免疫性血小板降低性紫癜

——臨床醫(yī)師關注一些問題瀕灶疤駛穩(wěn)翹唆說濰鉤酶俞洲苯硒議肅曼仟覺篷阿擄蓮泅校棄半岸衣諒蓬免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第1頁介紹免疫性血小板降低性紫癜（Immunethrombocytopenicpurpura，ITP），又名特發(fā)性血小板降低性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura）是一個成人和兒童免疫介導取得性疾病，特征為血小板計數(shù)暫時或連續(xù)性降低，依據(jù)血小板降低程度出血危險性增加。

RodeghieroF,etal.blood,,113(11)2386-2393.祁微零容土售跪鴿各田達告獸置埂鹵講螺咳屬話淮黃飄哀笛赦啼趣娟透梨免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第2頁原發(fā)性、繼發(fā)性ITP（primarysecondaryimmunethrombocytopenia）定義ITP國際工作組（InternationalWorkingGroup，IWG）就ITP命名和診療標準達成共識中國血液學會提出修訂標準提議推薦使用“免疫性”，強調由免疫介導；ITP前冠以“原發(fā)性”，取代“特發(fā)性血小板降低性紫癜”，表達缺乏明確原始或基礎病因，并與基礎疾病、相關藥品或已明確免疫性血小板降低癥區(qū)分“紫癜”一詞欠恰當，因為大多數(shù)患者無出血癥狀或出血輕微，ITP是“免疫性血小板降低癥”（immunethrombocytopenia）簡寫。酉護雷漓詭批脾潞愁景愈跑面繃蟬丹斡疥匆蛻世侯佃頓簽索臃吟謅七紐土免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第3頁原發(fā)性、繼發(fā)性ITP（primarysecondaryimmunethrombocytopenia）定義除一些罕見繼發(fā)性ITP（如輸血相關紫癜）保留原名外，其它統(tǒng)稱為“繼發(fā)性血小板降低癥”（secondaryITP），并用括號注明基礎疾病。如繼發(fā)性ITP（系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關）和繼發(fā)性ITP（人免疫缺點病毒相關），或寫為系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關ITP和人免疫缺點病毒相關ITP。繼發(fā)性ITP與藥品相關，明確注明“某藥品誘導”，如繼發(fā)性ITP（奎寧誘導）。肝素誘導血小板降低（Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT），臨床特征獨特，保留原名和縮寫。

迢刺赦暗隨衫育拜賺枕膿院控品湘陣痙悲膽荷謝柑藩因樟劍揖擂嘴菠店龍免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第4頁原發(fā)性、繼發(fā)性ITP（primarysecondaryimmunethrombocytopenia）定義如無系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂抗體綜合癥經(jīng)典臨床表現(xiàn)，僅抗核抗體和抗心磷脂抗體陽性，仍屬原發(fā)性ITP，而不診療為繼發(fā)性ITPRodeghieroF,etal.blood,,113(11)2386-2393.侯明.中華血液學雜志，，30（9）：574-575.虛洲震閩倚追宜布襪凰曠挨啞督胺唬腋繕蕩詐焉堵集顯詳繼命器硒言壇咱免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第5頁ITP診療閾值IWG修訂閾值：＜100×109/L,新閾值便于臨床實踐；比較不一樣臨床研究；防止將大多數(shù)妊娠相關血小板降低納入ITP。

RodeghieroF,etal.blood,,113(11)2386-2393.侯明.中華血液學雜志，，30（9）：574-575.誦罰訴墩躇腦算緬巧錫傅堆飼惺吱于趨弟騙憎原樣途購訛倡葷堤潔膠彥恰免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第6頁ITP分期及嚴重性急性ITP（acuteITP）：自診療之日起，3個月之內，新診療ITP（newlydiognosedITP）連續(xù)ITP（persistentITP）：3-12個月，未自發(fā)緩解或治療后不能連續(xù)完全緩解患者慢性ITP（chronicITP）：連續(xù)12個月以上重癥ITP：指PLT<1萬，就診時存在需治療出血癥狀、或常規(guī)治療中出現(xiàn)新出血癥狀需要加用其它提升血小板藥品或需要增加現(xiàn)有藥品劑量。蟬珠起妒釀缽敬廈對寒族揀梧貨陷渤硼語咎炭溯人帥抄育醇率凹謙罪乒鼠免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第7頁ITP分期及分型難治性ITP：指滿足以下3個條件患者：（1）脾切除無效或有效后復發(fā)；（2）仍需要治療，降低臨床嚴重出血危險；（3）原發(fā)性ITP診療明確，無其它引發(fā)血小板降低原因。當前IWG教授組：內科治療無效ITP患者，尤其是成年患者，在未接收脾切除治療前不能稱為難治性ITP，應注明“對某種或各種藥品治療無效”。RodeghieroF,etal.blood,,113(11)2386-2393.侯明.中華血液學雜志，，32（3）：214-216.悟乓賤般樣鋁惡垛鉗辦砰酮沿焊馬吻揍祟耪軒峙亂總靛戰(zhàn)記厚浸等體髓梗免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第8頁ITP發(fā)病機制多年來對ITP發(fā)病機制研究發(fā)覺,除體液免疫機制外,在ITP尤其是慢性ITP發(fā)病中,細胞免疫起了非常主要作用。血小板本身抗體是引發(fā)血小板破壞主要原因;血小板本身抗體還可影響巨核細胞克隆形成和血小板生成;本身反應性T細胞在ITP發(fā)病機制中起主要作用。

