外科休克

shock病因與分類(lèi)微循環(huán)變化代謝變化診斷及監(jiān)測(cè)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害臨床表現(xiàn)概述治療病理生理其他休克介紹第一節(jié)概述休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病癥。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞供氧，促進(jìn)氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。休克的分類(lèi)（一）一、按休克的原因分類(lèi)

?低血容量性休克hypovolemicshock

失血性休克hemorrhagicshock

創(chuàng)傷性休克traumaticshock

燒傷性休克burnshock?感染性休克septicshock?心源性休克cardiogenicshock?神經(jīng)源性休克neurogenicshock?過(guò)敏性休克anaphylacticshock低血容量性休克1.失血性休克：大量失血引起休克稱(chēng)為失血性休克,常見(jiàn)于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂出血、腹腔臟器破裂出血、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。2.創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時(shí)常引起休克，稱(chēng)為創(chuàng)傷性休克。3.燒傷性休克：大面積燒傷伴有大量血漿喪失引起休克，稱(chēng)為燒傷性休克。感染性休克

嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染?？梢鸶腥拘孕菘恕Ｔ诟锾m氏陰性細(xì)菌引起的休克中，細(xì)菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱(chēng)內(nèi)毒素性休克（endotoxinshock）或中毒性休克。感染性休克常伴有敗血癥，故又稱(chēng)敗血癥性休克（septicshock）。心源性休克

是心臟衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程，稱(chēng)為心源性休克。例如大范圍心肌梗塞、彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期。神經(jīng)源性休克

當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時(shí)，小血管就因緊張性的喪失而發(fā)生擴(kuò)張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降，稱(chēng)為神經(jīng)源性休克。常發(fā)生于深度麻醉或強(qiáng)烈疼痛剌激后（由于血管運(yùn)動(dòng)中樞被抑制）或在脊髓高位麻醉或損傷時(shí)（因?yàn)榻桓猩窠?jīng)傳出徑路被阻斷）。過(guò)敏性休克

由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速滲出到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降，稱(chēng)為過(guò)敏性休克。休克的分類(lèi)（二）二、按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(lèi)

1.低血容量性休克：

始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少

2.心源性休克：

始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是心輸出量的急劇減少

3.血管源性休克：

始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大，如過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克。休克的分類(lèi)（三）三、按休克時(shí)血液的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)

1.低排高阻型休克：

亦稱(chēng)低動(dòng)力型休克（hypodynamicshock），心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱(chēng)為“冷休克（coldshock）”。

2.高排低阻型休克：

亦稱(chēng)高動(dòng)力型休克（hyperdynamicshock），外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱(chēng)“溫休克（warmshock）”。休克的病理生理?微循環(huán)改變?代謝變化?內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害一、微循環(huán)改變

微循環(huán)改變?cè)谛菘税l(fā)生發(fā)展中具有重要作用，分為三期：

?微循環(huán)收縮期（休克早期）

?微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）

?微循環(huán)衰竭期（休克后期）微循環(huán)收縮期（休克早期）?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加?但組織細(xì)胞低灌注，缺氧?去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期（休克早期）微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放?微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少?血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加?回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開(kāi)放微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）?

DIC?細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭?休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克后期）紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效關(guān)注變性壞死二、代謝變化代謝性酸中毒

微循環(huán)障礙，無(wú)氧代謝，酸性產(chǎn)物增加微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時(shí)清除能量代謝障礙

無(wú)氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強(qiáng)細(xì)胞膜功能受損

血管通透性增加，體液分布異常；離子泵功能障礙，血鈉降低，血鉀升高；細(xì)胞器破壞，細(xì)胞組織損傷炎癥介質(zhì)釋放

“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）

肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2）

腎腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3）

心冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4）

腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5）

胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功能受損，細(xì)菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血癥三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6）

肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損，內(nèi)毒素血癥臨床表現(xiàn)（1）

休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈?，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)：呼吸加快泌尿系統(tǒng)：尿量減少臨床表現(xiàn)（2）

休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無(wú)力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測(cè)不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量減少，無(wú)尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC臨床表現(xiàn)和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休克代償期休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120收縮壓12~9.33kPa脈壓塌陷尿少20~40%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓＜

