肺結(jié)核的規(guī)范化診治

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科羅百靈當(dāng)前1頁，總共68頁。一、概述(一)定義definition(二)流行病學(xué)epidemiology當(dāng)前2頁，總共68頁。(一)定義definition

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見。當(dāng)前3頁，總共68頁。結(jié)核病目前不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治問題！結(jié)核病從遠(yuǎn)古時(shí)代就伴隨著我們是人類長(zhǎng)期的掠奪者！當(dāng)前4頁，總共68頁。肺結(jié)核—古老的疾病公元前五世紀(jì)，西醫(yī)的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名結(jié)核病。中國漢朝名醫(yī)張仲景用虛勞命名結(jié)核病。在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎結(jié)核鈣化灶。在兩千多年前的中國長(zhǎng)沙馬王堆漢墓女尸身上的肺結(jié)核鈣化灶。當(dāng)前5頁，總共68頁。肺結(jié)核當(dāng)前6頁，總共68頁。19世紀(jì)的“白色瘟疫”——肺結(jié)核

１９世紀(jì)，無數(shù)的人被這種無情的慢性傳染病奪去了親人或朋友當(dāng)前7頁，總共68頁。肺結(jié)核的研究歷史1882年，德國科學(xué)家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并將其分為人型、牛型、鳥型和鼠型４型，其中人型菌是人類結(jié)核病的主要病原體。肺結(jié)核就是主要由人型結(jié)核桿菌侵入肺臟后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。當(dāng)前8頁，總共68頁。1945年，特效藥鏈霉素的問世使肺結(jié)核不再是不治之癥。1952年異煙肼的問世，使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功。此后，利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結(jié)核患者的人數(shù)大幅減少。當(dāng)前9頁，總共68頁?？股?、卡介苗和化療藥物的問世是人類在與肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮瑸榇?，美國?0世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核。當(dāng)前10頁，總共68頁。二結(jié)核病流行病學(xué)全球的流行情況目前，全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性肺結(jié)核病人達(dá)2000萬，每年將有800-1000萬例新發(fā)結(jié)核病人產(chǎn)生，300萬人死于結(jié)核病。WHO估算,到2005年全球結(jié)核病新發(fā)病例將達(dá)到1020萬人。當(dāng)前11頁，總共68頁。中國結(jié)核病現(xiàn)狀中國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一每年新發(fā)病人占全球數(shù)的16%中國結(jié)核控制工作直接影響到全球結(jié)核病控制戰(zhàn)略的實(shí)施和結(jié)果當(dāng)前12頁，總共68頁。(二)流行病學(xué)Epidemiology我國疫情（2000年全國結(jié)核病流調(diào)）：1高感染率(infectiousrate)約5.5億人口受到結(jié)核感染2高肺結(jié)核患病率(prevalencerate)活動(dòng)性肺結(jié)核約為500萬(367/10萬)，涂陽150萬（122/10萬）菌陽200萬（160/10萬）3高耐藥率drugresistance初始耐藥18.6％，耐多藥7.6％。獲得性耐藥46.5％耐多藥17.1％4死亡人數(shù)多每年約有13萬人死于結(jié)核病(死因順序第九位)5實(shí)施DOTS（directlyobservedtreatmentshort-course）項(xiàng)目的地區(qū)患病率低

WHOproclaiminApril1993.：thereareaemergencybehavioroftuberculosisintheglobal.

1995年宣布每年3月24日為世界結(jié)核病日當(dāng)前13頁，總共68頁。

1996年將結(jié)核病由丙類列為乙類傳染病進(jìn)行登記管理。當(dāng)前14頁，總共68頁。二、病因及發(fā)病機(jī)制(一)結(jié)核桿菌tuberclebacilli(二)感染途徑infectiouspathway(三)結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展tuberculardevelopment當(dāng)前15頁，總共68頁。(一)結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。當(dāng)前16頁，總共68頁。(一)結(jié)核桿菌多形態(tài)：polimorphismT,Y,Vshape,longandthin,細(xì)長(zhǎng)、略彎.抗酸性：涂片經(jīng)抗酸染色后具有抗酸性—acid-fastbacillus,Acid-fastbacilli(AFB)(showinred)coloraretuberclebacilli

當(dāng)前17頁，總共68頁。(一)結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢培養(yǎng)：專性需氧菌，2－8周才能繁殖成明顯菌落抵抗力強(qiáng)干，冷，酸，堿環(huán)境。但不耐熱，將痰吐在紙上燒掉是最簡(jiǎn)便的滅菌方法。菌體成分：

類脂質(zhì)（蠟質(zhì)50％）——與結(jié)核組織壞死，干酪液化空洞形成有關(guān).