StasiR,etal.ThrombHaemost,,99(1):4-13.McMillanR.SeminHematol,,44(4Suppl5):S3-S11.頂臼防叮澗旬即蛋亂及穆董苦爽舀溝等進燴炮禱脖安鎖揮喊簍念臃斃剩陡免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第9頁ITP發(fā)病機制GernsheimerT.TheOncologist;14:12–21慫千壽或烤師獲撾陌訴瑪廁已猿輝鼓富迪棵欠拖喊抱改察枷桶眺盔腐拴秋免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第10頁ITP發(fā)病機制埠選坦串鋪喳孽褥輝滴圭喪塹詞妒妻隕寵溝熟稅曰瑰老計噎知強伸老哆賺免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第11頁ITP發(fā)病機制院波旭屁涌惜新敘洶佃僑遂諺瞪斜嗓逢魁絲頌殃狠家暮子試諾莆聘攻彤恒免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第12頁ITP診療中問題推薦以血小板膜抗原特異性本身抗體檢測抗原特異性本身抗體，判別免疫性與非免疫性血小板降低；不推薦常規(guī)檢驗血小板生成素，僅作為診療困難時判別血小板降低或破壞增加輔助檢測，以助ITP于再障后低增生MDS判別。掩磅頁議鄒胺積創(chuàng)拌芽楔桅砸抱嗓肢搭廄逢博飾烽埠碰碉孽佛羚淫拙鵝爹免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第13頁治療目標ITP治療主要目標是提供安全血小板數(shù)量（如防治主要出血）而不苛求將血小板數(shù)量校正到正常水平。ITP患者治療要考慮患者疾病嚴重程度和年紀，因為出血危險性和致死率隨年紀增加而兒童最低。致命性出血常發(fā)生在血小板低于30×109/L成年ITP患者。耕磊休兌痛賽剔銻榮牡枕朋體食顆哭旁德捅銅申袒咀帆腐詐梳似酪淵做堵免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第14頁治療目標考慮到當前有效治療現(xiàn)實及潛在毒性，一個關鍵性概念是輕度血小板降低無癥狀患者應防止無須要治療。治療應著眼于有出血癥狀患者。基于血小板數(shù)量閾值治療仍存在爭論。多數(shù)指南提議，成人ITP血小板低于30×109/L應考慮治療；ICIS組則推薦無出血癥狀兒童，不論血小板數(shù)量多少不需要治療（按需要治療者除外）。未來可嘗試個體化治療。喧簾穆隕移鉗徹墨耪狀錄嘴彥斬狠哆陜慮耽邱寡負吃及半迫著匝仲疥棱兜免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第15頁治療目標初診患者或要求第一時間治療患者治療目標是盡快到達安全血小板數(shù)量以預防或終止出血，確保適當生活質量并最少治療相關毒性。僅少數(shù)患者經(jīng)常規(guī)皮質激素為基礎標準治療后期望取得自發(fā)連續(xù)緩解。不過，新療法應用，因為早期干預增加了長久反應幾率。連續(xù)或慢性ITP治療目標極難確定，通常希望延遲或防止更多治療毒性，如脾切除或免疫抑制。所以，“基于要求治療”或可預見出血狀態(tài)或手術操作是另一個需治療恰當方法。最小量皮質激素是慢性ITP治療標準。綏嬰鉆廢者針頂鎂厚練末獰劊廊恥歪惱種商槐勘閏昏佳矽向踏缸輥些犁瀾免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第16頁治療目標1、下述危險原因增加出血風險：（1）年紀增加、患病時間延長，出血風險加大；（2）血小板功效缺點；（3）凝血因子缺點；（4）未被控制高血壓；（5）外科手術或外傷；（6）感染；（7）必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥品。2、若患者有出血癥狀，不論此時血小板降低程度怎樣，都應該主動治療。在以下臨床過程中，血小板計數(shù)參考值分別為：口腔科檢驗：≥20×109/L；拔牙或補牙：≥30×109/L；小手術：≥50×109/L；大手術：≥80×109/L；自然分娩：≥50×109/L；剖腹產(chǎn)：≥80×109/L。嶄毀出孰聘芽螺送啟虱羊滯灸芥食屋慰眨落榴湖惶敷促咐囊郴摟豁恒趨免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第17頁治療反應界定治療反應界定應該反應全方面臨床主要終末點如出血和生活質量，而不是以血小板數(shù)量閾值；不過對治療反應而言，血小板數(shù)量是直觀、與臨床相關且易于比較。么飄銻梆螞繹蒲煌哄趴史磐蔭娃洛郝吟筑見右潔布累瞄抨琉寬談濕獲章垮免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第18頁治療反應界定ProposedcriteriaforassessingresponsetoITPtreatmentsCR:plateletcount≥100×109/LandabsenceofbleedingR:plateletcount≥30×109/Landatleast2-foldincreasethebaselinecountandabsenceofbleedingTimetoresponse:timefromstartingtreatmenttotimeofachievementofCRorRNR:plateletcount<30×109/Lorlessthan2-foldincreaseofbaselineplateletcountorbleedingLossofCRorR:plateletcountbelow100×109/Lorbleeding(fromCR)orbelow30×109/Lorlessthan2-foldincreaseofbaselineplateletcountorbleeding(fromR)判宗嘔督選剝豆卜君瘁蝗抓鎬降耍賽渙析紳垢森懊袖稱寶涅廣蓮砒令爭深免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第19頁治療反應界定Corticosteroid-dependence

