-.z.第二章麻醉前病情估計和術前準備第一節(jié)麻醉前病情分級參考關國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級I級:正常安康。Ⅱ級:有輕度系統(tǒng)疾?、蠹?有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?但未完全喪失工作能力。Ⅳ級:有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級:不管手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術在每級前加注"急〞或(E)。Ⅰ.Ⅱ級病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ級病人麻醉有一定危險性，應做好充分麻醉前準備和并發(fā)癥防治，Ⅳ級病人的危險性極大，應做好積極搶救，圍麻酚期隨時都有發(fā)生意外的可能，術前必須向手術醫(yī)師和家屬詳細交代清楚。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準備一、高血壓病1.高血壓病病人的麻醉風險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供.血和腎功能等改變。2.高血壓病病人術中，術后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術的危險性更大。3.術前經內科治療，應用降壓藥使血壓控制在160/90rnmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質平衡后，方可進展手術麻醉。4.急癥手術前亦J花調控好.血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟病1.心功能1~2級病.人對麻醉耐受性較好，心功能3~4級者對麻醉耐受性差，術前應改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款潱氖衣蕬刂圃?00次/min以下。室性一旱搏應小于5次/min，除外多源性室性早搏或RonT,應掌握有效控制室性早搏的藥物。2。心電圖明顯異常者，應經心內科會診治療。3.對缺.血性心臟病，應從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以.上才能進展選擇性手術麻醉。4.特殊傳導阻滯并有心動過緩，暈厥史.對藥物治療反響差的病人，術前應安置臨時起搏器，己安裝起搏器的病人術前須經心內科確定起搏器功能正常;術中使用電灼器有一定危險性。5.按Goldman心血管功能危險指數，可作為非心臟手術的危險性評估(見表1)。表1心臟危險性指數(Cardaicriskinde*,CRI)評沽評估工程指數1病史(1)年齡>70歲5(2)最沂6小月內發(fā)生過心肌梗死102體檢(1)有主動脈瓣狹窄3(2)有舒*期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血113EKG(l)有非竇性心律失常7〔2〕室性早搏>5次/分74血氣分析與生化檢查(1)PaO2<60mmHg(8.0kPa)或3PaCO2>50mmHg(6.6kPa)(2)血鉀<3.0mmol/L或日HCO3-<20mmol/L(3)BUN>17.85mmol/L或Cr265.2mmol/L(3)ALT異常，有慢性肝病5手術種類(1)腹腔內、胸腔內手術3(2)急癥手術4CRI指數點越多，其心臟危險性越大三、呼吸系統(tǒng)疾病(一)呼吸困難程度分級0級:平地正常行走無呼吸困難病癥。l級:能按需行走，但易疲勞。2級:行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級:短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級:靜息時出現(xiàn)呼吸困難。(二)術后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標1.3、4級呼吸困難。2.肺功能嚴重減退，肺活量和最大通氣量小于預計值60%，第一秒時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。3.血氣分析：PaO2低于65mmHg)，PaCO2高于45mmHg(三)麻醉前準備1.急性呼吸系統(tǒng)感染者。術后極易發(fā)生肺不*和肺炎，擇期手術必須在完全治愈后1-2周安排。2.術前1-2周禁煙。3.肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最正確狀態(tài)、4.術前3一5天用抗生素。5.麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。6.哮喘病人術前用支氣管擴*劑及激索治療。7.高危病人術后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術前應.與家屬說明，術后需使用機械通氣。四、內分泌疾病(一)甲狀腺疾病1.甲狀腺功能亢進病人術前應治療控制(l)心率應小于90/次(2)血壓和根底代謝(BMR)常。(3)蛋白結合碘4小時小于25%，24小時小于60%。(4)甲亢病癥根本控制。2.甲狀腺腫瘤較大者，應注意有無呼吸困難及氣管壓迫病癥;有無氣管移位。應常規(guī)做頸部正側位攝片。如有氣管壓迫，移位，應清醒氣管插管。術畢拔管時應注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準備。(二)糖尿病1.要求術前根本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2.術中監(jiān)測血糖，根據化驗結果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。3.急癥手術，首先應查血糖，血清鉀，鈉，氯，pH及尿糖，尿酮體。根據化驗結果給予胰島素治療。待尿酮體轉為陰性、電解質正常后，方考慮麻醉與手術。(三)長期使用(6個月以上)腎上腺皮質激素的病人，術前及術中應加大激素劑量，術中用氫化可的松100mg-300mg或地塞米松10mg-20mg。(四)嗜鉻細胞瘤術前用α-受體阻滯劑及β-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細胞比容低于40%。五、腎臟疾病〔一)腎功能損害沽計(見表2)表2腎功能損害程度測定工程損傷程度正常值輕度中度重度肌酐(μmol/L140尿素氮〔mmol/L〕(二)術前準備1.糾正水和電解質平衡。2.糾正貧血，必要時行透析治療。3.控制感染。4.防止使用經腎排泄及損害腎功能藥物。5.防止使用縮血管藥物，以防止導致腎血流銳減，加重腎損害。六、肝臟疾病(一)肝功能損害評估(見表3)表3肝功能損害程度測定工程損害程度正常值輕度中度重度血清膽紅素〔umol/L〕1818~27>270~4血清白蛋白〔g/L〕>3.53.0~3.5<3.03.5~5.5腹水無易控制不易控制無凝血酶原時間〔s〕延長1~4延長4~6延長4~6以上營養(yǎng)狀態(tài)好尚可差，消瘦黃疽，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術和麻醉風險增加，術后死亡率也升高。(二)麻醉前準備1.術前高碳水化合物及高蛋白飲食和內科保肝治療。2.糾正貧血及低蛋白血癥〔輸新鮮血及白蛋白)，血小板記數<50×109/L，凝血酶原時間延長，應輸血小板及其他凝血因子。3.給予大量維生素C，B和K。4.控制腹水，維持水電解質平衡。七、血液病麻醉前準備:1.