蛋白質(zhì)誘發(fā)皮膚過敏反應(yīng)有關(guān)糖類與免疫反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)前18頁，總共68頁。(二)結(jié)核的傳播

1傳染源及感染途徑Transmission

Apersonwithuntreated,activetuberculosiscaninfectasestimated20otherpeopleperyear.當(dāng)前19頁，總共68頁。(二)結(jié)核的傳播

2易感性免疫力低下。3影響傳播的因素

4化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響：化療治療前痰涂陽患者的細(xì)菌負(fù)荷106-107/ml化療治療2周后即減少至原有菌量的5%4周后減少至原有菌量的0.25%化療后痰內(nèi)菌量減少且活力減少或喪失結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未治療或治療不合理的涂片陽性患者當(dāng)前20頁，總共68頁。(三)結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展

A人體的反應(yīng)性1、免疫與變態(tài)反應(yīng)immunityandallergicreaction

1）自然免疫力natureimmunity2）獲得免疫力acquiredimmunity巨噬細(xì)胞將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，當(dāng)致的T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌，可釋出多種淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞激活因子等），使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬并殺滅細(xì)菌，然后變成類上皮細(xì)胞及朗漢斯（Langhans）巨細(xì)胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。結(jié)核病的特異性免疫主要是細(xì)胞介導(dǎo)免疫cell-medoaltedimmunity（CMI）3）變態(tài)反應(yīng)delayed-typehypersensitivity(DTH)：屬于IV型變態(tài)反應(yīng)當(dāng)前21頁，總共68頁。(三)結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展

A人體的反應(yīng)性2、初感染與再感染initialinfectionandreinfectionKoch現(xiàn)象證明結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)與獲得性免疫反應(yīng)同時(shí)存在？當(dāng)前22頁，總共68頁。B肺結(jié)核病自然過程當(dāng)前23頁，總共68頁。三、病理pathology(一)基本病理改變basicpathologicalalteration(二)結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸changeofTBlesion當(dāng)前24頁，總共68頁。(一)基本病理改變1、滲出型病變組織充血水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)當(dāng)前25頁，總共68頁。(一)基本病理改變2、增生型病變典型表現(xiàn)：結(jié)核結(jié)節(jié)形成當(dāng)前26頁，總共68頁。(一)基本病理改變3、變質(zhì)為主的病變當(dāng)前27頁，總共68頁。(一)基本病理改變

由于人體對(duì)結(jié)核病的反應(yīng)性、免疫狀態(tài)及局部組織對(duì)其抵抗力不同，及入侵人體的菌量、毒力、感染方式不同和治療措施的影響，上述三種病變可同時(shí)存在一個(gè)肺部病灶中，但以某一種病理改變?yōu)橹?。?dāng)前28頁，總共68頁。TuberculouslungsshowuponanX-rayimage當(dāng)前29頁，總共68頁。(二)結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸1、好轉(zhuǎn)improve，痊愈1）消散吸收2）纖維化3）鈣化、4）空洞的轉(zhuǎn)歸2、惡化的進(jìn)展1）干酪樣壞死2）病灶擴(kuò)大3）重新活動(dòng)當(dāng)前30頁，總共68頁。四、clinicalsituation臨床表現(xiàn)(一)癥狀1、發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)；2、呼吸系統(tǒng)1）咳嗽，咳痰咳嗽3周了，原因要往結(jié)核找2）咯血：1/3-1/2病人可有咯血3）胸痛4）氣急

:cheesepneumonia,pleuraleffusion當(dāng)前31頁，總共68頁。clinicalsituation臨床表現(xiàn)3、體征：取決于病變性質(zhì)，部位，范圍或程度，如病變范圍大，可有肺實(shí)變體征。局限性干濕羅音，實(shí)變征-干酪性肺炎;哮鳴音見于支氣管結(jié)核胸腔積液征.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕?。≒oncet病）等當(dāng)前32頁，總共68頁。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）結(jié)核菌檢查tuberclebacillus（二）影像學(xué)檢查imageologe（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)tuberculin（四）其他檢查othertest當(dāng)前33頁，總共68頁。（一）結(jié)核菌檢查1、痰涂片Sputumsmearsacid-faststains

初治者3份痰標(biāo)本：清晨，夜間，即時(shí)痰1次痰涂片80%陽性，2次痰涂片90%陽性，3次痰涂片95%陽性2、痰培養(yǎng)+藥敏sputumcultureanddrugsensitivegoldstandard,time：2-6weeks3、PCR-TB

4、釬支鏡檢查當(dāng)前34頁，總共68頁。1原發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)生在兒童，初次感染→滲出型炎性病灶，淋巴管→淋巴結(jié)，肺部原發(fā)病灶，淋巴管炎，局部淋巴結(jié)炎，稱為原發(fā)綜合征。在X線上，呈“啞呤狀”改變。（二）影像學(xué)檢查當(dāng)前35頁，總共68頁。2血行播散型肺結(jié)核hematogenousP.TB

