11第二十四章

影響血液及造血系統(tǒng)的藥物12

血液及造血系統(tǒng)藥物

☆概述：☆

凝血過程和纖溶過程13內源系統(tǒng)

Ⅻ→ⅫaⅪ→ⅪaⅨ→Ⅸa

PF3Ca2+Ⅷ→Ⅷa凝血酶原

Ⅹ→Ⅹa+ⅤaPF3

Ca2+

纖維蛋白原

Ca2+PF3

凝血酶

ⅫCa2+

外源系統(tǒng)

Ⅲ+Ⅶa

纖維蛋白

纖維蛋

組織損傷（組織凝血活酶）（血液凝固）白降解

產物纖溶纖溶酶纖溶酶原組織活化素血液活化素14☆血液系統(tǒng)常見癥狀的治療藥物：抗凝血藥纖維蛋白溶解藥抗血小板藥促凝血藥抗貧血藥及造血細胞生長因子促白細胞增生藥血容量擴充藥15

第四節(jié)：促凝血藥（止血藥）

促進凝血因子生成的止血藥→維生素K

抑制纖維蛋白溶解的止血藥→氨甲苯酸

凝血因子制劑→凝血酶原復合物氨甲環(huán)酸16一、促進凝血因子生成的止血藥

（影響凝血過程止血藥）

維生素K（VitaminK）（K1、K2、K3、K4）17

維生素K（VitaminK）[來源及性質]

K1→K2→

需膽汁協(xié)助吸收人工合成——K3、K4→水溶性→不需膽汁即可直接吸收天然維生素屬脂溶性[藥理作用]※

參與一些凝血因子的合成和活化

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體蛋白肝臟VitaminK氨基酸羧化酶肝臟合成凝血因子與維生素Ｋ的關系示意圖Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa抗凝血蛋白C和SVitaminK

8119[臨床應用]※主要用于：

防治VitK缺乏所引起的出血（1）VitK吸收障礙；（2）VitK合成障礙；（3）久用維生素K拮抗劑

肝硬化及晚期肝癌患者無止血效果

※

[不良反應]110二、凝血因子制劑：凝血酶、凝血酶原復合物三、抗纖維蛋白溶解的止血藥

（影響纖溶過程的止血藥）

氨甲苯酸（PAMBA）

（aminomethylbenzoicacid）氨甲環(huán)酸（AMCHA）

（tranexamicacid）

111

[機理]

對抗纖溶酶原激活因子大劑量可直接對抗纖溶酶

[用途]

①纖溶酶活性亢進引起的出血（產后、肝、肺、前列腺、甲狀腺術后）②鏈激酶和尿激酶過量引起的出血

112

小結

本節(jié)介紹了不同作用機制的促凝血藥維生素K

主要是在肝臟參與某些凝血因子合成、活化氨甲環(huán)酸等抗纖維蛋白的溶解促凝血藥臨床用于治療出血性疾病。113一、凝血酶間接抑制藥:

肝素、低分子量肝素、依諾肝素二、凝血酶直接抑制藥:

阿加曲班水蛭素

香豆素類（雙香豆素、華法林、醋硝香豆素

）第一節(jié)：抗凝血藥(anticoagulants)114一、凝血酶間接抑制藥——體內、體外抗凝藥

肝素（Ｈeparin）

[來源及化學]

帶有大量陰電荷而呈強酸性（大分子化合物）

1151.抗凝作用2.降血脂作用[藥理作用]水解乳糜微粒和VLDL116[抗凝作用特點]※1、只能靜脈給藥，抗凝作用快、強、短2、分子量大小不同；高分子肝素抗凝作用強于低分子

3、在體內、外都有抗凝作用。4、抗凝作用原理：

（1）增強抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性

※（Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制劑）

（2）激活肝素輔助因子Ⅱ（HCⅡ）

（3）促進纖溶系統(tǒng)激活117[臨床應用]※

1、防治血栓栓塞性疾病

2、DIC(早期)3、心血管手術和體外抗凝[不良反應及注意事項]

※

過量——自發(fā)性出血緩慢靜注帶有陽電荷的魚精蛋白急救（1mg魚精蛋白可中和100U肝素）低分子量肝素（LMWH）

【抗凝特點】

較少影響凝血酶，也較少發(fā)生血小板減少。用于深部靜脈血栓、肺栓塞的預防和治療。目前臨床常用的LMWH制劑有：依諾肝素，替地肝素，弗希肝素，洛吉肝素，洛莫肝素等。

選擇性抑制Xa活性※181119二、凝血酶直接抑制藥：基因重組水蛭素（lepirudin）①凝血酶抑制劑抑制凝血酶的蛋白水解功能，抑制血小板聚集和分泌。③是迄今為止最強的凝血酶特異性抑制藥。120三、維生素K拮抗藥——體內抗凝血藥

香豆素類（Coumarin)

華法林（warfarin，芐丙酮香豆素）雙香豆素（dicoumarol）醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）口服有效，故又稱口服抗凝血藥。121香豆素類[抗凝作用特點]1、口服有效，藥物相互作用機會大。

（與血漿蛋白結合率高藥合用，肝藥酶代謝）2、抗凝作用原理：競爭性對抗VitK的作用。3、只在體內有抗凝作用，體外無效。4、抗凝作用緩慢、持久?！?22

[臨床應用]

