乙肝定量檢測(cè)的臨床價(jià)值乙肝定量檢測(cè)的臨床應(yīng)用乙肝檢測(cè)面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)HBsAg/Anti-HBs同時(shí)陽性的解讀------讓療效看得見，增強(qiáng)治療信心當(dāng)前1頁，總共61頁。

亞洲是乙肝病毒肆虐的重災(zāi)區(qū)，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亞洲。而根據(jù)1992年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，中國的乙肝病毒攜帶者近1.3億人，平均每10個(gè)人中有一個(gè)，感染率更高達(dá)57.6%。當(dāng)前2頁，總共61頁。慢性乙型肝炎的治療藥物通用名商品名

生產(chǎn)商上市時(shí)間重組干擾素ɑ-2b甘樂能?

Schering1992拉米夫定賀普丁?GlaxoSmithKline1999阿德福韋酯賀維力?GileadSciences2005聚乙二醇化干擾素α-2a干擾素?HoffmannLa-RocheInc.2005恩替卡韋博路定?Bristol-MyersSquibb2006聚乙二醇化干擾素α-2b佩樂能Schering-Plough

2007替比夫定素比伏?Idenix/Novartis2007替諾福韋VireadGileadSciences2008當(dāng)前3頁，總共61頁。慢性乙肝治療總體目標(biāo)最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。當(dāng)前4頁，總共61頁。ALTNormalizationHBsAglossHBV-DNASuppressionHBeAg-anti-HBeSeroconversion

Therapeuticendpointsovertime當(dāng)前5頁，總共61頁。312HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清轉(zhuǎn)換HBeAg轉(zhuǎn)陰或血清轉(zhuǎn)換HBVDNA下降HBsAg(-)當(dāng)前6頁，總共61頁。

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析＋－－－－HBV感染或無癥狀攜帶＋－＋－＋大三陽，急性或慢性乙肝＋－－＋＋

小三陽，趨于恢復(fù)－＋－＋＋乙肝恢復(fù)期－＋－－－有免疫力HBV檢測(cè)結(jié)果的臨床分析

為了更好地提高乙肝療效，慢乙肝治療過程中需要多指標(biāo)進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，尤其HBeAg和HBsAg等量化指標(biāo)。當(dāng)前7頁，總共61頁。HBeAg定量監(jiān)測(cè)更能有效預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期的HBeAg轉(zhuǎn)換率HBsAg定量監(jiān)測(cè)更有效指導(dǎo)HBeAg轉(zhuǎn)換的發(fā)生根據(jù)HBeAg和HBsAg定量制定個(gè)體化治療策略可顯著提高療效HBeAg定量和HBsAg定量可指導(dǎo)臨床用藥HBsAb定量檢測(cè)用于評(píng)價(jià)疫苗接種后監(jiān)測(cè)乙肝定量檢測(cè)的臨床價(jià)值當(dāng)前8頁，總共61頁。一、HBeAg定量檢測(cè)的臨床應(yīng)用乙肝治療期間，24周HBeAg水平可指導(dǎo)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的發(fā)生定量HBeAg檢測(cè)是指導(dǎo)乙肝治療后發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的有用指標(biāo)。當(dāng)前9頁，總共61頁。ITT人群:n=814拉米夫定100mgqd派羅欣180gqw+拉米夫定100mgqd派羅欣180gqw+安慰劑qd02448隨訪24周72周隨機(jī)化EOT48周EOF72周派羅欣對(duì)于HBeAg陽性CHB的研究當(dāng)前10頁，總共61頁。PEGIFN-2a單藥治療24周HBeAg定量的指導(dǎo)價(jià)值所有患者(n=263)52%(n=137)21%(n=54)27%(n=72)72周時(shí)HBeAg血清轉(zhuǎn)換24周時(shí)HBeAg(PEIU/ml)52%(71/137)20%(11/54)>100<1010-1004%(3/72)NPV=96%Friedetal.Hepatology2008.當(dāng)前11頁，總共61頁。對(duì)干擾素應(yīng)答的指導(dǎo)價(jià)值:HBeAgvsHBVDNA

