二級(jí)醫(yī)院評(píng)審要素培訓(xùn)FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity一、醫(yī)院評(píng)審意義與目的為什么要參加醫(yī)院評(píng)審？國(guó)家規(guī)范：醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范行業(yè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：保證同質(zhì)化服務(wù)患者的健康與安全需要：以患者為中心醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)需要：依法依規(guī)行醫(yī)社會(huì)的信任：自我改進(jìn)與第三方評(píng)價(jià)

評(píng)審是全球發(fā)展趨勢(shì)！我國(guó)是世界第七個(gè)具有國(guó)家級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范與交通法規(guī)交通安全與法規(guī)健全的交通法規(guī)合格的駕駛員最大限度地保障行人、乘客和駕駛員的安全！醫(yī)療規(guī)范最大限度地保障患者和醫(yī)療質(zhì)量安全最大限度地減少醫(yī)療糾紛隱患評(píng)審與我評(píng)審要求的就是我們必須做的、也是我們能做到的！更是患者應(yīng)該得到的！把規(guī)范貫徹到工作中，就是把習(xí)慣化轉(zhuǎn)化為行為規(guī)范化！工作規(guī)范化、制度化經(jīng)常做不累，臨時(shí)做很累！面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整心態(tài)，主動(dòng)并快樂(lè)工作！醫(yī)院開展內(nèi)審理念醫(yī)院內(nèi)審的原則全員參與非懲罰性常態(tài)開展內(nèi)審員隊(duì)伍帶動(dòng)全院絕大多數(shù)員工參與發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為改進(jìn)的目標(biāo)，而非懲罰的依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全是內(nèi)審工作制度化的管理行為內(nèi)審員的角色內(nèi)涵式建設(shè)，持續(xù)性改進(jìn)我院內(nèi)審時(shí)間安排成立領(lǐng)導(dǎo)小組及迎評(píng)辦公室召開動(dòng)員大會(huì)多層次、多形式培訓(xùn)學(xué)習(xí)督導(dǎo)內(nèi)審雙軌核查迎評(píng)辦周例會(huì)調(diào)度實(shí)行“月程表”與“周程表”管控分解《細(xì)則》責(zé)任到人督查科室C、B、A標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)條款，落實(shí)核心條款職能科室學(xué)習(xí)使用現(xiàn)代管理理論和方法臨床、醫(yī)技科室開展“品管圈、QC小組”等活動(dòng)完成各類突發(fā)事件的應(yīng)急演練編寫工作人員“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”全員培訓(xùn)、逐項(xiàng)考核考試創(chuàng)建4個(gè)管理示范系列打造13個(gè)模塊科室病區(qū)重點(diǎn)督查6個(gè)科室開展第三次自查整改二、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委二級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款及要求名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333第一章至第六章評(píng)審結(jié)果要求項(xiàng)目類別第一至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%評(píng)審條款的判定結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有執(zhí)行、監(jiān)管、并有結(jié)果有機(jī)制并且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，但未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程醫(yī)院評(píng)審考核基線知道、做到、病人得到----應(yīng)知應(yīng)會(huì)應(yīng)做到！做你所做的，做你所記的！以病人就診流程為路徑，考評(píng)覆蓋所有相關(guān)人、相關(guān)事、相關(guān)科室與部門16四維結(jié)構(gòu)書面評(píng)價(jià)：醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院自評(píng)報(bào)告衛(wèi)生部門核查報(bào)告平日受檢評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況分析病案首頁(yè)分析醫(yī)院綜合能力評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)社會(huì)評(píng)價(jià)：患者滿意度職工滿意度醫(yī)院收集院內(nèi)外意見政府行風(fēng)評(píng)議醫(yī)院評(píng)審結(jié)構(gòu)17

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，不是醫(yī)院建設(shè)、管理的最高標(biāo)準(zhǔn)不是“最優(yōu)”目標(biāo)，而是“最適”標(biāo)尺考評(píng)工作，不考察應(yīng)激、應(yīng)檢能力,而是實(shí)際工作不是“評(píng)優(yōu)”，而是“達(dá)標(biāo)”。核查資料：要“循證”，做事有依據(jù)

