代謝性酸中毒：乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸麻痹、和心搏驟停。低鈣、高磷血癥：常于少尿２天后發(fā)生，低鈣血癥可抽搐，但高磷血癥常癥狀不顯著。急性腎衰竭知識專家講座第16頁多尿期尿量可多于400ml/d，以后逐日成倍增多，一周后多達(dá)3000ml/d以上腎功效恢復(fù)標(biāo)志。多尿早期仍可高血鉀，血肌酐、尿素氮仍可上升；晚期可出現(xiàn)低血鈉和低血鉀。易并發(fā)感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血仍可發(fā)生，并未脫離危險，死亡率可高達(dá)20%。多尿期普通維持1~3周。急性腎衰竭知識專家講座第17頁恢復(fù)期尿量：逐步恢復(fù)正常腎功效：尿素氮和血肌酐恢復(fù)至正常腎小球濾過功效多于3~12個月內(nèi)恢復(fù)腎小管功效恢復(fù)較慢，部分連續(xù)1年以上，尿比重低，滲透壓低。少數(shù)嚴(yán)重病例永久性腎損害（慢腎衰）急性腎衰竭知識專家講座第18頁急性腎小管壞死試驗室檢驗血液檢驗：可有輕-中度貧血尿液檢驗：對ATN診療很有意義。尿量、尿比重（多在1.010-1.015）、尿滲透壓（低于350mOsm/Kg，尿滲透壓/血滲透壓<1）、尿常規(guī)分析（少許尿蛋白（+~++），以及少許紅、白細(xì)胞，和上皮細(xì)胞、管型）、尿指標(biāo)測定。腎功效測定：血尿素升高，血肌酐顯著增高。血生化測定：高血鉀癥、低血鈉、代謝性酸中毒心電圖：在高血鉀和低血鉀時，T波有對應(yīng)改變。核素腎圖：可見分泌段和排泄段降低，呈低水平線段。腎影像學(xué)檢驗：包含Β超、腹部平片、CT、放射性核素掃描、血管造影術(shù)等。腎活檢指征⑴病因未明；⑵排除急性腎小球病變、急性間質(zhì)腎炎和血管炎綜合征；⑶了解疾病預(yù)后。但如病情危重，有出血傾向和溶血性尿毒癥者不宜作。急性腎衰竭知識專家講座第19頁急性腎衰竭診療和判別診療思緒急性腎衰竭知識專家講座第20頁是急性腎衰還是慢性腎衰？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史貧血夜尿增多血鈣降低/血磷增高甲狀旁腺素升高雙腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄ARFCRF無有急性腎衰竭知識專家講座第21頁是哪一類ARF？ARF雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學(xué)證實有腎后性ARF含有造成腎缺血明確病因體位性低血壓或尿量降低尿診療指數(shù)符合腎前性改變BUN/Scr增高不成百分比補液或利尿試驗后尿量增加無有腎前性ARF腎實質(zhì)性ARF無急性腎衰竭知識專家講座第22頁是哪一個腎實質(zhì)性ARF？急性腎衰竭知識專家講座第23頁急性腎衰竭治療●急性腎功效衰竭非透析治療

●急性腎功效衰竭透析治療急性腎衰竭知識專家講座第24頁

⒈嚴(yán)格控制水鈉攝入

⒉飲食和營養(yǎng)

⒊代謝性酸中毒治療

⒋高鉀血癥治療

⒌并發(fā)感染預(yù)防和治療

少尿期保守治療急性腎衰竭知識專家講座第25頁嚴(yán)格控制水鈉攝入以“量入為出”為標(biāo)準(zhǔn)每日入液量(ml)=顯性失水＋600ml,體溫每增加1℃則增加補液量100ml。監(jiān)測指標(biāo)：