HBeAg均值(IU/ml)HBVDNA均值(logcp/ml)第24周時(shí):HBeAg>100IU/mL:NPV96%HBVDNA>9log:NPV86%第24周HBeAg比HBVDNA能更好地指導(dǎo)遠(yuǎn)期HBeAg血清轉(zhuǎn)換率當(dāng)前12頁，總共61頁。二、HBsAg定量監(jiān)測(cè)的臨床意義血清HBsAg水平與肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA有很好的相關(guān)性，定量測(cè)定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量。血清HBsAg含量水平預(yù)示乙肝患者所處疾病狀態(tài)HBsAg定量水平可以指導(dǎo)干擾素的治療應(yīng)答，預(yù)測(cè)抗病毒治療的療效及預(yù)后。HBsAg定量檢測(cè)－有望成為慢性HBV感染者進(jìn)行干擾素治療過程中，監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制的簡單有效、經(jīng)濟(jì)的方法評(píng)估拉米夫定治療的應(yīng)答情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥突變當(dāng)前13頁，總共61頁。

HBsAg

&CCC-DNACCC-DNA-----HBV復(fù)制最特異的指標(biāo)之一，是HBV前基因組RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物最原始的模板，HBV持續(xù)復(fù)制并感染的關(guān)鍵因素.當(dāng)前14頁，總共61頁。RelationshipbetweenHBsAgserumlevels(bytheLaurelltest)andintrahepaticcccDNAamounts(medianvalues0.07,0.3and1.8cccDNAcopies/cell)DifferencesbetweengroupswerehighlysignificantbyMann-WhitneytestWerle-LapostolleetalGastro2004;Volzetal,Gastro2007IntrahepaticcccDNAisamarkerofinfectedcell:

recentreportsshowacorrelationbetweencccDNAlevelsandHBsAgserumlevels當(dāng)前15頁，總共61頁。定量測(cè)定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量血清HBsAg水平與肝內(nèi)HBVcccDNA有較好的相關(guān)性，定量測(cè)定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量。血清HBsAg水平與肝內(nèi)HBV-DNA水平也有顯著相關(guān)ABChanetal.ClinGastroHepatol2007A當(dāng)前16頁，總共61頁。血清HBsAg含量水平預(yù)示乙肝患者所處疾病狀態(tài)

Rodellaetal.JClinVirol200610,0001000100.1AcuteConvalescentHBeAg+CHBHBeAg-CHBHBsAglog10IU/mL當(dāng)前17頁，總共61頁。派羅欣治療24周HBsAg定量的指導(dǎo)價(jià)值32%52%16%停藥1年后的HBeAg轉(zhuǎn)換

24周HBsAg(IU/mL)51%(66/129)32%(53/166)>20,000<1,5001,500-20,00019%(8/43)Lauetal.APASL2009Poster083在24周時(shí)HBsAg<1500IU/mL的病人，51%獲得治療后1年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換，其中20%獲得HBsAg清除對(duì)于部分應(yīng)答的患者能否通過延長療程或聯(lián)合治療提高療效？所有患者當(dāng)前18頁，總共61頁。派羅欣治療乙肝的新理念：個(gè)體化治療快速HBeAg和HBsAg應(yīng)答派羅欣180μg/周緩慢HBeAg和HBsAg應(yīng)答周02448HBeAg和HBsAg抗原定量檢測(cè)Brunetto,EASL-AASLD2008

48周標(biāo)準(zhǔn)治療延長治療(>48周)派羅欣180μg/周聯(lián)合治療(>48周)當(dāng)前19頁，總共61頁。派羅欣延長療程治療HBeAg陽性乙肝的研究Wuetal.APASL2008派羅欣180gqw治療48周49例中國HBeAg陽性乙肝患者延長治療72-96周18例HBeAg轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)治療監(jiān)測(cè)HBsAg定量情況31例HBeAg未轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)治療監(jiān)測(cè)HBeAg定量情況延長治療72-96周當(dāng)前20頁，總共61頁。延長療程可提高HBeAg和HBsAg清除率累積HBeAg消失率(%)派羅欣治療周18%30%35%015456037%30Wu.APASL20081251%2436487253%9696周累積HBsAg清除率=27％

(13/49)48周累積HBsAg清除率=10％

(5/49)當(dāng)前21頁，總共61頁。延長治療使HBeAg保持在低水平010020030040050060070080090010001100基線12周24周48周72周延長治療組

–72周治療(n=16)48周治療

(n=15)定量HBeAg水平(PEIU/mL)Jiangetal.2009EASLposter當(dāng)前22頁，總共61頁。延長治療使HBsAg進(jìn)一步下降04080120160200240280基線12周24周48周72周延長治療組

