中國糖尿病防治指南-糖尿病腎病的預防措施積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始,無副作用時逐漸加量，服藥時間要久要密切觀察副作用雙側腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物糖尿病腎病的治療對腎功能不全的治療延緩腎損害進展：限制蛋白質(zhì)入量。每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關腎性骨病糖尿病腎病的治療對終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除率＜15～20ml/min腎功能不全時糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用雙胍類藥：應禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用α-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時仍可服用(七)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導致神經(jīng)病變的機制復雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程緩慢進展型神經(jīng)病變與病程正相關，但與癥狀嚴重程度不相關，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復，多見于2型糖尿病急劇進展型多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴重的代謝紊亂有關自行從低血糖中恢復的過程延長疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼血液透析、腹膜透析及腎移植格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用隨著病變的發(fā)展，由單側逐漸發(fā)展到雙側對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正?？诜堤撬帲罕仨氄{(diào)節(jié)劑量或停用多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴重的代謝紊亂有關維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物感覺共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關腎功能不全時糖尿病的治療格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用神經(jīng)病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時有對稱性的感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復視、斜視也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙動眼神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹手肌萎縮彌漫性多神經(jīng)病變近端運動神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側逐漸發(fā)展到雙側查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮

遠端對稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常常同時合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一大纖維神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)多種多樣心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變安靜時心率增快（＞90次/分），而運動時心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細血管床擴張、壓力升高，周圍皮膚水腫瞳孔瞳孔縮小對光反應遲鈍或消失，對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應自行從低血糖中恢復的過程延長隨著病變的發(fā)展，由單側逐漸發(fā)展到雙側30%～40%的人無癥狀糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程腎功能不全時糖尿病的治療血液透析、腹膜透析及腎移植男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失神經(jīng)病變與病程正相關，但與癥狀嚴重程度不相關，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復，多見于2型糖尿病對低血糖感知減退或無反應常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失糖尿病神經(jīng)病變的診斷感覺神經(jīng)功能檢查體格檢查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝關節(jié)處，檢查患者對音叉振動的感覺用棉