臨床營養(yǎng)支持是一個多學(xué)科的工作已成為臨床治療的重要組成成分國內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會ASPEN)建議，應(yīng)由醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)師和藥師組成一個營養(yǎng)支持聯(lián)合小共同完成臨床營養(yǎng)支持工作，以確保每位患者得到最適宜的全方位服務(wù)。其中藥師在NST中的具體職責(zé)為參與靜脈營養(yǎng)的配制對脈營養(yǎng)液進(jìn)行質(zhì)量檢驗與藥物相關(guān)的問題提供咨詢（藥物與營養(yǎng)素的相互作用、合適的給藥方法、藥物與腸外營養(yǎng)液的配伍測與腸外營養(yǎng)相關(guān)的數(shù)據(jù)，參與發(fā)展和保持具有高效益—低成本的營養(yǎng)治療配[1]。筆者是我國三甲級綜合性醫(yī)院的臨床藥師將紹我院藥劑科在臨床營養(yǎng)支持中的工作現(xiàn)狀與臨床藥師參與臨床營養(yǎng)支持的工作模式，并介紹個人干預(yù)實例。1.我藥劑科在臨床營養(yǎng)支持中工作現(xiàn)狀1.1集配制靜脈營養(yǎng)液根據(jù)國家衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定院2009年12月立了全腸道外營靜脈液體配置中心步實現(xiàn)全院腸外營養(yǎng)靜脈輸液的集中配制和供給這模式使藥師通過對腸外營養(yǎng)制劑醫(yī)囑的審核正合理組方提高營養(yǎng)支持醫(yī)囑的合理性同集配制又能規(guī)范操作流程高工作效率嚴(yán)格控制腸外營養(yǎng)靜脈輸液的質(zhì)量。1.2多徑全天候藥物咨詢服務(wù)我院藥劑科提供免費藥物咨詢服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員及患者可通過“面對面話、互聯(lián)網(wǎng)論壇等多途徑獲得24小時全候藥學(xué)服務(wù)。藥師能就營養(yǎng)制劑相關(guān)信息、用法用量、注意事項互用等方面的疑問醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行及時的解答和幫助將見的問題整理成文發(fā)布在院內(nèi)刊物《藥學(xué)信息與服務(wù)》及院內(nèi)網(wǎng)上，如“醫(yī)務(wù)科、藥劑科關(guān)于規(guī)范3L袋靜脈營養(yǎng)液配置的溫馨提1.3定對院內(nèi)營養(yǎng)制劑使用情況進(jìn)行合理性分析藥劑科定期對院內(nèi)營養(yǎng)支持醫(yī)囑進(jìn)行抽查（主要為腸外營養(yǎng)支持醫(yī)囑評分析營養(yǎng)醫(yī)囑的合理性對合理醫(yī)囑提改進(jìn)措施和解決對策果以院內(nèi)刊物刊登院網(wǎng)公布的方式規(guī)范臨床營養(yǎng)支持，并根據(jù)干預(yù)結(jié)果制定相關(guān)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄PDCA過上述持續(xù)的監(jiān)控和改進(jìn)我腸外營醫(yī)囑的規(guī)范性得到明顯提高單用情況有所改善維生素制劑使用規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)特別嚴(yán)重失誤的腸外營養(yǎng)支持醫(yī)囑。2.臨藥師參與臨床營養(yǎng)支持的作模式身為NST的要一員前師臨床營養(yǎng)支持方面發(fā)表的文章范圍很廣括外營養(yǎng)的配制、營養(yǎng)制劑應(yīng)用分析、臨床合理應(yīng)用、配方組成分析、配伍穩(wěn)定性研究、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究床用療效的回顧性價以及配置中心的管理等等師與臨床營養(yǎng)的組方制定，糾正不合理組方等也有報道，但大多屬于事后糾錯動干預(yù)不于充分發(fā)揮藥師的作用隨著臨床藥師制度在我的開展師開始與醫(yī)生一起查房參臨床藥物治療方案設(shè)計與實施協(xié)臨床醫(yī)師選和合理用藥此使藥師逐步進(jìn)入臨床治療團(tuán)隊即臨床藥師[。床藥師的工作模式使藥師能在患者用藥前，甚至開醫(yī)囑前就保證了用藥的合理性，是一種事先、主動的干預(yù)。臨床藥師參與臨床合理開展?fàn)I養(yǎng)支持主要可包括以下幾個方面：2.1營制劑咨詢，營養(yǎng)醫(yī)囑審核如今商品化營養(yǎng)制劑種類繁多同礎(chǔ)疾病的患者適合營養(yǎng)制劑的種類各有不同1