糾正貧血，血紅蛋白達90g/L以上。2.血小板要求在6×109/L以上低于6×109/L慎用硬膜外阻滯。3.其他血液病，如白血病，血友病等應由血液科做特殊術前準備。八、其他疾病(一)脫水及電解質紊亂1.較長時間不能進食及用脫水利尿劑的病人，術前應該依化驗檢查及體檢予以輸液糾正，必要時根據中心靜脈壓補充液體。2.血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應糾正到正常范圍。(二)急診病人，應按病情的輕重緩急，做必要術前準備，適當糾正水，電解質和酸堿紊亂，補充血容量。急性大出血病人，應邊輸血輸液邊搶救，立即麻醉和手術。第一節(jié)麻醉前用藥一、麻醉前用藥的目的1.防止或減少病人情緒緊*和焦慮，便于麻醉誘導和管理，提高機體對局部麻醉藥的耐受性。2.降低機體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。3.預防和減少麻醉藥的不良反響。4.抑制自主神經系統(tǒng)反射，減少腺體分泌，保持術中呼吸道通暢，解除或減輕內臟牽拉反響。二、分類1.鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西洋、咪達唑侖。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶、嗎啡等。3.抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿。4.抗組胺藥。三、.劑量與用法(一)全身麻醉術前晚口服地西泮或咪達唑侖。術前一小時肌注苯巴比妥，或咪達唑侖，東莨菪堿或阿托品。亦可用哌替啶,嗎啡替代苯巴比妥。(二)部位麻醉術前晚口服地西泮或咪達唑侖。術前一小時肌注苯巴比妥或哌替啶或嗎啡;東莨菪堿或阿托品。(三)小兒麻醉前用藥劑量1.苯巴比妥2~3mg/kg2.咪達唑侖0.05~0.1mg/kg3.氟哌利多0.05mg/kg4.嗎啡0.05~0.1mg/kg5.哌替啶0.5~1mg/kg6.東莨菪堿0.007~0.01mg/kg7.阿托品0.01mg/kg(四)考前須知1.老年，體弱一般情況較差者，麻醉前用藥量應減少，重危病人可不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。2.呼吸功能代償不全，顱內壓高及產婦禁用有抑制呼吸作用藥，禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。呼吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。3.心動過速，甲狀腺功能亢進，高熱者禁用阿托品。4.年輕，體壯，情緒緊*，甲狀腺功能亢進病人，麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥劑量，可適當增加。5.小兒對鎮(zhèn)痛藥耐量小，易引起呼吸抑制，其劑量應依全身狀態(tài)嚴格按體重計算。6.小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏大。第二節(jié)輔助用藥一、適應證1.部位麻醉病人情緒緊*或有內臟牽拉不適者，在麻醉效果確定后給藥。2.局部麻醉可使用咪達唑侖或地西泮鎮(zhèn)靜。二、劑量、方法及考前須知1.哌替啶或芬太尼依需要緩慢靜注。2.咪達唑侖依需要緩慢靜注。3.氟哌利多依需要緩慢靜注。4.可將上述鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥復合使用，采取分次緩慢靜注。5.注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如有抑制應及時給予處理。6.小兒、老年及危重病人應減量或小量分次給藥。第五章麻醉監(jiān)測麻醉科在手術中應常規(guī)監(jiān)測心電圖(EKG)、無創(chuàng)血壓〔NIBP)、無創(chuàng)脈搏血氧飽和度(SpO2)。大手術和重危病人用有創(chuàng)血壓(IBP);監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓、心輸出量，氣管內全身麻醉應監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PETCO2)。老年、小兒及大手術應監(jiān)測體溫。第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測(一)呼吸運動與呼吸音1.呼吸運動:包括呼吸運動形式，幅度，吸呼比，節(jié)律與頻率。正常呼吸頻率為12次/min~20次/min，大于25次/min~30次/min，提示可能有呼吸功能不全，常見于膿毒血癥、ARDs、肺堵塞。呼吸頻率減慢多見于顱內高壓和藥物引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻時出現(xiàn)三凹癥和吸氣時間延長，下呼吸道梗阻時呼氣時間延長。2.呼吸音:氣管狹窄出現(xiàn)管樣喘鳴音，小氣道梗阻時有哮鳴音;肺水腫、肺炎可聞及濕鑼音;氣管導管插人過深進人一側支氣管，肺不*，氣胸和胸腔積液時患側呼吸音降低或消失。(二)潮氣量(VT)和每分通氣量(VE)應用呼吸容量表(Spirormeter)和麻醉機上的通氣量表(volumeter)測定。正常值:成人VT:350~500ml，VE:5000~8000ml。機械通氣時應監(jiān)測呼出氣量。(三)氣道壓力(Paw氣道壓力與潮氣量，吸氣流速，呼吸道阻力和胸肺順應性有關。潮氣量和吸氣流速穩(wěn)定時，氣道壓力直接反響呼吸道阻力和胸肺順應性，在機械通氣時，吸氣時的氣道內壓峰值，成人為12~15cmH2O，兒童為10~12cmH2O,增加潮氣量和吸氣流速，使用呼氣末正壓(PEEP)均可使平均氣道壓力升高。氣道壓力降低或為零時，提示呼吸回路漏氣或氣管導管接頭脫落。(四)無創(chuàng)脈搏一血氧飽和度監(jiān)測(SPO2)一般用手指探頭，光源對準指甲;小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，足背。1.SPO2:吸空氣時的正常值，成人為96%~97%;新生91%~92%。2.SPO2≤94%為臨界低氧血癥應及時糾.正，防止發(fā)生嚴重缺氧。3.指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓上下有關，發(fā)熱，外周血管阻力低，血壓正常則波幅高;低溫及寒冷，外周血管收縮，則波幅低。(五)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)PETCO2的臨床意義:臨床用于氣管插管全身麻醉監(jiān)測;機械通氣;危重病人及心肺腦復蘇搶救的監(jiān)測。1.可確定氣管導管的位置是否在氣管內。2.及時發(fā)現(xiàn)通氣環(huán)路故障。3.監(jiān)測通氣功能，指導正常通氣量的調節(jié)。4.CO2:波形變化:如氣管插管誤人食管及接頭脫落則波形消失，心跳驟停，波形消失，急性肺栓塞時波幅明顯降低。5.監(jiān)測體內CO2產量的變化。6.了解肺泡死腔量及肺血流量的變化;監(jiān)測循環(huán)功能。7.死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環(huán)時，PETCO2明顯低于PaCO2臨床監(jiān)測考前須知:1.應定期使用標準濃度氣體校正。2.呼吸氣體采樣器，置于氣管導管接口處，小兒可將采樣管置于氣管導管尖端，采樣管內不可有水汽。3.貯水罐內的水應及時去除。