兒童糖尿病李婷婷

急診

定義糖尿病（diabetesmellitus,DM)是由于胰島素絕對或相對不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，致使血糖升高，尿糖增加的一種病癥，是小兒最常見的內(nèi)分泌代謝病之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性糖尿?。孩僖葝u素依賴型（IDDM）Ⅰ型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌不足所造成，必須使用胰島素，98%兒童糖尿病屬于此類②非胰島素依賴型（NTDDM）Ⅱ型糖

③青年成熟期發(fā)病型（MODY）繼發(fā)性糖尿?。河蛇z傳綜合征、內(nèi)分泌疾病、胰腺疾病、藥物引起妊娠糖尿病在妊娠期間新診斷的IGT和糖尿病.流行病學(xué)我國兒童糖尿病發(fā)病率5.6/10萬,低于歐美國家，但社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，兒童糖尿病發(fā)病率有逐年增高的趨勢。4~6歲和10~14歲為Ⅰ型糖尿病的高發(fā)年齡，1歲下發(fā)病少見。重點學(xué)習(xí)IDDM。病因(一)遺傳因素(二)免疫因素(三)環(huán)境因素:1.飲食因素:有研究發(fā)現(xiàn),過早斷母乳和生后8天內(nèi)加食牛奶是1型糖尿病的危險因素.2.病毒感染:大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn):流行性腮腺炎,風(fēng)疹,柯薩奇,巨細(xì)胞病毒感染可能與1型糖尿病的發(fā)病有關(guān).3.其他:

接觸某些有毒化學(xué)物質(zhì)可能與1型糖尿病的發(fā)病過程有關(guān).1型糖尿病臨床表現(xiàn)起病較急，發(fā)病時間較明確.常因感染，飲食不當(dāng)，情緒激惹而誘發(fā)。除一般消瘦外,最常見的陽性體征為脫水.典型糖尿病癥狀為多飲，多尿,多食和體重減輕,即“三多一少.”嬰幼兒多飲多尿不易被發(fā)現(xiàn)，容易很快發(fā)展為脫水及酮癥酸中毒。學(xué)齡兒童可發(fā)生遺尿。多食并非兒童糖尿病必有的癥狀，部分病人食欲正常或減低。

兒童醫(yī)院資料顯示:40%患兒以DKA起病.由于胰島素絕對缺乏導(dǎo)致患兒攝食后合成代謝障礙,血糖升高,高血糖超過腎糖閾值(9.4-10mmol/L)時引起滲透性利尿,排泄大量含葡萄糖的尿液,導(dǎo)致能量丟失和脫水,因而臨床表現(xiàn)“三多一少.”兒童糖尿病約半數(shù)的孩子以酮癥酸中毒(DKA)為首發(fā)表現(xiàn)，而且年齡越小酮癥酸中毒的癥狀越重。表現(xiàn)為起病急，惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡，“三多一少”癥狀反而被忽略。同時有脫水、酸中毒。血?dú)夥治觯捍?，血清鈉↓，氯↓。酸中毒嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸深長、節(jié)律不正。呼吸帶有酮味。如不及時診斷和正確治療患兒會有生命危險。特殊自然病程急性代謝紊亂期1月內(nèi)確診，20%DKA,20%~40%糖尿病酮癥，無酸中毒；其余為高血糖、糖尿和酮癥暫時緩解期約75%胰島素治療后，臨床癥狀消失胰島素減量，或少數(shù)不用胰島素，持續(xù)數(shù)周或半年以上。此期定期檢測血糖，尿糖。強(qiáng)化期血糖增高和尿糖不易控制，胰島素用量逐漸增多或突然增多。永久糖尿病青春期后，病情穩(wěn)定，胰島素用量恒定。診斷檢查1.尿液檢查尿糖陽性（重要）尿酮體：陽性時酮癥酸中毒尿蛋白：了解腎病變情況

2.血液檢查血糖：空腹全血或血漿血糖濃度分別≥6.7mmol/L,或當(dāng)患兒有“三多一少”癥狀，尿糖陽性，1日內(nèi)任意時刻（非空腹）血糖≥11.1mmol/L時可診斷為糖尿病。血脂：血清膽固醇、三酸甘油脂和游離脂肪酸明顯增加。血?dú)夥治觯篜H<7.3，HCO3-<15mmol/L,代謝性酸中毒３.HbA1c:血液中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結(jié)合的產(chǎn)物，可以反映過去６-12周中血糖的平均水平．２.口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）或饅頭餐實驗：用于糖尿病的診斷和胰島細(xì)胞殘余功能的測定．１型糖尿病基本不需要OGTT進(jìn)行診斷，對可疑對象可監(jiān)測空腹及餐后２小時血糖治療治療目的：1、消除高血糖引起的臨床癥狀積極預(yù)防并及時糾正DKA，糾正代謝紊亂，力求病情穩(wěn)定，防止血管損傷。2、保證患兒正常的生長發(fā)育，適時進(jìn)行心理調(diào)整。3、定期篩查并發(fā)癥，及時診治同患疾病。糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)綜合性治療，包括五個方面：

