第六講抗菌藥物的臨床藥理學(xué)演示文稿1當(dāng)前1頁，總共99頁。優(yōu)選第六講抗菌藥物的臨床藥理學(xué)當(dāng)前2頁，總共99頁?？咕幬铩⒉≡⑸锛皺C體間相互關(guān)系抗菌藥物機體病原微生物當(dāng)前3頁，總共99頁。組織儲備游離結(jié)合血液游離結(jié)合肝藥物代謝腎藥物原形、代謝物作用部位游離結(jié)合

受體藥物口服肌注靜注藥物的體內(nèi)過程當(dāng)前4頁，總共99頁。不同劑量及途徑給藥后藥-時曲線TimeAfterDrugAdministration－Hours01234567891002345678910drugSerumConcentration－(μg/ml)TimetoPeakConcentrationMaximumSerumDrugConcentrationPeakofSerumConcentrationMIC中毒濃度當(dāng)前5頁，總共99頁。房室模型簡圖中央室周邊室一房室K12K21K10Kel二房室藥物當(dāng)前6頁，總共99頁。

血中藥物濃度的動態(tài)變化—C-T曲線IV-1室NV-2室NV-1室IV-2室當(dāng)前7頁，總共99頁。第二節(jié)抗菌藥物的體內(nèi)過程特點

8當(dāng)前8頁，總共99頁。主要藥動學(xué)參數(shù)藥時曲線、藥時曲線下面積(AUC)

藥時曲線反映藥物進入人體后其濃度隨時間而變遷的情況，曲線下面積即稱藥時曲線下面積生物半衰期

(T1/2)

藥物自體內(nèi)消除半量所需時間

吸收半衰期(T1/2ka)

分布半衰期(T1/2α)

消除半衰期(T1/2ke、T1/2β)當(dāng)前9頁，總共99頁。分布容積(Vd)

藥物在體內(nèi)分布房室的大小，表觀分布容積清除率(CL)

藥物經(jīng)腎、肝、肺和皮膚等各種途徑自體內(nèi)清除的速率，總體清除率(CLtotal)和腎清除率(CLrenal)主要藥動學(xué)參數(shù)當(dāng)前10頁，總共99頁。主要藥動學(xué)參數(shù)血管外給藥：Cmax：吸收過程中的最大濃度，反映制劑療效和毒性水平。Tmax：Cmax時的時間，反映藥物的吸收速度AUC：評價藥物的吸收程度；生物利用度：藥物吸收進入血液循環(huán)的程度和速率，評價藥物制劑質(zhì)量的重要指標(biāo)當(dāng)前11頁，總共99頁。I期臨床試驗新藥臨床評價藥動學(xué)參數(shù)感染病種類病原菌制訂合理的給藥方案血管外生物利用度測定篩選新藥的品種或制劑藥動學(xué)在抗菌藥物應(yīng)用中的意義當(dāng)前12頁，總共99頁。吸收給藥量80～90％以上氯霉素、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、多西環(huán)素、利福平、異煙肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、金剛烷胺、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定吸收過程當(dāng)前13頁，總共99頁。吸收給藥量30～60％以上氨芐西林、四環(huán)素等、紅霉素、林可霉素、磷霉素鈣、諾氟沙星、環(huán)丙沙星吸收過程當(dāng)前14頁，總共99頁。吸收甚少或不吸收0.5%～3%

頭孢類（大多品種,為什么？）氨基糖苷類，為什么？萬古霉素，為什么？多粘菌素類，為什么？兩性霉素B，為什么？吸收過程當(dāng)前15頁，總共99頁。

中、輕度感染細(xì)菌敏感且易吸收藥物

危重感染靜滴或靜注

吸收差，生物利用度低肺部感染上尿路感染如林可霉素、磷霉素鈣鹽、諾氟沙星選用口服抗菌藥物時注意事項當(dāng)前16頁，總共99頁。分布特點

肝、腎、肺等血供豐富組織

腦、骨、前列腺腦脊液、痰液等藥物濃度高藥物濃度低當(dāng)前17頁，總共99頁。骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹諾酮類血濃度的0.3～2倍分布特點當(dāng)前18頁，總共99頁。分布特點前列腺氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類SMZco新四環(huán)素類當(dāng)前19頁，總共99頁。漿膜腔和關(guān)節(jié)腔大多藥物可分布至各體腔及關(guān)節(jié)腔，局部藥物濃度可達血藥濃度的50～100％分布特點當(dāng)前20頁，總共99頁。

