腹股溝疝無張力修補術(shù)中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院楊福全當前1頁，總共39頁。

歷史回顧與演變

自1884年Bassini創(chuàng)建真正的解剖疝修補以來，已有100多年歷史，無論術(shù)式如何演變，其術(shù)后5年復發(fā)率仍高達10%～15%。Bassini手術(shù)雖然對疝外科的發(fā)展起到積極的重要作用，但必竟是一種組織對組織的張力性縫合。當前2頁，總共39頁。歷史回顧與演變

現(xiàn)代外科認為，這種傳統(tǒng)的疝修補術(shù)是將腹股溝區(qū)不同解剖結(jié)構(gòu)組織和不同解剖層次強行縫合在一起，不僅破壞了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，還達不到真正的組織愈合，既不符合解剖學基礎，又不符合外科手術(shù)原則。當前3頁，總共39頁。

歷史回顧與演變

不管用何術(shù)式修補，均是在腹股溝區(qū)有缺損的鄰近組織上修補。因此，在修補后局部組織抗腹壓的張力仍差，再加上隨著病人年齡的增大，腹股溝區(qū)各肌肉腱膜、筋膜的膠原合成和轉(zhuǎn)換都存在著遺傳性或后天性的退變，均是導致術(shù)后復發(fā)或新發(fā)的解剖生理學基礎。當前4頁，總共39頁。

歷史回顧與演變

于1988年在加拿大Shouldice醫(yī)院報道18萬例病人，其復發(fā)率為0.8%。但Shouldice手術(shù)只適用于腹橫筋膜缺損<3cm者，且操作技術(shù)要求較高。當前5頁，總共39頁。

歷史回顧與演變

1968年美國外科醫(yī)師

Lichtenstein用Marlex（巴德）mesh治療復發(fā)性腹股溝疝和股疝獲得成功，于1989年他首先在《美國外科雜志》上發(fā)表文章，并提出無張力疝修補術(shù)（Tension-freehernioplasty）這一新概念。當前6頁，總共39頁。

歷史回顧與演變

絕大部分外科醫(yī)師認為，無張力疝修補術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦少、恢復快、復發(fā)率低，手術(shù)適應癥有明顯的擴大。在大醫(yī)院逐漸取代了傳統(tǒng)的組織對組織的張力性疝修補術(shù)。當前7頁，總共39頁。

疝修補材料的發(fā)展

無張力疝修補術(shù)的發(fā)展離不開修補材料的進步。1950年Cumberland提出，植入人體的材料必須符合以下要求：①植入物在組織中不發(fā)生物理變化；②不引起異物和炎性反應；③無化學活性；④無致癌性；⑤不引起過敏性反應；⑥能耐受機械疲勞；⑦能按需要進行剪裁；⑧可反復消毒。

當前8頁，總共39頁。

疝修補材料的發(fā)展

目前世界上能符合上述要求，且應用最廣泛的疝補片材料有三種：①聚酯補片（Polyestermesh）；②聚丙烯補片（Marlex）③膨化聚四氟乙烯補片（e-PTFE）。當前9頁，總共39頁。骨架骨架髂前上棘髂嵴

恥骨結(jié)節(jié)

