第六章

其他介入治療技術(shù)醫(yī)院放射科

1第一節(jié)

經(jīng)皮腔內(nèi)異物除除術(shù)2一、深部軟組織內(nèi)陽性異物

的取除術(shù)

345二、血管內(nèi)異物抓捕技術(shù)6作用和器械分類作用異物取出結(jié)石斷管、支架幫助引導(dǎo)超選擇插管牽拉器械套圈抓捕器網(wǎng)籃鉗7取異物網(wǎng)籃8鵝頸式抓捕器9取異物網(wǎng)籃10抓捕器抓捕支架11抓捕器抓捕支架12抓捕器抓捕斷管13

第二節(jié)

下腔靜脈濾器放置術(shù)

14概述下腔靜脈放置術(shù)主要用于預(yù)防肺動脈栓塞，本身無治療作用。20世紀(jì)90年代在中國應(yīng)用并逐步完善，成為下肢靜脈溶栓、骨盆手術(shù)前預(yù)防措施之一。是否能成為常規(guī)還存在爭議。15下肢深部靜脈血栓形成（DVT）進(jìn)行溶栓治療有多種方法，介入溶栓近年顯示出良好的療效，下腔靜脈濾器放置術(shù)正成為普遍接受的有效預(yù)防溶栓過程肺動脈栓塞的方法，將肺動脈栓塞的發(fā)生率降到0.9~5%。16CurrentVenaCavaFilters鈦合金六腳濾器：TGF（TitaniumGreenfieldFilter）VNF(VenaTechFilter)鳥巢式濾器：BNF(Bird’sNestFilter),適合較寬的下腔靜脈。西蒙記憶合金濾器：SNF（SimonNitinolFilter)可回收濾器。17TGF:出產(chǎn)于1990年，50mm高×38mm寬，推送器為12F，導(dǎo)引鞘為15F，優(yōu)點(diǎn)為放置方便，有防移位及防穿透的鉤腳，缺點(diǎn)是放送系統(tǒng)較粗大。18VNF：由貝朗公司設(shè)計(jì)帶有6個(gè)支撐桿的六腳濾器，防穿透性能更佳，47mm高×30mm寬，濾器放置在注射艙內(nèi)，有經(jīng)頸和經(jīng)股兩個(gè)方向。推送系統(tǒng)為7F。19BNF：由Cook公司設(shè)計(jì)，兩個(gè)不銹鋼對角支撐腳，纏繞著304根不銹鋼合金絲，寬度為46mm，優(yōu)點(diǎn)為阻隔能力強(qiáng)，能用于寬大的下腔靜脈。缺點(diǎn)是放置較為復(fù)雜，放送系統(tǒng)較粗。20SNF：鎳合金制成，具記憶力，28mm長×38mm寬，有兩層抓獲大小栓子的設(shè)計(jì)。放送系統(tǒng)為9F。2122濾器的放置位置和意義23濾器捕獲到血栓的情形2425下腔靜脈造影和測量26濾器釋放操作27過濾器放置過程28絕對適應(yīng)癥1、下肢深部靜脈血栓形成，擬行深靜脈插管溶栓者；2、髂外至髂總靜脈血栓形成，考慮行支架放置者；3、合并有腦血管意外或其他抗凝治療禁忌癥者；4、大的骨盆外科手術(shù)和股骨頭置換術(shù)前，也可預(yù)防性使用29禁忌癥心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙。下腔靜脈發(fā)育畸形、阻塞。下腔靜脈以上水平血栓形成。30腔靜脈濾器放置后的并發(fā)癥濾器不完全張開，成角傾斜。DorfmanGS、ReedR濾器移位穿刺一側(cè)血栓形成下腔靜脈阻塞腔靜脈穿孔濾器斷裂31肺血栓栓塞

肺栓塞多為靜脈中形成的血栓或附壁血栓脫落進(jìn)入肺動脈引起的疾患，多數(shù)是由盆腔和下肢靜脈血栓引起的。32333435右肺動脈主干栓塞溶栓后溶栓后36臨時(shí)濾器的取出37383940414243第三節(jié)椎間盤脫出癥的介入治療

44機(jī)械性減壓： a).開窗椎間盤內(nèi)壓242.6KPa(Kambin); b).注射1.0ml水椎間盤內(nèi)壓312KPa(Choy)摘除髓核+開窗