組織中游離的藥物濃度與血中游離的藥物濃度一般呈平行關(guān)系。

頭孢類抗生素，組織中游離藥物濃度（如肺組織或肌肉組織中）低于血中藥物濃度；

喹諾酮類，某些組織中（如肺組織中）藥物濃度可能高于血藥濃度。對抗生素進行劑量設(shè)計時僅基于血中藥物的濃度和最低抑菌濃度（MIC）等信息是不夠的，血漿蛋白結(jié)合率和組織分布情況，尤其是組織中游離的藥物濃度才是真正重點關(guān)注的內(nèi)容，要正確認(rèn)識和理解血藥濃度、血中游離藥物濃度和組織游離濃度三者的關(guān)系。

當(dāng)前21頁，總共99頁。分布特點腦脊液腦膜炎癥(+)(－)csf＞MIC氯霉素、SD、SMZ、TMP吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、乙胺丁醇甲硝唑美洛西林、拉氧頭孢無環(huán)鳥嘌呤、阿糖腺苷氟康唑當(dāng)前22頁，總共99頁。分布特點腦脊液

腦膜炎癥(+)csf＞MIC青霉素G、羧芐西林（綠膿除外）頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氨曲南、四環(huán)素、磷霉素 環(huán)丙沙星、培氟沙星 阿米卡星 萬古霉素 當(dāng)前23頁，總共99頁。分布特點腦脊液腦膜炎癥(+)csf＜MIC

鏈霉素慶大霉素妥布霉素紅霉素酮康唑（＞800mg/日）苯唑西林當(dāng)前24頁，總共99頁。分布特點腦脊液腦膜炎癥(+)CSF(-)

芐星青霉素兩性霉素B林可霉素多粘菌素B克林霉素酮康唑（400mg/日）其脂質(zhì)體可進入腦脊液，為同期血濃度的50%～60%，腦膜炎癥時可達80%當(dāng)前25頁，總共99頁。分布特點血胎盤屏障穿透性胎兒/母體血濃度比值＞50～100％四環(huán)素類氯霉素磺胺呋喃妥因羧芐西林氟喹諾酮類當(dāng)前26頁，總共99頁。分布特點血胎盤屏障穿透性胎兒/母體血濃度比值＞30～50％

