肺結(jié)核講課演示文稿當(dāng)前1頁，總共87頁。優(yōu)選肺結(jié)核講課當(dāng)前2頁，總共87頁。概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。

1882年3月24日是著名的德國科學(xué)家科赫氏在柏林宣布發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的日子。世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）共同倡議將3月24日作為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒公眾加深對結(jié)核病的認(rèn)識(shí)。當(dāng)前3頁，總共87頁。流行病學(xué)資料：結(jié)核菌特點(diǎn)：

（1）抗酸性；（2）對外界抵抗力較強(qiáng)：在陰濕環(huán)境能生存5個(gè)月以上，對紫外線比較敏感，紫外線照射下20min死亡。在烈日下暴曬2h、與酒精接觸2`或煮沸1`均能被殺死。雙氧水、碘酒、84消毒液等等，也能將結(jié)核桿菌殺死。（3）最簡單滅菌方法：焚燒。當(dāng)前4頁，總共87頁。傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人。傳播途徑：呼吸道為主(飛沫傳播)，其次是消化道。人體反應(yīng)性：免疫力和變態(tài)反應(yīng)

?非特異性免疫力；

?特異性免疫力：接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后將獲得。當(dāng)前5頁，總共87頁。發(fā)病機(jī)制

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與。當(dāng)前6頁，總共87頁。

A不斷繁殖

B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖當(dāng)前7頁，總共87頁。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象當(dāng)前8頁，總共87頁。病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)，常破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。（一）基本病理改變滲出增生：（結(jié)核結(jié)節(jié)〕干酪樣壞死當(dāng)前9頁，總共87頁。（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成：干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞；其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌3.播散：通過淋巴管、肺血管、支氣管進(jìn)行播散當(dāng)前10頁，總共87頁。消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變當(dāng)前11頁，總共87頁。臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

（二）體征:取決于病變性質(zhì)和范圍當(dāng)前12頁，總共87頁?？梢煞谓Y(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)凡是具備以下癥狀之一者均為疑似結(jié)核病人。①咳嗽、咳痰≥2周；②咯血或血痰；③其他，如：低熱或胸痛≥2周或午后潮熱（體溫一般在38℃左右、午后逐漸升高、夜間愛出冷汗）④家里有確診為肺結(jié)核病人的密切接觸者如家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等。當(dāng)前13頁，總共87頁。當(dāng)前14頁，總共87頁。（一）影像學(xué)：

特點(diǎn)：“新老”并存，呈多態(tài)性，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

當(dāng)前15頁，總共87頁。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性當(dāng)前16頁，總共87頁?！九R床意義】

：☆

成人陽性反應(yīng):

①并不表示一定患??；②表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗；

☆成人陰性反應(yīng)：①一般可視為沒有結(jié)核菌感染；②可見于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。③變態(tài)反應(yīng)建立（感染后4-8周）之前?！?/p>

三歲以下嬰幼兒（+++），即使無癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。當(dāng)前17頁，總共87頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動(dòng)性分類（傳染性）治療

當(dāng)前18頁，總共87頁。1.痰涂片檢查要求（1）查痰對象：肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者和肺結(jié)核可疑癥狀者。（2）送痰要求：送三份痰標(biāo)本——“即時(shí)痰”、“夜間痰”和“晨痰”；即時(shí)痰：就診當(dāng)時(shí)深吸氣后咳出的痰液；晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液；夜間痰：送檢前一日晚間咳出的痰液。當(dāng)前19頁，總共87頁。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核最主要的依據(jù)，也是制訂治療方案、考核療效、病情隨訪的重要指標(biāo)。肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點(diǎn)，一、兩次查痰也許是陰性，所以應(yīng)多次進(jìn)行，以提高檢測陽性率。當(dāng)前20頁，總共87頁。2.胸部影像學(xué)檢查（1）對肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查（不主張透視）。（2）如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。（3）成年人拍胸部正位片一張。當(dāng)前21頁，總共87頁。（4）對于0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者做結(jié)核診斷相關(guān)檢查時(shí)，影像學(xué)檢查不應(yīng)作為首選。檢查程序如下：①結(jié)核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標(biāo)本，進(jìn)行痰涂片顯微鏡檢查。②結(jié)核菌素試驗(yàn)：所有0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。③影像學(xué)檢查：痰涂片檢查陽性或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。當(dāng)前22頁，總共87頁。望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核當(dāng)前23頁，總共87頁。望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液當(dāng)前24頁，總共87頁。望觸叩聽干酪樣肺炎當(dāng)前25頁，總共87頁。望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺當(dāng)前26頁，總共87頁。肺結(jié)核的現(xiàn)代診斷方法

