ACC老年高血壓共識(shí)第1頁(yè)/共45頁(yè)老年人群高血壓流行病學(xué)高血壓對(duì)老年人群心血管事件的影響老年人群高血壓的藥物治療主要內(nèi)容第2頁(yè)/共45頁(yè)第3頁(yè)/共45頁(yè)老年高血壓指南制定背景人群中≥65歲老年人更容易受到高血壓的影響在美國(guó)，≥65歲的人已經(jīng)占到了全部人群的13%這些人群更容易發(fā)生靶器官損害和臨床心血管事件(CVD)大部分的高血壓研究都設(shè)定了年齡的上限，并且沒(méi)有針對(duì)特定年齡階段的藥物治療策略該指南制定目的是明確老年性高血壓治療的策略第4頁(yè)/共45頁(yè)中國(guó)老齡化人口比例居亞洲之首人數(shù)比例(%)CVD是亞洲患者主要死亡原因，卒中死亡率高于白人第5頁(yè)/共45頁(yè)1999to2004NHANES調(diào)查亞裔美國(guó)人高血壓發(fā)病率較高,但認(rèn)知率及治療率較低百分比第6頁(yè)/共45頁(yè)中國(guó)高血壓患者特點(diǎn)中國(guó)人對(duì)降壓比白人更敏感，可能與中國(guó)人β-腎上腺素能受體的變異相關(guān)香港的一些研究顯示，與白人相比，高血壓患者服用依拉地平后血壓降低幅度更大第7頁(yè)/共45頁(yè)日本高血壓患者特點(diǎn)日本人鹽敏感性高于美國(guó)白人，與血管緊張素、醛固酮合酶的多態(tài)性相關(guān)。對(duì)低劑量β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑血壓反應(yīng)更強(qiáng)ACEI相關(guān)的咳嗽比白人更常見(jiàn)依普利酮更有效降低高血壓患者(包括低腎素高血壓)SBP。第8頁(yè)/共45頁(yè)高血壓的患病率1999-2004年，美國(guó)人(>18歲，男性和女性)高血壓患病率為27%，患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，大部分老年人患有高血壓13第9頁(yè)/共45頁(yè)高血壓的認(rèn)知率、治療率和控制率雖然與中年高血壓患者相比，老年高血壓患者更可能意識(shí)到他們的情況，并接受治療，但是老年人BP的控制率較低，尤其是大于80歲的老年人15第10頁(yè)/共45頁(yè)血壓對(duì)年齡及人群的分布情況15SBP在人的一生中逐漸增加，雖然在中年末期，DBP峰值輕微傾斜第11頁(yè)/共45頁(yè)高血壓亞型隨年齡的分布頻率頻率(%)Age(yr)ChobanianAVNEnglJMed2007;357:789-96FranklinSS,etal.Circulation1997;96:308-15第12頁(yè)/共45頁(yè)收縮壓及脈壓對(duì)冠心病的共同影響任何SBP水平時(shí)，CAD風(fēng)險(xiǎn)隨DBP減少而增加P16第13頁(yè)/共45頁(yè)主動(dòng)脈和大動(dòng)脈

高血壓患病率隨年齡增加具有顯著的相關(guān)性，主要?dú)w因

于衰老所產(chǎn)生的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的改變自律失調(diào)

老年人壓力反射功能減弱及靜脈機(jī)能不全的增加均可導(dǎo)

致直立性低血壓患病率升高，是除跌倒和暈厥外心血管

事件的另一危險(xiǎn)因素腎功能和陽(yáng)離子平衡30-85歲之間，腎臟質(zhì)量，特別是皮質(zhì)降低了20%-25%。腎臟老化是腎小球硬化癥和間質(zhì)纖維化的進(jìn)化式發(fā)展，這與腎小球?yàn)V過(guò)率下降及其他腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制有關(guān)老年人高血壓病理生理學(xué)第14頁(yè)/共45頁(yè)老年人群高血壓流行病學(xué)高血壓對(duì)老年人群心血管事件的影響老年人群高血壓的藥物治療主要內(nèi)容第15頁(yè)/共45頁(yè)血壓水平與卒中、缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)2561286432168421120