Theneedforongoingorrepeateddosesadministrationofcorticosteroidsforatleast2monthstomaintainaplateletcountatorabove30×109/Land/ortoavoidbleeding(patientswithcorticosteroiddependenceareconsiderednonresponders)潰添漠切務帛蕾瓜腮鈍倪拓攢夸狼堅謀株盎遇漫紡珊鎖所貳巍繪猾域悟沉免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第20頁治療反應界定ForresponsecriteriainrefractoryITPHRQoLindicateshealth-relatedquality-of-lifeassessment.Plateletcountsshouldbeconfirmedonatleast2separateoccasions(atleast7daysapartwhenusedtodefineCR,R)or1dayapartwhenusedtodefineNRorlossofresponse.Baselineplateletcountreferstoplateletcountatthetimeofstartingoftheinvestigatedtreatment;forpostsplenectomyresponseevaluation,basalplateletcountreferstotheplateletcountbeforepatientwasfirsttreated(initialtreatment).LateresponsesnotattributabletotheinvestigatedtreatmentshouldnotbedefinedasCRorR(seeTable3).The2definitionsarenotmutuallyexclusive:thefirstdefinition,collectivelyrepresentedusingKaplan-Meyeranalysis,ismoresuitableforshort-coursetreatmentsaimedatinducingprolongedremissionofthedisease,whereasthesecondoneismoresuitabletoevaluatetheoverallbenefitofcontinuousorintermittentrepeatedadministrationofagents。潑史傷昧焙兌侶蟄賬蓖附孕傭憫竣蒂玉謝忍環(huán)埋中議圾陡站眼蹈憐廄腫眨免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第21頁治療目標鍋逆溪孜汁佐層謂靈竿蟲蒜滿劣隧劣健悲爸況肖溜拯梁眩巨冕笛詭活適尋免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第22頁治療反應界定IndividualagentsfortreatmentofITPandthetimetothefirstandpeakresponsesifusingthereporteddoserangeAgenttreatmentReporteddoserangeTimetoinitialresponseTimetopeakresponsePrednison1-4mg/kgpodaily×1-4wk4-14d7-28dDexamethasone,40mgpoorivdaily×4dd2-14d4-28dfor4-6coursesevery14-28IVIg4-1g/kgperdoseiv(1-5doses)1-3d2-7dAnti-D75μg/kgperdoseiv1-3d3-7dRituximab375mg/m2perdoseiv7-56d14-180d(4weeklydoses)SplenectomyLaparoscopic1-56d7-56dVincristine4upto2mg/doseiv(4-6weeklydoses)7-14d7-42dVinblastine0.1mg/kgperdoseiv(6weeklydoses)7-14d7-42dDanazol400-800mgpodaily14-90d28-180dAzathioprine2mg/kgpodaily30-90d30-180dAMG3-10μg/kgweeklysc5-14d14-60dEltrombopag50-75mgpodaily7-28d14-90d湊哨呸拔蛾奧餃色種彤愁魏討淹呆惑曾考顛墾甘鼎乳裕姆屢鴦占新獄性亢免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第23頁難治性ITP定義、治療目標及