第二節(jié)心電圖監(jiān)測麻醉手術中常規(guī)心電監(jiān)測的目的是為了及時發(fā)現(xiàn)和防治心律失常和心跳驟停，了解有無心肌缺血，電解質紊亂和起搏器功能。常用導聯(lián):胸前V5或改進CM5導聯(lián)，對觀察S-T段變化、了解有無心肌缺血較好。肢體Ⅱ導聯(lián)，P波清晰，對心律失常監(jiān)測較好?？记绊氈?選擇具有特殊抗干擾性能的儀器;接好地線;檢查一導聯(lián)線是否完好;電極片應與皮膚嚴密接觸。第三節(jié)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測適用于各類手術。有創(chuàng)血壓適用于:心血管及復雜手術;危重及休克病人;低溫及控制性降壓。(一)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(NIBP)1.袖帶寬度應為監(jiān)測肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度通常以每秒2~3mmHg,測定值較準。放氣速度過快，測定值較低。2.自動血壓監(jiān)測儀通常在麻醉誘導時可以持續(xù)測壓;維持期根據病人和手術情況2~5分鐘測壓一次，需要時立即手動加測一次。嚴重低血壓時所測值不準確，收縮壓低于60mmHg即不易測出。使用中應注意外在因素對測壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界壓迫可致測壓不準，應注意檢查。(二)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(IBP)臨床多用22G，20G套管針插人撓動脈或足背動脈，或18G導管插入股動脈，連續(xù)測動脈壓:.測壓配套裝置包括壓力換能器，延長管，三通開關，沖洗防凝裝置〔生理鹽水500ml加20mg肝素)及心電壓力監(jiān)測儀。臨床監(jiān)測時，首先應將換能器置于第四肋間腋中線水平;先通大氣調零、定標，保證測壓管道通暢。1.血壓正常值:成人為90~130/60~90mmHg。40歲以下無高血壓病史者應低于140/90mmHg，大于40歲，每增加10歲，收縮壓可增高10mmHg,舒*壓不變。成人下肢血壓比上肢高約20~40mmHg。左右肢體相差約10mmHg小兒正常血壓(mmHg)＝年齡×2+80，舒*壓為收縮壓的2/3或3/5。2.收縮壓(SBP}低于70mmHg重要臟器血流灌注缺乏;低于50mmHg則心肌嚴重缺血，缺氧，易發(fā)生心跳驟停。3.舒*壓〔DBP〕與冠狀血流灌注有關，冠狀動脈冠狀壓=DBP－肺毛細血管楔壓〔PCWP〕。4.平均動脈壓(MAP)50mmHg~150mmHg范圍內血管保持自動調節(jié)作用，顱內灌注壓(CPP)＝MAP－顱內壓(ICP〕。第四節(jié)中心靜脈壓(CVP)將導管插人中心靜脈，常用頸內靜脈，其他如鎖骨下靜脈，股靜脈。在上腔靜脈CVP較準確。(一)操作考前須知I.頭低位30度。2.頸內靜脈穿刺時針尖勿超過鎖骨，一般深度為2.5~3.0cm。3.回抽血通暢，放人導絲和導管時無阻力。4.注意防止空氣栓塞和穿破胸膜，預防氣胸等并發(fā)癥。(二)測壓要求1.調零點換能器應位于右心房水平。2.病人體位變動時，應隨時調零點。3.測壓管道應保持通暢。4.如呼吸影響水柱平面時，以呼氣末的讀數為準?！踩?臨床意義1.正常值為6~12cmH2O。2.CVP為6~12cmH2O時，表示循環(huán)血量缺乏;大于15cmH2O,可能為心功能不全、心包填塞、輸液過多或外周血管收縮等所致，應參考臨床病癥與其他血流動力學監(jiān)測指標如PCWP予以判斷。3.麻醉前應測對照值，觀察CVP動態(tài)變化，必要時進展液負荷試驗，比.單一觀測值更有意義。第五節(jié)血氣分析(一)采血考前須知1.肝素抗凝:取2ml注射器，吸取肝素625u，完全濕潤注射器內壁后，將多余肝素排出，每毫升血含肝素多于625u可使pH下降。2.排空注射器及針頭內所有氣泡:為了解氧合和通氣情況，必須取動脈血口如需計算QS/QT，或氧供，氧攝取等，則需同時取動脈血和混合靜脈血(肺動脈血)。取血時嚴防注射器內有氣泡，如有少量氣泡，拔出針頭后可輕彈注射器，排出所有氣泡，嚴禁倒抽空氣人注射器，并立即用橡皮或軟木塞封閉針頭，以隔絕空氣。3.血液標本保護:取血后應立即送檢，否則標本將繼續(xù)耗氧，產生CO2夏天氣溫較高，送標本應使用冰盒，使標本保持4℃以下。如多個標本擬一次送檢，應將全部標本置于4℃以下保存。(二}正常值及臨床意義1.酸堿度(PH):正常動脈血為7.35~7.45，靜脈血比動脈血低0.05。低于6.8或高于7.8則表示有嚴重酸堿平衡紊亂，病情嚴重，有生命危險。2.二氧化碳分壓(PCO2)指物理溶于血液中的CO2所產生的壓力，為反映呼吸酸堿狀態(tài)指標，正常動脈血為35~45mmHg，靜脈血比動脈血高6~7mmHg，PCO2除為調節(jié)機械呼吸參數外，對早期診斷呼吸衰竭有意義。3.緩沖堿(BB〕:指全血內所有緩沖陰離子堿的總合，正常值為45~50mmol/L。BB反映機體對酸堿紊亂時的緩沖能力。4.標準碳酸氫鹽(SB):為37℃,PCO2糾正到~時全血中HCO3-的濃度。正常值為22~27mmol/L。5.實際碳酸氫鹽(AB〕:為全血中的HCO3-的實際含量，受代謝，呼吸的雙重影響。正常值為22~27mmol/L。6.剩余堿〔BE〕:系37℃時，PCO2為40mmHg，將全血pH滴定到7.40所需用的酸或堿的量。BE是反映代謝性酸堿狀態(tài)的重要指標。正常值為士3mmol/L。7.氧分壓(PO2〕:系血漿中物理溶解的氧分子產生的壓力。正常值動脈血氧分壓(PaO2)為80~110mmHg,混合靜脈血氧分壓(PVO2)為40mmHg。對缺氧診斷有重要意義。8.動脈血氧飽和度(SaO2):為血紅蛋白結合氧的程度。正常值:大于95%，靜脈血為64%~88%。9.動脈血氧含量(CaO2〕:為血液實際結合氧量。正常值動脈血為150~230ml/L靜脈血為110~180ml/L。10.二氧化碳總量〔TCO2〕:指血漿中HCO3-,H2CO3和氨基酸中CO2的總和，受呼吸，代謝雙重因素的影響。正常值為24~32mol/L第六節(jié)肌肉松弛藥作用監(jiān)測神經刺激器的主要刺激方式有:單次顫搐;4個成串刺激;強直刺激;雙重沖擊刺激。臨床意義1.肌顫搐可監(jiān)測肌松藥起效、強度、時效與恢復。肌顫搐的高度由25%恢復到75%的時間稱恢復指數，反映其恢復速率。肌顫搐抑制90%以上可順利完成氣管插管。拮抗非去極化肌松藥作用，應在肌顫搐恢復到25%以上才應用。使用肌松藥前應先測定肌顫搐的對照值，以后均與其幅度作比擬，故術中應保持刺激條件不變。2.強直刺激引起的衰減與其后的易化可用于鑒別肌松藥阻滯性質和判斷阻滯程度。局部非去極化阻滯時強直刺激的肌力不能維持而出現(xiàn)衰減。典型去極化阻滯不出現(xiàn)衰減，但當持續(xù)或反復應用去極化肌松藥，阻滯性質轉化為雙相阻滯時，強直刺激可引起衰減。用于評定術后剩余肌松作用的常用頻率為50Hz，持續(xù)5秒，如不出現(xiàn)衰減，可做為臨床隨意肌*力恢復的指標。3.四個成串刺激(TOF):應用毛T4/T1的比值評定阻滯程度與阻滯性質。去極化阻滯時T4/T1>0.9.或接近1.0。但當去極化阻滯衍變?yōu)殡p相阻滯時T4/T1逐漸下降，T4/T1<0.7提示已可能發(fā)生雙相阻滯，當T4/T1≤已時肯定變?yōu)殡p相阻滯。去極化程度加深時，T4/T1比值逐漸降低，T4消失時相當于沮滯75%依次消失相當于阻滯深度分別到達80%,90%,100%.恢復程度則反之。4.肌松藥監(jiān)測可鑒別術后呼吸抑制的原因，指導拮抗劑的應用。預防因肌松藥剩余作用而致呼吸抑制。第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測測定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀。