健康評估第一章緒論一、健康評估概述健康評估是爭辯個體、家庭或社會對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論、基本技能、基本方法和臨床思維的一門學(xué)科。二、健康評估學(xué)習(xí)的重要意義健康評估目的是為了個體或群體的健康狀況做出推斷，提出護(hù)理診斷，使之維護(hù)健康和保有健康。健康評估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，無論對護(hù)理對象還是護(hù)理工作者都格外重要。正確恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，來源于全面系統(tǒng)的健康評估。三、健康評估的基本內(nèi)容（一）健康評估的方法包括觀看、會談、體格檢查、查閱記錄等會談與護(hù)理體檢是收集健康資料最常用和最基本的評估方法，很多問題由此即可作出。護(hù)理診斷。（二）常見癥狀評估癥狀是患者病后對機(jī)體生理功能特別的自身體驗(yàn)和感覺。癥狀是病史的重要組成部分，爭辯癥狀的發(fā)生、進(jìn)展及演化，并作出初步的護(hù)理診斷，可發(fā)揮重要作用。（三）體征評估體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可察覺的轉(zhuǎn)變，體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)作用。體格檢查是醫(yī)護(hù)工作者用自己的感官或傳統(tǒng)的幫助器具對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀看和檢查，揭示機(jī)體正常和特別征象的臨床診斷方法。（四）功能性健康形態(tài)評估功能性健康形態(tài)評估是健康評估重要的組成內(nèi)容，包括MrjoryGordon等。（五）心電圖（六）影像學(xué)檢查（七）試驗(yàn)室檢查試驗(yàn)室檢查是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等試驗(yàn)室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。四、健康評估的學(xué)習(xí)方法與要求學(xué)習(xí)健康評估時，臨床課程尚未開頭講授，因此不行能對臨床上各種疾病作出精確?????全面的診斷。健康評估的任務(wù)更主要的是指導(dǎo)同學(xué)如何接觸病人，如何通過問診精確?????而客觀地了解病情，如何正確地運(yùn)用會談及必要的體格檢查方法發(fā)覺和收集患者的健康資料，進(jìn)而了解這些臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，以闡明哪些為生理表現(xiàn)，而哪些屬病態(tài)特別。聯(lián)系這些特別征象的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，通過反復(fù)推敲和分析思考，便可得知診斷疾病的某些線索，從而提出可能的護(hù)理診斷。其次章癥狀評估癥狀(symptom)是指患者主觀感受到不適或苦痛的特別感覺或病態(tài)轉(zhuǎn)變。體征(sign)是指醫(yī)生或其他人能客觀檢查到的轉(zhuǎn)變。 第一節(jié)發(fā)熱正常人的體溫調(diào)整受中樞所調(diào)控,并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保存持體溫在相對恒定的范圍。當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種緣由引起體溫調(diào)整中樞的功能障礙時，體溫上升超過正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。一、正常體溫與生理變異正常體溫一般為36～37℃，正常個體之間體溫略有差異，且受機(jī)體內(nèi)、外因素的影響稍有波動，24小時內(nèi)下午體溫稍高于上午，但一般不超過1℃二、發(fā)生氣制各種緣由引起產(chǎn)熱增多或散熱削減，則可消滅發(fā)熱。1.多數(shù)發(fā)熱是由致熱源所致，包括：(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)如微生物病原體及其代謝產(chǎn)物。外源性致熱源不能直接作用于體溫調(diào)整中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源，通過下述作用引起發(fā)熱；(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)如白介素（IL-I）、腫瘤壞死因子（TNF）等。通過血-腦屏幕直接作用于體溫調(diào)整中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使體溫上升。2.非致熱源性發(fā)熱見于體溫中樞直受損、引起產(chǎn)熱過多的疾病、引起散熱削減的疾病。三、病因與分類臨床上可分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，以前者多見。1.感染性發(fā)熱(infectivefever)各種病原體感染均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱(noninfectivefever)如無菌壞死物質(zhì)吸取發(fā)熱、抗原-抗體反應(yīng)等。四、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在不同的時間測得的體溫分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型(fevertype)。臨床上常見的熱型有：1.稽留熱(continuedfever)體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時體溫波動范圍不超過12.弛張熱(remittentfever)體溫在39℃以上，24小時體溫波動范圍不超過23.間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又快速降至正常，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替進(jìn)行。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.不規(guī)章熱（irregularfever）發(fā)熱的體體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時體溫波動范圍不超過1留意：①由于抗生素等藥物的使用，熱型可能不典型；②熱型與個體反應(yīng)性的強(qiáng)弱有關(guān)；③留意發(fā)熱時的其他伴隨癥狀。五、護(hù)理評估1.發(fā)熱程度、熱期、熱型2.伴隨癥狀3.留意生理變化4.發(fā)熱的身體反應(yīng)六、護(hù)理診斷1.體溫過高2.養(yǎng)分失調(diào)3.體液不足4.口腔黏膜轉(zhuǎn)變5.潛在并發(fā)癥其次節(jié)疼痛苦痛是機(jī)體受到損害性刺激產(chǎn)生的一種主觀性痛覺反應(yīng)，是臨床常見癥狀，病人就診的主要緣由。一、發(fā)生的機(jī)制與病因（一）苦痛發(fā)生的機(jī)制引起苦痛的物質(zhì)稱為致痛物，多為受損組織所釋放的一類化學(xué)物質(zhì)。（二）苦痛分類1.皮膚痛2.深部痛3.內(nèi)臟痛4.牽涉痛5.假性痛二、幾種常見的苦痛（一）頭痛頭痛(headache)是指額、頂、顳及枕部的苦痛?？梢娪诙喾N疾病，大部分無特殊意義，如全身感染性發(fā)熱可消滅頭痛，精神緊急、過度疲憊也可消滅頭痛。但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，準(zhǔn)時治療。1.病因(1)顱腦病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染、腦血管病變、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷等。(2)顱外病變?nèi)纾猴B骨疾病、頸椎病、顱神經(jīng)病變等。(3)全身性疾病如：急性感染、心血管疾病、中毒等。