–72周治療(n=16)48周治療

(n=15)定量HBsAg水平(IU/mL)Jiangetal.2009EASLposter當(dāng)前23頁，總共61頁。可見：HBsAg定量檢測(cè)可預(yù)測(cè)抗病毒治療的療效及預(yù)后。

CHB患者經(jīng)過抗病毒治療，HBsAg下降速度和幅度不同。HBsAg水平下降速度快、幅度大預(yù)示其治療效果好。治療結(jié)束時(shí)HBsAg水平越低，停藥后隨訪的HBsAg清除率越高，患者預(yù)后越好。當(dāng)前24頁，總共61頁。HBsAg定量檢測(cè)的臨床應(yīng)用

--用來監(jiān)測(cè)經(jīng)α干擾素治療患者的HBV復(fù)制情況HBsAg定量檢測(cè)－有望成為慢性HBV感染者進(jìn)行干擾素治療過程中，監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制的簡單有效、經(jīng)濟(jì)的方法。AntiviralRes.1994Apr;23(3-4):251-7.當(dāng)前25頁，總共61頁。HBsAg定量檢測(cè)的臨床應(yīng)用

---評(píng)估拉米夫定治療的應(yīng)答情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥突變。Kohmotoetal.JournalofMedicalVirology75:235–239(2005)當(dāng)前26頁，總共61頁。HBsAg定量作為臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)的重要性

—專家共識(shí)HBsAg的消失是CHB患者可能達(dá)到的最佳治療效果HBsAg的血清轉(zhuǎn)換是CHB患者達(dá)到的最佳治療效果完全免疫應(yīng)答應(yīng)定義為持續(xù)的HBsAg消失HBsAg的顯著降低預(yù)示病人預(yù)后良好通過HBsAg定量檢測(cè)可以預(yù)測(cè)那些患者最可能發(fā)生免疫應(yīng)答，并指導(dǎo)治療方案的制定當(dāng)前27頁，總共61頁。

三、表面抗體定量檢測(cè)，

用于評(píng)價(jià)疫苗接種后監(jiān)測(cè)

當(dāng)前28頁，總共61頁。

表面抗體(anti-HBs)監(jiān)控具有重要意義

>10被視為陽性,但是>100才具備保護(hù)意義

當(dāng)前29頁，總共61頁。定量檢測(cè)HBsAb指示免疫應(yīng)答

HBsAb(IU/l) 接種的要求

<10 立即

11-100 3-6月后

101－1000 1年后

1001－10000 2-3年后

>10000 7年后提供準(zhǔn)確可靠的疫苗接種前和接種后的保護(hù)性抗體量化指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)陽性>10U/l；通常認(rèn)為>100U/l才具備保護(hù)能力。當(dāng)前30頁，總共61頁。乙肝定量檢測(cè)的臨床價(jià)值乙肝定量檢測(cè)的臨床應(yīng)用乙肝檢測(cè)面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)HBsAg/Anti-HBs同時(shí)陽性的解讀------讓療效看得見，增強(qiáng)治療信心當(dāng)前31頁，總共61頁。在中國：HBsAg攜帶者超過1.2億！慢性乙肝患者約3000萬！每年報(bào)告乙肝新發(fā)病例數(shù)約50萬！傳統(tǒng)乙肝2對(duì)半檢測(cè)都是ELISA方法完成，只能定性判定陰陽性。兩對(duì)半最先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)是全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)定量檢測(cè)，更好輔助乙肝診斷與治療中的療效追蹤。乙型肝炎檢測(cè)現(xiàn)狀當(dāng)前32頁，總共61頁。低濃度HBsAg的準(zhǔn)確檢測(cè)對(duì)于臨床確診和流行病學(xué)監(jiān)控具有重要意義血清HBsAg是診斷HBV感染的直接證據(jù)所謂“HBsAg陰性”的HBV感染者中，有相當(dāng)一部分為血清HBsAg呈低水平而被漏檢的假陰性對(duì)于輸血安全、院感控制具有重要意義對(duì)于流行病學(xué)、病原學(xué)研究具有重要意義當(dāng)前33頁，總共61頁。8089例非肝炎病區(qū)住院患者血清共檢出HBsAg陽性816例（10.09%)HBsAg濃度在5ng/mL以下的有189例，占總數(shù)的2.34%，占HBsAg陽性人群的23.16%