140 160 180 UsualSBP(mmHg)

80-89y70-79y60-69y 50-59yAgeatrisk:SystolicbloodpressureProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13.25612864328421120 140 160 180 !!!!!!!!80-89years 70-79years 60-69years 50-59years 40-49years SystolicbloodpressureAgeatrisk: 16UsualSBP(mmHg)

卒中死亡率(絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與95%CI)缺血性心臟病死亡率(絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與95%CI)第16頁(yè)/共45頁(yè)SHEP:主要終點(diǎn)的累積(致死性和非致死性)卒中率隨訪,月SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-645年降低36%(p=0.0003)利尿劑±β-阻滯劑(n=2365)安慰劑(n=2371)累積卒中率

每100個(gè)患者25第17頁(yè)/共45頁(yè)SHEP:次要終點(diǎn)心血管事件和死亡率全因死亡主要CV事件非致命MI和冠心病死亡SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA,1991;265:3255-3264降低百分率p≤0.05第18頁(yè)/共45頁(yè)Syst-Eur研究致死性和非致死性卒中

＊致死性和非致死性

心肌梗死?安慰劑組藥物組風(fēng)險(xiǎn)降低42%隨機(jī)分組后的時(shí)間(年)事件/100名患者治療組致死性和非致死性卒中和心肌梗死的累積率。＊p=0.003,?p=0.12StaessenJA,etal.Lancet1997;350:757-64收縮壓安慰劑組1285血壓(mmHg)17582398舒張壓979705藥物組229768292812351683隨機(jī)和隨訪，平均坐位收縮壓和舒張壓隨機(jī)分組后的時(shí)間(年)25第19頁(yè)/共45頁(yè)

年齡及血壓帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

INVEST研究，更詳細(xì)地分析了年齡的影響。研究對(duì)象：<60歲（n=6,668），60-69歲（n=7,602），70-79歲（n=6,126），≥80歲（n=2,180）。結(jié)果表明，70-79歲和≥80歲，與收縮壓<130mmHg相比，收縮壓提高（分別為135和140mmHg），死亡，心肌梗死或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)更低。每個(gè)年齡組呈“J”型曲線，事件危害比與正在接受收縮壓和舒張壓的治療有關(guān)。27P第20頁(yè)/共45頁(yè)STOP:抗高血壓治療對(duì)于主要終點(diǎn)的作用藥物組安慰劑N=1627平均年齡=76事件降低40%(p=0.0031)時(shí)間,年沒(méi)有發(fā)生事件的患者百分比

＊Stroke,Mi,orothercardiovasculardeath.Dahlofetal.Lancet.1991;338:1281-1285.47%↓心血管意外76%↓致死性心血管意外43%↓死亡率第21頁(yè)/共45頁(yè)

高血壓對(duì)于心血管疾病的影響高血壓老年患者比正常血壓老年人群患心肌梗死機(jī)率更高高血壓是老年人缺血性卒中和腦出血的危險(xiǎn)因素高血壓被認(rèn)為是血管性癡呆和阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素第22頁(yè)/共45頁(yè)老年人群高血壓流行病學(xué)高血壓對(duì)老年人群心血管事件的影響老年人群高血壓的藥物治療主要內(nèi)容第23頁(yè)/共45頁(yè)老年高血壓治療原則第24頁(yè)/共45頁(yè)2011NCGC指南：高血壓初始治療推薦55歲以上老年人推薦CCB作為初始治療用藥，除非水腫、不能耐受，或者心衰、心衰高風(fēng)險(xiǎn)，可改用噻嗪類(lèi)利尿劑黑人患者：CCB較ACEI降低合并CVD、卒中風(fēng)險(xiǎn)；CCB降低CHD、HF風(fēng)險(xiǎn)與ACEI類(lèi)似2011NCGC指南第25頁(yè)/共45頁(yè)治療時(shí)間5年4.2年3.2年病人數(shù)18102152454728基線血壓146/84mmHg155/88mmHg163/92mmHg4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.＊P<0.0001＊＊P<0.0011.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906ALLHATVALUECASE-Jvs.纈沙坦vs.坎地沙坦＊**降壓幅度(mmHg)vs.賴諾普利多個(gè)臨床大規(guī)模研究一致證實(shí)