(4)神經(jīng)官能癥2.臨床表現(xiàn)頭痛的表現(xiàn)往往因病因不同而有其特點(diǎn)。因此需留意：(1)發(fā)病狀況(2)頭痛的部位(3)頭痛的程度與性質(zhì)(4)頭痛的時間與持續(xù)時間(5)加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素(二)胸痛胸痛(chestpain)主要是由胸部疾病引起，少數(shù)是由其他疾病引起。1.病因引起胸痛的主要緣由有：(1)胸壁疾病如:流行性性胸痛、肌炎、肋骨骨折、急性白血病、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹等。(2)心血管疾病(3)呼吸系統(tǒng)疾病(4)縱隔疾病如縱隔炎、縱隔腫瘤等。(5)其他2.臨床表現(xiàn)應(yīng)留意下列臨床特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡青壯年應(yīng)留意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上應(yīng)留意心臟疾病、肺癌。(2)胸痛的部位如心絞幸福痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，苦痛常放射到左肩、左臀內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指。(3)胸痛的性質(zhì)如帶壯皰疹呈刀割樣苦痛。(4)持續(xù)時間(5)影響苦痛的因素(三)腹痛 腹痛(abdominalpain)是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起。 1.病因 (1)急性腹痛常見的病因有：腹腔器官急性炎癥、空腔臟器堵塞及擴(kuò)張、臟器扭轉(zhuǎn)或裂開、腹膜炎癥、腹腔內(nèi)血管堵塞、腹壁疾病、胸腔疾病所致的牽涉性腹痛、全身疾病所致的腹痛。 (2)慢性腹痛腹腔臟器的慢性炎癥、空腔臟器的張力變化、胃十二指腸潰瘍、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻、臟器包膜的牽張、中毒與代謝障礙、腫瘤壓迫及浸潤、胃腸功能紊亂。 2.臨床表現(xiàn)對于腹痛患者應(yīng)留意： (1)腹痛的部位 (2)腹痛的性質(zhì)與程度 (3)誘發(fā)因素 (4)發(fā)作時間與體位的關(guān)系 (5)與腹痛有關(guān)的伴隨癥狀三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.苦痛部位及性質(zhì)2.苦痛程度、苦痛發(fā)生與持續(xù)時間3.苦痛的影響因素4.相關(guān)病史5.伴隨癥狀及體重6.苦痛的身心反應(yīng)第三節(jié)水腫 人體組織間隙有過多的液體聚積使組織腫脹稱為水腫(edema)。水腫可分為全身性和局限性。一般狀況下，水腫這一術(shù)語不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。 一、發(fā)生氣制當(dāng)維持液體平衡的因素發(fā)生障礙消滅組織生成的液體大于回吸取，則產(chǎn)生水腫。 二、病因與臨床表現(xiàn) 1.全身性水腫 (1)心源性水腫(cardiacedema)主要是右心衰竭的表現(xiàn)。顏面部一般不水腫，水腫呈對稱性、凹陷性。 (2)腎源性水腫(renaledema)可見于各型腎炎和腎病。水腫的特點(diǎn)是在疾病的早期晨間起床有眼瞼與顏面部水腫，以后進(jìn)展為全身性水腫。常有尿轉(zhuǎn)變、高血壓、腎功能損害。 (3)肝源性水腫(hepaticedema)失代償性肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先消滅踝部水腫，漸漸向上集中，而頭、面部及上肢常無水腫。 (4)養(yǎng)分不良性水腫(nutritionaledema)由于慢性消耗性疾病長期養(yǎng)分缺乏、蛋白丟失性胃腸疾病、重度燒傷所致的低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)為水腫前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。 (5) 其他緣由的全身水腫如：粘液性水腫、經(jīng)前緊急性水腫、藥物性水腫、特發(fā)性水腫等。2.局限性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增大有關(guān)。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.水腫部位及程度2.水腫的特點(diǎn)3.養(yǎng)分與飲食4.出入液體量5.相關(guān)病史6.水腫的身心反應(yīng)7.診療及護(hù)理經(jīng)過第四節(jié)呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)勁；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動用力，重者鼻翼扇動，張口聳肩，甚至消滅發(fā)紺，呼吸幫助肌也參與活動，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的特別。一、病因主要緣由是呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。1.呼吸系統(tǒng)疾病包括氣道堵塞、肺部疾病、胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈肌運(yùn)動障礙。2.心血管疾病各種緣由所致的心力衰竭、心包壓塞等。3.中毒如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。4.血液病如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。5.神經(jīng)精神因素二、發(fā)生氣制與臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。(1)吸氣必呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)勁，顯著呼吸困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”(threedepressionsign)，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見于各種緣由引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與堵塞。(2)呼氣性呼吸困難特點(diǎn)是呼氣費(fèi)勁，呼氣時間延長，常伴有干性羅音。這是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄堵塞所致。常見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎等。(3)混合性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)勁，呼吸頻率增快、常伴有呼吸音特別，可有病理性呼吸音。其緣由是肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積削減，影響換氣功能所致。常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張等。2.心源性呼吸困難主要由左心衰和（或）右心衰引起。3.中毒性呼吸困難血中代謝的酸性物質(zhì)、毒素、某些藥物可引起呼吸困難。當(dāng)血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)列刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接興奮猛烈刺激呼吸中樞，消滅深長規(guī)章的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。4.神經(jīng)精神性呼吸困難重癥顱腦疾病如腦外傷、腦出血等，呼吸中樞因受顱內(nèi)壓增高和腦組織供血的削減的刺激，使呼吸變慢變深，常有呼吸節(jié)律的特別；癔病患者由于精神或心理的因素可有呼吸困難發(fā)作，特點(diǎn)是呼吸表淺而頻數(shù)。