慶大霉素鏈霉素卡那霉素兩性霉素B

青霉素G氨芐西林頭孢哌酮克林霉素當(dāng)前27頁，總共99頁。血胎盤屏障穿透性胎兒/母體血濃度比值＞10～30％妥布霉素阿米卡星苯唑西林頭孢唑林頭孢曲松紅霉素（堿）＜10頭孢噻吩頭孢拉定分布特點當(dāng)前28頁，總共99頁。氯霉素：肝酶作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合為氯霉素單葡萄糖醛酸酯，無抗菌活性異煙肼、磺胺：肝內(nèi)乙?；x物，活性下降利福平：肝內(nèi)乙酰化，活性下降頭孢噻肟：去乙酰頭孢噻肟，活性原形，代謝物自腎或肝膽系統(tǒng)排出體外代謝抗菌藥物在肝臟中的代謝當(dāng)前29頁，總共99頁。腎排泄：大部分藥物肝膽系排泄：部分肝腸循環(huán)糞中排出：口服吸收差者其他：唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁等排泄抗菌藥物的排泄當(dāng)前30頁，總共99頁。腎排泄青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、利福平等腎排泄少，尿中亦可達有效濃度磺胺類、呋喃妥因、吡哌酸、諾氟沙星等尿中達較高濃度單純、復(fù)雜尿感選用不同藥物，尿pH影響抗菌活性，腎功能減退者需調(diào)整劑量（主要經(jīng)腎排泄者）排泄抗菌藥物的排泄當(dāng)前31頁，總共99頁。膽汁膽汁/血清比值青霉素G0.5氨芐西林1～2羧芐西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4雙氯西林0.05～0.08美洛西林10頭孢唑林0.7頭孢噻吩0.4～0.8拉氧頭孢1～2頭孢氨芐0.16頭孢羥氨芐1頭孢孟多3～4頭孢呋辛0.4頭孢噻肟0.1～0.5頭孢他啶0.3頭孢唑肟0.1～0.3頭孢曲松10頭孢哌酮8～12拉氧頭孢1～2亞胺培南0.04氨曲南0.6排泄當(dāng)前32頁，總共99頁。膽汁膽汁/血清比值慶大霉素0.3～0.6妥布霉素0.1～0.2阿米卡星0.3鏈霉素0.4～3.0卡那霉素1四環(huán)素5～10多西環(huán)素10～20紅霉素8～25克林霉素2.5～3氯霉素0.2氨曲南0.6酮康唑低甲硝唑1利福平100TMP1～2SMZ0.4～0.7萬古霉素0.5環(huán)丙沙星2.0排泄當(dāng)前33頁，總共99頁。常規(guī)劑量給藥，在血供豐富的組織體液可達有效濃度，在腦、CSF、骨、前列腺、痰液等藥物濃度低者分別選用分布良好的藥物口服吸收良好藥物可用于輕、中度感染，嚴(yán)重感染需靜脈給藥應(yīng)用毒性較大抗菌藥物時，應(yīng)盡可能TDM局部用藥應(yīng)盡量避免，一般不需腔內(nèi)給藥可透過血胎盤屏障，有損胎兒的藥物避免妊娠期應(yīng)用尿感時選用藥物，按病情選用注意事項當(dāng)前34頁，總共99頁。35第三節(jié)抗菌藥物PK／PD的臨床意義當(dāng)前35頁，總共99頁?？咕鷻C制抗菌譜臨床療效細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生藥物感染部位濃度對細(xì)菌MIC結(jié)果藥動學(xué)給藥方案ADME血藥濃度藥效學(xué)組織滲透時間/濃度依賴性殺菌劑/抑菌劑抗菌藥物PK/PD特點當(dāng)前36頁，總共99頁。PK/PD主要參數(shù)藥動學(xué)（PK）

Cmax、AUC藥效學(xué)（PD）

MIC（MIC50、MIC90）

MBC（MBC50、MBC90）

PAE（抗生素后效應(yīng)）

藥動學(xué)／藥效學(xué)

（PK/PD）濃度依賴性：Cmax/MIC、AUC/MIC

時間依賴性：T>MIC

當(dāng)前37頁，總共99頁。按照PK/PD分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)當(dāng)前38頁，總共99頁。藥物濃度維持于病原體的最低抑菌濃度以上的時間對病原體的清除非常重要藥物濃度在MIC的4-5倍，其殺菌作用即處飽和狀態(tài)；再增加劑量并不提高療效沒有或少有抗生素后效應(yīng)要求：藥物血清濃度大于MIC的持續(xù)時間超過給藥間隔時間的40%（青霉素類）至50%（頭孢菌素類）當(dāng)前39頁，總共99頁。時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度當(dāng)前40頁，總共99頁。第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物抗菌后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)當(dāng)前41頁，總共99頁。濃度依賴型抗菌藥物其殺菌效應(yīng)及其后效應(yīng)與其血濃度峰值有關(guān)，只需1/4時間在MIC以上療效最佳，故無需在任何時間都使其血濃度保持在MIC以上；這一類藥物體內(nèi)濃度越高，病原體清除越快；提倡一日一次給藥。此法比分次給藥療效好，不良反應(yīng)小，如靜滴要在2h內(nèi)滴完。由于AUC0-24h與每日用藥總量平行，調(diào)整每日用藥量以達到期望的AUC0-24h。當(dāng)前42頁，總共99頁。濃度依賴型抗菌藥物其殺菌效應(yīng)及其后效應(yīng)與其血濃度峰值有關(guān)，只需1/4時間在MIC以上療效最佳，故無需在任何時間都使其血濃度保持在MIC以上；這一類藥物體內(nèi)濃度越高，病原體清除越快；提倡一日一次給藥。此法比分次給藥療效好，不良反應(yīng)小，如靜滴要在2h內(nèi)滴完。由于AUC0-24h與每日用藥總量平行，調(diào)整每日用藥量以達到期望的AUC0-24h。當(dāng)前43頁，總共99頁。AUIC：即24h曲線下面積（AUC0-24h）與MIC比值免疫健全患者至少要求>25～30；免疫抑制患者要求>100；一般要求在125或以上。（治療輕中度感染時，宜在100-300；重度感染則應(yīng)>300）血清藥峰濃度(Cmax)/MIC比值

