病例討論當前1頁，總共45頁?；純?，女，1Y9M反復發(fā)熱伴咳嗽8天，再發(fā)3天當前2頁，總共45頁?，F(xiàn)病史

患兒8天前出現(xiàn)高熱，伴流涕、咳嗽，當?shù)蒯t(yī)院給予頭孢噻肟等治療3天后，體溫降至正常，但咳嗽未見緩解，自行停藥。3天前再次發(fā)熱，咳嗽同前，有痰不易咳出。

發(fā)病來，神萎納差，神志清。

當前3頁，總共45頁。既往史、個人史、家族史否認結(jié)核接觸史

余無殊

當前4頁，總共45頁。體格檢查

體溫：39℃，呼吸：40次/分，脈搏：150次/分，血壓：108/75mmHg，體重：9kg

神清，精神差，面色蒼黃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽紅，氣促，可見吸氣三凹征。

右下肺叩診濁音，兩肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明顯低，左側(cè)聞濕啰音。心臟無殊。腹脹，肝肋下4cm，劍突下3cm，脾未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。

當前5頁，總共45頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC16.5*10^9/L↑,N67%↑,L

32%↓,Hb98g/L↓，PLT138*10^9/LCRP：150mg/L↑當前6頁，總共45頁。初步診斷

支氣管肺炎（重度）-細菌感染（肺炎鏈球菌（SP）首先考慮）

右側(cè)胸腔積液？

營養(yǎng)不良

輕度貧血

敗血癥SP：Streptococcuspneumoniae,肺炎鏈球菌當前7頁，總共45頁。CAP：communityacquiredpreumonia，社區(qū)獲得性肺炎RR：respiratoryrate，呼吸頻率CAP發(fā)熱RR增快胸壁吸氣性凹陷呼吸困難喘鳴濕性啰音等體征T39℃RR55/分可見吸氣三凹征氣促，可見吸氣三凹征兩肺呼吸音粗，左側(cè)聞濕啰音當前8頁，總共45頁。注：呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/分，年長兒RR>50次/分當前9頁，總共45頁。支氣管肺炎（重度）當前10頁，總共45頁。細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎沙眼衣原體肺炎好發(fā)人群全年齡嬰幼兒學齡前、學齡期兒童1~3個月嬰兒生命體征腋溫≥38．5℃；呼吸增快腋溫一般<38．5℃無特殊無特殊肺部癥狀典型呼吸道感染癥狀喘鳴癥狀常見發(fā)熱、咳嗽，后者突出，初為干咳，后為頑固性咳嗽，黏稠痰陣發(fā)不連貫咳嗽，典型者似百日咳樣肺部體征胸壁吸氣性凹陷；干濕啰音；肺實變征象明顯胸壁吸氣性凹陷；過度充氣體征不明顯，癥狀與體征不符偶聞細濕噦音，甚至捻發(fā)音實驗室檢查WBC、中性粒細胞百分比、PCT、CRP、ESR常升高WBC、中性粒細胞百分比、PCT、CRP正常WBC正?；蛏栽龈?，PCT正常，CRP、ESR升高暫缺當前11頁，總共45頁。當前12頁，總共45頁。細菌性感染（SP首先考慮）當前13頁，總共45頁。1.右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音明顯低。2.體溫退而復升右側(cè)胸腔積液？面色蒼黃；Hb98g/L；營養(yǎng)不良輕度貧血當前14頁，總共45頁。9.01~13.49kg（離差法：均值±2SD）當前15頁，總共45頁。9.35~13.62kg（百分位數(shù)法：P3~P75）當前16頁，總共45頁。W9kg<9.01或9.35kg,為體重低下營養(yǎng)不良當前17頁，總共45頁。敗血癥1.高熱伴白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比升高2.CRP顯著升高3.出現(xiàn)納差、脈速、面色蒼黃、消瘦及貧血等4.肝臟腫大當前18頁，總共45頁。鑒別診斷1.肺結(jié)核2.支氣管異物3.各類支氣管肺炎當前19頁，總共45頁。1.癥狀：不典型，急慢性呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、食欲缺乏等≈結(jié)核感染癥狀2.體征：亦沒有明顯區(qū)別。誤診當前20頁，總共45頁。排除方法有無卡介疤痕PPD試驗結(jié)果T-SPOT試驗結(jié)果影像學檢查（胸片、CT等）病原學檢查必要時結(jié)合病理學檢查及纖維支氣管鏡檢查當前21頁，總共45頁。誤診異物吸入史不詳肺炎反復看護者不清楚或有意隱瞞兒童不能描述或懼怕責罵異物多為植物性含有游離脂酸彌漫性炎癥反應(yīng)機械性阻塞下呼吸道感染當前22頁，總共45頁。排除方法有無異物吸人史有無嗆咳史有無支氣管和/或肺部反復感染史影像學（胸X線片和胸部X線透視，CT）支氣管鏡檢查當前23頁，總共45頁。排除方法紅細胞沉降率(ESR)或血清降鈣素原(PCT)濃度病原學檢查（病毒學檢測、細菌病原檢測、MP檢測等）胸片當前24頁，總共45頁。治療1.對癥支持治療