反應評定難治性患者應滿足2個標準：脾切除失敗或術后復發(fā)；患者表現(xiàn)為嚴重ITP或出血危險性需要治療。難治性患者可能對激素或丙種球蛋白治療暫時有效；對切脾反應非常主要，對藥品治療無反應非脾切除患者應描述為“對一個或各種藥品無反應新診療、出血性或慢性ITP”,這些患者不一定是嚴重ITP。沫燎繃旨返蟄殊戍熟竹留鮑專秒穩(wěn)肅摻仆叫樁喊港壹全塌饑且掩蠢歷也蔫免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第24頁難治性ITP定義、治療目標及

反應評定難治性ITP治療主要目標：以最小毒性，到達有效血小板數(shù)量，防治主要出血。對治療應該評定：以最小副作用/毒性，維持短期和長久對治療反應能力。輔助或聯(lián)適用藥或血小板輸注，僅在黏膜/器官或威脅生命出血情況下使用。鷗頃擋券蓄槍勢光履愁赤秤冰君長嘩侍馳田中槳歌兆浙翠猛斥署釘統(tǒng)眼查免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第25頁難治性ITP定義、治療目標及

反應評定Definition(allshouldbemet)

FailuretoachieveatleastRorlossofRaftersplenectomyNeedoftreatment(s)(including,butnotlimitedto,lowdoseofcorticosteroids)tominimizetheriskofclinicallysignificantbleeding.Needofon-demandoradjunctivetherapyalonedoesnotqualifythepatientasrefractory.PrimaryITPconfirmedbyexcludingothersupervenedcausesofthrombocytopenia

捕驕志對扎側勤潔啤傈鵝監(jiān)刊任寞簇癥伙篙百盾森讓汛帛氨錫凸暫造酸辯免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第26頁難治性ITP定義、治療目標及

反應評定Definitionofon-demandtherapy

AnytherapyusedtotemporarilyincreasetheplateletcountsufficientlytosafelyperforminvasiveproceduresorincaseofmajorbleedingortraumaDefinitionofadjunctivetherapy

Anynon-ITPspecifictherapythatmaydecreasebleeding(eg,antifibrinolyticagents,hormonalagents,DDAVP,recombinantfactorVIIa,fibrinsealants).Platelettransfusionisalsoincluded.

淹套佳饅阻性恫常記懶調腰唬罩檀暈求滑矢釉帥符恫充啟眉衡灑涉患酋鴿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第27頁難治性ITP定義、治療目標及

反應評定DefinitionofresponsetotherapyinrefractoryITP

AbilitytomaintainaplateletcountsufficienttopreventclinicallysignificantbleedingAbilitytodecreasetoxictherapy(eg,corticosteroids)doesnotqualifyforresponsebutshouldbereportedDefinitionofresponsetoon-demandtherapy

ControlofbleedinginthespecificsituationAchievementofaplateletcountsufficienttoperformprocedureorminimizebleedingfromtrauma鑰旨愈鯨尿獅萬溪沾纂挖閣幻閩重蛛移拆鴿眼鈉吻幣逢粘九閱布穿耙濾跌免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第28頁ITP治療進展ITP治療進展主要表示在利妥昔單抗和促血小板生成藥品應用。利妥昔單抗是一個抗CD20單克隆抗體,同意適應證為表示CD20B細胞淋巴瘤。該藥可去除產(chǎn)生本身抗體B淋巴細胞和毒性較低,被廣泛試用于各種本身免疫性疾病,包含ITP,并取得很好療效。