5.血液病重度貧血、急性大出血均可消滅呼吸困難。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.呼吸困難的發(fā)生和進(jìn)展特點(diǎn)2.呼吸困難的嚴(yán)峻程度3.呼吸困難的類型及表現(xiàn)4.相關(guān)病史5.伴隨癥狀6.呼吸困難的身心反應(yīng)7.診療及護(hù)理經(jīng)過第五節(jié)咳嗽與咳痰一、咳嗽咳嗽(cough)是一種愛護(hù)性反射動作，通過咳嗽能在效地清除呼吸道的分泌物或進(jìn)入呼吸道的異物。但長期、頻繁、猛烈咳嗽會影響工作、休息，引起呼吸肌苦痛，則屬于病理狀態(tài)。病因咳嗽的主要病因有：1.呼吸道疾病從鼻咽到小支氣管整個呼吸道受到刺激，均可引起咳嗽。刺激效應(yīng)以喉部杓狀間腔和氣管分叉粘膜最敏感。呼吸道各部位的粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤均可引起咳嗽。2.胸膜疾病如胸膜炎、氣胸等。3.心血管疾病心血管疾病引起的肺淤血、肺水腫、肺栓塞等均可引起咳嗽。4.中樞神經(jīng)因素從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可任憑咳嗽或抑制咳嗽反射，腦炎、腦膜炎時也可招致咳嗽。二、咳痰咳痰(expectoration)是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出體外的病態(tài)現(xiàn)象。能引起咳嗽的病因多數(shù)可引起咳痰，只有咳嗽而無咳痰稱為干咳?？人耘c咳痰的臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)干咳可見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎等；濕性咳嗽可見于慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥等。2.咳嗽的時間與節(jié)律突然消滅的發(fā)作性咳嗽可見于吸入刺激性氣體所致的急性支氣管炎、氣管支氣管異物、百日咳、氣管或支氣管分叉處受壓迫等；長期慢性咳嗽見于慢性呼吸道疾病。3.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶炎、喉返神經(jīng)受損等；金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤等。4.痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等。不同疾病咳嗽其痰的性狀與痰量有其特點(diǎn)，如肺膿腫可咳大量的膿性痰。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.咳嗽的特點(diǎn)2.痰的特點(diǎn)3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.咳嗽、咳痰的身心反應(yīng)6.診療及護(hù)理經(jīng)過第六節(jié)咯血咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者?？┭毰c口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。一、病因引起咯血的緣由很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病多見。1.支氣管疾病常見的有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、慢性支氣管炎等。2.肺部疾病常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。3.心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄。4.其他如血液病、急性傳染病等。二、臨床表現(xiàn)1.年齡青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等；40歲以上，且有長期吸煙史者要警惕肺癌。2.咯血量每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中量，500ml以上（或一次咯血300～500ml）為大量。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫。3.顏色和性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥咯血顏色一般為鮮紅色，肺炎球菌肺炎為鐵銹色。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.推斷是否為咯血2.咯血的特點(diǎn)3.年齡與養(yǎng)分狀況4.伴隨癥狀及體重5.咯血的身心反應(yīng)6.相關(guān)病史7.診療及護(hù)理經(jīng)過第七節(jié)發(fā)紺發(fā)紺(cyanosis)是指血液中還原血經(jīng)蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。廣義的發(fā)紺還包括少數(shù)由于特別血紅蛋白衍生物所致皮膚粘膜青紫現(xiàn)象。一、發(fā)生氣制發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白確定含量增多所致。正常動脈血氧未飽和度為5%，靜脈血氧未飽和度為30%。當(dāng)毛細(xì)血管的還原血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可發(fā)覺發(fā)紺。臨床實(shí)踐表明，此說法不盡牢靠，由于以正常血紅蛋白濃度150g/L計(jì)，50g/L為還原血紅蛋白時，提示已有1/3血紅蛋白不飽和。當(dāng)動脈血氧飽和度SaO2為66%，相應(yīng)動脈血氧分壓(PaO2)已降至4.5kPa(34mmHg)的危急水平。事實(shí)上，在血紅蛋白正常時，當(dāng)SaO2＜時，發(fā)紺已明確可辨。二、病因與臨床表現(xiàn)1.血液中還原血紅蛋白增多(1)中心性發(fā)紺此類發(fā)紺是由于心、肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起。發(fā)紺的特點(diǎn)是全身性，除四肢與臉蛋外，亦見于粘膜（包括舌及口腔粘膜）與軀干皮膚，但皮膚暖和。中心性發(fā)紺可分為：1）肺性發(fā)紺；2）心性混血性發(fā)紺。(2)四周性發(fā)紺此類發(fā)紺是由于四周循環(huán)血流障礙所致，發(fā)紺的特點(diǎn)是常見于肢體未端與下垂部位，這些發(fā)紺部位的皮膚溫度低、發(fā)涼，若按摩或加溫使其暖和，發(fā)紺即可消逝。此型發(fā)紺可分為：1）淤血性四周性發(fā)紺；2）缺血性四周性發(fā)紺。(3)混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺與四周性發(fā)紺并存，可見于心力衰竭。2.血液中存在特別血紅蛋白衍生物(1)藥物或化學(xué)物質(zhì)所致的高鐵血紅蛋白血癥(2)先天性高鐵血紅蛋白血癥(3)硫化血給蛋白血癥三、護(hù)理護(hù)理評估要點(diǎn)1.發(fā)紺的發(fā)生狀況2.發(fā)紺的特點(diǎn)及嚴(yán)峻程度3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.診療及護(hù)理經(jīng)過第八節(jié)心悸心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時則感搏動有力。一、發(fā)生氣制發(fā)生氣制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏量轉(zhuǎn)變有關(guān)。二、病因與臨床表現(xiàn)1.心臟搏動增加心臟收縮力增加引起的心悸，可為生理性和病理性。病理性可見于：心室肥大，如高血壓性心臟病；其他引起心臟搏動增加，如甲亢、貧血等。2.心律失常心動過速、過緩或心律不齊時均可消滅心悸。3.心臟神經(jīng)官能癥由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.