可監(jiān)測恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。臨床監(jiān)測吸人和呼出氣中麻醉藥濃度，以了解病人對麻醉藥的攝取和分布特點。掌握麻醉深度。估計病人能耐受的麻醉藥濃度和反響。在低流量重復吸人或非重復吸人時，濃度監(jiān)測可確保麻醉平安性。麻醉完畢時濃度監(jiān)測可確定吸人麻醉藥排出時間，有利于掌握病人蘇醒時間。第八節(jié)體溫監(jiān)測體溫升高增加機體代謝和耗氧量，增加心臟和呼吸的負荷;出汗增多可致體液喪失，血糖下降。體溫降低可致寒戰(zhàn)、代謝增加、交感神經興奮、血糖升高、心律失常、藥物代謝減慢、中樞抑制、腎臟泌尿量減少、凝血障礙。新生兒，嬰幼兒體溫易受環(huán)境因素的影響，老年，危重病人體溫調節(jié)功能失常，麻醉中易發(fā)生體溫波動。心臟、腦等大手術，體外循環(huán)、低溫下麻醉必須進展中心溫度監(jiān)測。重癥搶救，監(jiān)測中心溫度與末梢溫度，如其溫度差過大可作為病情惡化和預后的判斷依據之一。麻醉手術中體溫升高，應除外有無環(huán)境溫度過高、惡性高熱、二氧化碳蓄積、輸血輸液反響、感染中毒性休克或敗血癥、甲亢危象等。麻醉手術中體溫過低，應除外有無低溫麻醉復溫失控、肝移植后肝功能障礙、病情惡化、低溫環(huán)境下體腔暴露時間較長、大量輸血輸液等。第四節(jié)硬膜外阻滯(一)適應證頸部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、會陰部及下肢手術。目前對頸部和上肢手術極少選用硬膜外，故應從嚴掌握。(二)禁忌證穿刺部位感染、敗血癥、脊柱畸形和腫瘤、休克、惡液質、凝血功能障礙。(三)麻醉前準備同蛛網膜下腔阻滯。(四)操作方法1．體位側臥，背屈，雙手抱膝，背部靠近手術臺邊緣。2.穿刺點一般選用手術區(qū)域中點的脊神經相對應的脊間隙穿刺。3．穿刺方法有直入法、旁正中法和側入法。(五)常用局麻藥１.利多卡因高位硬膜外用藥濃度不應超過１．５％一般多用1%利多卡因;中低位硬膜外依年齡、全身狀態(tài)選用濃度與劑量;利多卡因可與長效局麻藥如丁卡因，布匹卡因，羅吡卡因按不同需要混合應用。2．布匹仁因高位可用0.2５%布匹卡因;中低位可用0.５%寫布匹卡因。3．丁卡因0.３３%多與利多卡因按(1：1〕混合使用。4.羅吡卡因高位可用0.25%濃度;中低位可用０.5%－１％濃度。局部麻醉藥中除高血壓，心臟病，甲亢等病人免用腎上腺素外，般均可含1:20萬一1:30萬腎上腺素。(六)給藥方法及麻醉管理1．病人入室后應先開放靜脈通路輸液、測血壓、脈搏、呼吸。操作完成后先給予試驗劑量３m－５m1,５分鐘后測麻醉平面，出現(xiàn)節(jié)段性感覺減退或消失，再依阻滯范圍，病人反響，手術要求，分次硬膜外追加局麻藥，直達預阻滯范圍。術中依用藥不同間隔一定時間追加用藥，追加劑量依首次給藥阻滯范圍決定，亦可持續(xù)硬膜外腔輸注局麻藥。2.注人試驗劑量后如發(fā)生(１〕脊麻表現(xiàn):說明導管誤人蛛網膜下腔。假設為下肢或會陰部手術，可施行連續(xù)腰麻;胸段穿刺時出現(xiàn)脊麻表現(xiàn)，應放棄該麻醉改施全身麻醉。(2)注藥時病人出現(xiàn)頭昏、視力障礙、口舌麻木、耳鳴、舒*壓升高、心率增快，甚至一過性意識障礙，應立即停頓注藥，可能系導管誤入血管，應從上一間隙重新穿刺置管或改施全麻。(3)試驗劑量后無麻醉平面，再追加５ｍl，觀察仍無麻醉平面，可證實導管不在硬膜外腔，應另行穿刺或改全麻。3.硬膜外阻滯誘導期應加快補充血容量，低血壓時首選麻黃堿15－３０ｍl靜注。4.胸段以上二硬膜外應持續(xù)吸氧，監(jiān)測SpＯ２。5.每5－１０分鐘記錄一次生命體征。6.輔助用藥時，應加強呼吸監(jiān)測與管理，依年齡，體重，全身狀態(tài)掌握用量。(七)常見并發(fā)證及處理原則1．低血壓擴容，升壓藥，吸氧。2.呼吸抑制吸氧，輔助呼吸，氣管插管人工呼吸。3.局麻藥中毒吸氧，地西泮類藥靜注，驚厥難以控制者，用硫噴妥鈉或加肌松藥;氣管插管。4.誤人蛛網膜下腔全脊麻應立即復蘇搶救。5.穿刺損傷損傷神經根，脊髓。(八)考前須知１.麻醉前應檢查麻醉機及搶救器械、藥品、以備隨時應用。2．操作必須慎重無誤，如穿破硬膜有腦脊液流出，或有明顯神經異感，應放棄硬膜外阻滯。3.硬膜外腔出血不停，應向上換一間隙穿刺或改其他麻醉。4.連續(xù)硬膜外導管質量應好，軟硬適度，以防折斷或穿破硬膜。第五節(jié)骶管阻滯(一)適應證肛門會陰部手術，膀胱鏡檢查，小兒下腹部以下手術。(二)禁忌證穿刺部位感染，骶骨畸形。(三)操作方法１.體位俯臥位或側臥位。2.穿刺點雙骶角之間骶裂孔的中點。3.用藥同低位硬膜外阻滯，成人總量20一30ｍｌ，先予注人５ｍl無入血管內和脊麻狀態(tài)后，再注人余量。第一節(jié)吸人麻醉一、麻醉前準備1.禁食禁飲。飽餐后4-6小時內行急診手術者如必須全麻，應予防誤吸。宜采用清醒氣管插管或快速連續(xù)誘導。2.對伴隨疾患應加強治療，術前準備應到達術前準備要求。3.麻醉醫(yī)師術前應全面了解病情及各項檢查結果，對重要臟器功能狀態(tài)做出客觀評價。對應復查的化驗檢查應及時提出。全面了解病人術前治療用藥及與麻醉藥的相互作用，給予相應處理。4.給予麻醉前用藥，選擇麻醉方式，作好預防意外的各種準備。5.人手術室前應取掉活動義齒。6.麻醉誘導前應再次確定準備工作是否完善，包括麻醉機、監(jiān)護儀、藥品和應急設備。固定病人肢體，取下各種裝飾物，記錄血壓、脈搏、呼吸及必須的監(jiān)測結果。二、常用吸入麻醉藥(一)氧化亞氮最低肺泡有效濃度〔MAC)105，麻醉作用弱，有鎮(zhèn)痛作用，先給硫噴妥鈉或丙泊酚，可阻斷氧化亞氮對腦血流和顱內壓的增高。對心肌無直接抑制作用，對周圍血管阻力無影響。對呼吸道無刺激性，不抑制呼吸。吸人濃度不宜超過70%，以防缺氧。麻醉誘導與蘇醒迅速。適應證:與其他吸人麻醉藥、肌松藥復合，可進展各類大小手術;適用于休克及危重病人;分娩鎮(zhèn)痛。禁忌證:*力性氣胸、腸梗阻病人。(二)氙(*enon)麻醉效能大于氧化亞氮，MAC為71，血/氣溶解系數為}.0.14(37℃)故誘導及蘇醒均快。藥理作用與氧化亞氮相似，但無空氣污染，有望替代氧化亞氮。(三)恩氟烷麻醉效能強，MAC1.68，化學性質穩(wěn)定，無爆炸危險;誘導及蘇醒快，惡心嘔吐少;不刺激呼吸道，不增加分泌物;對心肌有抑制作用;明顯抑制呼吸;對肝腎功能影響小。有肌肉松弛作用并增強非去極化肌松藥作用;可并用腎上腺素;腦血流增加，顱內壓升高;高藥物濃度低PaCO2時，腦電圖呈癲癇樣改變，可產生驚厥。適應證:各年齡，各部位手術。禁忌證:嚴重心、肝、腎疾病;癲痛病人;顱內壓過高病人。(四)異氟烷麻醉效能、組織與血液溶解度高于七氟烷、地氟烷，低于恩氟烷，MAC1.15，誘導與蘇醒較恩氟烷稍快。對顱內壓影響小，心肌抑制小于恩氟烷，心率稍增快。周圍血管擴*顯著，抑制呼吸與劑量相關，肝腎毒性小，子宮肌收縮抑制與劑量相關，淺麻醉時不抑制分娩子宮收縮力，肌松作用優(yōu)于氟烷，可增強非去極化肌松藥作用。適應證:與恩氟烷一樣，對老年人，冠心病的影響優(yōu)于恩氟烷，可用于癲癇病人和顱內壓高病人。禁忌證:深麻醉時抑制子宮收縮，分娩時易引起子宮出血;對終止妊娠手術亦同，故不宜用于產科病人。(五)七氟烷麻醉效能與恩氟烷接近，MAC7.25，誘導蘇醒迅速，深麻醉時可出現(xiàn)腦電棘波，增加顱內壓，降低腦灌注壓，但較恩氟烷、氟烷弱。循環(huán)抑制與劑量相關，周圍血管擴*作用強于對心肌抑制，對呼吸抑制較強，不增加氣道分泌物。氣道刺激性小。對肝腎功能無明顯影響，可增加非去極化肌松藥作用，遇鈉石灰有小量分解。適應證與禁忌證同異氟烷。(六)地氟烷麻醉效能弱，MAC7.25.