COPD治療藥物支氣管舒張劑第1頁(yè)/共40頁(yè)COPD回顧定義：發(fā)病機(jī)制：診斷和鑒別診斷：嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期：

治療：氣流受限且不完全可逆氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)第2頁(yè)/共40頁(yè)COPD回顧C(jī)OPD和哮喘的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)第3頁(yè)/共40頁(yè)定義：氣流受限且不完全可逆發(fā)病機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)診斷和鑒別診斷：嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期：

治療：FEV1/FVC<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)COPD回顧第4頁(yè)/共40頁(yè)COPD回顧第5頁(yè)/共40頁(yè)COPD回顧IgE含量增高，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)改善率反而降低，證實(shí)血清IgE含量與FEV1呈負(fù)相關(guān)。第6頁(yè)/共40頁(yè)COPD回顧定義：發(fā)病機(jī)制：診斷和鑒別診斷：嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期：

治療：氣流受限且不完全可逆氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)FEV1/FVC<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC

FEV1%預(yù)計(jì)值穩(wěn)定期治療和急性加重期治療第7頁(yè)/共40頁(yè)COPD回顧

COPD治療目的GOLD預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率Canbetreated,butcan'tbecured

第8頁(yè)/共40頁(yè)COPD回顧第9頁(yè)/共40頁(yè)COPD治療藥物COPD回顧1支氣管舒張劑分類2新型支氣管舒張劑3

——支氣管舒張劑第10頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類藥物支氣管舒張劑第11頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類（一）β2受體激動(dòng)劑

β2受體廣泛分布于支氣管平滑肌和肺組織內(nèi)，在氣道平滑肌、肥大細(xì)胞、纖毛上皮細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞表面均有大量的β2受體。第12頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類（一）β2受體激動(dòng)劑第13頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類長(zhǎng)效（LABA）沙美特羅福莫特羅短效（SABA）沙丁胺醇（萬(wàn)托林）特布他林β2受體激動(dòng)劑超長(zhǎng)效第14頁(yè)/共40頁(yè)名稱沙丁胺醇福莫特羅起效時(shí)間數(shù)分鐘3~5min藥效持續(xù)時(shí)間4~6h12h以上用法按需使用2次/日劑型氣霧劑、片劑干粉劑不良反應(yīng)肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速在COPD中的應(yīng)用常作為“救急”藥物，按需使用規(guī)律使用支氣管舒張劑分類第15頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類沙丁胺醇沙美特羅福莫特羅第16頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)劑量偏大時(shí)可出現(xiàn)心悸、心律失常、手指震顫、頭痛及興奮等。長(zhǎng)期使用SABA時(shí)容易出現(xiàn)β2受體低調(diào)節(jié)。SABA無(wú)抗炎作用，長(zhǎng)期使用會(huì)因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險(xiǎn)的。LABA的抗炎作用還存在爭(zhēng)論，也不主張單獨(dú)使用，常與ICS聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。第17頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類抗膽堿藥物通過(guò)與內(nèi)源性膽堿競(jìng)爭(zhēng)靶細(xì)胞上的毒蕈堿受體而發(fā)揮作用名稱分布作用M1受體副交感神經(jīng)節(jié)突觸后膜、大部分氣道粘膜下腺體、肺泡壁促進(jìn)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，引起支氣管收縮M2受體乙酰膽堿節(jié)后神經(jīng)纖維突觸前膜、呼吸道平滑肌自身反饋?zhàn)饔?，抑制乙酰膽堿進(jìn)一步釋放，使支氣管舒張M3受體所有呼吸道平滑肌、粘膜下腺體、杯狀細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)支氣管收縮、粘膜下腺體和杯狀細(xì)胞分泌粘液拮抗M1、M3受體能夠舒張支氣管平滑肌并抑制粘液高分泌狀態(tài)，而拮抗M2受體會(huì)導(dǎo)致更多的Ach釋放，從而削弱其治療作用（二）抗膽堿藥物第18頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類第19頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類COPD和哮喘的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)第20頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類長(zhǎng)效（LAMA）噻托溴銨（思力華）短效（SAMA）異丙托溴銨抗膽堿藥第21頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類異丙托溴銨噻托溴銨非選擇性M受體拮抗劑選擇性M受體拮抗劑，強(qiáng)10倍起效快，15~30min起效相對(duì)緩慢，30min達(dá)峰時(shí)間，60~90min達(dá)峰時(shí)間，120min藥效持續(xù)時(shí)間，4~6h藥效持續(xù)時(shí)間，超過(guò)24h與M2受體的解離速度明顯快于M1、M3受體，對(duì)不同受體亞型的解離半衰期為M3>M1>M2。第22頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類氣流受限引起氣體限閉是COPD主要的病理生理改變。抗膽堿藥物通過(guò)舒張支氣管平滑肌，減少氣體限閉從而減緩氣道壁和肺間質(zhì)纖維化的形成，延緩疾病進(jìn)展。研究認(rèn)為：在支氣管舒張劑中，抗膽堿藥是治療COPD的最有效的一類藥物。第23頁(yè)/共40頁(yè)（三）甲基黃嘌呤類藥物