要“尋證”，事過(guò)留痕跡要素關(guān)聯(lián)：執(zhí)行率、知曉率與培訓(xùn)率改進(jìn)與改正

評(píng)審基調(diào)設(shè)定18現(xiàn)場(chǎng)檢查步驟和方法

現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)人機(jī)料法環(huán)測(cè)操作者、服務(wù)者、病人、陪人、家屬設(shè)施、設(shè)備（消防）耗材、藥品、血液制品制度、常規(guī)、指南環(huán)境19現(xiàn)場(chǎng)檢查步驟和方法現(xiàn)場(chǎng)檢查步驟召開啟動(dòng)會(huì)召開晨會(huì)個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤根據(jù)醫(yī)院報(bào)告，敏銳確定切入點(diǎn)交流報(bào)告前一天查出的具體事件問(wèn)題（只講問(wèn)題/點(diǎn)到部門、科室、病房、班組）病人門診/住院流程、服務(wù)、病歷中的不良事件藥事管理院感管理風(fēng)險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)與信息管理治療改進(jìn)與病人安全第一階段：2012年5月-2013年2月

深入動(dòng)員學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)分解指標(biāo)建章立制第二階段：2013年3月-2014年4月

自查摸底足夠培訓(xùn)預(yù)案演練規(guī)范行為第三階段：2014年5月-12月

全面推進(jìn)查漏補(bǔ)缺持續(xù)改進(jìn)鞏固提高第四階段：2014年12月中下旬

全面沖刺迎接評(píng)審第五階段：2015年----

持續(xù)改進(jìn)常態(tài)管理！創(chuàng)評(píng)五個(gè)階段廣泛動(dòng)員理念植入院長(zhǎng)、書記親自掛帥，成立領(lǐng)導(dǎo)小組成立迎評(píng)辦公室、專家組院、科兩級(jí)動(dòng)員、全院滲透、全員知曉

評(píng)審理念：PDCA循環(huán)

以評(píng)促建，以建帶評(píng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)把評(píng)審工作要求融入各職能部門的日常管理工作把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、工作規(guī)范轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員的工作習(xí)慣職能管理部門不丟分，要為臨床提分！臨床、醫(yī)技科室要主動(dòng)找分，爭(zhēng)取分！學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)足夠培訓(xùn)一、培訓(xùn)骨干：評(píng)審辦工作團(tuán)隊(duì)和內(nèi)審員省外學(xué)習(xí)：分批派人到山東大學(xué)二院、浙江大學(xué)二院、邵逸夫醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、廣州市等參觀學(xué)習(xí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)省內(nèi)學(xué)習(xí)：參加衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二、全院培訓(xùn)：分階段、分層次培訓(xùn)全院集中培訓(xùn)：分內(nèi)科、外科、醫(yī)技和機(jī)關(guān)后勤部門，解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審辦骨干分片區(qū)下到科室，送課培訓(xùn)，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)解讀！各科室組織學(xué)習(xí)，每周三晚上任務(wù)分解責(zé)任到人任務(wù)分解：636款分解到科室、負(fù)責(zé)人、分管院領(lǐng)導(dǎo)獎(jiǎng)罰規(guī)定：制定我院迎評(píng)工作獎(jiǎng)罰八項(xiàng)規(guī)定，實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣例會(huì)制度：每周一下午召開醫(yī)院評(píng)審工作例會(huì)，匯總上周督查情況，討論本一周工作計(jì)劃周會(huì)點(diǎn)評(píng)：評(píng)審工作情況在周會(huì)通報(bào)點(diǎn)評(píng)

綜合管理組（213款）護(hù)理院感組（203款）醫(yī)療藥事組（221款）公共條款（31款）摸底自查制定整改方案分臨床、護(hù)理、院感、藥事、管理組五大組自查匯總，梳理存在問(wèn)題運(yùn)用管理工具分析改進(jìn)，如魚刺圖、柏拉圖、甘特圖等專項(xiàng)整改以點(diǎn)帶面一、人員配備與硬件改造人員配備設(shè)備配置：生命支持系統(tǒng)與搶救設(shè)置全覆蓋信息化建設(shè)病房改造道路改造標(biāo)識(shí)規(guī)范消防器械配置專項(xiàng)整改以點(diǎn)帶面二、軟件管理流程改造與優(yōu)化：就醫(yī)流程、診療流程、工作流程急危重癥救治與綠色通道醫(yī)技檢查時(shí)限性患者評(píng)估深靜脈血栓預(yù)防抗菌藥合理使用病歷書寫患者知情告知與隱私保護(hù)第七章數(shù)據(jù)提取與分析專項(xiàng)整改以點(diǎn)帶面重癥醫(yī)學(xué)統(tǒng)一管理檢驗(yàn)項(xiàng)目統(tǒng)一管理康復(fù)治療統(tǒng)一管理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)開展與改進(jìn)臨床診療指南、規(guī)范修改與執(zhí)行醫(yī)院管理制度與職責(zé)修訂與執(zhí)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)《全院應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》《應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》全員100%掌握患者安全十大目標(biāo)手衛(wèi)生心肺復(fù)蘇簡(jiǎn)易呼吸器消防滅火器應(yīng)急預(yù)案：突發(fā)疾病、突發(fā)傳染病、火災(zāi)、信息故障、水電氣故障三、以病人就診追蹤線路，梳理涉及評(píng)審要點(diǎn)以病人體驗(yàn)進(jìn)行追蹤檢查門診病人就診流程

