第三十四章（386）

腹外疝

主講王榮華重點(diǎn)：腹外疝的病因腹外疝的病理解剖腹外疝的臨床類型腹外疝的手術(shù)方法概念：難點(diǎn)：腹股溝區(qū)的解剖疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法第一節(jié)概論概述：疝：任何臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝（hernia）。腹外疝：腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出而形成的疝，稱為腹外疝。腹內(nèi)疝：腹內(nèi)臟器或組織，進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成的疝，稱為腹內(nèi)疝。如小網(wǎng)膜孔疝。發(fā)生率：腹外疝遠(yuǎn)較腹內(nèi)疝為多。其中腹外疝又以腹股溝疝發(fā)生率最高，占90%，其次是股疝，約占5%。另外尚有腹白線疝、切口疝、臍疝等。腹壁切口疝切口疝切口疝（術(shù)前）切口疝（術(shù)后）病因腹壁強(qiáng)度降低：1、先天性：見于某些組織結(jié)構(gòu)穿過腹壁的部位：如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)等處。（腹白線發(fā)育不全）2、后天性：如手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染造成的腹壁缺損等。腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困難、舉重等。病理解剖（典型）疝環(huán)：也稱疝門，它是疝突向體表的門戶。疝囊：是壁層腹膜經(jīng)疝門向外突出所形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)。它可分為囊頸、體、底。疝內(nèi)容物：是自腹腔進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織。通常是移動(dòng)度愈大的臟器或組織愈容易疝出。故疝內(nèi)容物以小腸為最多見，大網(wǎng)膜次之。疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。臨床類型易復(fù)性（reduciblehernia)：難復(fù)性(nonreduciblehernia)：嵌頓性(incarceratedhernia)：絞窄性疝(strangulatedhernia)：特殊類型的疝：滑動(dòng)性疝：腹膜后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。常見臟器：右側(cè)為盲腸，左側(cè)為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸，前位是膀胱。腸管壁疝：嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔沒有完全梗阻，稱為腸管壁疝?；蚍Q瑞契（Richter）疝。里脫（Littre）疝：嵌頓的腸管是小腸的憩室，通常是美克爾（Mechel）憩室，稱為里脫疝。逆行性嵌頓：嵌頓的腸管包含幾個(gè)腸袢，呈“W”形，嵌頓在疝囊內(nèi)的兩個(gè)腸袢之間可有一段腸管隱藏在腹腔內(nèi)，稱為逆行性嵌頓。（注意：不要遺漏壞死腸段）。第二節(jié)腹股溝疝

（inguinalhernia）分類：腹股溝斜疝腹股溝直疝分布：男女發(fā)病率之比為15/1。右側(cè)比左側(cè)多見。腹股溝區(qū)：下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。斜疝(indirectinguinalhernia)：從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。斜疝是最常見的腹外疝，發(fā)病率約占全部腹外疝的75%~90%，或占腹股溝疝的85%~95%。直疝：從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。腹股溝區(qū)解剖概要腹股溝區(qū)的解剖層次：皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和腹膜腹股溝管解剖：1、體表投影：2、管長及走向：3、兩口、四壁：4、內(nèi)容：腹股溝管解剖：

體表投影：

管長及走向：內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜形成的卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方形成的三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。上下前后四壁：內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。腹股溝管的解剖

(InguinalCanal)

前進(jìn)

兩口、四壁：

內(nèi)容：腹股溝管的解剖

下壁:腹股溝韌帶

后壁

:腹橫筋膜+腹膜

上壁：腹內(nèi)斜肌腹橫肌

前壁:腹外斜肌腱膜返回

直疝三角（Hesselbach三角）：

由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊腹股溝韌帶構(gòu)成底邊腹股溝疝多發(fā)的解剖因素：腹外斜肌在腹股溝區(qū)形成腱膜。腹內(nèi)斜肌與腹橫肌在腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)半缺如。此區(qū)有腹股溝管通過。此區(qū)承受腹內(nèi)壓較高。發(fā)病機(jī)理腹膜鞘狀突形成：在胚胎時(shí)期，睪丸先位于腹膜后，相當(dāng)于第2~3腰椎處。然后逐漸向下移動(dòng)。在睪丸下降時(shí)，緊貼于睪丸前方的一部分腹膜，隨同睪丸穿過腹股溝管，一起下降到陰囊中，這樣便形成了上通腹腔的腹膜鞘狀突。發(fā)病機(jī)理腹膜鞘狀突演變：在正常發(fā)育時(shí)，在嬰兒出生后不久，腹膜鞘狀突除在陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，都呈萎縮、閉塞而遺留一極細(xì)的纖維索帶或消失。但若這個(gè)腹膜鞘狀突繼續(xù)開放未閉，仍然和腹腔相通，就可以形成先天性腹股溝斜疝。因右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚，鞘狀突閉索也較遲，故右側(cè)腹股溝斜疝較為多見。發(fā)病機(jī)理如果腹膜鞘狀突僅下段閉索，中間段未閉，則可以形成精索鞘膜積液。如未閉的腹膜鞘狀突退化時(shí)形成一纖細(xì)的管道，以后可以形成交通性鞘膜積液。后天性斜疝發(fā)病機(jī)理（略）。34臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝可復(fù)性腫物，外觀呈梨形，可進(jìn)入陰囊。35臨床表現(xiàn)和診斷可復(fù)性臨床表現(xiàn)和診斷咳嗽時(shí)可有膨脹性腫大，手指伸入外環(huán)可有沖擊感，外環(huán)擴(kuò)大。指壓腹股溝內(nèi)環(huán)，疝塊不再突出。嵌頓和絞窄后可有下列表現(xiàn)：