要求達8-10倍。由于峰濃度與單次用藥劑量平行，調(diào)整每次用藥劑量以達到期望的Cmax

當(dāng)前44頁，總共99頁。Cmax/MIC氨基糖苷類每8小時給藥1次的值為3；以充分的每日劑量每日1次投藥為10。資料表明，此值在8-10，殺菌有效率達90%。因此，此值在10-12以上，才能取得理想抗菌效果。由于氨基糖苷與腎臟細(xì)胞刷狀緣的結(jié)合呈飽和動力學(xué)，故低濃度比高的間歇性濃度攝取多。因此，每日1次給藥有潛在的降低與其腎毒性和耳毒性。而且，有利于抑制耐藥菌的產(chǎn)生。

喹諾酮類

在動物模型中也呈現(xiàn)類似結(jié)果。但由于此類藥物的毒性與血藥濃度有關(guān)

t1/2長的藥物主張每日投藥1次。當(dāng)前45頁，總共99頁?？咕幬颬K/PD分類分類PK/PD參數(shù)

藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類(利奈唑胺)、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性（長PAE）AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B當(dāng)前46頁，總共99頁。

PK/PD研究的臨床應(yīng)用β內(nèi)酰胺類T％>MIC：40～50％→臨床療效：85％以上T％>MIC：60～70％→最佳細(xì)菌學(xué)療效。給藥方案：多次給藥使T>MIC的時間延長，達到最佳療效當(dāng)前47頁，總共99頁。

PK/PD研究的臨床應(yīng)用氟喹諾酮類藥物銅綠假單胞菌感染者：AUC24/MIC：100～125或更高→良好細(xì)菌學(xué)療效肺炎鏈球菌下呼吸道感染者AUC24/MIC：25～63時→良好療效當(dāng)前48頁，總共99頁。氨基糖苷類給藥方案優(yōu)化一日一次給藥Cmax/MIC:8-10PAE:0.75~7.5h

有效率>90%耐藥突株減少腎、耳毒性（谷濃度）腸球菌心內(nèi)膜炎不適宜當(dāng)前49頁，總共99頁?？咕幬颬K/PD研究意義

給藥方案的制定與優(yōu)化(合適劑量和療程）提供最快的細(xì)菌學(xué)清除在不削弱療效的同時允許暫時性的抗生素限制避免不必要的過度治療最大程度的減少不良反應(yīng)發(fā)生當(dāng)前50頁，總共99頁。第四節(jié)抗菌藥選藥一、抗菌藥經(jīng)驗性選擇當(dāng)前51頁，總共99頁。藥物選擇：首選，替代一、G+球菌：

1.糞腸球菌（Enterococcusfaecalis一般比屎腸球菌耐藥少）嚴(yán)重感染（心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腎盂炎癥）：氨芐青霉素+慶大霉素或鏈霉素；萬古霉素+慶大或者鏈霉素尿路感染：氨芐西林，阿莫西林，磷霉素或者硝基呋喃類

