重型顱腦損傷的護(hù)理查房第一頁，共二十一頁，2022年，8月28日一般情況患者白華女45歲2011-10-30,22:13分轉(zhuǎn)入ICU第二頁，共二十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入前病情患者因“摔倒致頭痛伴流血一小時(shí)”入院。入院前一小時(shí)前患者騎自行車不慎摔倒，左側(cè)頭部著地，由他人扶起，感頭痛、頭昏，左耳流血不止，由120送至我院急診，患者神志不清，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，伴暗紅色血跡，查頭顱CT示右額顳部硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、左側(cè)后顱窩骨折伴氣顱、左頂枕部帽狀腱膜下血腫，急診遂以“右額顳部硬膜下血腫”收住入院。第三頁，共二十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入前病情入院時(shí)查體：血壓199/104mmHg，神志不清，嗜睡狀態(tài)，左頂枕部可見頭皮擦挫傷痕，可見5cm×5cm大小的一個(gè)包快，局部腫脹，有波動(dòng)感。右眼腫脹、青紫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。左側(cè)外耳道有流血流液，左側(cè)乳突區(qū)腫脹。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率57次/分，率齊，心音有力。腹平坦，未見胃腸型蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。生理反射存在，病理征未引出。第四頁，共二十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入前病情入院后患者意識(shí)狀況惡化，神志處于中昏迷，左側(cè)瞳孔3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，頭顱CT復(fù)查左額顳葉腦挫裂傷伴血腫擴(kuò)大，中線明顯移位，大于1cm腦室明顯受壓，診斷腦疝形成：具備手術(shù)指征，積極術(shù)前準(zhǔn)備，遂于2011-10-30，18:15分在全麻下行去骨瓣解壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)中出血約800ml，予輸血輸液對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)示頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律，予利多卡因200mg分次靜脈注射療效欠佳。第五頁，共二十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入ICU原因患者重型顱腦損傷，全麻術(shù)后，意識(shí)不清，且出現(xiàn)心率失常，為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療收住ICU。第六頁，共二十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入ICU情況入科時(shí)患者全麻未醒，自主呼吸為恢復(fù)，經(jīng)口氣管插管在位，距門齒22cm，接簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸，導(dǎo)尿管在位，監(jiān)測(cè)示SPO2：98%，BP：144/89mmHg，T：不升，HR：104次/分，R：15次/分，兩側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)直徑約4.0mm，均對(duì)光反射消失，右側(cè)眼眶淤青，右側(cè)鼻腔見血痂，右側(cè)額顳部硬膜外引流管在位通暢，氣管居中，兩肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心率不齊，聞及頻發(fā)早搏，腹部平軟，未捫及包快，腸鳴音弱，生理反射減弱，雙側(cè)巴氏征弱陽性，雙下肢過伸，肌張力增高。心電圖示：竇性心率，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，室性早搏部分成對(duì)，房性早搏。第七頁，共二十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入ICU后情況入科后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻胃管置管術(shù)接負(fù)壓球，頭孢曲松鈉抗炎，氨甲環(huán)酸止血，血漿、紅懸輸血，奧美拉唑保胃，氨溴索止咳化痰等對(duì)癥支持治療。第八頁，共二十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入ICU后診斷右額顳部硬膜下血腫右額顳葉腦挫裂傷左側(cè)后顱窩骨折伴氣顱腦疝形成右側(cè)額顳葉去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)術(shù)后心率失常：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，室性早搏部分成對(duì)，房性早搏。左頂枕部帽狀腱膜下血腫右眼鈍挫傷第九頁，共二十一頁，2022年，8月28日治療計(jì)劃嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神志瞳孔變化適當(dāng)脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，抑制纖溶酶原，防止纖維蛋白溶解而致出血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦代謝藥物的應(yīng)用，監(jiān)測(cè)并控制癲癇發(fā)作抗心率失常藥物的應(yīng)用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證腦灌注呼吸機(jī)支持維持氧供，抗炎加強(qiáng)起到管理抑酸劑應(yīng)用預(yù)防并發(fā)癥輸血補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時(shí)予以腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持第十頁，共二十一頁，2022年，8月28日目前存在的護(hù)理問題氣體交換受損潛在并發(fā)癥:心率失常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量肺部感染的危險(xiǎn)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)泌尿系感染的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙第十一頁，共二十一頁，2022年，8月28日氣體交換受損---與顱腦損傷后昏迷有關(guān)措施：1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律3、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出4、吸痰刺激患者咳嗽，對(duì)昏迷病人應(yīng)早期行氣管切開術(shù)第十二頁，共二十一頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥:心率失常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化2、密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能血?dú)夥治觥⒛I功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等3、按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物4、準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備第十三頁，共二十一頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---與不能進(jìn)食或腸道功能障礙有關(guān)措施：1、妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2、定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3、保證每日的輸液量。第十四頁，共二十一頁，2022年，8月28日肺部感染的危險(xiǎn)---與清理呼吸道無效有關(guān)措施：1、病房定時(shí)開窗通風(fēng)，保持地面干燥2、充分氣道濕化，加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防 VAP 的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時(shí)間等影響，采用NS10ml+氨溴索30mg霧化吸入或2-3ml每1-2h直接氣管內(nèi)注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入，并縮短間隔時(shí)間3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清理口腔內(nèi)的分泌物

第十五頁，共二十一頁，2022年，8月28日顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)---與顱腦損傷技術(shù)后傷口有關(guān)

措施：1、保持頭部引流管的通暢，每天擠壓引流管2、嚴(yán)格記錄引流液的量及性狀，若引流液鮮紅并有凝血塊出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)檢查處理3、預(yù)防感染，定期換藥，保持引流部位的清潔干燥和引流管道的密閉，引流液及時(shí)處理，引流裝置始終保持切口部位以下，以防引流液逆流入顱內(nèi)引起感染第十六頁，共二十一頁，2022年，8月28日泌尿系感染的危險(xiǎn)---與長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施：1、保持尿道口的清潔干燥2、每天用消毒液擦拭尿道口及外陰兩次3、每天定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋里的尿液，并記錄尿量4、引流袋應(yīng)低于膀胱高度5、每周更換導(dǎo)尿管第十七頁，共二十一頁，2022年，8月28日皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施：1、睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2、加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3、進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。第十八頁，共二十一頁，2022年，8月28日便秘---與腸蠕動(dòng)減少有關(guān)措施：1、行順時(shí)針腹部按摩。2、定時(shí)鼻飼溫開水及乳果糖等促胃腸動(dòng)力藥3、必要時(shí)遵醫(yī)囑予以開塞露200ml灌腸第十九頁，共二十一頁，2022年，8月28日軀體移動(dòng)障礙---與重型顱腦損傷有關(guān)措施：1、安置舒適的體位，患肢保持功能位。2、向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)