經(jīng)皮腰椎間盤摘除（PLD）基本原理451857， Virchow描述腰椎間盤突出1916， Middleton發(fā)現(xiàn)外傷可導(dǎo)致腰椎間盤突出1931， Schmorl系統(tǒng)研究腰椎間盤突出癥1934， Mixter&Barr明確了腰椎間盤突出癥的病例和臨床1936， Oppenheim全椎板切除術(shù)1937， Love半椎板切除術(shù)1972, Yasargil顯微外科手術(shù)椎間盤脫出癥的傳統(tǒng)治療46坐骨神經(jīng)痛

脊神經(jīng)根受壓體征陽性

CT、MRI證實(shí)且與臨床一致

保守治療8周以上無效經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）適應(yīng)證47RamirezLF.Neurosurg1989;25:226外科手術(shù)治療并發(fā)癥(28000例)嚴(yán)重并發(fā)癥 1/64神經(jīng)系統(tǒng) 1/335心血管 1/500死亡 1/1700其它并發(fā)癥 脊柱不穩(wěn)22.6% 經(jīng)皮腰椎間盤摘除（PLD）48術(shù)前準(zhǔn)備X線影像設(shè)備高清晰度透視X線機(jī)，“C”臂X線機(jī)或上球管X線機(jī)為首選，CT引導(dǎo)備選手術(shù)室及配套用房要求手術(shù)室或X線機(jī)房：II類標(biāo)準(zhǔn)以上洗手間，準(zhǔn)備間經(jīng)皮腰椎間盤摘除（PLD）49Image1操作方法鉗夾式自動式椎間盤鏡式耐高壓、高溫消毒器械基本要求經(jīng)皮腰椎間盤摘除（PLD）50PLD:適應(yīng)證51PLD:適應(yīng)證52PLD:適應(yīng)證53PLD:適應(yīng)證54髓核游離于椎管內(nèi)髓核鈣化椎管嚴(yán)重狹窄脊椎滑脫>II度

髓核壓迫硬膜囊>50%化學(xué)溶核失敗年齡>70歲有出血傾向者

經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）禁忌證55PLD:禁忌證56PLD:禁忌證57PLD:禁忌證58PLD:禁忌證59PLD:禁忌證60PLD:禁忌證61PLD:禁忌證62皮膚→筋膜→骶棘肌→腰大肌→纖維環(huán)→髓核經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）手術(shù)操作63PLD:穿刺途徑解剖64PLD:穿刺定位示意圖65PLD:穿刺定位示意圖66定位測量αααoabcobαca經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）手術(shù)操作67經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）手術(shù)操作定位測量與局部麻醉686970髓核造影：非常規(guī)經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）手術(shù)操作71擴(kuò)張通道扇形破環(huán)經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）手術(shù)操作72神經(jīng)根損傷血管損傷腹腔/后腹膜臟器損傷椎間盤感染0.02-0.6%經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）并發(fā)癥及處理73第四節(jié)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）741984 Galibert(Deramond)治療椎體血管瘤1989 Kaemmerler治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤1990 Deramond應(yīng)用于椎體惡性腫瘤及骨質(zhì)疏松癥1996 Weill，Cotten等報(bào)告大宗病例1997 引入美國，主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥2000大宗病例長期隨訪，Murphy,Gangi等2001 Garfin,Lieberman,Beelkoff報(bào)告PKP2002引入中國

75經(jīng)皮椎體成形術(shù)

（PVP）:目的鎮(zhèn)疼加強(qiáng)椎體強(qiáng)度，防止椎體塌陷76

PMMA注入后，機(jī)械作用，截?cái)喙┭?/p>

PMMA聚合時(shí)熱力使椎體腫瘤組織及椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，減輕了塌陷椎體的壓力，固定了微小骨折(Microfracture)PMMA聚合時(shí)釋放的單體的毒性作用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）：機(jī)制77經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）：適應(yīng)證椎體轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)疏松癥椎體血管瘤椎體骨髓瘤78發(fā)生率：6.6%，八千四百萬50歲以上的城市老年 婦女脊椎骨折發(fā)生率15%美國2800萬人，150萬骨質(zhì)疏松性骨折,脊柱70萬,$15billions腰背痛的主要原因之一骨質(zhì)疏松癥79絕對禁忌證：

