PAGEPAGE1新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)解決方案目錄TOC\o\h\z\t"標題2,2,標題3,3,標題4,4,標題5,5,標題6,6"新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng) 2一．產(chǎn)生背景 2二．系統(tǒng)要實現(xiàn)的目標 2三．新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)基本構(gòu)成 2四．架構(gòu)思想 3五．業(yè)務(wù)流程圖 3六．功能結(jié)構(gòu)圖 4七．主要界面 6八．組網(wǎng)方案 9九．系統(tǒng)特色 10十．系統(tǒng)應(yīng)用環(huán)境 10新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)一．產(chǎn)生背景根據(jù)中共中央國務(wù)院《關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號）精神，要在全國范圍內(nèi)建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。針對目前合作醫(yī)療管理形式基本以手工操作為主，浪費大量人力物力財力，為此，利用現(xiàn)代化手段進行合作醫(yī)療保險管理已是勢在必行。二．系統(tǒng)要實現(xiàn)的目標新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣（市、區(qū)）為單位，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方出資，以大病統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。建立基本覆蓋農(nóng)村農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，較大程度地減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，農(nóng)民享受到更好的醫(yī)療保障服務(wù)，提高農(nóng)民的健康水平。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要遵循以下原則：

（一）自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；村、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要給予資金扶持；縣（市、區(qū)）財政每年要安排一定專項資金予以支持。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。（二）以收定支，保障適度。要堅持以收定支，收支平衡的原則；既能保證農(nóng)民享有最基本的醫(yī)療服務(wù)，又能使這項制度持續(xù)、穩(wěn)定、有效地運行。（三）科學(xué)測算，留有余地。要調(diào)查研究、科學(xué)測算、充分論證，長遠考慮、留有余地。（四）先行試點，逐步推廣。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，要從實際出發(fā)，通過試點總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展。要隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化程度和抗風險能力。（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取以縣（市、區(qū)）為單位進行統(tǒng)籌。本縣（市、區(qū)）常駐戶口農(nóng)民、無固定職業(yè)也未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，本人自愿均可參加。（六）農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)藥費支付范圍，一般參照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三．新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)基本構(gòu)成新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)涉及銀行、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、外地醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保農(nóng)民、集中支付中心等幾個方面，該系統(tǒng)由費用測算與補助方案管理、日常事務(wù)管理、基金監(jiān)管和系統(tǒng)維護管理四個子系統(tǒng)構(gòu)成，各子系統(tǒng)基本功能如下：

費用測算與補助方案管理子系統(tǒng)：包括需求與利用的信息管理（農(nóng)民患病信息，在村、鄉(xiāng)、縣及縣外醫(yī)療機構(gòu)門診和住院的的就診率）、服務(wù)費用的測算與管理（各級醫(yī)療單位的門診費用、住院費用與住院時間、日費用、次費用、常見病種的費用及時間、總費用與基本費用）、補助方案的模擬與遴選（根據(jù)資金總量、服務(wù)水平和需求量，調(diào)整與補助有關(guān)的參數(shù)，如：起付線、止付線、封頂線、補助比例等，選取最優(yōu)方案）等功能；

日常事務(wù)管理方面子系統(tǒng)：包括參加合作醫(yī)療管理、酬資管理、帳戶管理（家庭帳戶、個人帳戶；縣帳戶、鄉(xiāng)帳戶；門診帳戶、住院帳戶、大病帳戶、救助帳戶、風險金帳戶；掛失帳戶，凍結(jié)帳戶，有限帳戶）證卡管理、就診管理、補助管理（起付線、止付線、封頂線、費用的分段與各段的補助比例；病種費用限制；藥品服務(wù)項目與材料的限制；即用即補方式、先付后補方式）、結(jié)算核算管理（縣農(nóng)村合作醫(yī)療辦對鄉(xiāng)農(nóng)村合作醫(yī)療辦結(jié)算、縣農(nóng)村合作醫(yī)療辦對醫(yī)院結(jié)算、鄉(xiāng)農(nóng)村合作醫(yī)療辦對醫(yī)院結(jié)算，實報實補結(jié)算、總量控制風險分擔法結(jié)算、分級包干結(jié)算）等；