心悸的特點(diǎn)2.相關(guān)病史3.伴隨癥狀4.心悸的身心反應(yīng)5.診療及護(hù)理經(jīng)過第九節(jié)惡心與嘔吐惡心(nausea)為上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺；嘔吐(vomiting)是胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食道、口腔而排出體外的現(xiàn)象。一、病因引起惡心與嘔吐的主要病因有1.胃、腸源性疾病如胃十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腸梗阻等。2.反射性嘔吐如咽部受到刺激、急性腹膜炎等。3.中樞性嘔吐如顱內(nèi)感染、腦血管疾病、腦外傷、癲癇等。4.神經(jīng)性嘔吐如神經(jīng)性厭食、胃腸神經(jīng)癥。二、臨床表現(xiàn)1.嘔吐的時間育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠；晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系餐后近期嘔吐，特殊是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐見于幽門梗阻。3.嘔吐的特點(diǎn)顱內(nèi)壓上升的嘔吐常為噴射性。4.嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞便臭味提示低位小腸梗阻。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.惡心與嘔吐的特點(diǎn)2.嘔吐物的特征3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.惡心與嘔吐的身心反應(yīng)6.診療及護(hù)理經(jīng)過第十節(jié)嘔血與黑便嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道器官，包括食道、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。由鼻、口腔、咽喉等部位的出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血。部分血液經(jīng)腸道,血紅蛋白的鐵與腸道內(nèi)的硫化物結(jié)合，形成黑色硫化亞鐵，隨大便排出即形成黑糞。一、病因1.食管疾病如食管炎、食管靜脈曲張裂開、食管癌。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張裂開所致。食管異物戳穿主動脈可造成大量出血，并常危及生命。2.胃及十二指腸疾病最常見為消化性潰瘍。3.肝、膽疾病如肝硬化商靜脈高壓所致的食管和胃底靜脈曲張?；蛞鸫罅繃I血。4.胰腺疾病5.血液疾病6.急性傳染病如流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎等。7.其他如尿毒癥。二、臨床表現(xiàn)上消化道出血病人除有嘔血和黑便外，視其出血量的多少，還可有其他方面的表現(xiàn)。如出血量為10%～15%的血容量時，除頭暈、畏寒外，多無血壓、脈搏方面的轉(zhuǎn)變；出血量達(dá)血容量的20%以上時，則有出冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血的表現(xiàn)；如出血達(dá)血容量的30%以上時，則消滅急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.嘔血與黑便的推斷2.出血部位3.出血量4.出血是否停止5.相關(guān)病史6.伴隨癥狀7.身心反應(yīng)8.診療經(jīng)過及護(hù)理經(jīng)過第十一節(jié)便血便血是指消化道出血所致的大便帶血或自肛門排出呈鮮紅色或暗紅色的全血便。一般便血提示下消化道出血。一、病因1.下消化道疾病如小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病等。2.上消化道疾病見“嘔血與黑便”。3.全身疾病見“嘔血與黑便”。二、臨床表現(xiàn)1.便血可為糞便帶血或全為血液；其顏色可呈鮮血、暗紅或柏油便。出血部位愈低、出血量愈大，排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。2.全身表現(xiàn)短時大量出血，可有急性失血性貧血及四周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，但臨床少見。出血速度緩慢，出血量較少時，表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性肉眼可見的少量便血而無明顯全身癥狀。長期慢性失血，可消滅乏力、頭暈、耳鳴、心悸等。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.排解假性便血2.便血的特點(diǎn)3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.便血的身心反應(yīng)6.診療及護(hù)理經(jīng)過第十二節(jié)腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)較平常增加，糞質(zhì)淡薄或呈水樣，可帶有末消化的食物、膿、血、黏液等特別成分。腹瀉可分為急性與慢性兩種：病程超過2個月者屬慢性腹瀉。一、發(fā)生氣制1.高滲性腹瀉2.分泌性腹瀉3.動力性腹瀉4.吸取不良性腹瀉5.滲出性腹瀉二、病因（一）急性腹瀉1.急性腸道疾病2.急性中毒3.全身性感染4.其他（二）慢性腹瀉1.消化系統(tǒng)疾病2.全身性疾病3.藥物副作用三、臨床表現(xiàn)急性腹瀉起病急，病程短，每天便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多。慢性腹瀉起病較緩，病程較長，每天排便數(shù)次；長期慢性腹瀉可致養(yǎng)分不良、維生素缺乏、體重下降、甚至發(fā)生養(yǎng)分不良性水腫。小腸病變引起的腹瀉糞便呈湖狀，可含有未消化的食物成分；大腸病變引起的腹瀉糞便可含膿、血、黏液，病變累及直腸時可消滅里急后重。四、護(hù)理評估1.起病及病程2.排便狀況與糞便性狀3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.腹瀉的身心反應(yīng)6.診療經(jīng)過及護(hù)理經(jīng)過第十三節(jié)便秘便秘是指排便頻率削減，7天內(nèi)排便次數(shù)少于2～3次，糞便干結(jié)，排出困難。一、發(fā)生氣制便秘發(fā)生與下列因素有關(guān)：1.攝入食物過少或纖維素及水分不足；2.各種緣由引起的腸道平滑肌張力減低和蠕動減弱；3.腸道梗阻致腸道內(nèi)容物向下運(yùn)動障礙；4.排便過程的神經(jīng)及肌肉活動障礙。二、病因（一）功能性便秘1.攝入食物過少或纖維素及水分不足2.生活習(xí)慣轉(zhuǎn)變、精神因素等干擾和抑制排便習(xí)慣3.長期濫用瀉藥依靠性4.結(jié)腸運(yùn)動功能障礙5.腹肌及盆肌張力不足6.某些藥物致結(jié)腸松弛（二）器質(zhì)性便秘1.直腸與肛門病變2.結(jié)腸腫瘤、腸梗阻、腸粘連等3.腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫4.全身性疾病使腸肌松弛三、臨床表現(xiàn)自然排便次數(shù)削減，糞便干硬，難以排出。急性便秘多為器質(zhì)性。四、護(hù)理評估要點(diǎn)1.既往排便習(xí)慣2.便秘的特點(diǎn)3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.便秘的身心反應(yīng)6.診療及護(hù)理經(jīng)過第十四節(jié)黃疸黃疸是由于血清中膽紅素上升致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為17.1μmol/L，其中結(jié)合膽紅素(conjugatedbilirubin,CB)3.42μmol/L,非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin,UCB)13.68μmol/L。