有效抑制高交感，心率血壓雙重管理目錄交感神經(jīng)過度激活與高血壓密切相關(guān)高血壓心率高交感心率是衡量交感的窗口，與終點(diǎn)事件密切相關(guān)β受體阻滯劑有效抑制交感，全面管理高血壓患者1.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版).2.吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.2006;45(7):601-602.高血壓發(fā)病的神經(jīng)體液機(jī)制學(xué)說：精神、心理刺激[1]大腦皮質(zhì)/下丘腦[1]交感神經(jīng)過度激活[1]小動脈緊張性收縮[1]心率加快[2]高血壓形成[1]交感神經(jīng)過度激活是高血壓發(fā)病的重要機(jī)制之一與正常血壓人群相比，高血壓患者肌肉交感神經(jīng)活性顯著增加[1]8006004002000總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率(ng/分)NTEHP<0.01肌肉交感神經(jīng)活性(脈沖次數(shù)/100心跳)100806040200NTEHNT：血壓正常對照組EH：原發(fā)性高血壓組與正常血壓人群相比，高血壓患者總?cè)ゼ啄I上腺素釋放顯著增加[1]P<0.05肌肉交感神經(jīng)活性(MSNA)[2]：應(yīng)用鎢絲微電極刺入腓神經(jīng)，獲得生物電信號，經(jīng)放大、濾波后即為微神經(jīng)電圖。通過分析微神經(jīng)電圖波形可以評價(jià)肌肉交感神經(jīng)活性，借此反應(yīng)全身的交感神經(jīng)活性。1.SchlaishMP.etal.Hypertension,2004;43:169-175.2.葉亮,等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2009;8(6):609-11.高血壓發(fā)生時(shí)，交感神經(jīng)活性顯著增加40%~65%肌肉交感神經(jīng)活性(MSNA)增加40%~65%高血壓患者存在交感神經(jīng)過度激活[1]交感神經(jīng)過度激活存在于各年齡組高血壓患者[2]P<0.05P<0.01P<0.01P<0.01右圖：這項(xiàng)研究記錄了43名正常血壓和63名原發(fā)性高血壓患者的肌肉神經(jīng)交感活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各年齡段高血壓患者的神經(jīng)交感活性顯著高于正常人群。1.楊曉紅,等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2013;34(5):641-3.2.YamadaY,etal.Hypertension.1989;13(6Pt2):870-7.交感神經(jīng)過度激活在高血壓患者中普遍存在交感神經(jīng)過度激活可導(dǎo)致高血壓患者

左室肥厚進(jìn)展動脈去甲腎上腺素(μmol/l)r=0.50ρ=0.043r=0.53ρ=0.028動脈去甲腎上腺素(μmol/l)左心室質(zhì)量指數(shù)(g/m2)左心室質(zhì)量(g)StrandAH,etal.JHypertens.2006May;24(5):905-13.隨訪20年，動脈去甲腎上腺素測于1984年，左心室質(zhì)量測于2004年一項(xiàng)針對中年男性的為期20年的前瞻性研究，包括22例長期高血壓患者、17例新診斷高血壓患者（交叉組）和17例血壓控制良好的長期高血壓患者（年齡分別為42.1±0.5和62.3±0.6歲）。該項(xiàng)目對基線動脈血漿兒茶酚胺和超聲心動圖測得左心室隨訪參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神經(jīng)過度激活可導(dǎo)致動脈粥樣硬化交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)抑制動脈內(nèi)膜受損動脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會支持不足動脈管腔動脈內(nèi)膜平滑肌交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張內(nèi)皮因子交感神經(jīng)過度激活可導(dǎo)致猝死郭繼鴻.臨床心電學(xué)雜志.2008;71(4):311-6.交感神經(jīng)過度激活室顫閾值↓心肌灌注↓心臟電穩(wěn)定性↓心肌再損傷早后、遲后除極心肌細(xì)胞鈣超載心臟的自律性、傳導(dǎo)性、不應(yīng)期改變冠脈阻力↑血小板聚集↑致命性室性心律失常猝死↑交感神經(jīng)過度激活可導(dǎo)致各種事件發(fā)生

