中耳炎性疾病傳導(dǎo)聾的復(fù)聽手術(shù)慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤型中耳炎粘連性中耳炎上鼓室內(nèi)陷袋與鼓膜膨脹不全鼓室硬化當(dāng)前1頁，總共64頁。復(fù)聽手術(shù)的目標(biāo)清除中耳病變并建立中耳含氣腔重建完整的鼓膜通過重新建立鼓膜與耳蝸之間的連接而達到聽力重建的目的當(dāng)前2頁，總共64頁。慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤型中耳炎

當(dāng)前3頁，總共64頁。鼓室成形術(shù)的分型(Wullstein)TypeI -RepairofTM(Myringoplasty)TypeII -TMtoIncusTypeIII-TMtostapessuprastructure

（SS）TypeIV -TMtoOvalWindowTypeV -Fenestration當(dāng)前4頁，總共64頁。美國耳鼻咽喉科學(xué)會分類法

鼓膜成形術(shù)：只限于修補鼓膜穿孔鼓膜成形術(shù)不伴乳突根治術(shù)：

(1)清除病變的部位僅限于中耳

(2)不行乳突手術(shù)

(3)聽骨鏈重建

(4)伴或不伴鼓膜修補鼓膜成形伴乳突根治術(shù)：中耳乳突根治+聽骨鏈重建+伴或不伴鼓膜修補當(dāng)前5頁，總共64頁。聽骨鏈重建的分類與鼓室成形的關(guān)系

鼓室成形按Wullstein的Ⅰ—Ⅴ型分型，聽骨鏈重建無論PORP或TORP都屬其Ⅲ型當(dāng)前6頁，總共64頁。伴有乳突手術(shù)的聽骨鏈重建問題完壁式開放式完橋式外耳道后壁重建式上鼓室外側(cè)壁重建式當(dāng)前7頁，總共64頁。鼓室成形術(shù)包括兩部分：鼓膜成形聽骨鏈成形當(dāng)前8頁，總共64頁。一、鼓膜成形術(shù)當(dāng)前9頁，總共64頁。

鼓膜成形的材料1）最早：全厚皮膚。2）現(xiàn)常用：顳肌筋膜，耳軟骨膜。3）新近：耳屏軟骨，脂肪。當(dāng)前10頁，總共64頁。軟骨用于鼓膜成形的歷史1959

Utech首先使用將之架于鐙骨頭與鼓膜之間以加高鐙骨，后用來架于鐙骨底板及鼓膜之間1963

Salen和Jansen使用鼻中隔軟骨行鼓膜成形1967

Goodhill用軟骨-軟骨膜瓣修補鼓膜1969

McCleve用復(fù)合島狀移植物修復(fù)上鼓室的缺損1973

Linde用復(fù)合軟骨-軟骨膜瓣修復(fù)后部鄰近骨質(zhì)缺損1992

Heermann提出柵欄狀軟骨瓣并沿用至今當(dāng)前11頁，總共64頁。軟骨用于鼓膜成形的優(yōu)勢堅固，不易穿孔有彈性及硬度，不易內(nèi)陷容易固定，不易移位有一定抗感染性傳導(dǎo)性好當(dāng)前12頁，總共64頁。軟骨用于鼓膜成形的缺陷質(zhì)量較大，稍影響振動修剪、賦形有一定難度術(shù)后若行鼓膜穿刺有難度當(dāng)前13頁，總共64頁。鼓膜成形術(shù)的方法1）外置法2）內(nèi)置法3）夾層法當(dāng)前14頁，總共64頁。耳屏軟骨的鼓膜成形術(shù)(1)

---耳屏軟骨取出技巧當(dāng)前15頁，總共64頁。耳屏軟骨的鼓膜成形術(shù)(1)

---移植物的制做當(dāng)前16頁，總共64頁。耳甲腔取軟骨當(dāng)前17頁，總共64頁。耳屏軟骨的鼓膜成形術(shù)（3）

---內(nèi)置法當(dāng)前18頁，總共64頁。耳屏軟骨的鼓膜成形術(shù)效果當(dāng)前19頁，總共64頁。鼓膜成形術(shù)的成功率

1）早期（2-3年內(nèi)），國內(nèi)外：89-92%2）后期，38-81%不等。

3）耳屏軟骨，＞95%參考文獻1）AggarwalR,GreenKJM.Myringoplasty.TheJournalofLaryngology﹠otology(2006),120:429-4322)余力生，張會勇．耳軟骨在中耳手術(shù)中的應(yīng)用．中華耳科學(xué)雜志．2003，1:32-35當(dāng)前20頁，總共64頁。鼓膜成形術(shù)的并發(fā)癥1）術(shù)后感染2）鼓索神經(jīng)損傷3）面神經(jīng)麻痹4）聽力提高較差5）外耳道狹窄，鼓膜外移6）感音神經(jīng)聾，眩暈當(dāng)前21頁，總共64頁。兒童的鼓膜成形

國內(nèi)報道少，國外嘗試多。1）10-14歲前不做,考慮到耳咽管功能。2）非膽脂瘤，中耳炎后遺癥可考慮，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。3）干耳必須一年以上，年齡越小，干耳時間需越長。當(dāng)前22頁，總共64頁。鼓膜成形術(shù)的注意事項手術(shù)注意事項：1.