膽紅素在17.1～34.2μmol/L,臨床不易察覺,稱為隱性黃疸,超過34.2μmol/L時消滅黃疸。一、膽紅素的正常代謝詳見病理生理學(xué)。二、分類1.按病因?qū)W分類(1)溶血性黃疸(2)肝細(xì)胞性黃疸(3)膽汁淤積性黃疸(4)先天性非溶血性黃疸以前三類最多見，而第四類較罕見。2.按膽紅素性質(zhì)分類(1)以UCB增高為的黃疸；(2)以CB增高為主的黃疸。三、病因、發(fā)生氣制和臨床表現(xiàn)（一）溶血性黃疸1.病因和發(fā)生氣制凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。由于大量的紅細(xì)胞破壞,形成大量的UCB,超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌力量，另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞的毒素，減弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使UCB在血中潴留，超過正常的水平而消滅黃疸。2.臨床表現(xiàn)一般黃疸較輕，呈淺檸檬色，尚可消滅急性溶血的表現(xiàn)。3.試驗(yàn)室檢查血清TB增高，以UCB上升為主，CB基本正常。尿膽元上升，無膽紅素，糞便顏色加深。(二)肝細(xì)胞性黃疸1.病因和發(fā)生氣制各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸。由于肝細(xì)胞的損害對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泌力量下降，因而血中UCB增加；而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)化為CB，而由于肝細(xì)胞腫脹、使CB反流入血，因而CB也上升。2.臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜淺黃至深黃，疲乏、食欲下降，嚴(yán)峻者有出血傾向。3.試驗(yàn)室檢查血中CB與UCB均增加。尿CB陽性，尿膽原可增高。(三)膽汁淤積性黃疸1.病因和發(fā)生氣制可分為肝內(nèi)性或肝外性。由于膽道堵塞，堵塞上方的壓力上升，膽管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致小膽與毛細(xì)膽管裂開，膽汁中的膽紅素反流入血。2.臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色或黃綠色，尿色深，糞便色淺。3.試驗(yàn)室檢查血清中CB增加，尿CB陽性，尿膽元、糞膽元削減。附三種黃疸試驗(yàn)室檢查的區(qū)分項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB＜15%～20%＞30%～40%＞50%～60%尿膽紅素-+++尿膽原增加明顯增加削減ALT、AST正常明顯增高可增高膽固醇正常輕度增高或降低明顯增高血漿蛋白正常Alb降低Glob上升正常四、護(hù)理評估要點(diǎn)1.真性黃疸的推斷2.黃疸的特點(diǎn)3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.黃疸的身心反應(yīng)6.診療及護(hù)理經(jīng)過第十五節(jié)意識障礙意識障礙是指人對四周環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察力量消滅障礙。一、病因1.重癥急性感染如敗血癥、肺炎、顱腦感染等。2.顱腦非感染性疾病如腦血管疾病、腦占位性病變、顱腦損傷、癲癇。3.內(nèi)分泌與代謝障礙如糖尿病昏迷、尿毒癥。4.心血管疾病如嚴(yán)峻的心律失常。5.水、電解質(zhì)平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。6.外源性中毒7.物理性及缺氧性損害二、臨床表現(xiàn)1.嗜睡是最輕的意識障礙,是一種病理性倦睡,患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài),可被喚醒,并能正確回答和做出各種反應(yīng),但當(dāng)刺激去除后又很快再次入睡。2.意識模糊是意識水平輕度下降,較嗜睡為深的一種意識障礙.患者能保持簡潔的精神活動,但對時間、地點(diǎn)、人物的定向力量發(fā)生障礙。3.昏睡是接近不省人事的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)列的刺激下可被喚醒，但很快再入睡。醒時答話模糊或答非所問。4.昏迷是嚴(yán)峻的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全丟失。(1)輕度昏迷意識大部分丟失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，但生理反射存在。(2)中度昏迷對四周事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于猛烈刺激可消滅防備反射。(3)深度昏迷全身肌肉松馳，對各種刺激均無反應(yīng)。此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。臨床上表現(xiàn)為意識模糊，定向力丟失、感覺錯亂、躁動擔(dān)憂、言語雜亂。三、護(hù)理評估要點(diǎn)1.起病狀況2.意識障礙程度3.相關(guān)病史4.伴隨癥狀5.意識障礙的身心反應(yīng)6.診療及護(hù)理經(jīng)過其次章健康資料采集第一節(jié)健康資料的來源與分類一、健康資料的來源1.直接來源患者是資料的直接來源。2.間接來源患者之外的其他人是資料的間接來源。(1)家庭成員或與病人有關(guān)的主要人員。(2)其他保健人員。(3)既往的健康記錄及診斷報(bào)告。(4)各種試驗(yàn)室報(bào)告。二、資料的類型1.現(xiàn)時資料(1)主觀現(xiàn)時資料(2)客觀現(xiàn)時資料2.既往資料其次節(jié)健康資料的采集方法一、問診的方法與技巧問診技巧與獲得病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有親密的關(guān)系，因此必需認(rèn)真學(xué)習(xí)和把握。1.從禮節(jié)性的交談開頭。2.問診一般由主訴開頭,逐步深化進(jìn)行有目的、有層次、有挨次的詢問。3.避開示意性提問和逼問。4.避開重復(fù)提問。5.避開使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。6.留意準(zhǔn)時核實(shí)患者陳述中不精確?????或有疑問的狀況。第三節(jié)健康史的內(nèi)容一、一般項(xiàng)目包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及牢靠程度等。若病史陳述者不是患者本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。二、主訴為患者感受最主要的苦痛或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的緣由。精確?????的主訴?？沙醪椒从巢⌒缘妮p重與緩急，并供應(yīng)對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。三、現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、進(jìn)展、演化和診治經(jīng)過?，F(xiàn)病史包括：1.起病的狀況與患病的時間每種疾病的起病和發(fā)病都有各自的特點(diǎn)，具體詢問起病的狀況對疾病病因的探究具有重要的鑒別意義。2.主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀消滅的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解和加重的因素。3.病因與誘因問診時應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。4.病性的進(jìn)展與演化包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的消滅，都可視為病性的進(jìn)展與演化。