需引起臨床重視交感神經(jīng)過度激活非心血管事件心血管事件猝死[4]高血壓腎病進(jìn)展[1]左室肥厚進(jìn)展[2]動脈粥樣硬化[3]趙燕茹,等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2008;29(5):724-6.StrandAH,etal.JHypertens.2006May;24(5):905-13.KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.郭繼鴻.臨床心電學(xué)雜志.2008;71(4):311-6.目錄交感神經(jīng)過度激活與高血壓密切相關(guān)高血壓心率高交感心率是衡量交感的窗口，與終點(diǎn)事件密切相關(guān)β受體阻滯劑有效抑制交感，全面管理高血壓患者交感神經(jīng)激活可引起患者多種主觀不適癥狀，包括：呼吸加快[2]頭痛、頭暈[3]發(fā)汗障礙[3]這些主觀癥狀有助于我們判斷患者是否存在交感神經(jīng)激活但我們需要更為客觀的反映交感神經(jīng)激活的客觀標(biāo)志！1.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華高血壓雜志.2011;19(8):701-43.2.范曉霞,等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2011;32(2):257-9.3.崔斌昌,等.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2009;6(33):46-7.瞳孔散大、視物模糊[3]牙齦增生[1]腳踝水腫[1]交感神經(jīng)激活狀態(tài)下的患者的主觀表象主要特征：心率↑心率的變化更易觀測和察覺，因此被視為評價(jià)交感神經(jīng)活性的“窗口”[1]

.1.吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.2006;45(7):601-602.2.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華高血壓雜志.2011;19(8):701-43.3.范曉霞,等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2011;32(2):257-9.4.崔斌昌,等.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2009;6(33):46-7.發(fā)汗障礙[4]瞳孔散大、視物模糊[4]牙齦增生[2]腳踝水腫[2]心率加快[1]呼吸增快[3]頭痛、頭暈[4]交感激活狀態(tài)下的高血壓患者“畫像”心率(次/分)心率(次/分)SBP(mmHg)DBP(mmHg)江隆福,等.心電與循環(huán).2012;31(4):239-42.本研究測定4501例健康體檢人群的心率、血壓、血糖、血脂，按年齡和性別分組后行心率與血壓計(jì)高血壓危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析，探討心率與血壓及高血壓危險(xiǎn)因素的關(guān)系。心率與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)心率五等位分組最高組（未控制血壓）其它四組（未控制血壓）心率五等位分組最高組（控制血壓）其它四組（控制血壓）時(shí)間第一年起的天數(shù)和患者風(fēng)險(xiǎn)率主要事件率未控制血壓組P=0.002控制血壓組P＜0.001JuliusS,etal.AmJCardiol.2012;109(5):685-92.心率可有效預(yù)測高血壓患者的心血管事件且獨(dú)立于血壓控制之外在血壓控制良好的患者中，心率五等位分組最高組的患者比其他四組的心血管終點(diǎn)事件顯著高于53%(ρ<0.001)在未控制血壓組，心率五等位分組最高組的患者比其他四組患者心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高出34%(p=0.002)該項(xiàng)研究對VALUE試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行分析，VALUE研究共入組15193名高血壓患者并隨訪5年，根據(jù)患者1年時(shí)的心率進(jìn)行五等位分組，評估心率與心血管事件的相關(guān)性，將BP＜140/90mmHg定義為血壓控制良好。心率(次/分)GillmanMW,etal.AmHeartJ.1993;125(4):1148-54.經(jīng)年齡校正后的2年死亡率(/1000患者)男性高血壓患者女性高血壓患者Framingham研究納入了4530名年齡在35-74歲，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg且不使用降壓藥物的患者（男性n=2037，女性n=2493），跟蹤隨訪36年，評估這些患者心率與心血管死亡和非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。高血壓患者的各種死亡事件隨心率增快而增加心率增快通過各種病理生理機(jī)制

參與并促進(jìn)心血管事件發(fā)生心率

↑脈動切應(yīng)力↑內(nèi)皮功能障礙心臟去甲腎上腺素合成↑細(xì)胞凋亡↑不利的心室重塑動脈粥樣硬化進(jìn)展心臟衰竭惡化動脈彈性↓脈動負(fù)荷↑心肌耗氧量↑心肌缺血/梗死↑舒張期時(shí)間↓冠狀動脈灌注時(shí)間↓側(cè)支灌注壓↓側(cè)支血流↓氧供需失衡斑塊破裂冠脈血流受阻交感神經(jīng)

↑ArnoldJM,etal.CanJCardiol.