凝血功能障礙患者椎體骨髓炎等相對禁忌證：

疼痛時(shí)間>12月椎體塌陷:胸椎>50%,腰椎>75%

椎管受壓>20%或壓迫神經(jīng)根

成骨性轉(zhuǎn)移經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）：禁忌證80經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：入路途徑81經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：經(jīng)椎弓根法82經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：經(jīng)椎弓根法83經(jīng)皮椎體成形術(shù)

（PVP）：骨水泥化學(xué)名：聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）1971年FDA批準(zhǔn)-人工關(guān)節(jié)置換術(shù)PMMA聚合反應(yīng)，產(chǎn)熱彈性模量介于松質(zhì)骨和金屬之間隨訪20年84骨水泥的理化特性白色粉末40g/袋1支20ml單體10%w/t硫酸鋇Coriplast1-3(CorinMedicalLtd)：85骨水泥的理化特性：聚合反應(yīng)稀薄階段：粉液混合調(diào)勻后60-90秒粘稠階段：90-360秒，PMMA變粘稠漿糊狀生面團(tuán)狀，最佳注射階段硬化階段：6-7分鐘后，PMMA變硬固定，PMMA聚合時(shí)可產(chǎn)熱，最高達(dá)約70℃86骨水泥在PVP最佳注射濃度和時(shí)間

適宜的粉:液:碘比例為3:2:1最佳注入時(shí)間2.0~3.0min87經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)器械10-14G骨穿刺針88經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：操作步驟89經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：操作步驟90疼痛緩解時(shí)間：8-36h隨訪1~17月，無復(fù)發(fā)無1例出現(xiàn)術(shù)后椎體塌陷或壓縮加重經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：臨床療效91經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)臨床應(yīng)用——病例分析轉(zhuǎn)移瘤92男，32歲，巨塊型肝癌并L3轉(zhuǎn)移，雙下肢劇痛需要服止痛藥，肌力0-1級，大小便失禁，不能坐立。93行PVP術(shù)，術(shù)后病人能坐1-2小時(shí)，雙下肢劇痛明顯減輕，止痛藥減半。94再行經(jīng)血管途徑的化療栓塞術(shù)（TAE）95

術(shù)后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，AFP由術(shù)前50000μg/L降至30000μg/L，能坐立3—4小時(shí)，雙下肢疼痛消失，不再需要服止痛藥。小便恢復(fù)正常，大便有便意，肌力恢復(fù)至3級，其效果一直維持至4個(gè)月后消化道大出血死亡。96經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)臨床應(yīng)用——病例分析血管瘤979899100101102經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)臨床應(yīng)用——病例分析骨質(zhì)疏松103女，78歲。T12、L1壓縮性骨折，行PVP術(shù)。104105術(shù)前術(shù)后106陳XX、女、98歲，摔倒臀部著地。腰部劇痛，活動功能障礙。體查：L1、L3壓痛明顯，雙下肢活動正常，無神經(jīng)壓迫癥狀。X線及CT診斷：L1、L3椎體壓縮性骨折。107108109110111112黃XX、男、78歲，2天前從1.5米高的梯子跌下，臀部著地。腰部劇痛，活動功能障礙。體查：L1壓痛明顯，雙下肢活動正常，無神經(jīng)壓迫癥狀。X線及CT診斷:L1椎體壓縮性粉碎骨折。113114115行L1椎體PVP術(shù)116117PVP術(shù)前PVP術(shù)后118術(shù)后CT表現(xiàn)119骨水泥聚合產(chǎn)熱：熱損傷+炎癥反應(yīng)骨水泥滲漏入：椎體周圍毗鄰結(jié)構(gòu)壓迫

脊髓、神經(jīng)根壓迫椎體后緣骨質(zhì)破壞，穿刺針道外漏嚴(yán)重并發(fā)癥：肺栓塞。經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：并發(fā)癥120肺栓塞121漏入硬膜外經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PVP)：

并發(fā)癥122作T11、T12、L1—PVP術(shù)，術(shù)后1小時(shí)出現(xiàn)

雙下肢疼痛、大小便失禁。1236個(gè)月后癥狀完全消失124

延伸技術(shù):

后凸成形術(shù)（PKP）125126127128129預(yù)防高危椎體骨折？延伸到其它承重骨骼溶骨性病變PVP:發(fā)展趨勢130肝癌髂骨轉(zhuǎn)移131肝癌髂骨轉(zhuǎn)移132133肝癌股骨頸轉(zhuǎn)移134135136肺癌股骨干