門診病人↓預(yù)約掛號(hào)、診療↓預(yù)檢分診↓醫(yī)生接診↓問(wèn)診、診察、評(píng)估、溝通、知情同意↓繳費(fèi)↓檢查取藥→用藥告知↓回診、醫(yī)生處置↓住院（有住院指征）門診病人涉及的關(guān)鍵點(diǎn)門診病歷書寫處方用藥流程與標(biāo)識(shí)排隊(duì)時(shí)間禁煙環(huán)境衛(wèi)生便民措施門診預(yù)約掛號(hào)上診醫(yī)生資質(zhì)信息告知上診時(shí)間知情同意病情評(píng)估多學(xué)科診療門診重癥病人的優(yōu)先處置心肺復(fù)蘇手衛(wèi)生預(yù)約診療服務(wù)預(yù)約診療項(xiàng)目：預(yù)約掛號(hào)、影像、檢驗(yàn)、超聲、心電圖、核醫(yī)學(xué)、病理、內(nèi)鏡等檢查治療項(xiàng)目和出入院辦理；全部號(hào)源開放預(yù)約，門診預(yù)約掛號(hào)量﹥50%

全部號(hào)源開放預(yù)約電話預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約診間預(yù)約自助機(jī)預(yù)約網(wǎng)絡(luò)預(yù)約微信預(yù)約門診病人涉及的關(guān)鍵點(diǎn)上診醫(yī)生資質(zhì)：普通門診需主治醫(yī)師或碩士畢業(yè)工作滿三年，專家門診需副主任醫(yī)師三年以上信息告知：公布特長(zhǎng)和上診時(shí)間上診時(shí)間：準(zhǔn)時(shí)排隊(duì)時(shí)間：排隊(duì)不超過(guò)10人禁煙：禁煙標(biāo)識(shí)與禁煙員環(huán)境衛(wèi)生便民措施門診病人涉及的關(guān)鍵點(diǎn)病情評(píng)估知情同意多學(xué)科診療：腫瘤、糖尿病、疑難病門診重癥病人的優(yōu)先處置心肺復(fù)蘇入院流程與路標(biāo)手衛(wèi)生知識(shí)概念：手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱方法：內(nèi)、外、夾、弓、大、立時(shí)間：流動(dòng)水洗手40-60秒（約1分鐘）；

6步揉搓雙手至少15秒指征：二前：接觸患者前；清潔/無(wú)菌操作前。三后：體液暴露風(fēng)險(xiǎn)后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后手消：手部沒(méi)有肉眼可見污染時(shí)效果：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。手衛(wèi)生知識(shí)手衛(wèi)生管理設(shè)施要求：非手觸式水龍頭、抽取式擦手紙巾、一次性瓶裝洗手液進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，做到人人知曉（包括護(hù)理員、保潔員）每季度進(jìn)行手衛(wèi)生檢查：知曉率、正確率、依從性（特別是連續(xù)操作之間）對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施。要求做到人人知曉、人人正確，依從性提高急診病人就診流程急診病人↓分診護(hù)士接診↓初步評(píng)估（區(qū)分4級(jí)）↓

Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分流到搶救室Ⅲ級(jí)到搶救室/診室Ⅳ級(jí)到診室↓↓搶救室醫(yī)生護(hù)士搶救醫(yī)生接診相關(guān)科室急會(huì)診↓再次評(píng)估、檢查處置↓留觀處置結(jié)束離院6個(gè)急診重點(diǎn)病種7個(gè)單病種符合住院條件↓住院急診病人涉及的關(guān)鍵點(diǎn)衛(wèi)生部《急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與指南》急診病人評(píng)估與病情危重癥分級(jí)7個(gè)單病種管理6個(gè)急診重點(diǎn)病種的診療服務(wù)流程急診科綠色通道急診科醫(yī)生、護(hù)士的技能要求急會(huì)診管理要求危急值管理急診病人交接急診科疾病診療指南急診救治應(yīng)急預(yù)案急診處方管理急診病人涉及的關(guān)鍵點(diǎn)急危重癥管理—急診分區(qū)診療六個(gè)急診重癥疾病診療規(guī)范與流程0’10’60’生命支持緊急評(píng)估?？漆t(yī)師會(huì)診ECG抽血檢查手術(shù)相關(guān)專科密切監(jiān)測(cè)、抗休克、高流量吸氧5’快速評(píng)估20’CTB超X線ICU會(huì)診ICU注：急診化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢接到標(biāo)本后半小時(shí)，生化接到標(biāo)本后1小時(shí)。急診B超、心電圖現(xiàn)場(chǎng)出報(bào)告；急診X線、CT半小時(shí)出報(bào)告。遇“危急值”立即電話報(bào)告。參考文獻(xiàn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審文件匯編》《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)療管理制度》生命體征平穩(wěn)