2.抗病原微生物治療3.糖皮質(zhì)激素治療4.胸腔積液的治療住院治療當前25頁，總共45頁。對癥支持治療1.止咳平喘，通暢氣道

2.胸部物理治療3.氧療4.液體療法5.糾正營養(yǎng)不良6.糾正貧血7.退熱鎮(zhèn)靜海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92或PaO2≤60mmHg當前26頁，總共45頁?？共≡⑸镏委?.種類、劑量及給藥間隔

2.療程3.給藥途徑4.療效評估采用抗菌治療當前27頁，總共45頁?？共≡⑸镏委?.種類、劑量及給藥間隔阿莫西林/克拉維酸(5：1)或

氨芐西林／舒巴坦(2：1)或

阿莫西林/舒巴坦(2：1)頭孢呋辛或

頭孢曲松或

頭孢噻肟

當前28頁，總共45頁。當前29頁，總共45頁?？共≡⑸镏委?/p>

2.療程

熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d

3.給藥途徑

胃腸道外（靜脈途徑）→口服4.療效評估

臨床評估（體溫+全身癥狀）+實驗室評估（WBC+CRP）當前30頁，總共45頁。糖皮質(zhì)激素1.喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多

2.重癥肺炎3.胸腔短期有大量滲出4.肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)

必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素當前31頁，總共45頁。糖皮質(zhì)激素1.種類、劑量：

潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1~2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5~10mg／(kg·d)或地塞米松0.2~0.4mg／(kg·d)

2.療程：3~5天3.給藥途徑：

靜脈

當前32頁，總共45頁。胸腔積液的治療

行胸片檢查后，決定是否引流少量積液

大量積液(>胸腔1／2)或中等量積液(>胸腔1／4)包裹性積液：纖維蛋白溶解劑當前33頁，總共45頁。肺炎鏈球菌性肺炎合并壞死性肺炎（Streptococcuspneumoniacomplicatedwithnecrotizingpneumonia，SPNP)

當前34頁，總共45頁。肺炎鏈球菌的抗菌治療PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。

PRSP:PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae青霉素耐藥性肺炎鏈球菌PSSP:PenicillinsensitiveStreptococcuspneumoniae青霉素敏感性肺炎鏈球菌PISP:PenicillinintermediateStreptococcuspneumoniae青霉素中介性肺炎鏈球菌當前35頁，總共45頁。SPNP的抗菌治療1.種類、劑量及給藥間隔首選糖肽類抗生素，如萬古霉素（40mg/(kg*次)，q12h），備選利奈唑胺（30mg/(kg*次)，q8h）2.療程20~44天3.給藥途徑靜脈當前36頁，總共45頁。SPNP的抗菌治療4.療效評估

臨床評估（重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善）+實驗室評估（外周血WBC和CRP的恢復）+影像學評估

當前37頁，總共45頁。NP的治療1.抗生素2.糖皮質(zhì)激素3.靜脈注射丙種球蛋白4.纖維支氣管鏡術(shù)5.胸腔積液處理6.外科治療當前38頁，總共45頁。糖皮質(zhì)激素

在有效抗生素治療的同時，可適當聯(lián)合全身激素治療→縮短病程、減少肺損傷

具體療程和劑量尚無循證醫(yī)學證據(jù)