2008;

24(SupplA):3A–8A.ManciaG,etal.

JHypertens.2013;31(7):1281-357.指南推薦所有高血壓患者需進(jìn)行脈搏觸診以了解心率，并發(fā)現(xiàn)是否存在心律失常，尤其是房顫監(jiān)測血壓時(shí)應(yīng)同時(shí)監(jiān)測心率，因?yàn)殪o息心率可獨(dú)立預(yù)測嚴(yán)重情況下的心血管致死性事件的發(fā)生率，包括高血壓。ESC歐洲心臟病學(xué)會ESH歐洲高血壓學(xué)會ESH/ESC指南強(qiáng)調(diào)：高血壓患者需積極管理心率目錄交感神經(jīng)過度激活與高血壓密切相關(guān)高血壓心率高交感心率是衡量交感的窗口，與終點(diǎn)事件密切相關(guān)β受體阻滯劑有效抑制交感，全面管理高血壓患者心率>80bpm與死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)

應(yīng)引起臨床重視盡管很難明確界定靜息心率升高的閾值，但當(dāng)靜息HR>80-85次/分應(yīng)該予以臨床重視。研究年份患者人群心率測量隨訪(年)風(fēng)險(xiǎn)比[置信區(qū)間]全因死亡心血管死亡Thomas200164,912名年齡<55歲的男性患者ECG(≤80vs>80bmp)14-1.48[1.22-1.78]15,281名年齡≥55歲的男性患者ECG(≤80vs>80bmp)-1.32[1.11-1.56]Palatini20022293名男性和女性患者脈搏(≤79vs>79bmp)21.94[1.33-2.841.60[0.99-2.29]LIFE20109190名男性和女性患者ECG(≤84vs>84bmp)61.79[1.46-2.21]1.55[1.16-2.05]這篇review中強(qiáng)調(diào)：諸多研究已證實(shí)(見下表)，心率>80次/分時(shí)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加CourandPY,etal.ArchivesofCardiovascularDisease.2014;107:48-57.心率>75bpm與高血壓患者的

心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)SallesGF,etal.AmericanJournalofHypertension.2013;26(2):218-26.時(shí)間(月)心血管死亡率P=0.03924h平均HR>75bpm24h平均HR<60bpm24h平均HR60~75bpm24h平均HR>75bpm患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)最高高血壓患者HRs之間的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)呈U型分布心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比這是一項(xiàng)前瞻性研究，共納入528名難治性高血壓患者，在監(jiān)測血壓同時(shí)監(jiān)測心率，評估心率與致命性和非致命性心血管事件、全因死亡率和心血管死亡率之間的相關(guān)性。2013年ESC/ESH高血壓防治指南[1]：五大類藥物均作為高血壓治療的初始用藥（利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI和ARB）五大類主要的降壓藥物，即利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑，都可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥2010年中國高血壓防治指南[2]：ManciaG,etal.

JHypertens.2013;31(7):1281-357.2.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華高血壓雜志.2011;19(8):701-43.β受體阻滯劑是國內(nèi)外指南推薦的一線降壓藥物2010年中國高血壓防治指南明確指出：β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常冠心病慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者中國高血壓防治指南修訂委員會.中華高血壓雜志.2011;19(8):701-43.β受體阻滯劑具有抑制交感神經(jīng)活性的作用中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2013;5(4):58-66.單純高血壓患者(特別是心率>75次/分的中青年患者)目標(biāo)血壓<140/90mmHg目標(biāo)心率60~75次/分加用二氫吡啶類CCB或ACEI(或ARB)+利尿劑如患者可耐受β受體阻滯劑，可逐漸增加β受體阻滯劑劑量血壓不達(dá)標(biāo)β受體阻滯劑或ACEI或ARB血壓≥75次/分血壓<75次/分β受體阻滯劑有助于心率、血壓的雙達(dá)標(biāo)單純高血壓患者使用β阻滯劑的建議流程MAPHY研究：美托洛爾可顯著降低男性高血壓患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)原因相關(guān)性死亡率WikstrandJ,etal.JAMA.1988Apr1;259(13):1976-82.MAPHY研究將3234