9.33kPa塌陷尿少無(wú)尿＞40%診斷病史：

嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重毒感染、心臟病、過(guò)敏病人臨床表現(xiàn)：

休克代償期和休克抑制期收縮壓<90mmHg休克的監(jiān)測(cè)（1）

一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)：興奮、抑制；神清、安靜皮膚溫度、色澤：冰涼、蒼白；溫暖、紅潤(rùn)血壓：<90mmHg；>90mmHg脈搏：

>120次/分；

<100次/分尿量：<25ml/h；>30ml/h休克的監(jiān)測(cè)（2）

特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；>15cmH2O時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增高；>20cmH2O時(shí)，表示存在充血性心力衰竭休克的監(jiān)測(cè)（3）2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測(cè)得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，同時(shí)可測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)，并進(jìn)行血?dú)夥治?，包括混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg；<6mmHg時(shí)，提示血容量不足；>15mmHg時(shí)，反映左房壓力增高，如急性肺水腫休克的監(jiān)測(cè)（4）3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)出，正常值為

4-6L/min.CI是單位體表面積上的CO，正常值為2.5-3.5L/(min?m2)休克時(shí)，CO可有不同程度降低休克的監(jiān)測(cè)（5）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定6.DIC檢測(cè)7.胃腸粘膜內(nèi)pH檢測(cè)治療一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用DIC的治療皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用1.一般緊急治療創(chuàng)傷制動(dòng)，控制活動(dòng)性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑體位：有利于增加回心血量頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-2002.補(bǔ)充血容量補(bǔ)充液體種類(lèi)：

晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水

膠體溶液：全血或成分血

血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測(cè)指標(biāo)3.積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎4.糾正酸堿平衡失調(diào)不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，“寧酸毋堿”重度休克在擴(kuò)容后仍存在明顯酸中毒時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉5.血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑：α或/和β受體興奮劑去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑：

α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強(qiáng)心藥：

α和β受體興奮劑、強(qiáng)心甙，如西地蘭6.DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物：

阿司匹林、低分子右旋糖酐7.皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用阻斷α受體興奮作用，血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒第二節(jié)失血性休克

hemorrhagicshock

外科常見(jiàn)，如大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血等短時(shí)間失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，可出現(xiàn)休克失血性休克（1）

治療

1.失血量的估計(jì)

脈搏血壓估計(jì)失血量100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿?，20%以下尚有力舒張壓增高，脈壓縮小（800ml以下）100-120次/分收縮壓90-70mmHg，20-40%

脈壓?。?00-1600ml）速而細(xì)弱，收縮壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測(cè)不到（1600ml以上）失血性休克（2）2.補(bǔ)充血容量首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需要全部補(bǔ)充血液輸血

Hgb<70g/L，可輸濃縮紅細(xì)胞；

Hgb70-100g/L，可依據(jù)情況而定；

Hgb>100g/L，可不必輸血；急性失血量超過(guò)全身總量30%，可輸全血；失血性休克（3）3.按照監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量

CVP血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或應(yīng)用強(qiáng)心藥物，血容量相對(duì)過(guò)多糾酸，舒張血管

高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管

正常低心功能不全或補(bǔ)液試驗(yàn)血容量不足失血性休克（4）4.止血

急性活動(dòng)性出血，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)止血第三節(jié)創(chuàng)傷性休克

traumaticshock見(jiàn)于嚴(yán)重外傷，如復(fù)雜性骨折、擠壓傷、大手術(shù)等血液或血漿喪失，體液滲出，炎癥水腫等導(dǎo)致低血容量刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能心胸外傷直接影響心肺功能，顱腦外傷引起血壓下降創(chuàng)傷性休克

治療補(bǔ)充血容量手術(shù)治療危及生命的創(chuàng)傷，緊急手術(shù)其它需要手術(shù)處理的情況，待休克糾正后進(jìn)行第四節(jié)感染性休克

septicshock主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌，釋放內(nèi)毒素所致休克，故又稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克

外科疾?。杭毙愿鼓ぱ?、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染、大面積燒傷、靜脈長(zhǎng)期置管細(xì)菌內(nèi)毒素：與機(jī)體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體、結(jié)合。刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管及內(nèi)皮細(xì)胞。結(jié)果：微循環(huán)障礙，代謝紊亂，器官功能不全全身炎癥反應(yīng)綜合征：除