申申請核定項目被申請單位(人)設(shè)置單位(人)：注冊資金(資本)：設(shè)置單位(人)(章年月日)的區(qū)(縣)年月日(章)年月日年月日日設(shè)置可行性研究報告目錄承辦單位名稱x經(jīng)濟、社會發(fā)展情況3.1醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀分析3.2醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展趨勢分析3.3需求預測：xxxxxxxxxxx方案以及環(huán)保部門的審查意見5.1環(huán)境保護依據(jù)及標準5.2主要污染源、污染物及其治理xxx一送xxx市醫(yī)用廢棄物處理中心a、對具有放射性污染的醫(yī)療、檢驗設(shè)備，因其本身具有非常嚴密的放射線環(huán)境均不會造成放射性污染。b、廢液、廢水的治理對細菌培養(yǎng)、病毒檢驗等有傳染性危害的醫(yī)療廢液設(shè)置專門的排水系統(tǒng)送入。c、廢氣的治理酸(堿)吸收后達標排放。，無廢氣排放。綠化綠化按因地制宜原則進行，在院內(nèi)最大限度的植樹栽花、培植草坪，以美化環(huán)境、降低噪聲、減少塵埃，使綠化面積占總面積的35%5.4環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)醫(yī)院設(shè)置專門的環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)，配備一定數(shù)量的監(jiān)測器具，并設(shè)專職人員負責環(huán)預算和效益預測分析7.1資金來源、投資方式、金額，注冊資金情況項目選址、人力資源配置和醫(yī)療設(shè)備方案8.1選址報告和基本條件的要求方式：xxxxx編制：xxxxx9.1醫(yī)院組織機構(gòu)本項目實行醫(yī)院管理委員會領(lǐng)導下的院長負責制。醫(yī)院管理委會是醫(yī)院的最高權(quán)力機構(gòu)，決定醫(yī)院的一切重大事宜，監(jiān)督醫(yī)院管理機構(gòu)的經(jīng)營和管理工作。醫(yī)院設(shè)一名院長，在醫(yī)院管委會領(lǐng)導下，院長全面負責組織和領(lǐng)、科技科室。每個部門由一名直接向院長負責的科長(主任)主持。xxxxx衛(wèi)生局V9.2勞動定員及素質(zhì)要求開始運行勞動定員表備備注職稱合計551234醫(yī)院應(yīng)盡一切努力進行人員培訓工作，提高其人員素質(zhì)；醫(yī)院將建立高標準的培訓、考核機制，以滿足醫(yī)院的技術(shù)、經(jīng)營和管理的需要。中中請核定項目設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書(范本二)被中單位(人)設(shè)置單位(人)：床位(牙椅)象資總額注冊資金(資本)(1)(2)⑶(4)設(shè)置單位(人)：(章)年月曰________________________衛(wèi)生廳(局)：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命(選舉、選聘)擬在擔任職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬(屬)黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體明人事主管部門(章)上級主管部門(章)年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽簽字年月日電話電話(章)年月日設(shè)置單位(人)地址源構(gòu)成和數(shù)額經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊資金(資本)。我單位對上述注冊資金(資本)的真負責人簽字:年月日(章)附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫查表外期民族脊柱年月日昭片體檢單位騎縫章肝肝脾四肢關(guān)科肛門醫(yī)師簽字：節(jié)泌尿生殖器內(nèi)科官原右右視力左聽耳力病咽喉其它矯正視力右左耳疾右左 (如有甲、乙類傳染病請注明疾病的名稱)甲類傳染病(傳染期)：乙類傳染病(傳染期)：精神病發(fā)病期(由精神病院提供疾病證明)身體殘疾(請具體描述)：體檢醫(yī)院蓋章注冊機關(guān)意見注：1.指定的體檢醫(yī)院為二級以上醫(yī)院2.表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。稱執(zhí)業(yè)許可證號人碼址廣告刊播媒介醫(yī)療廣告格式化內(nèi)容(見附件)：(蓋章)年月日日(蓋章)年月地(市)級衛(wèi)生行政部門審查意見(蓋章)年月日省、自治區(qū)、直市衛(wèi)生行政(蓋章)日證明文號醫(yī)廣證字(或中醫(yī)廣證字)[]第號后效期自年月日至年月日止內(nèi)容及其服務(wù)商標從業(yè)醫(yī)師姓名及具技術(shù)職稱方式號及有效期截止日(蓋章)醫(yī)療機構(gòu)分類登記審批表編號一、醫(yī)療機構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代表人主要負責人)四、服務(wù)對象社會口內(nèi)部口五、設(shè)置單位(注①)六、中明性質(zhì)非營利性口資渠道來源和性質(zhì)。(注②):盈余分配方式。