基金監(jiān)管子系統(tǒng)：包括財務(wù)監(jiān)管、合理性監(jiān)管（補助對象、補助范圍、補助數(shù)量、支付方法）、公平性監(jiān)管（公示的及時性、公示方法、公示形式、公示透明度）、安全性監(jiān)管（進行安全性評估、預(yù)警、調(diào)控建議）等。

系統(tǒng)維護子系統(tǒng)：包括用戶管理、權(quán)限管理、靜態(tài)數(shù)據(jù)表維護、數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)恢復(fù)、數(shù)據(jù)的導(dǎo)入與導(dǎo)出、報表自定義、密碼修改等。在靜態(tài)數(shù)據(jù)表維護模塊中，可以對各地區(qū)藥品字典、醫(yī)療服務(wù)項目字典、醫(yī)用材料字典、病種管理表、醫(yī)療機構(gòu)表、行政區(qū)劃表、補助規(guī)則表、人員權(quán)限表等靜態(tài)數(shù)據(jù)進行維護。提供強大的調(diào)查統(tǒng)計功能，根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果對各項費用情況可進行預(yù)算；

實現(xiàn)對參與合作醫(yī)療的家庭和個人信息進行統(tǒng)一管理與維護；

實現(xiàn)對參合人員通過醫(yī)療證卡進行統(tǒng)一管理，并對其進行維護管理等功能；

對合作醫(yī)療基金繳納、流向等情況進行監(jiān)督審計，避免出現(xiàn)業(yè)務(wù)漏洞；

實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理自動化、規(guī)范化，減輕合作醫(yī)療工作人員的勞動強度；

實現(xiàn)對補償業(yè)務(wù)的自動清算，大大提高工作效率；

實現(xiàn)年度各參合家庭、單位和合管機構(gòu)之間的費用結(jié)轉(zhuǎn)功能；

實現(xiàn)管理、監(jiān)控功能。四．架構(gòu)思想軟件有B/S（瀏覽器／服務(wù)器）模式、C/S（客戶/服務(wù)器）模式和數(shù)據(jù)采集器等多種版本，適應(yīng)各地各種網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，既可用縣數(shù)據(jù)中心的方式運行也可用全省數(shù)據(jù)大集中的方式運行；通過分級授權(quán)，省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等各級合作醫(yī)療機構(gòu)的人員可以利用不同的身份進入系統(tǒng)，進行不同的操作，從而實現(xiàn)全縣農(nóng)村合作醫(yī)療的分級管理。軟件可通過系統(tǒng)維護子系統(tǒng)調(diào)整有關(guān)參數(shù)而實現(xiàn)管理模式和管理流程的調(diào)整并保證前后數(shù)據(jù)的無縫連接。