5.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時消滅一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀經(jīng)常是鑒別的依據(jù)。6.診治經(jīng)過患者本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位診治時，應(yīng)具體詢問有關(guān)的狀況。7.病程中的一般狀況在現(xiàn)病史的最終應(yīng)記述患者病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的轉(zhuǎn)變，睡眠與大小便的狀況等。四、既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特殊是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病。五、系統(tǒng)回顧護(hù)士在學(xué)習(xí)采集病史前，必需對各系統(tǒng)可能消滅的癥狀和體征的病理生理意義有比較清楚的理解。六、個人史包括：1.社會經(jīng)受2.職業(yè)及工作條件3.習(xí)慣與嗜好4.有無不潔性交史七、婚姻史記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活狀況、夫妻關(guān)系等。八、月經(jīng)史和生育史九、家族史詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病狀況，特殊就詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳達(dá)室有關(guān)的疾病。心理評估（自學(xué)）人的生理健康與其心理社會功能是親密相關(guān)的。人不僅是生理的人，還是心理、社會、文化的人，因此在健康評估的學(xué)習(xí)與護(hù)理實(shí)踐中不僅要重視身體的評估，還應(yīng)重視另一個側(cè)面，即心理、社會、文化等方面的評估。一、心理評估的內(nèi)容心理評估包括對內(nèi)在和外在的心理活動的評估。1．評估個體的心理活動2．評估個體的共性心理特征3．評估個體的壓力源、壓力反應(yīng)及其應(yīng)對方式，以制訂有針對性的護(hù)理方案。(一)觀看法1．自然觀看是指在自然條件下，對表現(xiàn)心理現(xiàn)象的外部活動進(jìn)行觀看。 2.標(biāo)準(zhǔn)情形下的觀看是指在特殊的試驗(yàn)環(huán)境下觀看被評估者對特定刺激的反應(yīng)。(二)會談法會談是一種有目的的會話，是心理評估最基本的方法，其作用為建立交談雙方相互合作和信任的關(guān)系，以及獲得個體對其心理狀況和問題的自我描述。(三)心理測量方法1.心理量法是在標(biāo)糖隋形下，用統(tǒng)一的測量手段如器材測試個件Z11N6量項(xiàng)目所作出的反應(yīng)。2．評定量表法指用一套預(yù)先已標(biāo)準(zhǔn)化的測試項(xiàng)目(量表)來測量某種心理品質(zhì)。(四)醫(yī)學(xué)檢測法包括體格檢查和各類試驗(yàn)室檢查，如測血壓、心率、血漿腎上腺皮質(zhì)激素濃度等，其作用主要是為心理評估供應(yīng)幫助的客觀資料。1．心理評估必需準(zhǔn)時、全面、精確?????，切勿因強(qiáng)調(diào)身體評估而對心理評估忽視。．2．以目前的心理狀態(tài)為重點(diǎn)，與身體評估同時進(jìn)行。3．留意主、客觀資料的比較，評估者應(yīng)同時收集主、客觀資料并進(jìn)行比較，以推論被評估對象的心理功能。 4．避開評估者的態(tài)度、觀念、偏見等對評估結(jié)果的影響。其次節(jié)自我概念評估一、自我概念的定義 自我概念是人們通過對自己的內(nèi)在、外在特征，以及他人對其反應(yīng)的感知與體驗(yàn)而形成的對自我的生疏與評價(jià)，是個體在與其心理社會環(huán)境相互作用過程中形成的動態(tài)的、評價(jià)性的“自我1.真實(shí)自我2．期望自我3．表現(xiàn)自我三、自我概念的組成 護(hù)理專業(yè)中自我概念這一術(shù)語應(yīng)包括人的身體自我(即體像)、社會自我、精神自我和自尊。 1．體像2．社會自我3．精神自我4．自尊自我概念是個體與他人相互作用的“社會化產(chǎn)物”。個體并非生來就具備自我概念，是在與他人的交往中產(chǎn)生的，對自己的生疏是他人關(guān)于自己看法的反映，即“他人對我是明鏡，其中反映我自身”。個體的自我概念并非一旦形成就不再轉(zhuǎn)變。自我概念的形成與變化可受很多因素影響。(一)自我概念紊亂高危人群評估凡有以下狀況者，屬自我概念紊亂高危人群，應(yīng)在自我概念方面作具體、深化的評估。1．疾病或外傷所致身體某一部分丟失2．疾病或創(chuàng)傷所致體表變化 3．生理功能障礙4．精神因素或精神疾病5．神經(jīng)肌肉障礙6．感覺、知覺或溝通功能缺陷7．性生殖系統(tǒng)疾病或功能障礙8．過度肥胖或消瘦。9．成熟因素或偶發(fā)大事 10．特殊治療 (二)評估內(nèi)容與方法1.體像2.社會自我3.精神自我4.自尊(三)評估自我概念的留意事項(xiàng)認(rèn)知反映個體的思維力量，是人們生疏、理解、推斷、推理事物的過程，并通過行為語言表現(xiàn)出來。評估者應(yīng)充分生疏評估對象的認(rèn)知水平，在制訂和執(zhí)行護(hù)理方案時，以評估對象的理解力量和認(rèn)知層次為前提，充分調(diào)動評估對象的潛力，促進(jìn)其身心康復(fù)與進(jìn)展。一、認(rèn)知的定義認(rèn)知是人們推想和推斷客觀事物的心理過程，是在過去的閱歷及對有關(guān)線索進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上形成的對信息的理解、分類、歸納、演繹以及計(jì)算。認(rèn)知活動包括思維、語言和定向。1．思維思維是人腦對客觀現(xiàn)實(shí)概括性的、間接性的反映，是在感知、記憶的基礎(chǔ)上，通過分析、綜合、比較等一系列思維過程，并借助語言實(shí)現(xiàn)的。2．語言語言是思維的媒介，也是信息溝通的重要工具。因此，語言力量的評估對護(hù)理具有重要意義。3．定向是人們對現(xiàn)實(shí)的感覺，對過去、現(xiàn)在、將來的察覺以及對自我存在的意識，包括時間定向、地點(diǎn)定向、空間定向以及人物定向等。認(rèn)知評估的內(nèi)容包括對個體的思維力量、語言力量以及定向力的評估。(一)思維力量評估(二)思維力量評估可通過抽象思維功能、洞察力和推斷力三方面進(jìn)行評估。L抽象思維功能評估(1)記憶：記憶是個體所經(jīng)受過的事物在人腦中的反映，是人腦積累閱歷的功能表現(xiàn)。(2)留意：留意是心理活動對肯定對象的指向和集中。(3)概念：概念是人腦反映客觀事物本質(zhì)特性的思維形式。(4)理解力(5)推理2．洞察力評估可讓評估對象描述所處情形，再與實(shí)際情形作比較看有無差異，如讓評估對象描述其對病房環(huán)境的觀看。3．推斷力評估推斷力是對事物做出評價(jià)、評估及決策所必備的力量之一。(二)語言力量評估語言力量是人們認(rèn)知水平的重要標(biāo)志，對推斷個體的認(rèn)知水平很有價(jià)值，并可作為護(hù)士選擇與病人溝通方式的依據(jù)。1．提問 2．復(fù)述3．自發(fā)性語言 4．命名 5．閱讀 6．書寫(三)定向力評估定向力包括時間、地點(diǎn)、空間和人物定向力。第四節(jié)1．心情和情感的區(qū)分的沖動性和外部表現(xiàn)，而情感則比較內(nèi)隱，多以內(nèi)在體驗(yàn)的形式存在。2．心情和情感的聯(lián)系心情和情感作為個體對客觀世界的特殊反映形式，對人的物質(zhì)生活和精神活動有著很重要的作用。L適應(yīng)作用2．動機(jī)作用。3．組織作用4．信號作用四、心情和情感的種類以下4個種類：1．基本心情2．與接近事物有關(guān)的心情和情感3．與自我評價(jià)有關(guān)的心情和情感4．與他人有關(guān)的情感體驗(yàn)五、常見心情雖然人類心情紛繁簡單，但就病人而言，焦慮和抑郁是對個體健康狀況和心理功能影響較大、也是最常見、最需要護(hù)理干預(yù)的心情狀態(tài)。1．焦慮除孤獨(dú)外，焦慮是人們最普遍的心情體驗(yàn)。