該藥具有組織溶解度低，麻醉誘導快，蘇醒迅速，對循環(huán)功能抑制輕和體內幾乎無代謝。抑制呼吸，有刺激氣味，不增加氣道分泌物。對肝腎功能無顯著影響，神經肌肉阻滯作用較其他氟化烷類強。該藥需特殊電子控溫蒸發(fā)器，臨床麻醉濃度迅速增高時，可導致交感活性增強，使血壓，心率增高。適用于心臟血管和其他各科手術麻醉，尤其適用于需要術后快速蘇醒的病人。三、吸入麻醉方式方法吸人麻醉通過麻醉通氣系統(tǒng)向病人提供麻醉混合氣體。麻醉通氣系統(tǒng)根據呼出氣體的再吸入量、有無貯氣囊、二氧化碳吸收罐及導向活瓣安裝情況分為四種方式:①開放式:呼出氣體完全不被重復吸人;②半開放式:呼出氣體局部被重復吸人但無二氧化碳吸收裝置;③半緊閉式:呼出氣體大局部被重新吸入，同時連接二氧化碳吸收裝置;④緊閉式:呼出氣體經過氧化碳吸收后全部被重復吸人。臨床以半緊閉式較為常用。麻醉回路中連接吸人麻醉藥蒸發(fā)器，每種吸人麻醉藥均有各自專用蒸發(fā)器，僅有恩氟烷蒸發(fā)器可替代七氟烷使用。第二節(jié)靜脈麻醉可以使用單一藥物，亦可幾種藥物復合靜脈注人，適用于各類手術的麻醉。麻醉前準備同吸入麻醉。一、靜脈麻醉藥(一)硫噴妥鈉2.5%硫噴妥鈉溶液呈強堿性(pH10.5-11〕，以鎮(zhèn)靜催眠為主，鎮(zhèn)痛作用弱，對循環(huán)呼吸有明顯抑制作用，可引起喉痙攣或支氣管痙攣。降低顱內壓、眼內壓和組織氧耗量，有抗驚厥作用。該藥用于全麻誘導，作用迅速，舒適。劑量:全麻誘導3-5mg/kg；短小手術靜脈分次注人一般成人不超過0.5g;小兒根底麻醉15-20mg/kg,深部肌肉注射。適應證:全麻誘導，根底麻醉，解痙和治療局麻藥中毒驚厥。禁忌證:休克，心功能不全。哮喘，嚴重酸中毒和電解質紊亂病人慎重使用，血紫質癥(卟啉癥，porphyria)病人禁用。(二)γ-羥丁酸鈉γ-羥丁酸鈉是一種毒性很低的催眠性全麻藥，對循環(huán)，呼吸，肝腎功能很少影響，時效較長。單獨用藥在誘導期和蘇醒期可引起肌肉震顫等椎體外系病癥，伍用苯二氮罩類藥可預防或治療?；ㄐ哑诳梢鸺∪庹痤澋儒F體外系病癥，適應證:可用于麻醉誘導和維持，但蘇醒期延長。禁忌證:嚴重高血壓，癲癇，低鉀血癥。臨床劑量:50-80mg/kg，小兒最高mg/kg.(三)乙咪酯(依托咪酯)乙咪酯較硫噴妥鈉催眠性能強，起效快，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小，較大劑量或注速過快偶有呼吸暫停.對肝腎功能無影響。長時間給藥對腎上腺皮質功能有一定抑制作用，單一用藥易引起肌陣攣，氟呱利多和芬太尼可減少其發(fā)生?？稍鰪姺侨O化肌松藥作用。適應證:全身麻醉誘導和靜脈復合全麻，尤適于老年、危重及心功能減退病人。禁忌證:紫質癥病人。臨床劑量：0.2-0.6mg/kg。(四)丙泊酚(異丙酚)丙泊酚是一起效快、作用時間短的靜脈麻醉藥。麻醉誘導迅速，蘇醒快而完全，即使一長時間靜脈注射，停藥后蘇醒亦快。對心血管系統(tǒng)有一定抑制作用，心排血量輕度下降，血壓下降，心率變化不明顯。周圍血管擴*，體循環(huán)阻力下降的程度大于等效劑量的硫噴妥鈉。呼吸抑制明顯，可降低眼壓、顱內壓。對肝腎功能無影響。適應癥:用于全麻誘導和維持。禁忌證:不宜用于孕產婦(早期妊娠終止手術可以應用)和3歲以下小兒。休克、嚴重血容量缺乏、嚴重心功能代償不全病人慎用。臨床劑量:誘導劑量為2mg/kg，加用芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥或老年人丙泊酚劑量為1.5mg/kg;青少年2.5mg/kg。麻醉維持用量因復合用藥不同有差異。(五)氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強，麻醉時邊緣系統(tǒng)興奮，丘腦抑制，稱為"別離麻醉〞?？膳d奮交感神經系統(tǒng)，血壓升高，心率增快。當氯胺酮與氟烷或恩氟烷并用時，心血管系統(tǒng)常呈明顯抑制;在危重病人，休克或急性創(chuàng)傷病人會出現(xiàn)與升壓反響相反的作用。偶有短暫的呼吸抑制，該藥使肺順應性增加，呼吸道阻力降低，可緩解支氣管痙孿。可升高顱內壓、眼壓;對肝腎功能無明顯影響。蘇醒期可有精神病癥和幻夢現(xiàn)象。適應證:短小淺表手術的麻醉;小兒、哮喘病人的麻醉、燒傷清創(chuàng)。與其他麻醉藥物復合可用于各科手術麻醉。禁忌證;不宜單獨用于高血壓、冠心病、心力衰竭、顱內壓、眼壓增高、甲亢、癲癰、精神病人。臨床劑量:單次靜注1-2mg/kg，肌注4-6mg/kg需要時追加1/2全量。(六)咪達唑侖(咪唑安定)脂溶性高，易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮較強的催眠、抗焦慮、抗驚厥、中樞性肌松及近期遺忘作用。藥效為地西伴的1.5-2倍。其臨床藥效個體差異較大。靜注可引起血壓輕度下降，心率輕度增快，呼吸輕度抑制，降低腦氧耗、腦血流、顱內壓。無組胺釋放，無鎮(zhèn)痛作用。適應證:全麻復合誘導;靜脈麻醉輔助用藥和術前給藥?？贵@厥用藥，各種鏡檢，心血管造影，電轉復及門診小手術，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于地西泮。禁忌證:易通過胎盤，有引起新生兒松軟綜合征的可能，不宜用于分娩和剖宮產胎兒取出前。臨床劑量:常用靜脈注射劑量mg/kg按需分次給藥或持續(xù)泵人。幼兒麻醉前經鼻滴入0.2mg/kg，五分鐘血藥濃度達峰值，鎮(zhèn)靜效果好。老年人劑量應減少。內鏡鎮(zhèn)靜劑量為0.05~0.075mg/kg。第三節(jié)肌肉松弛藥一、肌松藥的臨床應用1.肌松藥是全麻中的重要輔助藥，全麻誘導時便于氣管內插管和在術中保持良好肌肉松弛。使用肌松藥可防止深全麻對人體的不良影響，但肌松藥沒有鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用;肌松藥不能在病人清醒時應用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。使用肌松藥必須注意呼吸管理，根據肌松程度作輔助或控制呼吸，保證病人有效和足夠的每分鐘通氣量。2‘肌松藥適用于危重病人在機械通氣時消除病人自主呼吸與機械通氣之間的對抗，以及治療痙攣性病癥等。3.每一種肌松藥均有其藥理學特性，使用時要結合病情，根據手術需要，病人病理生理特點，伍用的麻醉藥和治療用藥選擇適當的肌松藥和合理的用量。二、去極化肌松藥與非去極化肌松藥心血管不良反響由于組胺釋放、自主神經節(jié)阻滯、交感神經興奮和心臟毒蕈堿樣受體阻滯等因素所致阿曲庫銨3倍的ED95量可引起明顯組胺釋放。泮庫溴銨可引起心率增快、血壓升高。琥珀膽堿可使心動過緩及心律不齊。上述作用與藥量和注藥速度有關。三、肌松藥適應證與禁忌證(一)琥珀膽堿適應證:全麻誘導插管。禁忌證:青光眼、高鉀血癥、擠壓綜合征、燒傷、截癱等。臨床劑量:常用劑量1-2mg/kg靜脈注射。(二)非去極化肌松藥適應證:依手術時間長短選擇相應肌松藥作為麻醉誘導插管及維持肌松使用。禁忌證:變態(tài)體質，哮喘禁用阿曲庫銨、美庫氯銨。心動過速和頑固難治性高血壓病人不宜選用泮庫溴銨。腎衰竭病人除阿曲庫銨、順阿曲庫銨外，對主要經腎排泄的肌松藥如哌庫溴銨、維庫溴銨可延長消除半衰期，作用時效延長，應慎用。維庫溴銨，羅庫溴銨主要經肝代謝，膽汁排出，肝病使其時效延長。臨床劑量:常用氣管插管劑量維庫溴銨.mg/kg,泮庫溴銨.mg/kg,阿曲庫銨0.4-0.5mg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg，哌庫溴銨,0.1mg/kg。第四節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥一、嗎啡作用于中樞神經痛覺傳導區(qū)阿片受體，提高痛閾，抗焦慮、緊*，有欣快感。