2.屎腸球菌（Enterococcusfaecium

比糞腸球菌耐藥）利奈唑胺，奎奴普丁/達福普汀，達托霉素，替加環(huán)素

3.金黃色葡萄球菌/表皮葡萄球菌甲氧西林敏感——耐青霉素酶青霉素：苯唑西林，四代頭孢，復(fù)方新諾明，克林霉素、內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑耐甲氧西林——萬古霉素（慶大霉素或利福平），復(fù)方新諾明，多四環(huán)素，利奈唑胺，奎奴普丁達福普汀，達托霉素，或替加環(huán)素當(dāng)前52頁，總共99頁。4.鏈球菌（A,B,C及牛鏈球菌）：青霉素，第一代頭孢，紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素當(dāng)前53頁，總共99頁。當(dāng)前54頁，總共99頁。5.肺炎鏈球菌青霉素敏感菌株（MIC<0.1ug/ml）：青霉素G，紅霉素，第一代頭孢，多四環(huán)素、阿奇霉素，克拉霉素青霉素中毒敏感的（MIC：）:青霉素G

（1200萬單位每天），頭孢曲松，頭孢噻肟青霉素耐藥（MIC>1.0ug/ml）:萬古霉素+利福平6.草綠色鏈球菌青霉素G+慶大霉素，第三代頭孢，紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素，萬古霉素+慶大當(dāng)前55頁，總共99頁。當(dāng)前56頁，總共99頁。二、G陰性球菌1.卡他莫拉菌：阿莫西林－克拉維酸，氨芐西林－舒巴坦，復(fù)方新諾明，紅霉素，2-3代頭孢菌素2.淋球菌：合并泌尿生殖道沙眼衣原體感染頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星單純感染：頭孢曲松，頭孢噻肟，孢泊肟酯，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星當(dāng)前57頁，總共99頁。三、G+桿菌1.產(chǎn)氣莢膜桿菌青霉素±克林霉素，甲硝唑，克林霉素，強力霉素，頭孢唑林，亞胺培能2.難辨梭狀芽孢桿菌口服甲硝唑或萬古霉素當(dāng)前58頁，總共99頁。當(dāng)前59頁，總共99頁。四、G陰性桿菌1.不動桿菌屬：

亞胺培能或美羅培能±氨基苷類，環(huán)丙沙星，氨芐西林－舒巴坦，多粘菌素，或替加環(huán)素2.脆弱類桿菌甲硝唑，內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑，克林霉素，頭霉素，碳青霉烯類3.腸桿菌屬：

碳青霉烯類，頭孢吡肟（阿米卡星）環(huán)丙、左氧，哌拉西林-他唑巴坦當(dāng)前60頁，總共99頁。4.大腸桿菌：腦膜炎：第三代頭孢，美羅培能全身感染：第3，4代頭孢，氨芐西林－舒巴坦，內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑，碳青霉烯類尿路感染：藥敏，氨芐西林，阿莫西林克拉維酸，強力霉素，氨基苷類，4代頭孢，第三代喹諾酮5.陰道加德菌：甲硝唑，克林霉素6.流感嗜血桿菌：腦膜炎：頭孢曲松，頭孢噻肟，氯霉素，其他：內(nèi)酰胺復(fù)方制劑，氨芐西林，阿莫西林，復(fù)方新諾明，頭孢呋辛，阿奇霉素，克拉霉素當(dāng)前61頁，總共99頁。當(dāng)前62頁，總共99頁。7.肺炎克雷伯桿菌：三代頭孢（如果單純尿路感染，氨基苷類），頭孢呋辛，氟喹諾酮類，內(nèi)酰胺復(fù)方制劑，碳青霉烯類8.軍團菌：紅霉素+利福平或氟喹諾酮復(fù)方新諾明，克拉霉素，阿奇霉素9.出血敗血性巴斯德氏菌：青霉素，氨芐西林，阿莫西林，復(fù)方新諾明，頭孢曲松當(dāng)前63頁，總共99頁。10.奇異變形桿菌：氨芐西林，復(fù)方新諾明，耐青霉素酶青霉素除外11.綠膿桿菌：頭孢吡虧、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸+氨基苷，環(huán)丙沙星，氨曲南，碳青霉烯類，多粘菌素尿路感染：氨基苷，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星12.沙門氏：