現(xiàn)代結(jié)核病的診斷方法有：（1）病史和癥狀體征；(2)X線診斷(包括透視、攝片、斷層攝影、CT檢查、支氣管造影等)；(3)細(xì)菌學(xué)檢查(包括涂片、培養(yǎng)、菌型鑒定及藥物敏感試驗(yàn)等)；(4)活組織檢查(淋巴結(jié)、肺及其他部位病變組織等)；(5)結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)；(6)纖維支氣管鏡；(7)B超(胸腔積液、包塊等)；(8)其他：包括血清學(xué)檢查及PCR(聚合酶鏈反應(yīng))檢查等。因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦、追蹤觀察是肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式。以痰涂片為主與X線檢查相結(jié)合的檢查方法。（結(jié)核桿菌培養(yǎng)時(shí)間一般為2-8周）當(dāng)前27頁，總共87頁。診斷要點(diǎn)

(一)結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進(jìn)行分類結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）菌陰肺結(jié)核：3次痰涂片陰性+1次痰培養(yǎng)陰性。當(dāng)前28頁，總共87頁。1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核當(dāng)前29頁，總共87頁。原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶當(dāng)前30頁，總共87頁。2、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核當(dāng)前31頁，總共87頁。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣當(dāng)前32頁，總共87頁。3、繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）

多位于兩肺上葉尖后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等當(dāng)前33頁，總共87頁。浸潤性肺結(jié)核當(dāng)前34頁，總共87頁。干酪樣肺炎當(dāng)前35頁，總共87頁。當(dāng)前36頁，總共87頁。右上肺結(jié)核球當(dāng)前37頁，總共87頁。左上肺結(jié)核球鈣化當(dāng)前38頁，總共87頁。慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張當(dāng)前39頁，總共87頁。當(dāng)前40頁，總共87頁。當(dāng)前41頁，總共87頁。4、結(jié)核性胸膜炎IV型當(dāng)前42頁，總共87頁。肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型當(dāng)前43頁，總共87頁。6、菌陰肺結(jié)核當(dāng)前44頁，總共87頁。（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者當(dāng)前45頁，總共87頁。（五）并發(fā)癥

可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)

當(dāng)前46頁，總共87頁。當(dāng)前47頁，總共87頁。繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例當(dāng)前48頁，總共87頁。血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)當(dāng)前49頁，總共87頁。結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。（1）確診病例：包括涂陽肺結(jié)核、僅培陽肺結(jié)核和肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者三類。當(dāng)前50頁，總共87頁。a）涂陽肺結(jié)核：凡符合下列三項(xiàng)之一者①2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標(biāo)本涂片陽性+肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。③1份痰標(biāo)本涂片陽性+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。b）僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性（3份痰）+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性（一般培養(yǎng)2-8周）+肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)（涂陰培陽）。c）肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。當(dāng)前51頁，總共87頁。（2）臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者（涂陰肺結(jié)核）a）3次痰涂片陰性+胸部影像學(xué)檢查與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變+咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。b）3次痰涂片陰性+胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變+結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。c）3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變+抗結(jié)核抗體陽性。d）3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變+肺外組織病理檢查為結(jié)核病變。e）3次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。當(dāng)前52頁，總共87頁。（3）疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例。

a）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。

b）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。當(dāng)前53頁，總共87頁。（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