氨氯地平降壓更強(qiáng)效第26頁(yè)/共45頁(yè)諸多研究證實(shí)苯磺酸氨氯地平降壓更平穩(wěn)研究血壓波動(dòng)情況藥物對(duì)比方案氨氯地平組對(duì)照組P值A(chǔ)CCOMPLISH1低血壓發(fā)生率(%)氨氯地平+貝那普利vs.氫氯噻嗪+貝那普利2.53.6↓31%P<0.0001VALUE2暈厥發(fā)生率(%)氨氯地平vs纈沙坦1.01.7↓59%P<0.0001ASCOT-BPV3超高血壓(SBP)≥180mmHg發(fā)生率(%)*氨氯地平+ACEIVs.阿替洛爾+利尿劑919P<0.0001≥200mmHg發(fā)生率(%)*25P<0.00011.ToshioOgiharaetal.Hypertension.2008;51:393-398.2.JuliusSetal.Lancet.June2004;3633.RothwellPM,etal.LancetNeurol.2010May;9(5):469-80.*隨訪期間至少有一次隨診≥此血壓水平的患者數(shù)量第27頁(yè)/共45頁(yè)OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓？氨氯地平更有效控制血壓？氨氯地平

持久控制24小時(shí)血壓*P=0.039最后4個(gè)小時(shí)

收縮壓差值達(dá)2.7mmHg*VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695)觀察氨氯地平組(n=327)與纈沙坦組(n=332)清晨服藥后24小時(shí)內(nèi)的平均收縮壓差值情況第28頁(yè)/共45頁(yè)FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平硝苯地平控釋片氨氯地平更有效控制晨峰高血壓P<0.02P<0.02開(kāi)放、交叉對(duì)照研究共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估了兩藥降壓效果5681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP第29頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)=0.019-2.7mmHgAJH1998;11:690–696氨氯地平809075709101113121416182022246舒張壓(mmHg)一天中的時(shí)間點(diǎn)151719212312345788595100105非洛地平緩釋片氨氯地平

更有效控制夜間血壓?jiǎn)蚊?、多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照研究216名輕中度高血壓患者給予氨氯地平

5-10mg/天或非洛地平緩釋片(5-10mg/天)，共治療8周第30頁(yè)/共45頁(yè)絡(luò)活喜10mgQD

n=20絡(luò)活喜10mgQD

n=20**硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15清晨血壓上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治療前SBPDBP硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.治療前治療后

氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率

優(yōu)于其它CCB第31頁(yè)/共45頁(yè)14013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2氨氯地平組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓:平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收縮壓(mmHg)*CAFE研究：2199例來(lái)自5個(gè)英國(guó)ASCOT研究中心的患者，中心動(dòng)脈壓可評(píng)估人群為2073例：氨氯地平?為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1031）。隨訪4年。ASCOT-CAFé:氨氯地平更多降低中心動(dòng)脈壓WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.第32頁(yè)/共45頁(yè)2011NCGC指南：CCB更好降低血壓變異性血壓變異性是高血壓患者獨(dú)立的心血管預(yù)測(cè)因素,CCB看起來(lái)是抑制血壓變異性最有效的治療選擇NCGC指南第33頁(yè)/共45頁(yè)隨訪年數(shù)基線3個(gè)月1年2年3年4年5年6年ASCOT-BPV:110萬(wàn)個(gè)血壓數(shù)值分析的結(jié)果氨氯地平顯著降低個(gè)體間血壓變異性個(gè)體間SBP標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)體間SBP變異系數(shù)基線3個(gè)月1年2年3年4年5年6年氨氯地平組阿替洛爾組隨訪年數(shù)p<1×10–20.p<1×10–20.PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:469–80所有患者個(gè)體間SBP的變異性測(cè)量的是每次隨診時(shí)不同個(gè)體之間多次測(cè)量的血壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（SD/平均值）。不同個(gè)體間血壓變異性越低，則患者人群的個(gè)體間血壓差異越小，血壓波動(dòng)范圍越窄，對(duì)整體人群的血壓控制更加可靠第34頁(yè)/共45頁(yè)注：每次隨訪中治療組個(gè)體之間的收縮壓變異性(SBP:即SBPSD)的差異P值，從基線到第5年隨訪時(shí)氨氯地平vs.賴諾普利分別為0.5、9×10-??、3×10-??、9×10-2?、1×10-2?和1×10-2?氯噻酮vs.賴諾普利分別為0.5、7×10-??、1×10-2?、2×10-2?、2×10-1?和8×10-2?治療組SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-2?P=1×10-2?(隨訪時(shí)間)ALLHAT:

與ACEI相比，氨氯地平顯著降低血壓變異性第35頁(yè)/共45頁(yè)鈣拮抗劑在老年高血壓患者中的療效及安全性已經(jīng)被臨床對(duì)照研究所證實(shí)老年人的特點(diǎn)：動(dòng)脈硬化血管順應(yīng)性舒張功能障礙應(yīng)注意：老年患者應(yīng)避免使用短效速釋二氫吡啶類(lèi)拮抗劑合并LV收縮功能障礙的患者應(yīng)避免使用一代CCB(硝苯地平、維拉帕米和地兒硫卓)最常見(jiàn)不良反應(yīng)：腳踝水腫、頭痛、體位性低血壓?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓(老年患者)心絞痛左室肥厚頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓鈣拮抗劑適應(yīng)癥第36頁(yè)/共45頁(yè)硝

苯

地

平相互作用藥物藥物之間作用導(dǎo)致結(jié)果預(yù)防地高辛(D)地高辛療效

發(fā)生輕微改變地高辛濃度增加監(jiān)測(cè)D血藥濃度哌唑嗪(PZ)或

其他α-阻滯劑增強(qiáng)受體阻斷體位性低血壓初始低劑量應(yīng)用奎尼定(Q)改善低血壓、Q清除加快Q療效減弱監(jiān)測(cè)Q血藥濃度與β-阻滯劑發(fā)生相互作用的藥物不良反應(yīng)鈣拮抗劑(特是硝苯地平)增加心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)維拉帕米或地爾硫卓、哌氟酰胺以及大多數(shù)麻醉劑增加心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與低血壓指南對(duì)老年高血壓患者適應(yīng)癥治療的建議第37頁(yè)/共45頁(yè)多數(shù)患者需聯(lián)合用藥大部分患者，需服用2種以上的抗高血壓藥，才能達(dá)目標(biāo)血壓第38頁(yè)/共45頁(yè)2011NCGC指南：高血壓聯(lián)合治療推薦根據(jù)降壓治療要求，應(yīng)用CCB聯(lián)合ACEI或較便宜的ARB。除非水腫、不能耐受，或者心衰、心衰高風(fēng)險(xiǎn)，CCB不適合，改用噻嗪類(lèi)利尿劑ACEI+CCB降低(致命或非致命)心梗風(fēng)險(xiǎn)，顯著優(yōu)于ACEI+D，且試驗(yàn)期間，較少的研究藥物被撤出2011NCGC指南第39頁(yè)/共45頁(yè)大規(guī)模臨床研究證實(shí)氨氯地平為基礎(chǔ)聯(lián)合治療更有效降壓，達(dá)標(biāo)率高氨氯地平+ACEI較其他聯(lián)合組血壓差值(mmHg)氨氯地平為基礎(chǔ)聯(lián)合治