焦慮由危急或?qū)ν频念A(yù)料或預(yù)感而誘發(fā)。2．抑郁是指個體失去某種自身重視或追求的東西時產(chǎn)生的心情體驗(yàn)。3．生氣是由于遇到與愿望違反的事或愿望不能達(dá)到、一再受阻礙時所引起的緊急積累而產(chǎn)生的心情體驗(yàn)，是個體感到自我價(jià)值受到威逼時的感受。六、心情和情感評估的方法及內(nèi)容對心情和情感的評估可綜合運(yùn)用多種方法，包括會談、觀看、評定量表測試等。一、共性的定義現(xiàn)代心理學(xué)通常把共性理解為個體的整個心理面貌，即具有肯定傾向性的各種心理特征共性包括整體性、獨(dú)特性、穩(wěn)定性和社會性。分析這些特性，有助于對共性概念的進(jìn)一步理解。1．整體性是指個體的力量、氣質(zhì)、性格等各個緊密相連的成分所構(gòu)成的有機(jī)整體。2．獨(dú)特性每個人都有其獨(dú)特的共性傾向性和共性心理特征，世界上沒有兩個共性完全相同的人，由于共性不僅受先天影響，更是在后天環(huán)境中漸漸形成的。3．穩(wěn)定性是指個體比較穩(wěn)定的心理趨向和心理特征的總和。4．社會性在共性形成過程中，既有生物遺傳因素的作用，也受到后天社會因素如生長環(huán)境、哺育人員的態(tài)度、他人的關(guān)愛培育等影響。人的共性心理特征主要包括力量、性格兩個方面。1．力量是指人成功地完成某種活動所必需的共性心理特征，包括個體的實(shí)際力量和個體的潛在力量。2．性格性格是指個體對客觀現(xiàn)實(shí)的態(tài)度和習(xí)慣化了的行為方式中表現(xiàn)出來的較穩(wěn)定的有核心愿義的共性心理特征。(一)力量應(yīng)著重于評估對象的一般力量，尤其是認(rèn)知力量的評估。(詳見本章第三節(jié))(二)性格應(yīng)鑒定出被評估者屬哪一種性格類型可接受的評估方法較多，包括觀看法、會談法、作品分析法等。一、壓力的定義壓力是指內(nèi)外環(huán)境中的各種刺激作用于機(jī)體時所產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)。壓力是機(jī)體對刺激的反應(yīng)狀態(tài)，而不是刺激本身。一切使機(jī)體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的因素均稱為壓力源。包括：1．生理因素任何機(jī)體生理功能失調(diào)或組織結(jié)構(gòu)殘缺都可成為壓力源。2．心理因素焦慮、恐驚、孤獨(dú)、無助、缺乏自信等。3．環(huán)境因素酷熱、寒冷、噪聲、射線、空氣污染、生活環(huán)境轉(zhuǎn)變等。4．社會文化因素如缺乏家庭支持與照看、經(jīng)濟(jì)困難、退休、角色轉(zhuǎn)變、語言不同、文化差異等。為壓力源引起的機(jī)體的非特異性適應(yīng)反應(yīng)，包括生理、心情、認(rèn)知和行為等方面的反應(yīng)。1．生理反應(yīng)壓力所致的生理性適應(yīng)反應(yīng)可分為三期：第一期是警覺期；其次期是抵制期；第三期是衰竭期，機(jī)體再次消滅警覺期的癥狀。。2．心情反應(yīng)包括緊急、焦慮、恐驚、抑郁、過度依靠和無助感、自憐、生氣等。3．認(rèn)知反應(yīng)面對輕、中度壓力時，人們對事物的敏感性增加，思維力量、推斷力量、洞察力增加，因而解決問題的力量增加。4．行為反應(yīng)常見的壓力行為反應(yīng)有重復(fù)某一特殊動作，如來回走動、咬指甲、抽煙、酗酒以及行為與時間、場合不符合等。四、壓力應(yīng)對應(yīng)(一)應(yīng)對定義 應(yīng)對是當(dāng)人的內(nèi)、外部需求難以滿足或遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其所能承受的范圍時，個體接受持續(xù)性的認(rèn)知和行為轉(zhuǎn)變來處理這一特定情形的過程。(二)應(yīng)對資源人們在應(yīng)對壓力情形時可利用的資源有：①健康和精力；②樂觀的信仰；③解決問題的力量；④社會性技能，如溝通、表達(dá)等，以有效促進(jìn)問題解決，增加社會支持；⑤家庭、社會支持；⑥物質(zhì)資源。(三)應(yīng)對方式人們常用的壓力應(yīng)對方式可歸納為情感式和問題式兩類。（四)有效應(yīng)對的影響因素1．壓力源數(shù)量同時面對多種壓力源時，人們會感到壓力如一道不行逾越的障礙，最終產(chǎn)生危機(jī)。2．家庭、社會、經(jīng)濟(jì)資源的豐富程度擁有良好家庭、社會、經(jīng)濟(jì)資源的人通常更能應(yīng)對面臨的壓力。3．壓力源的強(qiáng)度與持續(xù)時間壓力源強(qiáng)度越大、持續(xù)時間越長，所產(chǎn)生的壓力反應(yīng)越難應(yīng)對。4．壓力應(yīng)對閱歷有成功應(yīng)對閱歷的人再次遇到壓力時，壓力反應(yīng)減輕、應(yīng)對力量增加。5．個體的人格特征意志堅(jiān)韌、勇于接受挑戰(zhàn)、自信的人會努力適應(yīng)和正確處理壓力，而過于敏感和依靠的人則簡潔產(chǎn)生高度緊急而誘發(fā)軀體疾病。(五)有效應(yīng)對的標(biāo)準(zhǔn)不管接受什么應(yīng)對方式，只要能提高機(jī)體對壓力的適應(yīng)水平和耐受性，就可以說應(yīng)對有效。有效應(yīng)對的推斷標(biāo)準(zhǔn)包括：壓力所造成的身心反應(yīng)維持在可把握的限度內(nèi)，期望和士氣被激發(fā)，自我價(jià)值感得到維持，與有重要意義他人的關(guān)系改善，人際、社會以及經(jīng)濟(jì)境況改善，生理功能康復(fù)得以促進(jìn)。(一)壓力源的評估1．交談法2．評定量表測驗(yàn)法(二)壓力反應(yīng)評估‘1．生理反應(yīng)觀看并測量評估對象有無呼吸、心率加快等交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征。2．認(rèn)知反應(yīng)推斷評估對象留意、記憶、推斷、決策、感知等認(rèn)知功能的變化。3．心情反應(yīng)詳見本章第四節(jié)心情情感評估。(三)應(yīng)對方式的評估1．交談法2．評定量表測驗(yàn)法第四章身體評估第一節(jié)一般檢查狀態(tài)評估一、性別(sex) 正常人的性征很明顯，性別不難推斷。疾病的發(fā)生與性別有肯定的關(guān)系，某些疾病可引起性征發(fā)生轉(zhuǎn)變。二、年齡(age) 年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有親密的關(guān)系。三、生命征 生命征(vitalsign)是評價(jià)生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。 （一）體溫(bodytemperature) 1.口測法：36.3℃～37.2 2.肛測法：36.5℃～37.7 3.腋測法：36℃～37 （二）呼吸(respiration)見胸廓與肺部檢查。（三）脈搏(pulse)見心臟與血管檢查（四）血壓(bloodpressure)見心臟與血管檢查四、發(fā)育與體型 （一）發(fā)育(development)發(fā)育狀態(tài)應(yīng)通過患者的年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及其次性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價(jià)。 （二）體型體型(habitus)是身體各部位發(fā)育的外在表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪的分布狀態(tài)等。分為： 1.無力型 2.正力型 3.超力型五、養(yǎng)分狀態(tài) 養(yǎng)分狀態(tài)（stateofnutrition）與食物的攝入、消化、吸取和代謝等因素親密相關(guān)，其好壞作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。通常依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況進(jìn)行綜合推斷。臨床上習(xí)用良好、中等、不良三個等級對養(yǎng)分狀態(tài)進(jìn)行描述。 養(yǎng)分狀態(tài)特別包括： 1.