當前10頁，總共39頁。1234567腹壁解剖當前11頁，總共39頁。韌帶

腹股溝管周圍的韌帶腹股溝韌帶Cooper’s韌帶（恥骨梳韌帶）陷窩韌帶當前12頁，總共39頁。腹股溝管解剖1腹股溝管的下壁

:腹股溝韌帶陷窩（腔隙）韌帶Cooper’s韌帶腹股溝管的下壁

當前13頁，總共39頁。當前14頁，總共39頁。腹股溝管解剖2腹股溝管的底部:腹膜

+腹橫筋膜腹股溝管的底部當前15頁，總共39頁。腹股溝管解剖3腹股溝管的底部:腹膜

+腹橫筋膜

當前16頁，總共39頁。腹股溝管解剖5聯(lián)合腱:由腹內(nèi)斜肌+腹橫肌形成當前17頁，總共39頁。腹股溝管解剖6腹外斜肌+腱膜:腹股溝管的前壁當前18頁，總共39頁。腹膜前間隙Bogros間隙：從臍下腹直肌后方向外下分離。外側(cè)為髂筋膜，前是腹橫筋膜，后為壁層腹膜。它是現(xiàn)代疝外科后進路修補術(shù)式和腹腔鏡修補（TEP、TAPP）的必經(jīng)之路，也是腹膜前修補手術(shù)網(wǎng)片的放置空間。當前19頁，總共39頁。恥骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法國醫(yī)生Fruchaud出版了一本關(guān)于腹股溝解剖的著作，被歐洲疝學會視為權(quán)威性的著作。他提出了“恥骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作為包括腹腔鏡和開放式疝修補手術(shù)的解剖依據(jù)。腹橫腱膜弓腹直肌內(nèi)環(huán)股動脈股靜脈髂腰肌腹股溝韌帶當前20頁，總共39頁。恥骨肌孔（MPO）恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨枝的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，此區(qū)域的缺陷導致位于股血管周圍各個位置的股疝。

當前21頁，總共39頁。恥骨肌孔腹股溝外側(cè)三角直疝三角股三角腹股溝韌帶恥骨腹壁下動脈腹股溝斜疝腹股溝直疝腹直肌外側(cè)緣當前22頁，總共39頁。腹股溝外側(cè)三角

腹股溝韌帶

腹橫肌腱弓腹壁下血管當前23頁，總共39頁。直疝三角直疝三角腹壁下血管腹股溝韌帶腹直肌外側(cè)緣直疝三角＝海氏三角/腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)當前24頁，總共39頁。股三角股三角髂恥束髂腰肌上恥骨枝骨膜當前25頁，總共39頁。

高位離斷腹橫筋膜夾住大號網(wǎng)塞的縫合內(nèi)瓣至聯(lián)合肌腱、腹創(chuàng)建腹膜前間隙內(nèi)瓣插入腹膜前股溝韌帶和Cooper’s韌帶上，外瓣作為underlay片在腹膜前展開

AnteriorInguinalTechniques斜疝治療當前26頁，總共39頁。ComparisonofMeshRepairsLichtensteinrepairsSinglelayerofprotectionNodirectrepairofdefectRequiresextensivesuturingManypersonalizedvariationsLongeroperativetime當前27頁，總共39頁。PHS當前28頁，總共39頁。 PHS疝修補下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtensteinrepair，加強后壁。這樣就起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。

修補原理當前29頁，總共39頁。SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)

StepOne

第一步

在腹外斜肌深面分離出間隙以容納上片，向外側(cè)分離以確保上片平整展開。*Trademark當前30頁，總共39頁。SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)

StepTwo

第二步在后壁被打開后，通過肉眼觀察確定腹膜外“黃色”脂肪層和庫珀韌帶來確定你已經(jīng)在腹膜前間隙。StepThree

第三步接下來，用食指從中間向周圍鈍性分離以建立腹膜前間隙。當前31頁，總共39頁。SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)

StepFour

第四步用海綿鑷子夾住上片及連接部。

StepFive

第五步將疝裝置充分置入缺損處，并用鑷子或手指展開下片。當前32頁，總共39頁。StepSix

第六步縫合固定上片：恥骨結(jié)節(jié)處（必須）2)縫至弓狀下緣中點處3)腹股溝韌帶在上片剪開切口以使精索通過?？p合關(guān)閉上片切口。SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)當前33頁，總共39頁。當前34頁，總共39頁。PHSAdvantagesUnderlaycoversentiremyopectinealorificeCosteffective“3-in-1”repairVirtuallyeliminatesrecurrenceEliminatesmigrationGreaterareafortissueingrowthMinimalsuturingMeshconformstothepreperitonealspaceSingleproductregardlessofsizeofgr