（一）胰島素治療（二）飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)管理（三）運(yùn)動（四）血糖檢測（五）糖尿病知識教育和心理支持胰島素劑量和常用方案胰島素治療需要個體化，方案的選擇依據(jù)年齡，病程，生活方式，（如飲食，運(yùn)動時間，上學(xué)，工作日程）以及既往健康情況和醫(yī)師的經(jīng)驗等因素決定。胰島素的初始劑量一般為每日0.5-1U/kg.分次注射。有酮癥酸中毒者宜從偏大劑量開始，2歲以下者胰島素一般從0.25-0.5U/kg開始，青春期兒童可以從每日0.7-1U/kg開始。由于初診兒童存在代謝紊亂，在治療之初，少數(shù)患兒的用量可以>1U/kg/day.胰島素治療方案很多，國內(nèi)外常用的有：1、每日2次注射方案（簡易方案）短效（或速效）胰島素與中效胰島素的混合劑分別于早餐前和晚餐前2次注射。此方案最常用，最方便，易于被家長和患兒接受。早上：全日總量的2/3，晚上：全日總量的1/3。短效（或速效）胰島素與中效胰島素的比例約為1：2。2、每日3次注射方案：如：早餐前：混合胰島素，午餐前：短效或速效胰島素，晚餐前或睡前：混合胰島素，或為其他類似的方案。3、基礎(chǔ)-餐前大劑量（basal-bolus）方案：每日主餐前注射短效（或速效）胰島素類似物，在睡前注射中效或長效胰島素。夜間的中、長效胰島素可能需要全日總量的30-50%（一般先按30%計算），其余的量以速效或短效分成3-4次，于每餐前注射。如果以速效胰島素作為餐前注射用，則夜間使用胰島素的比例要高一些。

4、多次注射方案（強(qiáng)化方案）：初始劑量以0.6-0.7U/kg/d開始。如每日注射4次，取每日總量的25-30%作為睡前注射，余下的70-75%以短效胰島素分3次分別在早，中，晚餐前注射。其后，需要根據(jù)血糖，尿糖檢測結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整以達(dá)到胰島素與進(jìn)餐、運(yùn)動相匹配。5、持續(xù)皮下胰島素泵治療（RI）基礎(chǔ)量：餐前大劑量：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)感染，飲食不當(dāng)，延誤診斷，中斷胰島素治療是糖尿病酮癥酸中毒的主要誘因。年齡越小，發(fā)病率越高。DKA是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,是兒童1型糖尿病最常見的死亡原因之一.對不明原因的酸中毒,昏迷者應(yīng)先了解有無糖尿病病史,并進(jìn)行尿糖,血糖和電解質(zhì)檢查,及時確定有無糖尿病和DKA的可能性.DKA定義糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA發(fā)病狀況新發(fā)I型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA越多。各國報道不一，約15％一70％。國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報道約為20％，浙江為43％。國外報道兒童2型糖尿病患者診斷時DKA的發(fā)病率可高達(dá)25％，而北京兒童醫(yī)院6年來97例住院2型糖尿病兒童中，首次診斷糖尿病時DKA的發(fā)牛率為7.4％。(DKA是兒科臨床最常見的內(nèi)分泌急癥之一,20%～30%的糖尿病患兒以DKA起病)。通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈性，眼窩凹陷，無尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時可發(fā)熱。DKA臨床表現(xiàn):惡心，嘔吐，腹痛等消化道癥狀。不同程度的意識改變：精神萎靡,嗜睡,反映遲鈍,重者可出現(xiàn)昏迷.小嬰兒癥狀隱蔽,可表現(xiàn)為上述癥狀,也可僅表現(xiàn)為食欲減退,易激惹,反應(yīng)弱等.查體常有脫水貌,面頰潮紅,口唇櫻紅,呼吸呈慢而深的Kussmol呼吸,呼出的氣體有酮味(爛蘋果味).部分重癥患兒伴有休克.如糖尿病患兒出現(xiàn)上述癥狀,實驗室檢查:大量尿糖,尿酮體陽性,血糖>11.1mmol/L,血?dú)夥治?PH<7.3,HCO3<15mmol/L即可診斷.應(yīng)注意有個別患兒血糖可以不高.DKA的治療原則1、立即補(bǔ)充胰島素；2、立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；3、補(bǔ)鉀；4、糾正酸中毒；5、消除誘因及治療并發(fā)癥治療DKA最初支持確保氣道開放（神志不清病人或嚴(yán)重昏迷病人）建立外周循環(huán)（兩路）心肺監(jiān)護(hù)（特別是心電監(jiān)護(hù)）必要時吸氧（循環(huán)衰竭或休克的病人）休克或昏迷時面罩吸氧生理鹽水?dāng)U容，10-30分鐘內(nèi)輸入（假如依然不好可以重復(fù)，不要超過30mlkg）假如病人嘔吐+意識障礙，可用鼻胃管引流假如孩子需要在專業(yè)中心停留1小時以上，NS應(yīng)保持在10ml/kg/小時的速度1-2小時，以后5ml/kg補(bǔ)液治療脫水程度估計：