急性創(chuàng)傷綠色通道管理服務(wù)流程急性創(chuàng)傷患者電話通知電話通知注：1.急診化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢接到標(biāo)本后半小時(shí)，生化接到標(biāo)本后1小時(shí)。急診心電圖現(xiàn)場(chǎng)出報(bào)告；急診X線、CT半小時(shí)出報(bào)告。遇“危急值”立即電話報(bào)告。

參考文獻(xiàn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審文件匯編》《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)療管理制度》0’10’60’生命支持快速評(píng)估呼吸科、ICU等相關(guān)專科會(huì)診ECG抽血檢查胸片或CT檢查入院/急診ICU急診搶救、密切監(jiān)測(cè)、通暢氣道、氧療或機(jī)械通氣急性呼吸衰竭綠色通道管理服務(wù)流程急性呼吸衰竭生命體征平穩(wěn)注：急診化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢接到標(biāo)本后半小時(shí)，生化接到標(biāo)本后1小時(shí)。急診心電圖現(xiàn)場(chǎng)出報(bào)告；急診CT半小時(shí)出報(bào)告。遇“危急值”立即電話報(bào)告。參考文獻(xiàn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審文件匯編》《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)療管理制度》急性顱腦損傷0’10’60’生命支持快速評(píng)估神經(jīng)外科會(huì)診相關(guān)?？茣?huì)診ECG抽血檢查CT/MRI檢查手術(shù)室ICU（神外/綜合/急診）明確病變及損傷類型密切監(jiān)測(cè)、降低顱壓、傷口處理生命體征平穩(wěn)急性顱腦損傷綠色通道管理服務(wù)流程電話通知可疑卒中患者0’10’45’生命支持緊急評(píng)估神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診神經(jīng)外科ICU會(huì)診抽血檢查手術(shù)室神外ICU綜合ICU神經(jīng)內(nèi)科急診科密切監(jiān)測(cè)、降低顱壓介入室ECG注：急診化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢接到標(biāo)本后半小時(shí)，生化、凝血功能接到標(biāo)本后45分鐘。心電圖現(xiàn)場(chǎng)出報(bào)告，急診CT半小時(shí)出報(bào)告。遇“危急值”立即電話報(bào)告。

參考文獻(xiàn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審文件匯編》《特定（單）病種質(zhì)量管理手冊(cè)》《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)療管理制度》功能評(píng)估CT/MRI60’急性腦卒中綠色通道管理服務(wù)流程0’90’生命支持緊急評(píng)估心內(nèi)科會(huì)診抽血檢查密切監(jiān)測(cè)、高流量吸氧快速評(píng)估20’CCU急性心肌梗塞STEMI阿司匹林心電圖懷疑缺血性胸痛30’溶栓PCIβ阻滯劑ACEI/ARB他汀類心內(nèi)科介入室10’注：1.抽血項(xiàng)目應(yīng)包括心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)和凝血功能。

2.急診化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢接到標(biāo)本后半小時(shí)，生化接到標(biāo)本后1小時(shí)。急診心電圖現(xiàn)場(chǎng)出報(bào)告。遇“危急值”立即電話報(bào)告。參考文獻(xiàn)：《特定（單）病種質(zhì)量管理手冊(cè)3.0版》《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)療管理制度》急性心肌梗塞綠色通道管理服務(wù)流程證實(shí)ST抬高電話通知電話通知急性心力衰竭0’病因治療密切監(jiān)測(cè)、給氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管、正性肌力藥物等對(duì)癥處理繼續(xù)急診科或病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)心內(nèi)科、CCU繼續(xù)治療30’ECG抽血檢查10’生命支持緊急評(píng)估心內(nèi)科急會(huì)診急性心力衰竭綠色通道管理服務(wù)流程注：1.抽血項(xiàng)目包括：心肌酶譜、電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)夥治觥?/p>