中樞性呼吸抑制，由于釋放組胺和對平滑肌直接作用可引起支氣管收縮，激發(fā)哮喘發(fā)作。對心肌無抑制，心率可減慢，外周血管擴*;大劑量〔1mg/kg以上)血壓可下降，增加膽道平滑肌*力，使奧狄括約肌收縮，導致膽道壓力增加，可引起尿潴留。嗎啡主要經肝臟生物轉化，代謝產物主要從尿排出。適應證:主要用于鎮(zhèn)痛，癌痛第三階梯治療，心臟手術術前用藥，治療左心衰肺水腫，小劑量(2-4mg)硬膜外給藥可提高鎮(zhèn)痛效果，用于術后鎮(zhèn)痛和癌痛治療。禁忌證:哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全、顱內占位病變或顱腦外傷、嚴重肝功能障礙、診斷未明確的急腹癥、待產婦、1歲以內嬰.兒。臨床劑量:成人常用劑量8-10mg,肌注。硬膜外鎮(zhèn)痛劑量2-4mg?？诜┝繛殪o脈給藥劑量的三倍。二、哌替啶(度冷丁)藥理作用與嗎啡相似。鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10。肌注50mg可使痛閡提高50%，作用持續(xù)時間為嗎啡的1/2-3/4。對呼吸有明顯抑制，程度與劑量相關。降低心肌應激性，對心肌有直接抑制，外周血管擴*和組胺釋放可致血壓下降，心率輕度增快。其代謝產物去甲哌替啶，對神經系統(tǒng)有毒性作用。適應證與禁忌證:同嗎啡。臨床中呢替陡更多用于輔助用藥。承受單胺氧化酶抑制劑治療的病人禁用哌替啶。不宜長時間用于病人鎮(zhèn)痛。三、芬太尼強效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的75-125倍。起效快，呼吸抑制作用與劑量相關，可出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制。對心肌無抑制，可引起心動過緩。注射過快可引起肋間肌和隔肌強直。小劑量芬太尼可減弱氣管插管的心血管反響。無組胺釋放。適應證:主要用于復合全身麻醉，特別是心血管外科麻醉和術后鎮(zhèn)痛。芬太尼貼劑一可用于癌痛治療和*些慢性疼痛治療。近年國內應用新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，主要用于復合全身麻醉，特別是全憑靜脈麻醉，其藥理特點和用法，可參考麻醉藥理學。第五節(jié)拮抗藥(一)納洛酮與烯丙嗎啡為麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制拮抗藥，前者藥效大于后者。常用量:前者mg;后者可用到10mg,靜脈注射，效果不佳可追加半量。心功能不全者慎用。(二)氟馬西尼(安易醒)苯二氮草類藥物競爭性抑制藥，叮拮抗該類藥的中樞抑制作用。用量:首次為0.2mg靜脈注射，未達滿意清醒程度每次追加0.1mg，總量不超過1mg。(三)毒扁豆堿與催醒寧可用于東莨菪堿、吩噻嗪類藥、羥丁酸鈉、地西泮等藥物的催醒。常用劑量前者1~2mg，后者10~20mg緩慢靜注。消化道與泌尿道梗阻，重度阻塞性肺損害慎用。(四)非特異性中樞神經興奮藥多沙善它(1~2mg氨茶堿(2~2.5mg/kg，有非特異性中樞神經興奮作用，需要時可用于全麻催醒。第六節(jié)氣管內麻醉一、適應證1.頭顱、胸腔、上腹部全麻手術。2.特殊體位(如俯臥位等)全麻手術。3.低溫、控制性低血壓麻醉。4.預防誤吸及呼吸道梗阻。5.呼吸功能不全，呼吸衰竭需行機械通氣治療的病人。6.過度肥胖、休克等危重病人全麻時。7.血液病凝血障礙不能行部位麻醉的手術病人。二、麻醉前準備1.麻醉機準備按麻醉機使用常規(guī)進展檢查，包括氣源、電源、流量計、揮發(fā)器、呼吸活瓣、螺紋管、貯氣囊、鈉石灰、氣道壓力表、潮氣量表、機械呼吸器等功能狀態(tài)必須良好，必要時用模擬肺測試。2.氣管導管及插管用具的準備(參見"氣管插管術〞)。3.監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2(參見"麻醉監(jiān)測〞)。4.開放靜脈通路。三、麻醉誘導面罩吸氧去氮，2.5%硫噴妥鈉4-6mg/kg，芬太尼2-5ug/kg靜注，神智消失后?，樐憠A1.5mg/kg，控制呼吸，必要時放置通氣道。肌顫消失后插管，或在靜注琥珀膽堿前2分鐘靜注小劑量非去極化肌松藥(如維庫溴胺0.5-1mg)，防止肌顫出現(xiàn)。其他常用麻醉誘導藥:咪達唑侖0.15-0.3mg/kg;依托咪酯mg/kg;異丙酚mg/kg;γ-羥丁酸鈉80-100mg/kg;氯胺酮1-2mg/kg;或小劑量聯(lián)合用藥，亦可輔以吸人麻醉誘導。禁忌琥珀膽堿時，可選用非去極化肌松藥插管。四、麻醉維持一般采取靜吸復合麻醉維持，吸入麻醉包括氧化亞氮(濃度不超過70%)、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷，按手術刺激調節(jié)麻醉深度。靜脈內用藥主要包括鎮(zhèn)痛藥(最常用芬太尼)和非去極化肌松藥，可連續(xù)或持續(xù)靜脈內追加。全憑靜脈麻醉時持續(xù)或連續(xù)應用靜脈全麻藥(鎮(zhèn)靜藥)、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。氣管內全麻期間原則上采用控制呼吸，成人VT8-10ml/kg、呼吸頻率每分鐘10-12次、小兒VT10-12ml/kg，頻率每分鐘14-16次，維持ETCO2在35mmHg左右。五、蘇醒與拔管1.蘇醒拔管期間原則上取平臥位。2.符合拔管指征者，徹底去除氣管和口、咽分泌物后拔管。3.拔管后應觀察20分鐘左右確定病人神志，反射，呼吸和循環(huán)狀態(tài)正常后送回病房。4.術后4小時內隨訪。第九章氣管插管術一、適應證1.頭顱、胸腔、腹部手術等全麻手術。2.特殊體位手術(如俯臥位)。3.需用肌松藥者。4.低溫、控制性降壓麻醉。5.預防和處理誤吸及呼吸道梗阻。6.呼吸功能不全、呼吸衰竭及心搏驟停。7.過度肥胖、休克等危重病人手術。8.凝血功能障礙不能行部位麻醉的手術。二、插管前準備(一)插管難度佑計以下情況者氣管插管可能有困難:1.頸部活動受限、頸短粗、過度肥胖。2.*口受限、口裂小于3橫指，下頜發(fā)育差(短小)，門齒松動、缺損、上頜門齒外突。3.舌肥大或口咽疾患。4.喉頭過高，可能導致聲門暴露困難。(二)氣管導管選擇要求1.有良好彈性和硬度的醫(yī)用塑料和橡膠導管、套囊無漏氣。2.外表清潔、光滑、已消毒。3.規(guī)格齊全，標號明顯，成人男，女7.0-7.5mm不同年齡的氣管平均口徑和編號(見表5)。(三)插管器械喉鏡:一般用彎鏡片，成人男性中、大一號，女性中號，小兒小號，新生兒特小號直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動搖。QMCCOY等特殊喉鏡可用于困難插管。表5不同年齡選擇的氣管導管平均口徑和編號年齡導管內徑〔mm〕F編號從門齒〔齒齦〕至氣管中段的距離〔cm〕早產兒2.5-3.010-1210足月兒3.0-3.512-14111-6月兒3.5-4.016116-12月兒4.018122歲4.520124歲5.022146歲5.52415-168歲6.02616-1710歲6.52817-1812歲7.03018-2014歲以上7.5-832-3420-24·經鼻導管者導管深度再加2cm-3cm小兒導管內徑(ID)計算:內徑〔mm〕年齡:/4＋4，并準備ID土0.5的異管各一根2.口咽通氣道、牙墊〔口塞)和導管固定帶〔膠布)。3.導管芯、潤滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。(四)監(jiān)測1.血壓、心電圖、SPO2盡沁和PETCO2。2.開放靜脈通路。3.麻醉機準備(見"麻醉裝置〞)。三、插管方法(一)經口明視插管1.