⑴體重：普通要求體重天天下降0.2~0.3㎏/d，若體重不減甚或增加，提醒水鈉潴留；假如體重下降超出0.5㎏/d，表明補液量不足；必須控制補液量。⑵血鈉：要求在正常范圍。血鈉低于130mmol/L，表明入液量過多；血鈉超出145mmol/L，提醒入液量不夠，必須適當(dāng)增加液體量。⑶血壓：維持正常水平，如血壓升高應(yīng)注意體液過多。急性腎衰竭知識專家講座第26頁飲食和營養(yǎng)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量和高維生素飲食?？诜奈改c道補充，必要時鼻飼、胃腸道外營養(yǎng)療法。總熱量126～188KJ（30～45Kcal）/d葡萄糖約為100g；蛋白質(zhì)0.6g/Kg.d，高代謝型1.0～1.2g/Kg.d；營養(yǎng)療法目標(biāo)是：⑴減輕負(fù)氮平衡，維持機體正常結(jié)構(gòu)組成；⑵恢復(fù)血漿和組織生化和水-電解質(zhì)酸鹼平衡，降低尿毒癥毒素；⑶提升機體生理功效和免疫力。急性腎衰竭知識專家講座第27頁代謝性酸中毒治療血漿二氧化碳結(jié)協(xié)力和HCO3輕度降低（>15mmol/L），可不處理。血漿二氧化碳結(jié)協(xié)力和HCO3在15-8mmol/L，應(yīng)予靜脈補充碳酸氫鈉或乳酸鈉。對高分解代謝型或頑固性代謝性酸中毒患者，除補堿外應(yīng)馬上進(jìn)行透析治療。酸中毒糾正后，血中游離鈣濃度降低，輕易引發(fā)手足搐搦，可予10%葡萄酸鈣10~20ml靜脈注射。急性腎衰竭知識專家講座第28頁高鉀血癥嚴(yán)格限制含鉀食物和藥品（中藥、抗血管擔(dān)心素Ⅱ藥品、青霉素鉀鹽、庫血）攝入；主動控制感染、去除病灶和血腫、壞死組織；當(dāng)

血鉀超出6.5mmol/L須進(jìn)行緊急處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖：50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈注射，促進(jìn)糖元合成使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；⑵靜脈補堿：５％NaHCO3100～200ml靜脈滴注；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣：10%葡萄糖酸鈣10～20ml+葡萄糖稀釋后靜脈遲緩注射，可反抗高鉀心肌毒性作用⑷嚴(yán)重高鉀應(yīng)透析療法：尤其是少尿或無尿患者，高分解代謝急性腎衰竭患者。急性腎衰竭知識專家講座第29頁心力衰竭治療處理標(biāo)準(zhǔn)大致同內(nèi)科保守治療方法：治療上以擴張血管，減輕前負(fù)荷為主，可選取硝酸甘油、硝普鈉等藥品。早期透析療法：超濾去除大量體液，有條件時提倡預(yù)防性透析，降低并發(fā)癥。腎臟對利尿劑反應(yīng)很差。洋地黃制劑：效果不佳（心臟泵功效損害不嚴(yán)重），易中毒，應(yīng)用時必須調(diào)整劑量。急性腎衰竭知識專家講座第30頁消化道出血治療急性腎衰竭時，常因血小板數(shù)量降低或功效障礙、毛細(xì)血管脆性增加及凝血酶原生成障礙等原因，而致顯著出血傾向，嚴(yán)重時可致消化道大出血，引發(fā)死亡。處理標(biāo)準(zhǔn)：普通消化道大出血治療相同，包含胃粘膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等嚴(yán)重出血者必需輸血透析對尿毒癥出血有效，但必需調(diào)整抗凝方案，一些經(jīng)過腎臟排泄制酸藥（如西米替丁、雷尼替丁等），長久應(yīng)用時需減量。急性腎衰竭知識專家講座第31頁感染防治少尿期各系統(tǒng)均可合并感染，死亡率很高。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥品敏感試驗合理選取對腎臟無毒性或毒性小抗菌藥品依據(jù)腎功效調(diào)整劑量，有條件時應(yīng)監(jiān)測血藥濃度一些藥品可被透析去除，透后應(yīng)及時補充，以維持有效血藥濃度。重癥感染者應(yīng)予免疫支持療法，以降低感染死亡率。急性腎衰竭知識專家講座第32頁

ARF透析治療多主張早期透析

透析指征、時機和頻度

總趨勢是早期、屢次透析

保持血尿素氮不連續(xù)進(jìn)行性升高急性腎功效衰竭透析治療急性腎衰竭知識專家講座第33頁

①血鉀≥6.5mmol/L；

②二氧化碳結(jié)協(xié)力≤13mmol/L；血pH≤7.25；

③血尿素氮〉21.4mmol/L（60mg/dl）

血肌酐〉442μmol/L（5mg/dl）

④急性肺水