2.急診化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢接到標(biāo)本后半小時(shí)，生化接到標(biāo)本后1小時(shí)。急診心電圖現(xiàn)場(chǎng)出報(bào)告。遇“危急值”立即電話報(bào)告。參考文獻(xiàn)：《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)療管理制度》保障綠色通道先診療后付費(fèi)急會(huì)診管理危重癥優(yōu)先檢查、優(yōu)先通過(guò)各科室預(yù)留急診床急診科與臨床科室、重癥醫(yī)學(xué)科與?？艻CU、各醫(yī)技科室、藥學(xué)部的積極配合危重癥病人在急診科停留時(shí)間住院病人就診流程辦理住院手續(xù)↓病房護(hù)士接待↓值班醫(yī)生檢診評(píng)估↓初步診斷（臨床路徑、單病種）↓常規(guī)醫(yī)囑病歷書寫知情告知↓↓常規(guī)檢查患者家屬簽字

會(huì)診三級(jí)醫(yī)生診察討論↓完善檢查↓ 明確診斷↓常規(guī)治療特殊治療：手術(shù)、介入、輸血、透析、放化療、激素、生物制品、康復(fù)等↓療效評(píng)估↓死亡出院指導(dǎo)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院死亡討論出院隨訪中長(zhǎng)期預(yù)約診療住院病人就診涉及的關(guān)鍵點(diǎn)診療指南與規(guī)范臨床路徑與單病種管理知情同意病情評(píng)估手術(shù)、介入治療麻醉管理圍手術(shù)期管理康復(fù)治療疼痛治療特殊藥物治療：抗菌藥、化療、激素、生物制品、麻醉鎮(zhèn)痛臨床檢驗(yàn)影像檢查病理檢查臨床輸血營(yíng)養(yǎng)治療放射治療特殊檢查手衛(wèi)生院內(nèi)感染控制病歷書寫健康教育出院隨訪中長(zhǎng)期預(yù)約診療等四、臨床醫(yī)技科室如何做好評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)療法律與規(guī)章制度：醫(yī)療核心制度，崗位職責(zé)技術(shù)與人員準(zhǔn)入、授權(quán)管理診療規(guī)范與操作指南：疾病診療規(guī)范與操作指南，心肺復(fù)蘇診療流程：危重癥診療流程、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，會(huì)診，多學(xué)科診療，預(yù)約檢查知情同意：不同診療方案選擇，知情同意簽字患者安全：病情評(píng)估、標(biāo)識(shí)與查對(duì)，不良事件報(bào)告，非計(jì)劃再次手術(shù)，2-4周再次住院，防跌倒與壓瘡，危急值重點(diǎn)病種：臨床路徑、單病種、18個(gè)疾病與32種手術(shù)危重癥管理：急診重點(diǎn)病種診療規(guī)范與流程圍手術(shù)期管理：標(biāo)識(shí)與三方核查，術(shù)前討論與評(píng)估，手術(shù)分級(jí)管理，知情同意，抗菌藥預(yù)防用藥，麻醉訪談，手術(shù)復(fù)蘇，病人轉(zhuǎn)運(yùn)，術(shù)后護(hù)理臨床用藥：抗菌藥、激素、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、麻醉鎮(zhèn)痛、特殊用藥臨床輸血：輸血指證，輸血準(zhǔn)備，輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)，不良反應(yīng)處理病歷質(zhì)量：病歷與處方科室質(zhì)量評(píng)價(jià)：科室每月開展質(zhì)量評(píng)價(jià)院內(nèi)感染控制手衛(wèi)生心肺復(fù)蘇預(yù)約診療與隨訪健康教育護(hù)理質(zhì)量四、臨床醫(yī)技科室如何做好評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)療相關(guān)法律醫(yī)療相關(guān)法規(guī)