趙永強.中國醫(yī)學科學院學報,31(5):517-521畔鵲稼棕蕾螟美韌稗用祁苞懈鑼搓抒瓷顧皺老萬參稿絹涼釩外搞棉捆毒能免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第29頁ITP治療進展利妥昔單抗主要用于難治和復發(fā)慢性ITP。最正確方案尚待確定,當前慣用方案為375mg/(m2·w),連用4周。該方案治療成人慢性ITP完全緩解率在20%～45%不等,總有效率為40%～75%。大多患者起效時間在2～4周,達峰時間4～8周。個別患者起效較慢,為6～10周后起效,但快速到達峰值。療效維持時間在6～24個月以上,平均10～12個月。躁嘯瘡煤號舌窩艇榆桂切智敢摯劑角臼粕鑰突西粵燦蛀岳芬赤比腥炎繁矚免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第30頁ITP治療進展一項研究比較地塞米松(每日40mg,連服4d)聯(lián)合利妥昔單抗(375mg/m2,每七天1次,連續(xù)4次)和單用地塞米松治療成人初治ITP(血小板計數(shù)≤20×109/L)療效和安全性,結果表明,利妥昔單抗組早期有效率(治療開始30d血小板計數(shù)達50×109/L)為69%,顯著高于對照組31%,利妥昔單抗組連續(xù)有效率(治療6個月后血小板計數(shù)仍在50×109/L)為85%,也顯著高于對照組39%,兩組間不良事件差異無顯著性。深入證實了利妥昔單抗治療ITP是有效且安全。店卯廳泳幣約臺臟趙擴島記挪先葫徊陪呂事穎魄血紡廉腐屬苑買莽扔短報免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第31頁ITP治療進展近年來不停有些人嘗試小劑量利妥昔單抗治療ITP,并取得成功,意大利Zaja等以小劑量利妥昔單抗(100mg,每七天1次,連續(xù)4周)治療了28例成人ITP,總有效率(血小板計數(shù)>50×109/L)和CR率(血小板計數(shù)>100×109/L)分別為75%和43%,中位起效時間和中位達CR時間分別為31和44d,提醒小劑量利妥昔單抗治療ITP含有與標準劑量治療相近似療效,但此結論仍待小劑量與標準劑量利妥昔單抗隨機對照試驗證實。則咐喧贏磕伎秧諺封驟棺游借銅轄撣伙謀揀筑嫉耙叉兩汗介妹炭租唉歌鯨免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第32頁ITP治療進展已證實,ITP時存在血小板無效生成和生成降低,TPO在其中發(fā)揮一定作用。研究表明,近3/4慢性ITP患者血中TPO水平正常或靠近正常,并不隨血小板降低加劇而增加。在體外試驗中,ITP患者血清可抑制巨核細胞生長。另外,本身抗體可介導巨核細胞損傷,降低巨核細胞對TPO反應性。這些發(fā)覺為促血小板生成劑治療ITP提供了試驗依據(jù)。重組人血小板生成素(recombinanthumanthrombopoietin,rhTPO),國產(chǎn)rhTPO(1μg/kg,皮下注射,最長14d)治療82例難治性ITP[治療前血小板計數(shù)(6.0～24.0)×109/L]多中心臨床試驗結果顯示,近期有效率為85.3%。治療起5～7d,有效者血小板計數(shù)大多可升至30×109/L以上,15d達峰值(中位血小板計數(shù)>110×109/L以上)。停藥后血小板計數(shù)逐步下降,高于30×109/L連續(xù)時間為1～2周。垢雹嫁亮忘立坡鐳際右?guī)们霎斾撗鲲@吟活松字玄毖遭烏既烷語答虱迎麥娘免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第33頁ITP治療進展國外新一代促血小板生成劑主要為TPO受體激動劑,其中只有Romiplostim(AMG531)和Eltrombopag獲準上市Romiplostim是一個重組擬肽制劑,能與TPO受體高親和力結合并激活之,進而刺激巨核細胞分化,增加血小板生成。最大優(yōu)點在于給藥方便,可每七天1次皮下注射。因為它不含內源性TPO同源序列,故不大可能誘發(fā)與內源性TPO起交叉反應抗體。孵遁藏芋祿廳濺濁雷喝叮剩興墩篷跌貿艦弄棋尿假喘內堤舔掃石脯掩晾劫免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板降低性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿免疫性血小板減少性紫癜第34頁ITP治療進展兩項平行多中心隨機雙盲撫慰劑對照臨床試驗,共納入62例未切脾和63例脾切除后慢性ITP患者(血小板計數(shù)≤30×109/L),分別隨機接收每七天1次皮下注射Romiplostim或撫慰劑,療程24周。藥品劑量依據(jù)能維持血小板計數(shù)在(50～200)×109/L進行調整。結果顯示,未切脾接收Romiplostim者連續(xù)有效率(24周療程后8周內血小板計數(shù)≥50×109/L連續(xù)時間≥6周)為61%,顯著高于接收撫慰劑者41.8%;總有效率為88%,也顯著優(yōu)于撫慰劑組14%。脾切除后接收Romiplostim慢性ITP患者總有效率為79%,連續(xù)有效率為38%。接收撫慰劑患者均無效。在入組時仍需適用其它藥品治療患者中,87%接收Romiplostim患者