當(dāng)前54頁，總共87頁。右上肺肺炎當(dāng)前55頁，總共87頁。肺癌當(dāng)前56頁，總共87頁。肺結(jié)核肺癌當(dāng)前57頁，總共87頁。右上肺肺膿腫當(dāng)前58頁，總共87頁。支氣管擴(kuò)張當(dāng)前59頁，總共87頁。傳染病登記報(bào)告制度（一）報(bào)告對象：肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者。（二）報(bào)告時(shí)限：按乙類傳染病報(bào)告的要求，對肺結(jié)核病例進(jìn)行限時(shí)（診斷后24小時(shí)內(nèi)）報(bào)告。當(dāng)前60頁，總共87頁。開具胸部X線檢查單開具痰檢單否是回接診醫(yī)生處接診醫(yī)生詢問就診者有無肺結(jié)核癥狀肺結(jié)核可疑癥狀者X線胸片顯示活動(dòng)性或疑似活動(dòng)性肺結(jié)核及/或痰檢結(jié)果為陽性在內(nèi)科、感染科或呼吸內(nèi)科門診日志的記錄上用紅筆標(biāo)注檢查結(jié)果確定是否需要住院治療公共衛(wèi)生科收集傳染病報(bào)告卡及轉(zhuǎn)診單；核查及院內(nèi)督導(dǎo)；網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；協(xié)助轉(zhuǎn)診填報(bào)傳染病報(bào)告卡（在傳染病報(bào)告卡備注欄里應(yīng)注明病人住院及住院日期）填報(bào)傳染病報(bào)告卡，記錄2個(gè)聯(lián)系電話填寫“三聯(lián)轉(zhuǎn)診單”；對患者進(jìn)行健康教育，轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)前61頁，總共87頁。（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則：早期、規(guī)律、適量、全程、聯(lián)合

確診活動(dòng)性結(jié)核病的患者都是化療的對象，實(shí)施國家統(tǒng)一化療方案；化療主要對象：涂片陽性的肺結(jié)核患者，新涂陽肺結(jié)核患者為重點(diǎn)；對涂陽患者實(shí)施全程督導(dǎo)，對涂陰患者實(shí)施強(qiáng)化期督導(dǎo)治療當(dāng)前62頁，總共87頁。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)則治療

規(guī)則治療可治愈95%以上的病人，治療失敗(指繼續(xù)排菌)僅為3%左右。不規(guī)則治療主要指未堅(jiān)持規(guī)律(間斷及中斷)用藥及未完成規(guī)定療程(提前終止治療)。不規(guī)則治療可帶來的嚴(yán)重后果是：(1)肺結(jié)核病人得不到徹底治愈，治愈后復(fù)發(fā)率也高。(2)患者極容易對抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，再度治療效果很差，治療的時(shí)間也更長。(3)患者成為久治不愈的慢性傳染源，給家庭、社會(huì)帶來一定的危害。(4)患者治療費(fèi)用可上百倍地增加，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前63頁，總共87頁。及早正規(guī)治療的好處

由于結(jié)核病的治療時(shí)間長，為避免漏服藥物而造成的治療失敗，世界衛(wèi)生組織提出了治療結(jié)核病的“DOTS”規(guī)定：D－直接，O－觀察，T－治療，S－短程，即把治療結(jié)核病所規(guī)定的藥物拿在手上，看著患者放進(jìn)口里服下，日復(fù)一日，堅(jiān)持按量服用藥物6～8個(gè)月。要求：(一)全程督導(dǎo)化療(二)強(qiáng)化期督導(dǎo)(三)全程管理當(dāng)前64頁，總共87頁。2、抗結(jié)核藥物種類WHO將抗結(jié)核藥物分為5組當(dāng)前65頁，總共87頁。組別組名藥物縮寫第1組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺利福布汀HREZRfb第2組注射藥卡那霉素丁胺卡那霉素卷曲霉素鏈霉素KmAmCmS第3組氟喹諾酮類藥物氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星OfxLfxMfxGfx當(dāng)前66頁，總共87頁。組別組名藥物縮寫第4組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺丙硫異煙胺環(huán)絲氨酸特立齊酮對氨基水楊酸EtoPtoCsTrdPAS第5組MDR-TB治療中療效不確切的抗結(jié)核藥物氯法齊明利奈唑胺氨硫脲克拉霉素亞胺培南阿莫西林/克拉維酸CfzLzThzClrIpmAmx/Clv當(dāng)前67頁，總共87頁。表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)服用后尿糞及眼淚呈桔紅色乃正?，F(xiàn)象。mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：*體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；**前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg；均頓服當(dāng)前68頁，總共87頁。當(dāng)前69頁，總共87頁。3、抗結(jié)核藥物的使用方法：