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)核心制度與工作職責(zé)1、首診負(fù)責(zé)制度2、查對(duì)制度3、三級(jí)醫(yī)師查房制度4、會(huì)診制度5、疑難病例討論制度6、術(shù)前討論制度7、死亡病例討論制度二、三級(jí)醫(yī)生工作職責(zé)，熟悉、履行本部門、崗位職責(zé)8、醫(yī)生交接班制度9、危重患者搶救制度10、手術(shù)分級(jí)管理制度11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度12、病歷書寫規(guī)范與管理制度13、圍手術(shù)期管理制度應(yīng)急預(yù)案一、醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治預(yù)案突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療意外事件應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急醫(yī)療保障預(yù)案醫(yī)療新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警醫(yī)療技術(shù)損害應(yīng)急預(yù)案電生理高危檢查項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)不良事件放射污染應(yīng)急預(yù)案急救、生命支持醫(yī)學(xué)裝備高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案二、后勤保障應(yīng)急預(yù)案三、信息系統(tǒng)管理應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)人員與技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理新技術(shù)準(zhǔn)入申報(bào)、評(píng)價(jià)與追蹤管理；一、二、三類技術(shù)管理：二、三類技術(shù)需經(jīng)衛(wèi)生廳、部審批，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論；高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理：四級(jí)手術(shù)、介入、血透、放療、重要臟器穿刺等手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡、放療、高壓氧等授權(quán)管理抗菌藥使用權(quán)限、精麻藥品使用權(quán)限值班人員資質(zhì)會(huì)診人員資質(zhì)門診醫(yī)生、專家上診資格授權(quán)醫(yī)務(wù)人員再授權(quán)與“三基培訓(xùn)”等繼續(xù)教育診療規(guī)范與操作指南疾病診療規(guī)范與操作指南手術(shù)與介入操作規(guī)范麻醉操作規(guī)范抗菌藥臨床應(yīng)用規(guī)范激素使用指南鎮(zhèn)痛藥使用規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)使用規(guī)范化療藥物規(guī)范特殊診療操作規(guī)范非限制使用級(jí)抗菌藥物：所有醫(yī)師限制使用級(jí)抗菌藥物：主治及以上醫(yī)師特殊使用級(jí)抗菌藥物：副主任醫(yī)師及以上人員、呼吸科、感染性疾病科、ICU副主任醫(yī)師或以上醫(yī)生特殊使用級(jí)抗菌藥物：不能在門診使用抗生素分級(jí)管理臨床路徑管理1、衛(wèi)生部公布的病種，2、衛(wèi)生廳實(shí)施免費(fèi)救治20病種，3、18個(gè)重點(diǎn)疾病，4、重點(diǎn)?？啤?個(gè)，普通科室≥3個(gè)，5、入徑率﹥50%，完成率﹥70%，6、按照路徑實(shí)施，表單與醫(yī)囑相符，7、有登記、討論、分析、評(píng)價(jià)和滿意度等附件：江西省民生工程的20種重點(diǎn)疾?。?/p>