多由原發(fā)性肺結(jié)核血行播散而來，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺結(jié)核acutemiliarytuberculosis屬血行播散型肺結(jié)核的一部分，它主要由于一次性、短期內(nèi)、大量細(xì)菌經(jīng)血行至肺部，當(dāng)前36頁，總共68頁。3繼發(fā)性肺結(jié)核postprimaryP.TB⑴浸潤(rùn)性肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段，下葉的背段⑵

空洞性肺結(jié)核cavitaryP.TB⑶

結(jié)核球tuberculoma⑷干酪性肺炎caseouspneumia⑸

纖維空洞性肺結(jié)核fibro-cavityP.TB當(dāng)前37頁，總共68頁。浸潤(rùn)型肺結(jié)核infiltrativeP.TB

Postprimarytuberculosispresentsasaninfiltratesorconsolidationsand/orcavitiesintheapicalorposteriorsegmentsoftheupperlobesorsuperiorsegmentofthelowerlobe.當(dāng)前38頁，總共68頁。慢纖空型肺結(jié)核chronicfibro-cavernousP.TB

這主要由于肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，再加之人體免疫力高低不一所引起。當(dāng)前39頁，總共68頁。我國《肺結(jié)核病診斷與治療指南》歸納了CT對(duì)肺結(jié)核診斷方面的幾條重要作用：1、發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣管內(nèi)病變。2、早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3、診斷有困難的腫塊影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。4、了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5、少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結(jié)核的檢出。6、囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。（二）影像學(xué)檢查當(dāng)前40頁，總共68頁。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

PPD(purifiedproteinderivative)純蛋白衍生物skintest:aninduratedresponse48to72hoursaftertheintradermalinjection.standardofjudgingresult:diameterofnodnotflush<5mm(-);5~9mm(+)10~19mm(++);>20mmorbubble

(+++)

當(dāng)前41頁，總共68頁。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，提示結(jié)核感染，但并不一定患病，如果3歲以下，強(qiáng)陽性→新近感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：提示沒有感染結(jié)核外，還應(yīng)考慮下列情況：1、感染后4-8周內(nèi)；skintestreactivitytypicallydevelops4to6weeksafterinfection2、糖皮質(zhì)H應(yīng)用；3、營(yíng)養(yǎng)不良malnutrition，皮疹skineruption，百日咳whoopingcough；4、嚴(yán)重結(jié)核病，危重病人；5、淋巴細(xì)胞免疫缺陷。當(dāng)前42頁，總共68頁。（四）其他檢查

血常規(guī)bloodroutine：anemia貧血一般無異常，可有Hb↓血沉：erythrocytesedimentation↑butnon-specificity.無特異性纖支鏡：bronchialfibroscopy淋巴結(jié)活檢biopsyoflymphnode當(dāng)前43頁，總共68頁。六、Diagnosis（一）分類法classification1）I型—原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryP.TB2）II型—血行播散型肺結(jié)核3）III型—繼發(fā)型肺結(jié)核4）IV—結(jié)核性胸膜炎5）V型—肺外結(jié)核extrapulmonaryTB當(dāng)前44頁，總共68頁。（二）菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2、抗結(jié)核治療有效。3、臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病4、PPD（5TU)強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽性。6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7、BALF檢出抗酸分支桿菌。8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備1-6條中3項(xiàng)或7-8條中任何一項(xiàng)可確診。當(dāng)前45頁，總共68頁。七、診斷2、病變范圍及空洞部位1)按左、右側(cè)描述：右側(cè)記錄在橫線以上，左側(cè)記錄在橫線以下當(dāng)前46頁，總共68頁。七、診斷Dianosis2)分上、中、下肺部描述：例：無病變者“(—)”，有空洞者在相應(yīng)肺野部位加“O”表示，如右圖所示當(dāng)前47頁，總共68頁。七、診斷Dianosis3、痰結(jié)核菌檢查sputumsmears,culture(＋or－)4、化療史historyofchemotherapy1）初治initialtreatment2）復(fù)治retreatment診斷舉例：繼發(fā)型肺TB（上O中/上）（浸潤(rùn)性）涂（+）復(fù)治當(dāng)前48頁，總共68頁。七、differentialdiagnosis鑒別診斷肺癌pulmonarycarcinoma※支氣管肺炎bronchopneumonia肺膿瘍lungabscess支氣管擴(kuò)張bronchiectasis慢性支氣管炎chronicbronchitis其他發(fā)熱性疾病otherfevereddisease當(dāng)前49頁，總共68頁。八并發(fā)癥complication氣胸pneumothorax支氣管擴(kuò)張bronchiectasis膿胸empyema肺外播散dissemination慢性肺源性心臟病Corpulmonale當(dāng)前50頁，總共68頁。九chemotherapy（一）化學(xué)治療原則（二）化療的生物學(xué)的機(jī)制（三）抗結(jié)核藥物（四）化療方案（五）其他治療當(dāng)前51頁，總共68頁。（一）化學(xué)治療原則1、原則principle早期early規(guī)律regular全程entirejourney適量sufficientquantum聯(lián)合combination

