我院門診中藥飲片處方點評結果分析孔德平;李靜;楊祎;金梅;王條敏【摘要】目的促進中藥飲片的合理應用.方法按每月100張的標準,隨機抽取醫(yī)院2017年5月至2018年2月的門診中藥飲片處方，并進行合理性點評，從中醫(yī)證型診斷缺失、用藥味數(shù)、中藥劑量、處方單劑用藥金額等方面總結點評結果結果處方合格率從2017年5月的17.00%上升至2018年2月的87.00%;中醫(yī)診斷缺失的中藥飲片處方占比從70.00%下降至5.00%;處方平均用藥味數(shù)點評前與點評后無顯著差異,平均為15味;單味藥用量與單劑處方用藥金額點評前后無顯著差異;特殊煎煮方式標注合格率從84.00%上升至100.00%;處方中未出現(xiàn)配伍禁忌.結論對中藥飲片處方的合理性點評可逐步改善處方現(xiàn)狀，提高處方合格率.【期刊名稱】《中國藥業(yè)》【年(卷)，期】2019(028)013【總頁數(shù)】3頁(P86-88)【關鍵詞】中藥飲片;合理性點評;中醫(yī)診斷;合理用藥【作者】孑L德平;李靜;楊祎;金梅;王條敏【作者單位】重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶402160;重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院重慶402160;重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶402160;重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶402160;重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶402160【正文語種】中文【中圖分類】R952處方點評可提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，是干預臨床不合理用藥的方法，是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段［1］。隨著國家對中醫(yī)藥發(fā)展的重視和管理，各地都在探索中藥飲片處方的點評模式［2］。重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了《關于印發(fā)中藥飲片處方和中成藥處方專項點評工作指南的通知》（渝中醫(yī)〔2016〕22號），我院依照通知內(nèi)容對門診中藥飲片處方進行點評，以促進我院中藥飲片的合理應用?，F(xiàn)報道如下。1資料與方法隨機抽取本院2017年5月至2018年2月中醫(yī)科的中藥飲片處方，每月100張，共1000張。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥政發(fā)〔2010〕7號）、2015年版《中國藥典》［3］、《處方管理辦法》（2007）、《中華人民共和國藥品管理法》、重慶市《中藥飲片處方專項點評工作指南（試行）》（以下簡稱《工作指南》）及中醫(yī)藥理論知識等，結合我院實際情況，制訂中藥飲片處方點評細則（見表1）。主要從中醫(yī)診斷缺失、藥味數(shù)、用量、金額及其他方面進行點評，采用Excel2010軟件進行統(tǒng)計與分析。2結果2.1處方合格率通過點評，處方合格率從2017年5月的17.00%上升至2018年2月的87.00%。詳見表2。2.2具體情況中醫(yī)證型診斷缺失：點評前期，臨床診斷僅有西醫(yī)診斷而無中醫(yī)證型診斷的處方，前3個月占70.00%以上。對此，藥師通過主動與醫(yī)師溝通、下達整改意見書、上報醫(yī)務部處理等手段，穩(wěn)步推進點評工作，加強溝通，不斷完善中醫(yī)證型診斷。后3個月的處方中，中醫(yī)證型診斷缺失的比例下降至5.00%。詳見表3。表1中藥飲片處方點評細則處方類型代碼存在問題不規(guī)范1-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認處方1-2未使用藥品規(guī)范名稱開具處方1-3未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全1-4無特殊情況，門診處方超過7日用量，慢性病、老年病或特殊情況需要適當延長處方用量未注明理由1-5未按〃君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求1-6開具精、麻、毒、放等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