尿毒癥胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌

兒童白血病急性心肌梗塞兒童先天性心臟病腦梗死血友病Ι型糖尿病宮頸癌唇腭裂重性精神疾病甲亢耐多藥肺結(jié)核艾滋病機(jī)會(huì)性感染肺癌食道癌慢性粒細(xì)胞白血病單病種管理第一批病種：急性心肌梗死心力衰竭住院社區(qū)獲得性肺炎（成人）腦梗死髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)外科圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈栓塞

落實(shí)質(zhì)控點(diǎn)，開展評(píng)價(jià)分析，及時(shí)網(wǎng)上填報(bào)單病種第二批：兒童社區(qū)獲得性肺炎圍手術(shù)期預(yù)防感染第三批：剖宮產(chǎn)慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞重癥監(jiān)護(hù)病房預(yù)防深靜脈血栓18個(gè)重點(diǎn)病種評(píng)價(jià)考核點(diǎn)病種例數(shù)死亡例數(shù)并發(fā)癥非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)2周與4周再次入院例數(shù)住院天數(shù)平均費(fèi)用18個(gè)重點(diǎn)病種規(guī)范管理與診療流程急性心肌梗死敗血癥（成人）充血性心力衰竭高血壓?。ǔ扇耍┠X出血和腦梗死急性胰腺炎創(chuàng)傷性顱腦損傷惡性腫瘤維持性化學(xué)治療消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）惡性腫瘤術(shù)后化療累及多個(gè)部位的損傷細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫前列腺增生腎衰竭32類手術(shù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)病種例數(shù)死亡例數(shù)并發(fā)癥感染率非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防使用臨床用血關(guān)注32類手術(shù)質(zhì)量髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)胰腺切除手術(shù)食管切除手術(shù)、肺切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療顱、腦手術(shù)子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩乳腺手術(shù)、胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)腎與前列腺相關(guān)手術(shù)血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)、喉癌聯(lián)合根治術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)胸腔鏡肺癌切除術(shù)、食管部分切除術(shù)、關(guān)注32類手術(shù)質(zhì)量食管胃弓上吻合術(shù)食管部分切除食管胃弓下吻合術(shù)胃遠(yuǎn)端切除術(shù)胃近端切除術(shù)全胃切除術(shù)根治性全胃切除術(shù)肝右葉切除術(shù)半肝切除術(shù)肝段切除術(shù)肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)直腸前切除術(shù)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)、惠普爾氏（根治性胰十二指腸切除術(shù)）胰體尾切除術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保留乳房術(shù)關(guān)注32類手術(shù)質(zhì)量腎癌根治術(shù)腎腫瘤保留腎單位手術(shù)前列腺癌根治術(shù)根治性膀胱切除術(shù)雙側(cè)輸尿管-卵巢切除術(shù)全子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床輸血管理輸血前實(shí)驗(yàn)檢測(cè)：≥90%輸血評(píng)估與輸血前準(zhǔn)備：ABO、RhD血型初查；血常規(guī)（Hb、Hct、Plt）肝、腎功能乙肝六項(xiàng)、HCV抗體，HIV抗體、梅毒抗體檢測(cè)率要求：100%；凝血功能必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等臨床醫(yī)師申請(qǐng)用血權(quán)限管理中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱：＜800毫升；副高專業(yè)技術(shù)職稱：＜1200毫升；正高專業(yè)技術(shù)職稱：≥1200毫升；本條款規(guī)定不適用于急救用血。但對(duì)符合報(bào)批要求的急救用血應(yīng)在7日內(nèi)補(bǔ)報(bào)審核審批手續(xù)。保障患者安全腕帶與身份識(shí)別查對(duì)制度口頭醫(yī)囑手術(shù)標(biāo)識(shí)與三方核對(duì)手術(shù)分級(jí)管理危急值管理非計(jì)劃再次手術(shù)不良事件報(bào)告病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手衛(wèi)生防跌倒、墜床、壓瘡特殊藥物管理與用藥安全圍手術(shù)期管理術(shù)前管理：要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論，執(zhí)行手術(shù)分級(jí)，履行知情告知和簽字，做好手術(shù)前標(biāo)識(shí)和病歷打印等工作。術(shù)中管理：認(rèn)真執(zhí)行三方核對(duì)和主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)制，麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士要密切配合，手術(shù)方案更改及時(shí)告知家屬并征得家屬同意。術(shù)后管理：術(shù)后要做好監(jiān)測(cè)與評(píng)估，手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生做好病人術(shù)后隨訪，病房護(hù)士密切觀察管道護(hù)理，及時(shí)書寫手術(shù)記錄，預(yù)防深靜脈栓塞。非計(jì)劃再次手術(shù)科室應(yīng)立即上報(bào)，再次手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告科室認(rèn)真組織討論分析非計(jì)劃再次手術(shù)的原因：術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范、手術(shù)效果、替代方案是否充分評(píng)估和告知、醫(yī)師是否越級(jí)手術(shù)等提出整改施措手術(shù)并發(fā)癥（一）擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度手術(shù)并發(fā)癥（二）產(chǎn)傷發(fā)生率因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率保護(hù)患者權(quán)益知情同意，授權(quán)與簽字患者參與診療活動(dòng)提供診療替代方案與選擇基本醫(yī)療、基本用藥優(yōu)先患者民族習(xí)慣、宗教信仰患者隱私保護(hù)投訴受理健康教育咨詢服務(wù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中知情告知的條款要求涉及4章，24節(jié)，共計(jì)39個(gè)條款患者的合法權(quán)益（總則）2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、委托授權(quán)人充分了解其權(quán)利患者的合法權(quán)益手術(shù)知情同意麻醉知情同意特殊治療：介入與放療特殊治療：輸血與透析體質(zhì)特殊或者病情危篤體質(zhì)特殊：康復(fù)、精神疾病臨床試驗(yàn)性檢查和治療特殊檢查基本醫(yī)療服務(wù)范圍特殊環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求人人必須掌握的項(xiàng)目培訓(xùn)：醫(yī)院與科室組織、個(gè)人自學(xué)考核：全員科室、人人過(guò)關(guān)藥事管理處方管理辦法處方點(diǎn)評(píng)抗菌藥預(yù)防使用：一類切口預(yù)防使用抗菌藥使用控制指標(biāo)：門診≤20%、住院使用率≤