當(dāng)前52頁，總共68頁。（二）化療的生物學(xué)機(jī)制chemotherapy

biologicmechanisms

1病灶與結(jié)核菌的代謝狀態(tài)A迅速生長(zhǎng)菌群A類可較快地被抗結(jié)核藥物殺死,痰菌陰轉(zhuǎn)B緩慢生長(zhǎng)菌群B類和C類不易被殺死,被稱為“頑固菌”或“持續(xù)存活菌”,雖然數(shù)量少,但可成為病變惡化和復(fù)發(fā)的根源C偶爾生長(zhǎng)菌群D完全休眠菌群.D類菌雖目前任何抗結(jié)核藥物都不能對(duì)其起作用,但數(shù)量極少,靠機(jī)體免疫力能控制,不成為后患當(dāng)前53頁，總共68頁。（二）化療的生物學(xué)機(jī)制（1）空洞壁內(nèi)大量繁殖活躍的結(jié)核菌，空洞內(nèi)屬中性，最適宜鏈霉素殺菌作用，故其效果最好。異煙肼及利福平其次，（2）閉合干酪病灶內(nèi)的細(xì)菌，間歇分裂繁殖，數(shù)量少，利福平對(duì)這種結(jié)核菌療效較好，異煙肼次之，其他抗結(jié)核藥物均難發(fā)揮作用。（3）巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌偶爾分裂繁殖，數(shù)量少，（休眠菌）細(xì)胞內(nèi)環(huán)境為酸性，最適合吡嗪酰胺發(fā)揮作用。利福平及異煙肼對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌亦有較強(qiáng)作用。當(dāng)前54頁，總共68頁。（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制當(dāng)前55頁，總共68頁。（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制chemotherapy

biologicmechanisms

2結(jié)核病灶內(nèi)細(xì)菌菌群的不均一性，存在著對(duì)INH、SM、RFP、EMB自然耐藥株，其發(fā)生頻率各為：10-6、10-6、10-8、及10-4，為聯(lián)合用藥尤其2月強(qiáng)化期聯(lián)合采用3～4種抗結(jié)核藥物提供了理論依據(jù)。3抗結(jié)核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用Early

bacteriocidal

activity，EBA)、滅菌作用(sterilization)及預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的作用(prevention

of

resistance)進(jìn)一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù)。當(dāng)前56頁，總共68頁。4

殺菌劑bactericide抑菌劑

inhibitor根據(jù)采用治療劑量所能達(dá)到的細(xì)胞內(nèi)、外藥物濃度與藥物的最低抑菌濃度(MIC)最低殺菌濃度(MBC)的比值，抗結(jié)核藥物可分為全價(jià)殺菌藥、INH,RFP在細(xì)胞內(nèi)，外濃度都能達(dá)到的MIC10倍以上為全殺菌。半價(jià)殺菌藥SM可殺死細(xì)胞外病菌，PZA在細(xì)胞內(nèi)殺菌，二者為半殺菌劑。抑菌藥，其他藥如EMB,PAS,TB1等均為抑菌劑。這對(duì)化療方案組成與選擇有重要參考意義。（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制當(dāng)前57頁，總共68頁。（二）現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制5抗結(jié)核藥物殺菌或抑菌機(jī)制：阻礙結(jié)核菌蛋白質(zhì)合成，阻礙核糖核酸合成、破壞菌體內(nèi)的酶活性，干擾細(xì)胞壁合成以及阻礙葉酸合成。聯(lián)合用藥可達(dá)到協(xié)同或累加作用6抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期作用，為結(jié)核病的間歇用藥提供了理論依據(jù)。當(dāng)前58頁，總共68頁。（三）drogsanti-TB抗結(jié)核藥物1、異煙肼isoniazid,INHH2、利福平rifampicin,RFP,R3、吡嗪酰胺pyrazinamide,PZA,Z4、鏈霉素streptomycinSMS5、乙胺丁醇ethambutolEMB,E6、對(duì)氨基水楊酸PASP當(dāng)前59頁，總共68頁。（四）chemotherapyprigram

化療方案1、routineandshortcourse“常規(guī)”化療及短程療法。當(dāng)前60頁，總共68頁。（四）chemotherapyprigram

化療方案2、兩stage階段用藥，intermission間歇用藥。3、督導(dǎo)用藥。DOTs當(dāng)前61頁