定1-7其他不規(guī)范情況用藥不2-1適應證不適宜適宜2-2遴選藥品不適宜處方2-3給藥途徑不適宜2-4用法、用量不適宜2-5重復給藥2-6有配伍禁忌（十八反、十九畏）或不良相互作用2-7有妊娠禁忌2-8其他用藥不適宜情況超常3-1藥味超20味處方3-2單劑金額超80元，不含膏方表2合格中藥飲片處方分布時間2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月合格處方張數(shù)1721567573時間2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月合格處方張數(shù)8180858387表3中醫(yī)證型診斷缺失情況時間2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月缺失張數(shù)717325169時間2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月缺失張數(shù)76545用藥味數(shù)：分別整理出藥味數(shù)〈10、10＜藥味數(shù)＜15、15＜藥味數(shù)＜20、220藥味數(shù)的處方張數(shù)和每月處方的平均藥味，結果見表4。每月平均藥味數(shù)與2017年5月比較，無顯著差異。表4不同藥味數(shù)處方張數(shù)（n）及藥味平均數(shù)時間2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月n＜103661276685710＜n＜152225281831212423252415<n<2055606366606659575360n>202093427101217916.51±4.5115.06±4.5614.30±3.3814.10±4.4814.33±3.3514.86±4.1215.40±3.9514.76±4.3115.37±3.2115.20±3.82中藥劑量：點評初期，中藥師明確指出處方中有飲片劑量超藥典規(guī)定的用量。與中醫(yī)師溝通后了解到在一定范圍內(nèi)超藥典用量是患者病情所需，但會在超量飲片處再次簽名確認。點評前后，中藥劑量區(qū)別無明顯差異。1000張?zhí)幏街?，超劑量使用頻率高的前10種中藥，將其用藥劑量與《中國藥典》中相關用量標準進行對比。結果見表5。表5常用藥味的劑量藥物木香黃芪炒白術茯苓蒼術丹參天麻黨參川芎柴胡最小6201012610121565用藥量（g）最大30902545253020353015平均19.643.818.528.615.117.717.423.412.88.3超劑量處方（張）32632122821921714273695237《中國藥典》參考用藥量（g）3~69-306-1210-153~910~159~159~303~103~10單劑處方用藥金額：單劑處方金額可衡量醫(yī)生處方的經(jīng)濟性外，也是患者關注的重點。結果見表6。表6中藥飲片處方單劑平均金額（士s,元）時間2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月金額29.11±14.6931.09±21.0324.98±17.5328.87±24.0529.9±22.92時間2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月金額26.63±15.6627.33±25.4430.32±19.6826.20±18.7128.66±16.272.3其他處方適宜性：由于此次點評發(fā)現(xiàn)的例數(shù)僅有3例，故不作統(tǒng)計學分析，僅做個體分析。其中，1例成人氣虛患者開具的藥品為〃小兒感冒用藥”，另1例為男性患者診斷為〃月經(jīng)先期”，均為典型的不適宜用藥；第3例為有爭議處方，藥師和醫(yī)師對處方各有不同看法，診斷為高血壓，處方遠志、龍眼肉、酸棗仁等，藥師認為該處方為治療抑郁癥組方，醫(yī)師認為患者心情抑郁時可誘發(fā)高血壓。經(jīng)溝通，該處方醫(yī)師在處方上特別注明了用藥理由。煎煮方式不適宜：主要表現(xiàn)在未注明先煎、后下、包煎等。通過中藥師與中醫(yī)師及時溝通后，在具體藥味后標注煎藥方式，情況逐漸完善，使特殊煎煮方式標注合格率從84.00%上升至100.00%。先煎、后下煎煮方法是中醫(yī)藥發(fā)展中極具特色的精髓，直接關系到療效，如附子先煎才能使其毒性成分完全水解成無毒成分，薄荷、茵陳等藥材后下才能保證有效成分不揮發(fā)，其煎煮方式對藥效有直接影響。