環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明當(dāng)前64頁，總共99頁。當(dāng)前65頁，總共99頁。13.粘質(zhì)沙雷氏菌：

哌拉西林－他唑巴坦，替卡西林－克拉維酸、三代頭孢+慶大、復(fù)方新諾明、碳青霉烯類當(dāng)前66頁，總共99頁。當(dāng)前67頁，總共99頁。當(dāng)前68頁，總共99頁。二、各種抗菌藥的特點與選擇當(dāng)前69頁，總共99頁。1.氨基糖甙類殺菌效應(yīng)有濃度依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng)每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機械通氣當(dāng)前70頁，總共99頁。2.β內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星當(dāng)前71頁，總共99頁。3.非典型β內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差當(dāng)前72頁，總共99頁。4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用當(dāng)前73頁，總共99頁。5.甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌當(dāng)前74頁，總共99頁。6.喹諾酮類大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用當(dāng)前75頁，總共99頁。7.大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等當(dāng)前76頁，總共99頁。8.萬古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）當(dāng)前77頁，總共99頁。三、抗生素經(jīng)驗性應(yīng)用當(dāng)前78頁，總共99頁。1.潛在威脅生命細(xì)菌感染

一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療

可單獨應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β-內(nèi)酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。當(dāng)前79頁，總共99頁。2.當(dāng)抗生素選擇無把握時第二代頭孢菌是較好的選擇

二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次當(dāng)前80頁，總共99頁。3.抗厭氧菌抗生素應(yīng)用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢甲硝唑治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用當(dāng)前81頁，總共99頁。4.G-菌敗血癥可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星當(dāng)前82頁，總共99頁。5.假單孢菌感染抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。當(dāng)前83頁，總共99頁。6.嚴(yán)重腸桿菌感染避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物當(dāng)前84頁，總共99頁。7.耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應(yīng)一開始就予萬古霉素，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法當(dāng)前85頁，總共99頁。8.細(xì)菌性腦膜炎在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問題目前尚有爭議當(dāng)前86頁，總共99頁。尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等9.中性粒細(xì)胞減少患者當(dāng)前87頁，總共99頁。第7講抗菌藥使用原則88當(dāng)前88頁，總共99頁。一、制訂抗感染用藥方案的基本原則1.在抗感染治療開始之前，盡可能地獲取樣本，做病原體鑒定與藥敏試驗。

2.根據(jù)感染部位的可能病原體、患者信息（以往治療情況、工作環(huán)境、旅游經(jīng)歷、飼養(yǎng)寵物等）、當(dāng)?shù)乜股啬退幥闆r選擇經(jīng)驗抗感染治療方案。

89當(dāng)前89頁，總共99頁。3.對青霉素有遲發(fā)反應(yīng)的患者，如皮膚潮紅（皮疹），通?？梢越o予頭孢菌素；若患者對青霉素有Ⅰ型高敏反應(yīng)，不可給予頭孢菌素，可根據(jù)情況選擇氨曲南、喹諾酮、磺胺類、萬古霉素等藥物90當(dāng)前90頁，總共99頁。4.每一位患者在接受抗感染藥物治療之前，均應(yīng)該對其腎功能進行評估，根據(jù)腎功能相應(yīng)調(diào)整藥物的給藥間隔。通過肝臟消除的藥物，如克林霉素、紅霉素、甲硝唑等，給藥前應(yīng)考慮患者肝臟功能。

91當(dāng)前91頁，總共99頁。5.患者增加抗感染藥物治療時，同時使用的其他藥物必要時作調(diào)整。

6.存在混合感染（腹腔、婦科感染等）時，可以考慮聯(lián)合用藥，如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類合用治療綠膿桿菌感染，以期達到協(xié)同殺菌作用或預(yù)防耐藥出現(xiàn)

。92當(dāng)前92頁，總共99頁。7.對于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進行分析，區(qū)別真正的病原體、定植細(xì)菌和污染菌。

8.病原體、藥敏結(jié)果確定后，選擇