DKA以細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液嚴(yán)重的水和電解質(zhì)丟失為特征。盡管存在脫水,患者的尿量仍不減少,直至極度的體液丟失導(dǎo)致腎血流顯著減少和腎小球濾過率下降?；颊呔驮\時的脫水程度取決于其病程長短、嚴(yán)重程度及來診前是否得到液體及電解質(zhì)的補(bǔ)充。DKA患兒細(xì)胞外液的丟失通常為5%～10%,臨床估計脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5%～7%,重度DKA脫水10%。以下征象有助于脫水程度的判斷:5%為輕度脫水,皮膚彈性稍差,黏膜干燥,心動過速;7%為中度脫水,眼窩凹陷,皮膚彈性差,毛細(xì)血管再充盈時間延長;10%為重度脫水,脈搏水,脈搏細(xì)弱,低血壓,休克,少尿。補(bǔ)液治療補(bǔ)液量的計算計算補(bǔ)液量48h的液體：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)

10%*20*1000=2000ml維持量的計算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;

～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。

20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體表面積公式：<30kg體表面積m2=體重kg*0.035+0.1>30kg體表面積m2=（體重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8；0.8*1500=1200ml補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無需從總量中扣除。總液體張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀?？焖傺a(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計算:累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計（累積損失+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。補(bǔ)液治療-傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足,補(bǔ)液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。治療-胰島素的應(yīng)用原則：小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注。應(yīng)用時機(jī)：擴(kuò)容結(jié)束,即液體療法開始1～2h再開始胰島素輸注。用法:1.胰島素輸入速度為0.1U/(kg·h)，用NS化，泵維持。過去曾沿用的在開始輸注前靜脈推注1次胰島素(0.1U/kg)的做法已被禁止,因為其可能增加腦水腫的風(fēng)險。如患者對胰島素非常敏感(某些小嬰兒和高血糖性高滲綜合征患者),胰島素劑量可減為0.05U/(kg·h)或更低；

2.若靜脈置管很難或一時沒有開放靜脈通道，也可以皮下注射快作用的胰島素；監(jiān)測：測血糖q1h,血糖下降速度以3～5mmol/(L·h)為宜。如血糖下降迅[>5mmol/(L·h)],可適當(dāng)增加液體中葡萄糖的質(zhì)量濃度(10%甚至12.5%)以防止低血糖。治療-胰島素的應(yīng)用注意點11.只有當(dāng)通過急診復(fù)蘇休克完成完全恢復(fù)，鹽/鉀補(bǔ)液計劃開始后，胰島素才可以使用，可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致心律紊亂。2.在糾正脫水補(bǔ)液的最初60-90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也可以下降。3.小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個最好的方法。4.可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度：1U/ml最好用輸液泵。5.胰島素劑量0.1U/kg/h[特別敏感的小病兒，有時建議0.05U/kg/h]

DKA治療中評估(臨床)1．生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。2．意識狀態(tài)：建議采用Glasgow評分法進(jìn)行評估，評估有無腦水腫可能。3．出入量：嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變。4．胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。5．尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻Ｃ啃r檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對比。同時每2-4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。6．再確認(rèn)診斷及其病因（感染？停藥？初發(fā)病人？外傷？醫(yī)源性？）7．仔細(xì)尋找有否感染依據(jù)（血、尿、咽拭子培養(yǎng)尋找感染源、感染指標(biāo)？）

補(bǔ)鉀治療前低即補(bǔ)治療前正常：尿量>40ml/h，補(bǔ)尿量<40ml/h，不補(bǔ)治療前高于正?；蚰蛄?lt;30ml/h