隨著時代的發(fā)展，有些患者選擇煎藥機煎藥，煎藥機方便快捷，且自動分包方便攜帶。但這種煎藥方式基本不能實現(xiàn)處方先煎、后下的醫(yī)囑，難免會直接影響用藥療效。3討論3.1急需適合中藥處方點評的專用軟件我院以往的西藥、中成藥處方點評采用的是〃臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)”，本研究中也采用了該系統(tǒng)對中藥飲片處方進行抽取及點評，但抽取及點評過程中發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)并不適合中藥處方。如抽取的有些處方中某些飲片會重復出現(xiàn)，某些處方的基本項顯示不全，如診斷、患者信息等。經(jīng)查證，實際處方原本并不存在。因此，需適合中藥處方點評的專用軟件，才能高效開展中藥處方點評工作。3.2以中醫(yī)臨床路徑和診療指南作為點評依據(jù)辨證論治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學對疾病的一種特殊研究和處理方法，又稱辨證施治，包括辨證和診治，是中醫(yī)組方的依據(jù)，是藥師判斷藥品是否合理的前提。點評前后，中醫(yī)診斷的完善是此次點評改善最多的地方。點評中，由于缺乏統(tǒng)一的、權威的理論依據(jù)，中醫(yī)師和中藥師有時對某張?zhí)幏降脑\斷是否正確持不同意見。超藥典劑量使用藥品在我院中藥飲片處方出現(xiàn)頻率較多，應辯證地看待這個問題。用藥劑量在一定范圍內(nèi)適當增加可提高療效，但劑量增加與療效并不成正比［4］。現(xiàn)在的中藥種植規(guī)?；?，中藥有效成分含量較早前野生藥材有差異。醫(yī)師根據(jù)臨床用藥、患者藥效反饋得出的用藥劑量，患者體表面積較常人大等原因造成用藥劑量偏大；超劑量用藥可增加藥物的耐受，性，也可造成藥物的浪費。當然，對于這些超藥典劑量的用藥，可能是醫(yī)師認為藥物除了有治療作用外，還有助于提高患者身體素質(zhì)。在超劑量使用的飲片中，木香藥典用量為3一6g，我院為6一30甘，最小用量就是藥典規(guī)定的上限，臨床醫(yī)師這種用藥習慣使得木香在超藥典劑量用藥頻次中排在第1，臨床得出的用藥規(guī)律與藥典用量差異較大的原因還有待進一步研究。目前，對于中藥處方超劑量尚缺乏系統(tǒng)、權威的解決方法，藥典參考劑量時未注明來源依據(jù)，以藥典劑量作為標準來評價處方是否超劑量還有待考證，其可靠性和科學性難以論證［5］。中藥飲片用量問題一直都是困擾中醫(yī)師、中藥師的難題［6］。單從有效成分上來講是很容易解決的，但中藥起效不僅是有效成分，且四氣五味、歸經(jīng)也應是臨床組方依據(jù)［7］,因此醫(yī)師并不贊成單用藥物的有效成分含量來解決用量問題。還需要有關專家達成共識，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥作用的本質(zhì)，才能更有說服力。當然，用藥劑量應控制在安全有效的范圍內(nèi)，超劑量使用藥品，易引發(fā)不良反應及毒副作用?！豆ぷ髦改稀芬?guī)定處方藥味數(shù)一般情況下不得超20味，其理論依據(jù)并不明確，療效卓著的龜齡集藥味就多于20味［8］,藥味標準不可一概而論。中醫(yī)師認為，在組方時應根據(jù)患者的具體情況使用藥味，不會因為指南中機械的規(guī)定而刪減藥味，故點評前后藥味超20味的情況一直存在。藥味偏多、劑量偏大的情況時有發(fā)生，要求臨床引起重視，以減少不良反應［9］。中藥飲片的特殊性在于患者取藥后不可直接服用，通常服用前還需要煎煮，而煎煮方式直接影響療效［10］。《處方管理辦法》中規(guī)定，處方中需特殊煎煮的中藥要作特殊標記。通過藥師對中藥飲片處方進行積極干預，開展合理性點評，我院中藥處方總合格率有了很大提高。藥師對點評中遇到的問題提出解決方案，也可提高自身的專業(yè)技能。參考文獻：【相關文獻】唐志立，唐捷，王麗，等.處方點評在促進合理用藥持續(xù)改進中的作用[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15（11）：1531-1534.張忠元，江泓穎.建立中草藥處方點評工作的實踐[J].西南軍醫(yī)，2016，18（6）：594-595.國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015:1-384.楊世雷，楊揚.中藥用量與療效的關系探討[J].中醫(yī)臨床研究，2016（34）：42-43.鹿巖，劉健，郭琳琳，等.某院中藥飲片超藥典使用的情況調(diào)查及影響因素分析[J].中國藥