床非營養(yǎng)專科醫(yī)師對各種營養(yǎng)制劑的適應(yīng)證人品點忌及不良反）等的熟悉程度往往不如臨床藥師時臨藥師可提供營養(yǎng)制劑咨詢工作對患者特點和要求協(xié)助醫(yī)師選用合適的營養(yǎng)制劑，制定個體化的臨床營養(yǎng)支持方案。2.2營支持過程中進(jìn)行監(jiān)護(hù)無論是腸外還是腸內(nèi)營養(yǎng)支持，均需要規(guī)范的操作和使用，ADR和發(fā)癥的發(fā)生率與實施方式密切相關(guān)。因此臨床藥師應(yīng)在整個營養(yǎng)支持的過程中，關(guān)注營養(yǎng)制劑的正確使用，分析聯(lián)用的其他藥物與其是否有相互作用根據(jù)患者病情提醒醫(yī)師及時進(jìn)行方案更改從腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)的轉(zhuǎn)換過程中床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好患者的過渡工作免因膳食或方法不當(dāng)發(fā)ADR或并發(fā)癥2.3ADR及相關(guān)問題的處理和解由于目前醫(yī)院藥品ADR的監(jiān)測和報工作一般均由藥劑科臨床藥學(xué)部門承擔(dān)，因而作為一種特殊的藥品，營養(yǎng)制劑的監(jiān)測與上報工作也屬于臨床藥師的工作職責(zé)內(nèi)容。根據(jù)國家和醫(yī)院藥品DR監(jiān)測和報告制，藥劑科在接到臨床報告時，應(yīng)及時派出臨床藥師了解相關(guān)情況，若發(fā)現(xiàn)可能與藥品有關(guān)ADR應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價與處理。如我院中心監(jiān)護(hù)室曾上報使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑過程中出現(xiàn)多位患者腹瀉的不良事件通向主管醫(yī)師了解情況、翻閱病案、查詢院內(nèi)其他部門使用情況對比分析等方式進(jìn)行調(diào)查，從所用藥物、患者疾病情況為操作等各方面分析影響因素查報告與處理建議除了以書面報告的形式反饋給中心監(jiān)護(hù)室外，還在院內(nèi)刊物和院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布，以供相關(guān)科室借[3]。2.4開臨床營養(yǎng)支持相關(guān)內(nèi)容講座臨床藥師在參與查房過程中根據(jù)醫(yī)務(wù)人員需求準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容的課件組內(nèi)或科內(nèi)進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持相關(guān)內(nèi)容講課要包括醫(yī)師常見咨詢問題的解答內(nèi)床營養(yǎng)制劑分類介紹及營養(yǎng)支持新進(jìn)展等。2.5患宣教營養(yǎng)制劑不同于普通藥品些者及其家屬不能理解實行臨床營養(yǎng)支持的必要性其是一些經(jīng)濟(jì)較為困難的患者時臨床藥師可耐心地進(jìn)行宣教打消其疑慮并盡可能為其選擇性價比較高的營養(yǎng)支持方案，提高患者的依從性?？傊?，臨床藥師的參與是一個以營養(yǎng)制劑為中心全程參與患者治療的過程，包括選擇、監(jiān)護(hù)ADR的發(fā)現(xiàn)和處理等各方床藥師參與營養(yǎng)治療的原則其實就是合理用,可以將營養(yǎng)制劑作為藥品從各方面逐一進(jìn)行分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。3.干實例例116歲女患者，診斷為胃型過敏性紫癜，因腹痛腹脹明顯，多次嘔吐，腹部立位片提示腸梗阻考慮，予以禁食、補液血常規(guī)和血電解質(zhì)處理由患者此時已多日未能正常進(jìn)食出面色萎黃消、無力等營養(yǎng)不良癥狀師議及時加用腸外營養(yǎng)制劑，增強患者抵抗力，提高治療效果?；颊唧w重較輕）無其他基礎(chǔ)疾病，因此建議選用商品化腸外營養(yǎng)制（文1440ml/1000Kcal一日一袋即可。隨患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，胃口漸開，營養(yǎng)支持過程中逐步加用流質(zhì)、半流質(zhì)，直至14后完全過渡為正常飲食。