鼓膜的大?。ㄇ胺叫苯窃酱?，面積越小）2.

鼓膜的厚?。ㄟ^厚-重量增加，高頻聽力下降）3.

鼓膜的僵硬度（過緊-勁度增加，導(dǎo)致低頻下降）4.

鼓膜的形狀（要求呈圓錐形）5.

聽骨盡可能接觸鼓膜的中央：理由（1）鼓膜的最大振幅位于錘骨柄前后；（2）此部位的振動與聲音的位相一致。當(dāng)前23頁，總共64頁。二、聽骨鏈成形術(shù)當(dāng)前24頁，總共64頁。聽骨鏈常見的病損部位錘骨柄錘砧關(guān)節(jié)固定砧骨長腳破壞鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞底板固定當(dāng)前25頁，總共64頁。聽骨鏈周圍病變：

聽骨鏈周圍粘膜腫脹或肉芽

(1)A-Bgap35~45dB少數(shù)>45dB(2)高頻聽力下降>低頻聽力

(3)貼補試驗：A-Bgap縮小，但達不到15dB以內(nèi)

聽骨鏈中斷

(1)砧骨缺損多見，且多見于長突，嚴(yán)重者三塊聽骨缺失

(2)鼓膜穿孔：聽力下降40dB左右

(3)鼓膜完整：聽力下降50~60dB(4)聽力曲線：平坦型

(5)貼補試驗：聽力下降，但有不改變者當(dāng)前26頁，總共64頁。聽骨鏈重建的材料要求：1.耐用性2.傳音好，不失真3.質(zhì)量輕，小于5mg4.生物相容性好，不排斥5.無傳染

當(dāng)前27頁，總共64頁。材料種類：自體材料：殘留的錘砧骨、自體軟骨、乳突骨皮質(zhì)同種異體材料：異體的聽小骨和軟骨人工材料：生物相容性材料：聚乙烯，Teflon

生物惰性材料：鈦、鈦合金、純金、鉑

生物活性材料：生物陶瓷

當(dāng)前28頁，總共64頁。聽骨鏈重建手術(shù)類型PORPTORP砧鐙骨橋接當(dāng)前29頁，總共64頁。手術(shù)錄像部分聽骨贗復(fù)物(PORP)全聽骨贗復(fù)物（TORP）當(dāng)前30頁，總共64頁。人工砧骨當(dāng)前31頁，總共64頁。人工砧骨安裝技巧當(dāng)前32頁，總共64頁。影響聽骨鏈重建的基本因素病灶范圍，伴或不伴乳突手術(shù)，開放或完壁干耳、濕耳耳咽管功能殘余聽骨的狀況聽骨材料的選擇當(dāng)前33頁，總共64頁。鼓膜穿孔的聽骨鏈重建問題鼓膜穿孔，錘骨柄完整。修補鼓膜用筋膜或軟骨膜鼓膜穿孔，錘骨柄缺失。修補鼓膜用軟骨＞50%鼓膜穿孔（大穿孔）。修補鼓膜用軟骨當(dāng)前34頁，總共64頁。聽骨鏈重建中的主要問題重建聽骨鏈的移位聽骨或聽骨假體吸收聽骨或聽骨假體排出膽脂瘤和中耳炎當(dāng)前35頁，總共64頁。影響鼓室成形術(shù)后聽力提高的因素鐙骨纖維骨化或底板的纖維化人工聽骨鏈與鼓室壁接觸聽骨鏈的松緊度聽骨假體材料，脫出重建鼓膜的形態(tài)，外側(cè)移位等當(dāng)前36頁，總共64頁。術(shù)后聽骨脫出原因過長鼓膜無錘骨柄，薄假體角度不佳與筋膜接觸不夠中耳負(fù)壓中耳炎癥未控制排異反應(yīng)當(dāng)前37頁，總共64頁。術(shù)后感染問題鼻咽及鼻腔、鼻竇炎癥鼓室乳突殘留病灶開方式乳突腔過大，上皮化慢術(shù)后感染上鼓室外側(cè)壁重建問題當(dāng)前38頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋與鼓膜膨脹不全當(dāng)前39頁，總共64頁。概述