系統(tǒng)的測算功能以Poisson分布模型為基礎(chǔ)，用住院費中位數(shù)來推算各費用段住院病人的分布頻率和醫(yī)療費用；通過軟件模擬對起付線、止付線、封頂線、各費用段補助比例等諸多參數(shù)進行了定量分析，解析了各參數(shù)對補助范圍、補助強度和總補助費的影響以及相互間關(guān)系，為合作醫(yī)療管理者制定補助方案提供了量化指標，實現(xiàn)了醫(yī)療費用和補助費用的定量測算，填補了該領(lǐng)域研究的空白。五．業(yè)務(wù)流程圖1.籌集資金管理流程圖制定補助方案費用測算資金轉(zhuǎn)到銀行制定補助方案費用測算資金轉(zhuǎn)到銀行政府資金扶持籌集體出資財務(wù)入帳建立帳戶建立檔案籌個人出資政府資金扶持籌集體出資財務(wù)入帳建立帳戶建立檔案籌個人出資2.病人補償系統(tǒng)流程圖獲取補償補償轉(zhuǎn)到銀行財務(wù)入帳部門審核申請補償醫(yī)院開單據(jù)病人看病獲取補償補償轉(zhuǎn)到銀行財務(wù)入帳部門審核申請補償醫(yī)院開單據(jù)病人看病病人交醫(yī)藥費六．功能結(jié)構(gòu)圖總功能設(shè)計圖農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)基金監(jiān)管理子系統(tǒng)日常事務(wù)管理子系統(tǒng)費補用助測方算案管理子系統(tǒng)系統(tǒng)維護子系統(tǒng)費用測算與補助方案管理子系統(tǒng)費用測算與補助方案管理子系統(tǒng)信息管理費用測算與補助方案管理子系統(tǒng)信息管理服務(wù)費用的測算與管理補助方案的模擬與遴選日常事務(wù)管理方面子系統(tǒng)日常事務(wù)管理方面子系統(tǒng)參加合作醫(yī)療管理日常事務(wù)管理方面子系統(tǒng)參加合作醫(yī)療管理酬資管理帳戶管理就診管理補助管理結(jié)算核算管理證卡管理證卡管理基金監(jiān)管子系統(tǒng)基金監(jiān)管子系統(tǒng)財務(wù)監(jiān)管基金監(jiān)管子系統(tǒng)財務(wù)監(jiān)管合理性監(jiān)管公平性監(jiān)管安全性監(jiān)管系統(tǒng)維護子系統(tǒng)系統(tǒng)維護子系統(tǒng)系統(tǒng)維護子系統(tǒng)用戶管理權(quán)限管理靜態(tài)數(shù)據(jù)表維護數(shù)據(jù)備份數(shù)據(jù)恢復(fù)數(shù)據(jù)的導(dǎo)入與導(dǎo)出報表自定義密碼修改七．主要界面參保人資料維：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員錄入?yún)⒈Ｈ藨糁骱统蓡T的，并可供查詢。如下圖：

2、交費管理：根據(jù)參保人中的戶主和成員，產(chǎn)生出每戶每年交費記錄。如下圖：

3、報銷申請：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)登記參保人的報銷申請單。如下圖：

4、報銷單審批：縣(市)醫(yī)保辦根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報的報銷申請進行審批，符合條件的，給予報銷。

5、數(shù)據(jù)上傳下載：主要是參保人資料的從鄉(xiāng)鎮(zhèn)通過網(wǎng)絡(luò)傳到縣市醫(yī)保辦，報銷申請從從鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳到縣市醫(yī)

保辦，報銷單從縣市醫(yī)保辦傳到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

6、資料查詢：可以按鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村條件來查詢參保人，同時也可以查詢報銷單記錄。

7、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)村地址維護、定點醫(yī)保醫(yī)院維護、醫(yī)保項目維護等。八．組網(wǎng)方案九．系統(tǒng)特色1.測算自動化：可以根據(jù)當年的經(jīng)濟情況、上年的運營數(shù)據(jù)自動測算出本年度的籌資水平和補償標準；2.文件電子化：可以靈活地制定各種籌資政策和補償政策，并且可以把制定的文件通過本系統(tǒng)下發(fā)到下級部門；3.管理規(guī)范化：對各級的財政撥款嚴格管理，并且將數(shù)據(jù)以加密的形式傳送，保證數(shù)據(jù)的真實可靠性；4.

監(jiān)督透明化：在財務(wù)核算系統(tǒng)和報表系統(tǒng)中都存在嚴格的數(shù)據(jù)互審功能，保證數(shù)據(jù)的一致性，提供在運營過程中為各種基金每月預(yù)警功能，可以提前了解基金的運營情況；5.

業(yè)務(wù)全面化：可以靈活制定多種籌資渠道和補償方式；提供靈活的統(tǒng)計評價以及分析決策，同時可以在多個經(jīng)辦機構(gòu)之間進行比較分析，輔助決策；6.

操作簡單化：提供多種快捷的操作方式、靈活地選擇各組組合查詢、自動地補償計算方法。十．系統(tǒng)應(yīng)用環(huán)境農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室應(yīng)用系統(tǒng)軟件：1Windows2000Server2MSSQLServer2000硬件配置參考：序號項目名稱與規(guī)格參考規(guī)格1聯(lián)想服務(wù)器T