1ng/mL以下的有84例(44.40%)1－2ng/mL的有33例(17.5%)2－5ng/mL的有72例(38.10%)低濃度HBsAg不容忽視1ng/mL以下者：占總數(shù)的1.04%

占HBsAg陽性人群的10.3%0.5ng/mL以下者占HBsAg陽性人群的約5%陳瑜等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2001，第3期樓濱等，中華臨床感染病雜志，2009，第3期當(dāng)前34頁，總共61頁。但，HBsAg測(cè)定中可能存在的挑戰(zhàn)：

假陰性HBsAg含量低于所用方法的測(cè)定下限之下。比如ELISA、試紙條等

如感染的“窗口期”、急性期后或恢復(fù)期、自限性感染末期的攜帶者等編碼HBsAg的HBVS基因的突變HCV/HDV重疊感染對(duì)HBV復(fù)制和/或HBsAg的表達(dá)的抑制作用測(cè)定方法所用抗體對(duì)HBV不同基因型檢測(cè)敏感性的不同當(dāng)前35頁，總共61頁。突變?cè)颍鹤园l(fā)突變（HBV聚合酶鏈反應(yīng)的高出錯(cuò)率）選擇性壓力下的突變治療抑制（拉米夫定）疫苗接種/高效價(jià)免疫球蛋白的應(yīng)用疫苗的廣泛應(yīng)用，促使HBV發(fā)生變異的免疫壓力逐漸增大，變異的機(jī)會(huì)增加。

突變的重要原因當(dāng)前36頁，總共61頁。99121124107137138139147149GDED164RE145144FY158s-s-s-s--s-s---s--s-MI195SWMI196198210Loop1of‘a(chǎn)’determinantLoop2of‘a(chǎn)’determinant(Carman,W.JViralHepatitis19974:11-20,modified)疫苗逃逸突變株:

T126S T131N M133L K141E D144E G145R126141131133診斷逃逸突變株:

P120T/A/Q D144A

T131K G145R抗病毒耐藥突變株I195M W196SM198I120當(dāng)前37頁，總共61頁。

基因變異所致HBsAg假陰性的最大問題醫(yī)學(xué)安全性尤其是逃逸突變株流行較廣的地區(qū)，在HBV高流行區(qū)域，突變株的流行率也高導(dǎo)致疫苗免疫的失敗要在進(jìn)行人群HBV分子流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，研制針對(duì)主要流行HBsAg變異株的乙肝疫苗，保證免疫的有效性。臨床檢測(cè)中“兩對(duì)半”異常模式的出現(xiàn)當(dāng)前38頁，總共61頁。最常見的HBsAg突變位點(diǎn)當(dāng)前39頁，總共61頁。對(duì)于ELISA檢測(cè)，變異株的檢出能力面臨挑戰(zhàn)當(dāng)前40頁，總共61頁。

變異株的檢出能力與試劑的設(shè)計(jì)模式有關(guān)

檢測(cè)模式

假陰性風(fēng)險(xiǎn)

（捕捉抗體/信號(hào)抗體）

單克隆/單克隆

單克隆/多克隆

雙單克隆/多克隆

威高全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光法乙肝試劑通過使用多克隆抗體和多種單克隆抗體夾心法來提高變異株的檢出能力，降低假陰性風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前41頁，總共61頁。

化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)乙肝獲得極高靈敏度，有效避免低濃度HBsAg漏檢2010年版慢性乙型肝炎防治指南中明確指出：對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBVDNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療。

當(dāng)前42頁，總共61頁。HBsAg定量檢測(cè)試劑的特征方法學(xué):

微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)(CMIA)高靈敏度高靈敏度≤0.05IU/ml(大約0.2ng/ml)高特異性:99.87%標(biāo)準(zhǔn)品溯源性:W.H.O國際標(biāo)準(zhǔn)(80/549)，具有WHO標(biāo)準(zhǔn)的定量檢測(cè)試劑當(dāng)前43頁，總共61頁。臨床特異性越高，假陽性率越低。在多個(gè)醫(yī)院臨床評(píng)估中對(duì)5892個(gè)標(biāo)本的檢測(cè)中，HBsAg顯示出優(yōu)異的99.94%的臨床特異性1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合當(dāng)前44頁，總共61頁?！叭詣?dòng)化學(xué)發(fā)光定量檢測(cè)HBsAg完美結(jié)合了高靈敏度（100％）與高特異性（100％），盡管這兩者的判斷標(biāo)準(zhǔn)是相互對(duì)立的。”

