重癥感染策略詳解演示文稿當前1頁，總共43頁。（優(yōu)選）重癥感染策略當前2頁，總共43頁。重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.TheBestKidney(BeginningandEndingSupportiveTherapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.UchinoS.JAMA2005，294：813-818當前3頁，總共43頁?？寡着c促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程當前4頁，總共43頁。峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說RoncoC提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍當前5頁，總共43頁?？寡着c促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說當前6頁，總共43頁。不同區(qū)間介質主動轉運假說ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387當前7頁，總共43頁。HonorePMetal,BloodPurif2009;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導管介質含量增加不僅去除介質還可促進介質轉運主動轉運證據肝臟和網狀內皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質,其后釋放可經血液濾過清除的介質RRT促進了介質向緩沖系統(tǒng)轉運當前8頁，總共43頁。重癥感染時CRRT策略

起始時間

模式選擇

治療劑量

膜材選擇當前9頁，總共43頁。何時開始早晚如何界定根據肌酐水平根據BUN水平根據入院后時間根據AKI分期……當前10頁，總共43頁。以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間≤2天為早期，>2天為晚期組。兩組28天生存率比較（P=0.038）。JournalofCriticalCare，2012，27（743）e9-e18.當前11頁，總共43頁。A：以出現SIRS為0點，≤24h為早期，>24h為晚期，對28天病死率的影響P=0.048B：按照RIFLE標準分類，28天病死率沒有差異。P=0.822.SHOCK,2012，38,（1）：30-36,當前12頁，總共43頁。13TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonrenalrecovery當前13頁，總共43頁。14TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonmortality當前14頁，總共43頁。合并AKI的sepsis對于AKI的患者應基于其疾病嚴重度，無尿和液體過負荷內環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數量，而不是基于血肌酐或尿素氮當前15頁，總共43頁。嚴重感染何時開始RRT?對于發(fā)生AKI且進展迅速的sepsis，建議盡早開始RRT比較一致的意見,KDIGO2級開始RRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRTCritCare.2010;14(6):R221.CritCareMed.2009Mar;37(3):803-10.當前16頁，總共43頁。治療模式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過當前17頁，總共43頁。血液凈化的三種模式ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387當前18頁，總共43頁。SoluteClassesbyMolecularWeightDaltons?

InflammatoryMediators(1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”當前19頁，總共43頁。ManuelE.H.TraumaAcuteCareSurg.2012;73:855-860.15只內毒素模型狗,分為三組,一組不干預作為對照組,一組實施透析6h(100ml/kg/h),一組實施血液濾過6h(100ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質水平結果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質水平顯著低于透析組當前20頁，總共43頁。RRT:選擇透析還是濾過大多數循環(huán)中介質是水溶性,可以通過對流清除大多數炎癥介質是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數使用的膜材具有一定的吸附作用Todate,nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome,exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes盡管濾過可能清除炎癥介質,但目前尚沒有確切證據支持濾過優(yōu)于透析當前21頁，總共43頁。RRT:ContinuousorIntermittent大樣本的BESTkidney和DO-RE-MI研究,兩者對預后并沒有差別但超過80%的患者選擇的CRRTBESTkidney研究,CRRT恢復腎功能的比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecoveryfromdialysisdependence當前22頁，總共43頁。在KDIGO指南上兩者證據級別相同在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復SHARFinvestigatorsNephrolDialTransplant.2009Feb;24(2):512-8.RRT:ContinuousorIntermittent當前23頁，總共43頁。劑量:高劑量還是低劑量RoncoC.Lancet,2000;355:26-30當前24頁，總共43頁。1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001Survival(%)RoncoC.Lancet,2000;355:26-30治療量至少要達到35ml/kg/h對于sepsis的ARF患者，治療量越大，生存率越高？當前25頁，總共43頁。無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時間以及機械通氣時間CriticalCare2009,13:R57(doi:10.1186/cc7784)當前26頁，總共43頁。RENALTrialIntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients大樣本、多中心、隨機、對照研究N.Engl.J.Med2009;208:359比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對ICU中AKI患者預后的影響當前27頁，總共43頁。KaplanMeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90TheRENALStudy當前28頁，總共43頁。MortalityOutcomesinRENALN.Engl.J.Med2009;208:359當前29頁，總共43頁。HVHF2002,Theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的HVHF為>35ml/kg/h2012,Honore等提出,將>50ml/kg/h,每天24小時,或采用脈沖式,即每天4-8小時,每小時100-200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準確,達到目標劑量80%的不多當前30頁，總共43頁。HVHF血管通路:應選擇右頸內靜脈,管徑14F血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數30-40ml/h.mmHg當前31頁，總共43頁。單中心/小樣本研究大多數研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預后當前32頁，總共43頁。

150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjury Randomization

within24hoursof

ICUadmission

(!Earlysepticshock)96hoursat 96hoursat

35ml/kg/hour 70ml/kg/hour

Mortalityrateat28days

60days

90daysAnydoseofvasopressors(Noradrenaline)

Or>5μg/kg/mof

DopamineOliguria<0.5ml/kg/hcreatinineX2RIFLEInjuryIVOIREhIghVOlumeinIntensivecaRE當前33頁，總共43頁。Beginingof2009:140patientsincluded–StudyTerminatedMortalityatDay28:39%MortalityatDay90:52%ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA,SAPSII&LOD 68%TheIVOIREStudyhIghVOlumeinIntensivecaRE當前34頁，總共43頁。Sepsis和AKI:劑量不同ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達到該目標劑量,有必要將處方劑量設定為25-30ml/kg/h著眼于調節(jié)炎癥反應:考慮高容量血液濾過,目前沒有證據支持HVHF可降低病死率

AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine

不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜當前35頁，總共43頁。膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內毒素和細胞因子吸附柱當前36頁，總共43頁。膜孔直徑的變化膜內壁表面電子顯微照片<0.01μm<0.02μm~0.09μmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane~0.30μmRimmeléandKellumCriticalCare2011,15:205當前37頁，總共43頁。HCO膜增加對炎癥介質的通透性MolecularWeight[Da]StandardHighFluxHighCut-OffHF,UF=1L/h,t=2hICM(2002)28:651-655當前38頁，總共43頁。HICOSS(HighCut-OffSepsisStudy)多中心，高截留率和高通量濾器治療septicAKI的臨床研究HonorePMetal.

10thCongressofWFSICCM.Florence2009Studydesign:

●前瞻/隨機/雙盲/對照研究●高截留率(60KD)與高通量比較●120例合并AKI的sepsis●5天CVVHD治療●隨訪28天主要指標：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量次要指標:安全性以及臨床有無改善(白蛋白水平),SOFA評分當前39頁，總共43頁。HICOSSStudyResults–Day28HCOversusstandardhighflux

High-FluxHCOHonor