通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)的作用而產(chǎn)生舒張支氣管的作用抑制PDE，減慢cAMP水解速度，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度,使支氣管平滑肌松弛。抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+的釋放和Ca2+在平滑肌細(xì)胞內(nèi)的重新分布,使鈣對(duì)刺激的敏感性降低，從而舒張支氣管平滑肌。刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。還有抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)、增強(qiáng)β2受體激動(dòng)劑活性等作用。支氣管舒張劑分類第24頁(yè)/共40頁(yè)支氣管舒張劑分類長(zhǎng)效劑型茶堿緩釋片短效劑型氨茶堿甲基黃嘌呤類第25頁(yè)/共40頁(yè)氨茶堿支氣管舒張劑分類第26頁(yè)/共40頁(yè)茶堿緩釋片、控釋片舒弗美：口服每次100mg～200mg,每日2次。葆樂(lè)輝：具有獨(dú)特的序放核結(jié)構(gòu),可穩(wěn)定地釋放茶堿,

口服吸收完全,不受食物的影響?？诜看?/p>

400mg,每日1次;或每次200mg,每日1～2次。支氣管舒張劑分類第27頁(yè)/共40頁(yè)

注意事項(xiàng)給藥方法：

靜脈推注:不低于10min;靜脈滴注:用藥初期的5～10min要緩慢，后半程也要減慢滴速，國(guó)外資料有以下的茶堿滴注方法：先給予3mg/kg的負(fù)荷劑量，用藥時(shí)間為20分鐘，隨后每小時(shí)按每公斤體重0.5mg的速度給予維持劑量。

“速度型休克”支氣管舒張劑分類第28頁(yè)/共40頁(yè)影響清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡1～16歲;吸煙;低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯妥英鈉、利福平、異煙肼、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:肝硬化,COPD,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肥胖,高碳水化合物、低蛋白飲食,肝藥酶抑制劑(大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物）支氣管舒張劑分類第29頁(yè)/共40頁(yè)

不良反應(yīng)胃腸道不適、頭痛、心悸、神經(jīng)興奮性增加、心律失常,嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐和昏迷。由于茶堿類藥物可以通過(guò)胎盤屏障，會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生不良反應(yīng)，孕期應(yīng)避免使用。老年患者心血管合并癥較多，且肝功能減退，較年輕患者更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)慎重。支氣管舒張劑分類第30頁(yè)/共40頁(yè)血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)的重要性：因茶堿治療窗狹窄,其有效血藥濃度的上限與其發(fā)生毒副反應(yīng)的濃度十分接近,不同病期、病情程度的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時(shí)有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。理想的血藥濃度為10～20μg/ml,少數(shù)人只需要>5μg/ml即可生效,血藥濃度>15μg/ml時(shí)則可出現(xiàn)毒副反應(yīng),當(dāng)>25μg/ml時(shí)為中毒濃度。一般于靜脈給藥后36h和口服1～2周后則應(yīng)開(kāi)始。危重患者必要每日或間日監(jiān)測(cè)1次,門診患者每周復(fù)診時(shí)監(jiān)測(cè)1次。支氣管舒張劑分類第31頁(yè)/共40頁(yè)

“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對(duì)低，舒張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)劑弱，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

緩釋、控釋劑型抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用支氣管舒張劑分類第32頁(yè)/共40頁(yè)COPD治療藥物COPD回顧1支氣管舒張劑分類2新型支氣管舒張劑3

——支氣管舒張劑第33頁(yè)/共40頁(yè)新型支氣管舒張劑超長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

茚達(dá)特羅：小氣道支氣管舒張劑阿福特羅：福莫特羅變構(gòu)體第34頁(yè)/共40頁(yè)復(fù)方制劑LABA+ICS：福莫特羅/糠酸莫米松，默沙東，美國(guó)上市糠酸氟替卡松/三氟甲磺酸維蘭特羅干粉吸入劑，葛蘭素史可在研產(chǎn)品，Ⅲ期臨床試驗(yàn)LABA+LAMA:茚達(dá)特羅/NVA237(QVA-149),如該藥成功上市，將是首個(gè)由LABA+LAMA組成的復(fù)方制劑新型支氣管舒張劑第35頁(yè)/共40頁(yè)新型支氣管舒張劑第36頁(yè)/共40頁(yè)小結(jié)支氣管舒張劑分類各