1、疝塊突然增大，不能回納入腹腔。2、疝塊緊張發(fā)硬，且有明顯壓痛。3、急性腸梗阻表現(xiàn)。斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年發(fā)病率占95%占5%突出途徑經(jīng)腹股溝管突出由直疝三角突出可進(jìn)入陰囊不進(jìn)入陰囊疝塊外形圓形或梨形半球形、基地較寬上部呈蒂柄狀回納后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少雙側(cè)性較少占半數(shù)以上。斜疝與鞘膜積液的鑒別斜疝睪丸鞘膜積液上界不能捫出可捫出性質(zhì)質(zhì)軟、無波動(dòng)囊性感、有波動(dòng)還納能不能形狀橢圓形或梨形卵圓形咳嗽沖擊感有無聽診可有腸鳴音無聲復(fù)位時(shí)明顯睪丸位置一側(cè)、可捫出居中、不能捫出透光試驗(yàn)陰性陽性斜疝與其他疾病鑒別交通性鞘膜積液：年齡小，出現(xiàn)消失均緩慢，透光試驗(yàn)陽性，外環(huán)不大。精索鞘膜積液：腫塊較小，牽拉同側(cè)睪丸可見腫塊移動(dòng)。隱睪：腫塊較小，擠壓時(shí)有特殊的睪丸痛?；紓?cè)睪丸缺如。急性腸梗阻：關(guān)鍵在于判斷梗阻是否由疝引起，以便得到正確治療。治療非手術(shù)療法：用疝帶等。適應(yīng)證：1、一歲以下的嬰幼兒（因體軀生長，腹肌逐漸強(qiáng)壯，有自行消失的可能—當(dāng)時(shí)不需要做）。2、年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病者（當(dāng)時(shí)不能做）。3、部分嵌頓性疝：估計(jì)無腸壞死而疝能用手法復(fù)位者（當(dāng)時(shí)不急于做）：（1）疝塊大，病史長，疝環(huán)松馳者。（2）嵌頓時(shí)間短（3~4小時(shí)以內(nèi)）、局部壓痛不著，無腹膜刺激征者。

手術(shù)療法手術(shù)禁忌證：腹內(nèi)壓增高。如慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等，手術(shù)前應(yīng)先予處理。否則，手術(shù)后疝易復(fù)發(fā)。手術(shù)方法：通常包括兩個(gè)部分：一是除去已經(jīng)形成的疝囊，借以消除腹腔內(nèi)臟疝出的空間，二是加強(qiáng)腹壁的薄弱部分，借以消除形成疝的根本原因。1、疝囊高位結(jié)扎術(shù)：（1）嬰幼兒：（2）絞窄性斜疝，因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染者。疝囊高位結(jié)扎2、疝修補(bǔ)術(shù)內(nèi)環(huán)修補(bǔ)腹股溝管管壁的修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管管壁的方法：（1）加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法（2）加強(qiáng)腹股溝管后壁：

Bassini法：

Halsted法：

McVay法：

Shouldice法：佛格遜（Ferguson）法：將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱在精索前縫至腹股溝韌帶上。巴西尼（Bassini）法：把精索提起，在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。Bassini手術(shù)BassiniRepair

巴西尼修補(bǔ)麥克威（McVay）法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上。Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，并再造合適的內(nèi)環(huán)。3、疝成形術(shù)：適應(yīng)證：巨大的腹股溝斜疝和直疝，腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，周圍組織纖弱而難以修補(bǔ)的病人。方法：利用同側(cè)腹直肌前鞘瓣向外下翻轉(zhuǎn)，在精索后方縫至腹股溝韌帶上，或用自體游離的闊筋膜移植到腹股溝管后壁，以加強(qiáng)薄弱部分。4、無張力疝修補(bǔ)術(shù)：（tension-freehernioplasty）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：都存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差等缺點(diǎn)。現(xiàn)代疝手術(shù)：強(qiáng)調(diào)在無張力的情況下進(jìn)行修補(bǔ)。常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。其最大優(yōu)點(diǎn)是易于獲得，應(yīng)用方便，不需要在病人身上另作切口，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛較輕。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法：分離疝囊，將其內(nèi)翻送入腹腔。用合成纖維網(wǎng)填充內(nèi)環(huán)的缺損。用合成纖維網(wǎng)片縫于腹股溝管后壁。5、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。4.無張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-freeoperation)Bard公司生產(chǎn)的疝補(bǔ)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)1.平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3.巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）

普理靈三維疝裝置前進(jìn)

錐形補(bǔ)片平片腹股溝疝疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)（Rutkow術(shù)氏）返回

Rutkowrepair

嵌頓性和絞窄性疝的處理原則緊急手術(shù)治療，解除腸梗阻（目的）。準(zhǔn)確判斷腸管生機(jī)，切無遺漏壞死腸段（如逆行性嵌頓）。（切勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸）。腸管無壞死者，按一般疝處理。已發(fā)生腸管壞死者，處理壞死腸管后，只作疝囊高位結(jié)扎，不作疝修補(bǔ)。

討論參考文獻(xiàn)思考題腹股溝斜疝與直疝如何鑒別傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)嵌頓或絞窄性腹股溝疝如何處理復(fù)發(fā)性腹股溝疝復(fù)發(fā)原因：真性復(fù)發(fā)疝：遺留疝：新發(fā)疝：手術(shù)的基本要求：醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富：手術(shù)方式合理：股疝疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝（femoralhernia）。股疝約占腹外疝的3%~5%，多見于40歲以上的婦女。股管解剖概要股管：是一個(gè)狹長的漏斗形間隙，長約1~1.5cm。上口：稱股環(huán)，直徑約1.5cm，其前緣為腹股溝韌帶，后緣為