兩階段療法：①第一階段強(qiáng)化治療（1～3個(gè)月）②第二階段維持或鞏固治療（12-18月）

間歇療法：有規(guī)律地用藥2～3次／周（全程督導(dǎo)）方案：（1）長程化療：總療程12～18個(gè)月（2）短程療法：聯(lián)合用2個(gè)或2個(gè)以上完全殺菌劑，總療程6～9個(gè)月。當(dāng)前70頁，總共87頁。分類治療方案初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR復(fù)治涂陽肺結(jié)核2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE結(jié)核性胸膜炎2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3當(dāng)前71頁，總共87頁。

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

囑病人定期復(fù)查。對病人追蹤至少1年。病情判斷，療效考核，治療失敗當(dāng)前72頁，總共87頁。（二）其他治療對癥治療：胸腔積液穿刺抽液，每次抽液量＜1000ml；咯血；糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療當(dāng)前73頁，總共87頁。對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

當(dāng)前74頁，總共87頁。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素當(dāng)前75頁，總共87頁。肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

當(dāng)前76頁，總共87頁?？偨Y(jié)——結(jié)核病治療：肺結(jié)核——結(jié)防專業(yè)機(jī)構(gòu)確定治療方案，負(fù)責(zé)患者全療程治療管理（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行DOT)肺外結(jié)核——綜合醫(yī)院酌情治療，但必須遵守化療方案制定原則，不可濫用2、3組藥物當(dāng)前77頁，總共87頁。預(yù)防是關(guān)鍵控制傳染源，積極發(fā)現(xiàn)和徹底治愈傳染性結(jié)核病患者，在痰菌未陰轉(zhuǎn)前，應(yīng)適當(dāng)隔離。保護(hù)易感人群，新生兒要接種卡介苗?？ń槊绮⒉荒茴A(yù)防結(jié)核菌的感染，但能降低結(jié)核菌感染后的發(fā)病率、減輕感染后發(fā)病的病情。新生兒和嬰幼兒接種卡介苗后，比沒有接種過的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少80％左右，其保護(hù)力可維持5至10年。密切接觸者及時(shí)接受相關(guān)檢查，高危人群要預(yù)防服藥養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不隨地吐痰，堅(jiān)持鍛煉，提高身體抵抗力。人口密集的場所要注意通風(fēng)，保持空氣新鮮。 當(dāng)前78頁，總共87頁。日常生活預(yù)防肺結(jié)核

肺結(jié)核病的預(yù)防重在保護(hù)和增強(qiáng)人體的抵抗力，其具體措施是：(1)生活有常，即生活方式合理化和規(guī)律化。(2)飲食有節(jié)，富營養(yǎng)，忌辛辣。(3)經(jīng)常呼吸新鮮空氣。(4)保持樂觀情緒，因?yàn)椴涣嫉那榫w可影響人體的抵抗力。(5)經(jīng)常參加體育運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。(6)避免與肺結(jié)核病人，特別是活動(dòng)性肺結(jié)核病人的接觸。當(dāng)前79頁，總共87頁。關(guān)注幾點(diǎn)：1、耐藥性：導(dǎo)致耐藥性的主要原因是對抗結(jié)核藥物的不當(dāng)使用或錯(cuò)誤使用。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)：指至少對抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平耐藥；廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)：指至少對異煙肼和利福平耐藥，同時(shí)對任何氟喹諾酮類藥物以及硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星等三種注射藥物中的任何一種耐藥。當(dāng)前80頁，總共87頁。降低耐多藥結(jié)核病疫情的必要手段就是做到積極預(yù)防、及時(shí)診斷、有效治療耐多藥結(jié)核病患者以減少傳播。1.不論患者是藥物敏感型還是耐藥型結(jié)核病，為所有患者提供最有可能治愈的機(jī)會(huì)；2.加速結(jié)核病疫情下降，盡可能快地向著消除結(jié)核病的目標(biāo)前進(jìn)；3.預(yù)防人群中耐藥、潛伏感染的產(chǎn)生；4.做好應(yīng)對不確定狀況下最壞結(jié)果的計(jì)劃。當(dāng)前81頁，總共87頁。2、結(jié)核病預(yù)防性治療結(jié)核病預(yù)防性治療的目的主要是預(yù)防和減少那些已經(jīng)