1、心房纖顫和心瓣膜病所致血栓栓塞

2、髖關節(jié)手術患者3、預防復發(fā)性血栓栓塞性疾病

優(yōu)點：可口服，作用持久。缺點：作用產生慢。[不良反應及注意事項]

※1、自發(fā)性出血——大量VitK對抗2、致畸：123[藥理相互作用]

下列因素可增強作用

1、Vitk缺乏

2、合用阿斯匹林或廣譜抗生素

3、藥酶抑制劑：氯霉素、西米替丁、甲硝唑

減弱作用：肝藥酶誘導藥巴比妥類、苯妥英鈉124四、體外抗凝藥

枸櫞酸鈉（sodiumcitrate）[機理及應用]

枸櫞酸鈉的酸根+Ca2+——絡合物

——↓血Ca2+濃度——阻斷凝血過程

——抗凝作用。僅用于體外血液保存。（每100ml全血中加入輸血用

2.5%枸櫞酸鈉注射液10ml）125[不良反應及注意事項]

大量輸血（>1000ml）輸血速度過快（靜注氯化鈣或葡萄糖酸鈣解救）血鈣降低126

小結

本節(jié)介紹了不同作用機制的抗凝血藥

肝素——增強抗凝血酶Ⅲ的作用

體內體外均有效

自發(fā)性出——魚精蛋白

香豆素類——拮抗維生素K的口服抗凝血藥作用緩慢而持久，僅在體內有效；自發(fā)性出血——維K對抗

枸櫞酸鈉為體外抗凝血藥127第二節(jié)抗血小板藥血小板代謝酶抑制藥——Aspirin血小板活化抑制藥血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥128一、抑制血小板代謝的藥物血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸PGG2+PGH2環(huán)氧酶TXA2TXA2合成酶Aspirin利多格雷血小板聚集（一）環(huán)氧酶抑制藥——Aspirin（二）TXA2抑制藥——利多格雷（三）依前列醇（PGI2）129

雙嘧達莫（潘生?。?.抑制血小板粘附2.抑制血小板聚集抑制磷酸二酯酶活性、抑制腺苷脫氫酶、增加血小板中腺苷濃度3.抑制TXA2生成4.治療血栓栓塞性疾病，人工瓣膜置換術后，5.胃腸道反應、血管擴張

（四）磷酸二酯酶抑制藥130二、血小板活化抑制藥

氯吡格雷（clopidogrel）的作用機制血管內皮損傷ADP酶活性↑ADP濃度磷脂表面ADP受體暴露血小板聚集ADP↓血小板膜穩(wěn)定性增強抑制血小板聚集三、血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥131第三節(jié)纖維蛋白溶解藥

++++++++纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產物纖溶酶纖溶酶原鏈激酶尿激酶t-PAKa阿尼普酶凝血酶纖維蛋白降解產物纖溶系統(tǒng)功能（纖維蛋白）纖溶酶作用清除血管內血凝塊溶解132鏈激酶和尿激酶

[臨床應用]

主要用于治療血栓栓塞性疾病。[不良反應]１.易引起出血。嚴重出血可注射氨甲苯酸

對抗.２.鏈激酶具有抗原性133第五節(jié)：抗貧血藥agentsusedinanemias★貧血：

循環(huán)血液中紅細胞數和血紅蛋白量低于正常。

RBCHb成年男性（4.0～5.5)×1012/L120-160g/L成年女性(3.5～5.0)×1012/L110-150g/L新生兒(6.0～7.0)×1012/L170-200g/L134★貧血分類：

缺鐵性貧血——鐵制劑巨幼紅細胞性貧血——葉酸惡性貧血——維生素B12

＋葉酸再生障礙性貧血135一、鐵制劑——缺鐵性貧血

正常成人：3-4.5g

成人男性：約10mg/天女性平均：約15mg/天136臨床常用藥物：口服劑：硫酸亞鐵(ferroussulfate)、枸櫞酸鐵銨(ferricammoniumcitrate)、富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)注射劑：右旋糖酐鐵(irondextran)山梨醇鐵(ironsorbitex)137[體內過程]鐵的吸收：

Fe2+——十二指腸及空腸上段吸收影響鐵吸收的因素：※

☆促進吸收：胃酸、維C、果糖、半胱氨酸等

☆減弱吸收：胃酸缺乏、服用抗酸藥、高鈣、高磷酸鹽食物、含鞣酸植物四環(huán)素——相互影響吸收138[藥理作用及臨床應用]

應用——治療缺鐵性貧血吸收障礙

萎縮性胃炎、慢性腹瀉等需要增加

妊娠期、哺乳期、兒童生長期失鐵過多

消化性潰瘍、痔瘡、月經過多、鉤蟲病等

（小細胞低色素性貧血）※139

[不良反應及用藥注意事項]

1、胃腸道反應——飯后服藥

2、急性中毒——去鐵胺（特殊解毒劑）

小兒誤服1g以上（2g以上——死亡）140二、葉酸[藥理作用與臨床應用]

葉酸——————四氫葉酸應用：各種原因引起的巨幼紅細胞性貧血與維生素B12合用效果更好。二氫葉酸還原酶DNARNA

蛋白質甲酰四氫葉酸葉酸拮抗劑甲氨蝶呤乙胺嘧啶甲氧芐啶（—）※141三、維生素B12

[藥理作用]

1、促進葉酸循環(huán)再利用：▲

2、維持有髓鞘神經纖維功能：

[臨床應用]

惡性貧血及其它巨幼紅細胞性貧血