完成麻醉誘導，，一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，待呼吸開場抑制，下頜松弛，用純氧過度通氣后插管。2.病人仰臥，頭部取標準位或修正位。3.用右手拇指和示指呈穿插狀將口*開，左手持喉鏡，自右口角插入，將舌頭推向左側，防止口唇和口腔黏膜損傷，暴露腭垂后喉鏡即轉向正中線，看到會厭后，以鏡片伸至會厭上方，將喉鏡上提暴露聲門。如暴露不良可適當調節(jié)喉鏡位置，并在頸部壓迫喉頭。4.喉鏡顯示聲門后，可用1%丁卡因或4%利多卡因作局部噴霧。5.右手以握筆式持氣管導管通過聲門并達適當深度(聲門下3-5cm)，為便于插管可用管芯，待導管插人聲門后拔出管芯。6.置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，導管套囊充氣，將導管與麻醉機連接并施行人工呼吸，聽診兩肺呼吸音是否一樣，檢查導管是否誤入食管或插人過深、過淺，并進展呼氣末二氧化碳監(jiān)測。用膠布將導管與牙墊妥善固定于面部。又一次插管失敗后，重新面罩吸氧，過度通氣1分鐘，再行插管，仍不成功者應讓病人蘇醒，持續(xù)面罩給氧輔助呼吸，另制定方案。每次插管的呼吸停頓時限以不超過2-3分鐘為宜;肥胖、肺功能障礙、嬰幼兒不超過1-2分鐘;或者持續(xù)SPO2:監(jiān)測，SPO2下降至90%時即應重新人工通氣給氧。8.清醒經口明視插管〔])適應證:插管可能困難，有誤吸危險者;對全麻誘導后插管和通氣無把握(如頜面部手術后);插管和安置體位后需評定神經系統(tǒng)功能者(如頸椎脊椎不穩(wěn)定者)。(2)插管前用鎮(zhèn)靜藥，以不引起反射消失或氣道梗阻、保持自主呼吸為限?！?)經口和氣管噴霧l%丁卡因，麻醉喉頭及氣管豁膜，或加用喉上神經阻滯，抑制咳嗽反射。(4)經口腔明視插管方法同前。5.插管后立即靜注全麻藥物。(二)經鼻腔插管適用于口腔、頭面部手術以及*口困難者。面罩通氣無困難可*口者選用全麻誘導下明視插管，也可清醒明視插管;口腔不能*開者可采用盲探插管或在纖維喉鏡引導下插管。1.明視鼻腔插管(l)麻醉前鼻腔滴l%麻黃堿使黏膜血管收縮，防止插管時鼻出血，滴人或涂潤滑劑于鼻腔內。(2)完成全麻誘導或外表麻醉。(3)導管外壁涂潤滑劑，將導管與面部垂直的方向插人鼻孔，過后鼻孔到咽部。(4)左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進導管人聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管尖端送入聲門。2.盲探經鼻插管(1全麻或局麻下插管，必須保存自主呼吸。(2)導管從鼻孔插人，經鼻后孔到達咽部，一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導管**推進，越接近聲門，則管性呼吸音越響，如導管插人氣管內即見屏氣或咳嗽，且導管內有氣體呼出?！?)如未插人氣管，則管性呼吸音消失，應將導管拔出少許，使頭左右轉動或前傾、后仰，以利導管進人聲門，如經一側鼻孔插管失敗，可改換另一側鼻孔插管。可采用呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測，替代聽取呼吸音，判斷導管尖端所處的位置。(三)經喉逆行導引氣管插管適用于氣管插管困難者。其方法如下:1.清醒插管者給予鎮(zhèn)靜藥，從環(huán)甲膜注人1%丁卜因2ml至氣管內，咽喉部及梨狀隱窩用1%丁卡因外表麻醉。全麻或常規(guī)誘導插管失敗者繼續(xù)面罩通氣。2.經環(huán)甲膜穿刺，針尖向頭側傾斜300斜面向上。3.經穿刺針置人導引用細塑料管(絲)。4.經口或鼻腔拉出細塑料管，全麻者再予面罩通氣。5.導引用的細塑料管穿過氣管導管尖端的孔內，并打4個結，一手拉引導管，呼吸存在時，可聽到呼吸音，另一手送導管入氣管內。6.局麻不佳時，喉頭活動活潑，常致置管困難。此時應妥善進展表麻。有時，將導管逆鐘向轉動900，再輕輕推人，?？沙晒Α?.用呼氣末二氧化碳可證實導管是否位于氣管內。(四)雙腔氣管內插管1.適用于肺膿腫、支氣管擴*痰量較多或大咯血病人、支氣管胸膜瘺、肺結核痰菌陽性、肺癌、食管癌(右側經路)、胸腔鏡手術等。2.麻醉誘導同一般插管、麻醉應稍深，肌松更完善。暴露聲門后，右手持管，導管尖端彎度向上，順會厭下方插人聲門，導管旋轉1800〕〔Carlens管逆時針轉;White管順時針轉;Robertshow管無隆突小鉤，不旋轉)，使隆突小鉤向上，進人聲門。然后再反方向旋轉900，繼續(xù)推進，有阻力感時停頓并向后退0.8cm左右，接麻醉機控制呼吸，聽雙肺呼吸音，調整導管深度。3.插管后，聽診檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況:(1)假設雙側管腔均開放僅一側有呼吸音，說明導管過深。(2)假設雙側呼吸音正常.關閉任一側管腔，同側呼吸音消失，說明導管位置正確。(3)假設關閉一側管腔后，雙側仍有呼吸音，說明導管過淺。4.假設關閉一側管腔，對側呼吸音消失，說明導管扭轉，應退至總氣管內重新插入，必要時用纖維支氣管鏡調整確定導管位置。四、術畢拔管(一)指征1.手術完畢停頓麻醉后，神志恢復，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，肌松剩余作用消失。2.呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在。4.呼吸頻率成人每分鐘14-20次，呼吸運動正常，胸式和腹式呼吸對稱。4.兩側呼吸音對稱。5.VT、VE、SPO2、PETCO2正常，必要時測定血氣分析。要求到達SPO2〕〔吸空氣時)95%及PaCO235-45mmHg。(二)拔管術1.吸盡口、咽、氣管內分泌物，吸引期間嚴防缺氧，氣管內吸引時間應盡量縮短。2.拔管前吸氧1分鐘，吸痰管插人導管深處，邊吸引邊拔管，但小兒不宜邊吸邊拔。3.拔管后密切觀察呼吸道通暢性、呼吸交換量、氧合情況和循環(huán)功能。(三)延遲拔管指征1.術前呼吸功能不全或手術麻醉對呼吸功能干擾明顯者。2.蘇醒延遲。3.心血管功能不穩(wěn)定者。4.長時間大手術。5.氣道難以保證通暢.者。(四)并發(fā)癥1.導管進入支氣管導管插人過深或外固定不確定使導管移位，可產生肺不*和缺氧。2.導管阻塞(1)分泌物積聚。(2)導管扭曲。(3)手術器械壓迫導管。(4)套囊過度充盈導致一導管阻塞。3.氣管粘膜壞死、出血套囊長期過度充盈，壓迫氣管壁所致。長期插管者，可采用低壓高容量套囊，防止充氣過多。4.導管脫出可造成急性呼吸道梗阻和窒息，須立即再插管。5.其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。第十章全身麻醉并發(fā)癥及處理一、嘔吐、反流和誤吸(一)病因全麻抑制氣道保護性反射，并易誘發(fā)嘔吐、反流。幽門梗阻、高位腸梗阻、肥胖、妊娠.膈疝、術前未禁食等病人更易發(fā)生。(二)臨床表現(xiàn)呼吸道梗阻、支氣管痙攣、肺不*、缺氧、心動過速、低血壓，后期發(fā)生肺部感染，與胃液誤吸量及胃酸pH有關，誤吸pH小于2.5的胃液并大于0.4m1/kg,病死率極高。(三)預防和處理1.禁食和胃排空，如胃腸減壓等。2.飽胃病人誘導時采用頭高位、壓環(huán)狀軟骨等方法，采用清醒插管。3.發(fā)生嘔吐、反流時，取頭低位，頭偏向一側，并吸引去除嘔吐物，插管后先吸引再通氣。4.纖維支氣管鏡去除或灌洗支氣管。5.糾正低氧血癥，純氧正壓通氣。6.應用抗生素。7.術后ICU監(jiān)護。二、喉痙攣(一)病因淺全麻時氣道受到刺激可誘發(fā)喉痙攣，刺激包括分泌物、血液、嘔吐物、吸入刺激性氣體、置放通氣道、喉鏡檢查等，疼痛刺激，腹膜牽拉、肛管擴*亦可誘發(fā)。(二)臨床表現(xiàn)反射性聲門關閉，自主呼吸時表現(xiàn)為三凹征、喉鳴音。