十、申請單位簽章單位法定代表人或主要負責人(簽名)日期____________________________________________________單位(蓋以下內(nèi)容由被申請機關(guān)填寫 姓姓名籍貫經(jīng)辦人:單位(蓋章)：年月日 十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見單位(蓋章)：年月日填表說明：注①：指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人：注②：投資渠道來源指政府機關(guān)機、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會醫(yī)生注冊審批表序號：填表時間年月日月限時參加碼生所何時間黨派所在村衛(wèi)生所(室)鎮(zhèn)(鄉(xiāng))畢(肄、結(jié))業(yè)時間村衛(wèi)生所(室)學校專業(yè)學制學歷化培訓培訓時間得畢業(yè)文憑號何時何地受何獎勵或處分學習進修經(jīng)歷自何年月至何年月在何地、何學校、何單位學習修)(進證明人日協(xié)分會及衛(wèi)村委會(蓋章)年月生院推薦意見衛(wèi)協(xié)分會(蓋章)衛(wèi)生院(蓋章)年月日區(qū)衛(wèi)協(xié)會(蓋章)年月日區(qū)衛(wèi)生局(蓋章)年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_制1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實、字跡要端正清楚。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構(gòu)或組織的意見欄目。業(yè)碼家庭地址及郵術(shù)職務(wù)格名稱及登記號獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及果其他要說明考核和培訓機構(gòu)或組織的意見(包括培訓I時間及考執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見擬聘用科目:負責人:年月日執(zhí)執(zhí)機級類聘負—用醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位(人)(章)組建負責人(章)□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)年月日批準文號衛(wèi)醫(yī)設(shè)準字()第號明2.醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理辦法(暫行)》和補充規(guī)定填寫。3.附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一5.附表5-2服務(wù)對象：填寫要求同4。6.附表5-2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者；只填位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責人情況。口內(nèi)用劃方式填報。8.附表5-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科(專業(yè)組)的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科(專業(yè)組)的，只填報到一級診療科目。在“頸椎病?？啤薄?1.附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工(因定工、合同工)統(tǒng)計。包12.附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分(通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準)，不按所學的員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”員”、“財會人及“其他人員”之和。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員，檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、15.附表5-4-2管理人員：醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。21.附表5-6平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被22.附表5-6實際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，是時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù) 開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實28.附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元)上一年全年門診診醫(yī)療人次總數(shù)、藥費、檢查治療等門診收入。院者住院醫(yī)療費用總數(shù)(元)上一年全年出院總?cè)藬?shù)者住院醫(yī)療費(元)5-2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱：開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其它()如⑴(2)省、自治區(qū)、直SO(3)督"、播肺、心(盟)W關(guān)⑷省箭區(qū)地和屬⑸縣旗)屬⑥街助事如1⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))廚1(8)村屬⑼其他________________________________________________主管單位名稱:________________________________________________________服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員⑷社會■境外人員()電話傳真_____________________________郵政編碼□□□□□□□口要負責人女職務(wù)職務(wù)職稱職務(wù)職稱 最局學歷最局學歷面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式口門診口急診□住院□家庭病床口巡診口其他一數(shù)