例275歲男患者，診斷為重肺炎、陳舊性腦梗塞，入院后即開始面罩吸氧，少量流質(zhì)飲食，營養(yǎng)支持方案為中長鏈脂肪乳250ml一日一次；疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)(瑞能200ml，鼻飼，一日一次。第日藥師隨同查房時指出，患者神志清醒，無使用腸外營養(yǎng)指征且獨使用一瓶脂肪乳劑不合理，建議改為全腸內(nèi)營養(yǎng)支持制劑選擇上瑞為疾病特異型制劑，更適合腫瘤患者，該肺炎患者選用常規(guī)型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能力1500Kcal/1000ml即。議被認(rèn)可，營養(yǎng)支持方案予以調(diào)整。在使用方式上，特別交代患者家屬輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑過程及輸完后一小時均應(yīng)抬高床頭，避免吸入性肺炎。例328歲男患者，診斷為紅病型銀屑病，因全身大量片狀脫屑，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維2

生素等的大量丟失，以往住院期間均多次輸注氨基酸注射液。本次因出院后患者依從性差，病情反復(fù)有加重趨勢再次住院，總蛋白5.15g/dL白蛋白2.70g/dL，均偏低。由于患者無使用腸外營養(yǎng)指征且身皮膚損不宜過多通過靜脈途徑給藥進(jìn)一步損傷皮膚藥師建議服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，考慮服用便利、易保存等因素，選用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素者每日自行沖泡，同時輸注白蛋白，高蛋白飲食。患者反映腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口感好，服用方便，依從性很好10天后查總蛋及白蛋白均基本正常。從上述實例可看出師參與臨床營養(yǎng)支持應(yīng)該在規(guī)范醫(yī)師營養(yǎng)用藥的同時助師進(jìn)行合理的個體化營養(yǎng)支持師的參與能提高臨床營養(yǎng)支持的安全性和功效種不同專業(yè)人員的合作能有助于醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)，并有效降低醫(yī)療費[4]。尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)的推廣藥師應(yīng)使醫(yī)師充分了解到外營養(yǎng)是一種高風(fēng)險的營養(yǎng)支持方式許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡可能選用或及時過渡到口腔腸道喂養(yǎng)而由于國內(nèi)外醫(yī)療保險內(nèi)容的差別盡管有時患者更適合選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑無法公費醫(yī)療多者要求選用可以報銷的腸外營養(yǎng)制劑因臨營養(yǎng)支持不僅要遵從一些基本原則，在實際工作中，還應(yīng)根據(jù)國情和患者具體情況，如病情變化、基礎(chǔ)疾病、其他聯(lián)合用藥能力等各方面情況綜合考慮，為患者制定較好的，符合其個體化需求的臨床營養(yǎng)支持方案。參考文獻(xiàn)[1]AmericanSocietyHealth-SystemPharmacists.Safepracticesforparenteralnutritionformulations[M].BestPracticesforHealth-SystemPharmacy,PositionandPracticeStandardofASHP,～2000:53.[2]吳佩,呂紅梅,顏加臨床藥師制建設(shè)促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊的建立.中醫(yī)院2009,13(11).2-5.[3]何,樓洪剛,徐翔,韓茂.一可疑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑引起腹瀉事件的調(diào)查.浙江省腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯.2010:106-109.[4]BoitanoM,Boj