臨床經(jīng)驗：甲強龍4mg/（kg·d）或地塞米松0.3~0.6mg/（kg·d），療程1周當前39頁，總共45頁。丙種球蛋白

適用于全身炎癥反應(yīng)明顯的患兒

具體療程和劑量尚無循證醫(yī)學證據(jù)

當前40頁，總共45頁。纖維支氣管鏡術(shù)

如支氣管肺泡灌洗術(shù)：

排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促進肺復張當前41頁，總共45頁。外科治療

指征：

①經(jīng)保守抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（超過2周）、反復呼吸衰竭

②并發(fā)支氣管胸膜瘺及氣胸，導致呼吸困難，經(jīng)保守治療不能緩解

③胸膜增厚或局限性膿胸引起肺不張，或胸腔引流下仍有肺萎陷

術(shù)式：

胸腔鏡下胸膜剝脫治療、節(jié)段性肺葉切除等。當前42頁，總共45頁。參考文獻：林立,李昌崇.“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”解讀[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志:電子版,2014,10(6):728-732.中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志,2013,51(10):745-752.中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(下)[J].中華兒科雜志,2013,51(11):856-862.LuoZ,LuoJ,LiuE,etal.EffectsofprednisoloneonrefractoryMycoplasmapneumoniaeinchildren[J].PediatrPulmonol,2014,49(4):377-380.馮志軍.C-反應(yīng)蛋白和白細胞聯(lián)合檢測對診斷和鑒別診斷兒童細菌感染和支原體感染的臨床意義.實驗與檢驗醫(yī)學，2014,32（6）：733-735杜濤.C-反應(yīng)蛋白對兒童細菌性肺炎鑒別診斷價值的meta分析.臨床兒科雜志，2012，30（3）：279-282OberhofferM,StonaunsI,RusswurmS,etal.Procaleitoninexpressioninhumanperipheralbloodmononuclearcellsanditsmodulationbylipopolysaceharidesandsepsisrelatedcytokinesinvitro[J].JLabClinMed,2009,134(1):49.AtaogluHE,YilmazF,UzunhasanI,etal.Procalcitonin:anovelcardiacmarkerwithprognosticvalueinacutecoronarysyndrome[J].JIntMedRes,2010,38(1):52-61.胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：939-949．薛辛冬，杜立中等.兒科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：73-76，207-210，215-218，273-281,360-361．張剛，胡云南，范建榮.兒童繼發(fā)性高血壓120例臨床分析.中華實用兒科臨床雜志，2014,29（2）：134-136.丁其兵.以支氣管肺炎為首發(fā)改變的兒童敗血癥25例診治分析.中國醫(yī)藥指南，2013，30（11）：507-508余佳平，黎志良.兒童肺結(jié)核42例臨床分析.臨床肺科雜志，2015,20（4）：600-602李惠民，趙幀英，江栽芳.兒童肺結(jié)核420例臨床分析.臨床兒科雜志,2009，27（7）：637-640李寧樂，汪天林.小兒肺結(jié)核56例臨床分析.中國全科醫(yī)學,2008,11(7A):1587-1588趙順英，江載芳.兒童肺結(jié)核的鑒別診斷.中華兒科雜志,2006，44（4）：252-254中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童肺結(jié)核的臨床診斷標準和治療方案.中華兒科雜志,2006，44（4）：249-251RodríguezH,CuestasG,BottoH,etal.Complicationsinchildrenfromforeignbodiesintheairway[J].ActaOtorrinolaringolEsp,2015,[Epubaheadofprint].當前43頁，總共45頁。馬渝燕，焦安夏，江沁波等.兒童支氣管異物246例臨床分析.中華醫(yī)學雜志，2010,90（18）:1272-1274茅學英，曹凱峰.兒童支氣管異物回顧性分析.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（2）：127-129SamareiR.Surveyofforeignbodyaspirationinairwaysandlungs[J].GlobJHealthSci,2014,6(7):130-135.周樂珍.兒童支氣管異物誤診分析.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(1):127史霞，任洪波，魯宏茹.氣管及支氣管異物誤診64例.實用見科