面罩通氣困難，低氧高碳酸血癥、酸中毒。血壓升高、心動過速，嚴重者心動過緩，甚至心跳驟停。(三)處理1.面罩加壓吸純氧。2.加深麻醉并解除刺激。3.無好轉，琥珀膽堿1mg/kg靜注，控制呼吸。三、支氣管痙攣(一)病因引起組胺釋放的藥物如硫噴妥鈉、嗎啡、箭毒、大劑量阿曲庫銨以及任β-阻滯劑均可誘發(fā)哮喘，支氣管痙攣。局部刺激亦可引起支氣管痙攣。(二)臨床表現(xiàn)呼吸困難，肺部聽診哮鳴音，機械通氣阻力大，氣道壓力高，缺氧，二氧化碳蓄積等。(三)處理1.調整氣管導管深度，防止刺激隆突。2.加深麻醉，吸人麻醉藥、氯胺酮均可擴*支氣管。3.噴吸支氣管擴*藥，β2興奮藥如沙丁胺醇等。4.靜脈給藥:擬交感藥小劑量腎上腺素()以β2受體興奮為主，加大劑量則出現(xiàn)循環(huán)不良反響;氨茶堿5mg/kg于30分鐘靜滴，隨后每小時0.5-1.0mg/kg靜脈維持;甲潑尼松龍3.-60mg靜注。5.吸入氣濕化有利于排痰和通氣。四、氣胸(一)病因自發(fā)性肺大泡破裂，胸部外傷或手術誤傷，穿刺損傷如鎖骨上臂叢阻滯、中心靜脈穿刺、肋間神經阻滯，高壓大容量通氣等。(二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一與胸腔氣體容量和增長速度有關，呼吸困難，患側呼吸音消失，氣管偏向對側。*力性氣胸時明顯干擾循環(huán)功能。(三)處理抽氣或閉式引流;胸腔開放，引流前禁吸氧化亞氮。五、肺栓塞(一)病因1.血栓深靜脈血栓形成與靜止體位、高凝狀態(tài)、血管內皮損傷有關，如妊娠、創(chuàng)傷、癌癥、長期臥床、.血管內膜炎等。2.氣栓坐位手術時大靜脈損傷為最常見原因，心內手術、腹腔鏡手術意外亦可發(fā)生。3.脂肪栓塞長骨骨折或骨髓內手術時可發(fā)生。4.羊水栓塞。(二)臨床表現(xiàn)可有胸痛、呼吸困難，有時僅表現(xiàn)為心動過速，肺動脈瓣第二心音亢進、心電圖電軸右偏和肺性P波。脂肪栓寨時尿中可有脂肪顆粒，急性大面積栓塞時呼氣末二氧化碳下降。肺血管造影可確診。(三)處理供氧、呼吸支持和循環(huán)支持。巨大血栓有嚴重低氧和低血壓，可考慮體外循環(huán)下取栓，手術中肝素化或溶栓少用。氣栓可經中心靜脈管抽吸心腔內氣體，并禁吸氧化亞氮，羊水栓塞需抗過敏和處理DIC。六、低氧(一)病因1.氧供缺乏如氣源故障，流量計不準或漏氣，麻醉環(huán)路漏氣或管道脫落等。2.低通氣，插管易位或導管梗阻。3.肺通氣/血流比例失調，肺病變、肺不*等，右向左分流。4.血液攜氧能力或釋氧能力下降，如氧離曲線左移等。5.組織低灌注如休克等。(二)處理1.術中機械通氣的病人發(fā)生缺氧，立即改用純氧手控通氣，以判斷氣道阻力和肺順應性，聽雙肺呼吸音，或確認胸腹部呼吸運動起伏情況，查氣道通暢情況。2.去除呼吸道分泌物。3.檢查麻醉機、呼吸器、氣管導管是否漏氣。4.測定氣道氧濃度。5.治療休克和組織低灌注。6.先天性心臟病右向左分流的病人，防止通氣壓力過高導致的肺血管阻力增加，或外周血管阻力過低導致的右向左分流量增加。七、高碳酸血癥(一)病因1.通氣缺乏麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起的中樞抑制，肌松藥作用，呼吸道梗阻，機械通氣參數設置量缺乏，重復呼吸如二氧化碳吸收劑失效、活瓣失靈、應用緊閉麻醉系統(tǒng)時氧流量缺乏，中樞神經系統(tǒng)疾患或肺疾患等。2.二氧化碳產生過多高代謝狀態(tài)如惡性高熱，二氧化碳氣腹。(二)處理1.輔助或控制呼吸，維持足夠的通氣量。必要時手控呼吸，并增大新鮮氣流量。2.保持氣道通暢。3.尋找原因，采取針對性措施。八、低血壓(一)病因1.心肌收縮力抑制大多數麻醉藥物包括吸人麻醉藥、巴比妥類、丙泊酚等均有劑量相關性心肌抑制;β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利多卡因等亦有心肌抑制作用;心肌缺血、酸中毒、低鈣、低溫也干擾心肌收縮。2.外周阻力降低多數全麻藥、血管擴*藥、組胺釋放藥，以及交感阻滯、過敏反響，術前鈣通道阻滯劑、血管緊*素轉換酶抑制劑等殘留作用等。3.靜脈回流缺乏低血容量、容量血管擴*、腔靜脈受壓、胸內壓增加等。4.心律失常。(二)處理1.減低麻醉深度。2.補充血容量。3.下肢抬高。4.應用血管收縮藥或正性肌力藥。5.充鄉(xiāng)于給氧。6.糾正引起低血壓的原因，如減小PEEP、氣胸時應子引流、解除靜脈受壓、治療心律失常等。九、高血壓(一)病因1.原發(fā)性高血壓，停降壓藥后血壓反跳。2.術中應激反響，麻醉深度缺乏，缺氧或二氧化碳潴留。3.顱內壓增高。4.膀朧充盈。5.補液過量。(二)處理1.增加麻醉深度，充分供氧，改善通氣缺乏。2.藥物治療尼卡地平、拉貝洛爾、壓寧定、硝酸甘油和硝普鈉等。3.針對病因進展處理。十、心肌缺血(一)病因冠狀動脈狹窄或痙攣，低灌注壓，心動過速等導致的心肌氧供低于氧耗，嚴重時可發(fā)生心肌梗死。(二)臨床表現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定，低血壓及CO或CVP改變;ECG改變，ST段壓低超過1mm或T波倒置。(三)處理1.維持血壓和心率平穩(wěn)。2.糾正低氧血癥和貧血，提高心肌氧供;低血壓致心肌缺血者用血管活性藥升壓，提高心肌灌注。3.降低心肌氧耗，硝酸甘油每分鐘。0.5μg/kg，降低心臟前后負荷，并擴*冠狀動脈β-阻滯劑亦可降低心肌耗氧。4.心肌缺血或梗死導致心排血量下降和低血壓時，多巴胺每分鐘5-10μg/kg靜滴。十一、心律失常(一)病因1.麻醉藥及輔助藥的作用:恩氟烷可增加心肌對兒茶酚胺的敏感性;嗎啡、芬太尼Y-羥丁酸鈉可增加迷走神經興奮性導致心動過緩或加重傳導阻滯;泮庫溴銨、氯胺酮可致心動過速。2.缺氧、二氧化碳潴留。3.麻醉和手術的刺激。4.高熱或低溫。5.血容量改變、肺栓塞、心肌缺血或梗死、甲狀腺危象。6.電解質紊亂;術前已有心律失常。(二)處理積極糾正病因，同時采取必要的對癥處理措施。1.竇性心動過速糾正低氧和二氧化碳潴留，加深麻醉，追加鎮(zhèn)痛藥，保持血容量穩(wěn)定，β-阻滯劑。2.竇性心動過緩保證氧供和通氣，解除迷走神經*力過高用阿托品靜注，或異丙腎上腺素，必要時用起搏器。3。房室傳導阻滯I度或Ⅱ度I型房室傳導阻滯無低血壓或嚴重心動過緩者無需治療;伴心動過緩者用阿托品或異丙腎上腺素;莫氏Ⅱ型用臨時起搏器，Ⅲ度房室傳導阻滯者安裝起搏器。4.快速房顫毛花苷Co.4mg靜注，血流動力學穩(wěn)定者用維拉帕米2.5-5mg靜注，血流動力學不穩(wěn)定者同步電復律。5.室性心律失常利多卡因1-2mg/kg,靜注，隨后可靜滴維持4mg/kg或胺碘酮150mg,20分鐘內緩慢靜注，室性心動過速藥物治療無效者用電復律。第十七章休克病人的麻醉一、麻醉前估計(一)休克類型的判斷1.失血性休克如肝、脾破裂，宮外孕。2.感染中毒性休克如化膿性膽管炎、腸梗阻。3.創(chuàng)傷性休克如顱腦外傷、胸腹外傷。(二)臨床表現(xiàn)1.休克初期病人可表現(xiàn)為煩躁、焦慮或沖動。休克加重時，病人由興奮轉為抑制，表現(xiàn)為表情冷淡或意識模糊，甚至昏迷。2.病人有口渴感提示血容量缺乏或脫水。3.皮膚顏色、溫度、濕度和彈性，大多數病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)紺、濕涼。但"高排低阻〞型休克表現(xiàn)為皮膚枯燥溫暖，故應結合臨床其他表現(xiàn)進展綜合分析。4.甲皺微循環(huán)障礙。5.外周靜脈充盈度，可觀察頸靜脈、肢體遠端靜脈。6.休克病人常有呼吸困難和紫紺。7.尿量減少?！踩?血流動力學檢查1.血壓和脈壓:收縮壓低于80mmHg或較平時低30mmHg，脈壓小于20mmHg。2.脈搏:早期即可表現(xiàn)為細速，嚴重時將不能觸及。3.中心靜脈壓:休克時低于6cmH2O。