內(nèi)陷袋是多種因素共同作用下鼓室長期處于負(fù)壓狀態(tài)而引起鼓膜向鼓室內(nèi)凹陷而形成的袋狀凹陷。因部位不同分①松弛部叫上鼓室內(nèi)陷袋。②緊張部叫鼓膜膨脹不全。當(dāng)前40頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋的分級Schematic分級法，5級0級正常鼓膜I級囊袋位于Prussakspace.未與錘骨頸相貼II級囊袋加深與錘骨頸相貼III級在2級基礎(chǔ)上有部分鼓室盾板骨壁破壞IV級囊袋進一步加深，出現(xiàn)膽脂瘤當(dāng)前41頁，總共64頁。From:MRCMulti-CentreOtitisMediaStudyGroup.ParsTensaandParsFlaccidaRetractionsinPersistentOtitisMediaWithEffusion.Otology&Neurotology,Volume22(3)_May2001_291-298當(dāng)前42頁，總共64頁。正常鼓膜當(dāng)前43頁，總共64頁。︱級內(nèi)陷袋，松弛部可見當(dāng)前44頁，總共64頁。Ⅱ級內(nèi)陷袋當(dāng)前45頁，總共64頁。Ⅲ級內(nèi)陷袋，松弛部未見當(dāng)前46頁，總共64頁。Ⅳ級內(nèi)陷袋，松弛部未見當(dāng)前47頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋Ⅰ級伴分泌性中耳炎當(dāng)前48頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋Ⅱ級伴分泌性中耳炎當(dāng)前49頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋Ⅱ級伴鼓膜膨脹不全Ⅲ級當(dāng)前50頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋伴鼓膜膨脹不全

砧鐙關(guān)節(jié)破壞當(dāng)前51頁，總共64頁。內(nèi)陷袋轉(zhuǎn)歸與危害（1）1.中耳傳音結(jié)構(gòu)的破壞→傳導(dǎo)性耳聾2.膽脂瘤形成→顱內(nèi)外并發(fā)癥當(dāng)前52頁，總共64頁。內(nèi)陷袋轉(zhuǎn)歸與危害（2）1.松馳部→上鼓室膽脂瘤→中耳乳突膽脂瘤2.緊張部→粘連性中耳炎↘鼓室竇膽脂瘤當(dāng)前53頁，總共64頁。內(nèi)陷袋的治療策略1.病因：如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、胃食道返流等治療2.內(nèi)陷袋：個體化方案當(dāng)前54頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋治療早期（Ⅰ～Ⅱ級）：治療原發(fā)??；調(diào)節(jié)咽鼓管功能；定期耳內(nèi)鏡檢查（30°最好）；若中耳長期負(fù)壓或反復(fù)并發(fā)分泌性中耳炎，可行鼓膜切開置管（普通管、T形管、外耳道鼓膜置管）當(dāng)前55頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋Ⅱ級鼓膜膨脹不全Ⅱ～Ⅲ級，經(jīng)反復(fù)穿刺沖洗，鼓膜膨脹不全明顯好轉(zhuǎn)，上鼓室內(nèi)陷袋無改善，耳悶塞感等癥狀好轉(zhuǎn)，定期觀察。當(dāng)前56頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋Ⅱ級伴鼓膜膨脹不全Ⅰ級及分泌性中耳炎，行鼓膜切開置管。當(dāng)前57頁，總共64頁。2.

進展期（Ⅱ～Ⅲ級）：手術(shù)治療

上鼓室內(nèi)陷袋切除＋上鼓室外側(cè)壁重建（軟骨或骨片），或同期行鼓膜置管。顯微鏡下耳內(nèi)鏡下

當(dāng)前58頁，總共64頁。右上鼓室內(nèi)陷袋Ⅲ級并鼓膜膨脹不全Ⅱ級，行上鼓室內(nèi)陷袋切除+上鼓室外側(cè)壁重建（軟骨）+軟骨補鼓膜。術(shù)前術(shù)后當(dāng)前59頁，總共64頁。3.

終末期（Ⅳ級）：手術(shù)治療

膽脂瘤局限于上鼓室：上鼓室進路切除病變＋上鼓室外側(cè)壁重建（軟骨或骨片）；膽脂瘤累及鼓室、鼓竇及乳突：開放式乳突根治術(shù)，并Ⅰ期行聽力重建。當(dāng)前60頁，總共64頁。上鼓室內(nèi)陷袋手術(shù)的原則徹底清除病變改善咽鼓管功能改善通氣引流乳突→鼓竇→上鼓室（鼓竇入口）上鼓室→中、后鼓室（鼓峽）鼓室→咽鼓管（咽鼓管口）有條件者重建支架結(jié)構(gòu)（如上鼓室外側(cè)壁）及傳音結(jié)構(gòu)（聽骨鏈及鼓膜）當(dāng)前61頁，總共64