60%，DDD≤40微生物標(biāo)本送檢≥30%抗菌藥分級(jí)管理：特殊使用類激素、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、麻醉鎮(zhèn)痛藥品使用特殊藥品管理：精、麻、毒、放藥品高危藥品使用與管理多學(xué)科診療（MDT）固定時(shí)間固定地點(diǎn)相對(duì)固定人員相對(duì)固定病種最優(yōu)方案早期腫瘤：食道癌、肺癌糖尿病并發(fā)癥診療疑難病診療重癥醫(yī)學(xué)科與各?？艻CU管理重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院ICU重癥醫(yī)學(xué)科與ICU病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)與技術(shù)要求病床與醫(yī)務(wù)人員的配置要求出院隨訪為所有出院病人建立隨訪和指導(dǎo)服務(wù)隨訪病人工作要落實(shí)到人，科室要有登記本首次隨訪由經(jīng)治的副高主任醫(yī)師完成中長(zhǎng)期預(yù)約診療不良事件當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事科室（人）填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容（1）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)調(diào)辦處理；（2）護(hù)理安全（不良）事件報(bào)護(hù)理部、醫(yī)調(diào)辦處理；（3）感染相關(guān)安全（不良）事件報(bào)感染管理科、醫(yī)調(diào)辦處理；（4）藥品安全（不良）事件報(bào)發(fā)藥學(xué)部、醫(yī)調(diào)辦處理；（5）器械、設(shè)備安全（不良）事件報(bào)發(fā)器械科、醫(yī)調(diào)辦處理；（6）設(shè)施安全（不良）事件報(bào)總務(wù)科、房管科處理；（7）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）報(bào)監(jiān)察室處理；（8）治安、消防等安全不良事件報(bào)保衛(wèi)科處理。不良事件上報(bào)及處理流程相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、保衛(wèi)科等）協(xié)同處理發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件重大不良事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)，口頭或電話形式上報(bào)相關(guān)職能部門科室科室對(duì)每件不良事件及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，寫出書面調(diào)查報(bào)告,提出整改措施。報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)主要院領(lǐng)導(dǎo)每月總結(jié)、評(píng)價(jià)、分析，資料存檔。每月匯總、分析、評(píng)價(jià)上報(bào)至質(zhì)控科調(diào)查核實(shí)，提出整改意見各科室或個(gè)人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件（24/48小時(shí)內(nèi)）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年評(píng)估總結(jié)，提出改進(jìn)意見、防范措施反饋各職能科室一般不良事件以書面形式上報(bào)各相關(guān)職能科室24h內(nèi)書面反饋質(zhì)控科每季度匯總、分析，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)分類類型合計(jì)構(gòu)成比分類類型合計(jì)構(gòu)成比醫(yī)療管理非計(jì)劃再次手術(shù)7837醫(yī)療管理誤吸10.5感染管理針刺傷等職業(yè)暴露3516.6醫(yī)療管理術(shù)后合并癥10.5藥品管理藥物不良反應(yīng)2210.4醫(yī)療管理開錯(cuò)醫(yī)囑10.5用血管理輸血反應(yīng)2210.4醫(yī)療管理拒做冰凍病理10.5護(hù)理管理跌倒104.8醫(yī)療管理糾紛10.5醫(yī)療管理術(shù)后并發(fā)癥62.8醫(yī)療管理標(biāo)本丟失10.5護(hù)理管理輸液反應(yīng)62.8護(hù)理管理燙傷10.5護(hù)理管理脫管62.8護(hù)理管理送標(biāo)本不及時(shí)10.5護(hù)理管理墜床52.4護(hù)理管理配錯(cuò)藥10.5醫(yī)療管理麻醉不良事件20.9護(hù)理管理漏執(zhí)行醫(yī)囑10.5醫(yī)療管理漏開醫(yī)囑20.9護(hù)理管理打錯(cuò)針10.5行政管理自殺20.9護(hù)理管理抽錯(cuò)血樣10.5醫(yī)療管理做錯(cuò)檢查項(xiàng)目10.5行政管理起火10.5醫(yī)療管理突發(fā)死亡10.5設(shè)備管理儀器故障10.5其它重要內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量疾病診斷規(guī)范書寫與手術(shù)編碼手衛(wèi)生與院內(nèi)感染控制臨床合理用血相關(guān)?？圃u(píng)審要求麻醉科手術(shù)室感染科中醫(yī)科康復(fù)科疼痛科檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)影像科介入、血透、內(nèi)鏡營(yíng)養(yǎng)科、精神科放療、高壓氧核醫(yī)學(xué)科心電圖、腦電圖、肺功能學(xué)習(xí)運(yùn)用現(xiàn)代管理工具做質(zhì)量分析魚骨圖：原因分析帕拉圖：發(fā)生頻次從高到低排列圖甘特圖：計(jì)劃表散點(diǎn)圖：變量關(guān)系圖趨勢(shì)圖：統(tǒng)計(jì)圖表，時(shí)間與數(shù)量關(guān)系流程圖檢查表運(yùn)用管理工具原因分析

疾病原因

醫(yī)生原因

腫瘤手術(shù)組織粘連手衛(wèi)生執(zhí)行病情評(píng)估不夠過(guò)于自信顱內(nèi)腫