NPV：陰性預(yù)測(cè)值PPV：陽性預(yù)測(cè)值1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合TestResultNoofsamplespositivenegativeSensitivity%Specificity%NPV%PPV%HBsAgWEGOpositivenegative702002611100100100100AssayA2positivenegative589121103696.699.998.099.8AssayA3positiveNegative2665132211289.397.698.584.2和市場(chǎng)主流同類產(chǎn)品測(cè)試結(jié)果相比，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法測(cè)試結(jié)果具有更優(yōu)異的特異性和靈敏度。當(dāng)前45頁，總共61頁。AssayI1:進(jìn)口試劑AAssayI2:進(jìn)口試劑BAssayA1:酶促發(fā)光試劑AssayA2:酶免試劑AAssayA3:酶免試劑B1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合高靈敏度可用于感染的早期檢測(cè)臨床靈敏度即陽性檢出率；臨床靈敏度越高，假陰性率越低。相比于同類產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)乙肝具有更優(yōu)異的靈敏度當(dāng)前46頁，總共61頁。COI:CutOffIndexAssayA1:酶免定性試劑1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合高靈敏度可用于感染的早期檢測(cè)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光定量檢測(cè)HBsAg相對(duì)酶免定性試劑顯示出更優(yōu)異的血清轉(zhuǎn)化靈敏度，能更早地檢測(cè)出被感染的病人。威高內(nèi)部實(shí)驗(yàn)結(jié)果。Cut-off當(dāng)前47頁，總共61頁。1：全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)HBsAg

高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合（1）優(yōu)異的血清轉(zhuǎn)化靈敏度保證感染的早期診斷（2）高度的特異性贏得最佳治療時(shí)間當(dāng)前48頁，總共61頁。2：威高全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光

檢測(cè)乙肝病毒突變的能力HBsAg抗原決定簇發(fā)生的突變可導(dǎo)致試劑漏檢。HBsAg“a”決定簇上最主要的突變：（*WeberB.ExpertRevMolDiagn2005,5:75-91.）氨基酸的替換：G145R,K141E,T131I122和123之間的插入Subtypealleles:亞型等位基因aainsertion:氨基酸插入aasubstitutionsassociatedwithimmuneescape:與免疫漏檢相關(guān)的氨基酸替換當(dāng)前49頁，總共61頁。威高全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光HBsAg能檢測(cè)出所有的7個(gè)突變標(biāo)本，而Assay1,2和3都有部分樣本漏檢威高全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)HBsAg突變樣本當(dāng)前50頁，總共61頁。威高全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法能檢測(cè)乙肝突變樣品，然而有些廠家的試劑則不能檢測(cè)123、143位點(diǎn)的突變。不同的HBsAg免疫檢測(cè)方法對(duì)檢測(cè)不同HBsAg突變的能力及靈敏度不同。威高全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法具有更全面的檢測(cè)能力,靈敏地識(shí)別病毒變異2：威高全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光

檢測(cè)乙肝病毒突變的能力當(dāng)前51頁，總共61頁。3：全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光定量檢測(cè)HBsAb

用于監(jiān)測(cè)免疫應(yīng)答的療效從低濃度－高濃度均具有極高的精密度提供準(zhǔn)確可靠的疫苗接種前和接種后的保護(hù)性抗體量化指標(biāo)當(dāng)前52頁，總共61頁。第一,第二,第三次接種后HBsAb與進(jìn)口試劑檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比當(dāng)前53頁，總共61頁。10000100010010100110100100010000Vaccinatedpersons(n=113)WEGOAnti-HBs[IU/L]TestB[IU/L]n=0n=109n=4n=0具有非常好的相關(guān)性威高全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光定量檢測(cè)HBsAb

疫苗接種后檢測(cè)結(jié)果同雅培AxSym比較當(dāng)前54頁，總共61頁。高臨床特異性和出色的辨別能力降低復(fù)測(cè)率。確保臨床結(jié)果的準(zhǔn)確性在1354例獻(xiàn)血者樣本中，臨床特異性達(dá)到99.8%。應(yīng)用特殊的DTT還原劑進(jìn)行預(yù)處理，消除了由于IgA或IgM相關(guān)分子引起的