養(yǎng)分不良緣由有：攝食障礙、消化障礙、消耗過多。 2.養(yǎng)分過度包括：外源性肥大、內(nèi)源性肥大。六、意識狀態(tài) 意識(consciousness)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清楚，定向力正常，反應(yīng)靈敏，思維和情感活動正常、語言流暢、精確?????、表達(dá)力量良好，凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不同的意識障礙。七、語調(diào)與語態(tài) 語調(diào)(tone)指言語過程中的音調(diào)。語態(tài)(voice)指言語過程中的節(jié)奏。八、面容與表情 健康人表情自然，神態(tài)安怡?；疾『笠虿⊥蠢_，常消滅苦痛的面容(facialfeatures)與表情(expression)。常見的面容有： 1.急性面容 2.慢性面容 3.貧血面容 4.肝病面容 5.腎病面容 6.甲狀腺亢進(jìn)面容 7.粘液性水腫面容 8.二尖瓣面容 9.肢端肥大癥面容 10.傷寒面容 11.滿月面容 12.苦笑面容 13.面具面容九、體位 體位(position)是指患者身體所處的狀態(tài)。體位的轉(zhuǎn)變對某些疾病的診斷具有肯定的意義。常見的體位轉(zhuǎn)變有： 1.自主體位身體活動自如,不受限制。 2.被動體位患者不能自己調(diào)整和變換身體的位置。 3.強(qiáng)迫體位患者為減輕苦痛,被迫實(shí)行某種特殊的體位。 (1)強(qiáng)迫仰臥位 (2)強(qiáng)迫俯臥位 (3)強(qiáng)迫側(cè)臥位 (4)強(qiáng)迫坐位 (5)強(qiáng)迫蹲位 (6)強(qiáng)迫停立位 (7)輾轉(zhuǎn)體位 (8)角弓反張位十、姿勢 姿勢(postuer)是指舉止的狀態(tài)。正常人軀干端正，肢體活動機(jī)敏適中。十一、步態(tài) 步態(tài)(gait)指走動時所表現(xiàn)的姿勢。常見特別步態(tài)有： 1.蹣跚步態(tài) 2.醉酒步態(tài) 3.共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 4.慌張步態(tài) 5.跨閾步態(tài) 6.剪刀步態(tài) 7.間歇性跛行其次節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評估一、皮膚評估 皮膚本身的疾病很多，很多疾病有病程中可伴有多種皮膚病變和反應(yīng)。（一）顏色 皮膚的顏色(skincolor)與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚度有關(guān)。 1.蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。 2.發(fā)紅由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速和增多以及經(jīng)細(xì)胞增多所致。 3.發(fā)紺見前述。 4.黃染見前述。 5.色素鎮(zhèn)靜由于黑色素增多所致或皮膚色澤加深。 6.色素脫失常見的有：白癜、白斑、白化癥。（二）濕度 皮膚的濕度(moisture)與汗腺的分泌有關(guān)，出汗多者，皮膚較潮濕，出汗少者較干燥。（三）彈性 皮膚的彈性(elasticity)與年齡、養(yǎng)分狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。（四）皮疹 皮疹(skineruption)多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。 1.斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。 2.玫瑰疹為一種鮮紅色圓形斑疹，為傷寒、副傷寒的特征性皮疹。 3.丘疹除局部顏色轉(zhuǎn)變外，病灶凸出皮膚。 4.斑丘疹在丘疹四周有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。 5.蕁麻疹各稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)。（五）脫屑 大量皮膚脫屑(desquamation)見于銀屑病、麻疹等。（六）皮下出血病理狀態(tài)下或消滅皮下出血(subcutaneoushemorrhage)，依據(jù)其直徑大小及伴隨狀況，可分為：小于2mm稱為瘀點(diǎn)(petechia)；3～5mm稱為紫癜(purpura)；大于5mm稱為瘀斑(ecchymosis)；片狀出血顯著隆起稱為血腫(hematoma)。（七）蜘蛛痣與肝掌 皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣(spiderangioma)。慢性肝病患者手掌大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌(liverpalms)。（八）水腫 見前述。（九）皮下結(jié)節(jié) 檢查皮下結(jié)節(jié)(subcutaneousnodules)要留意其大小、硬功夫度、部位、活動度、有無壓痛等。（十）瘢痕 瘢痕(scar)指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。二、淋巴結(jié) 發(fā)覺淋巴結(jié)腫大(lymphnodeenlargement)時，應(yīng)留意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時留意查找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。第三節(jié)頭部及其器官和頸部評估一、頭發(fā)和頭皮 頭發(fā)(hair)檢查需留意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。頭皮(scalp)檢查需留意顏色、頭皮屑，有無頭癬、癤腫、外傻因腫及疤痕。二、頭顱頭顱(skull)的視診就留意大小、外形及有無活動特別。觸診是用雙手認(rèn)真觸摸頭顱的每一個部位，了解其外形、有無壓痛和特別隆起。三、顏面及其器官（一）眼1.眼眉如外1/3過于稀疏或脫落，見于粘液性水腫、垂體前葉功能減退癥。2.眼瞼留意有無瞼內(nèi)外翻、上瞼下垂、眼瞼閉合障礙、眼瞼水腫等。3.淚囊4.結(jié)膜留意結(jié)膜有無發(fā)紅、出血、蒼白、分泌物等。5.眼球留意眼球有無突出、下陷及眼球的運(yùn)動狀況等。6.鞏膜留意有無黃染。7.角膜留意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。8.虹膜9.瞳孔正常瞳孔直徑為2～5mm。檢查時留意瞳孔的外形、大小、是否對稱、對光反射、集合反射。10.眼的功能檢查包括視力、視野、色覺、立體視。11.眼底檢查（二）耳1.外耳（1）耳廓留意耳廓的外形、大小、位置和對稱性。（2）外耳道留意皮膚是否正常，有無溢膿。2.中耳觀看鼓膜是否穿孔。3.乳突留意乳突部皮膚有無紅、腫，乳突部有無壓痛等。4.聽力（三）鼻鼻部檢查時應(yīng)留意鼻的外形、有無鼻翼扇動、鼻中隔的位置、鼻腔有無出血、鼻腔粘膜的狀況及鼻竇有無壓痛等。（四）口1.口唇健康人口唇紅潤光澤,檢查時應(yīng)留意口唇的顏色、有無皰疹等。2.口腔粘膜應(yīng)在充分的自然光下進(jìn)行，也可用手電筒照明。留意口腔粘膜的顏色、有無潰瘍、色素鎮(zhèn)靜、麻疹粘膜斑等。3.牙齒檢查應(yīng)留意有無齲齒、殘根、缺齒和義牙。4.牙齦正常牙齦呈粉紅色。檢查時留意有無出血、溢膿、鉛線等。5.舌留意舌的感覺、運(yùn)動與形態(tài)的變化狀況。6.咽部及扁桃體咽部檢查留意有無充血、紅腫、粘膜腺分泌增多、淋巴濾泡增殖等；扁桃體檢查留意有無腫大、分沁物、偽膜等。7.喉8.口腔氣味（五）腮腺正常腮腺體薄而軟，觸診時摸不到腮腺。腮腺腫大見于：急性流行性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎。四、頸部頸部檢查時應(yīng)在安靜、自然的狀態(tài)下進(jìn)行，讓被檢查者取舒適坐位，解開內(nèi)衣，暴露頸部和肩部。如病人臥位，也應(yīng)留意充分暴露。檢查時手法要輕柔。（一）頸部的外形與分區(qū)正常人頸部直立，兩側(cè)對稱，轉(zhuǎn)頭時胸鎖乳肌突起。正常人靜坐時頸部血管不顯露。頸部每側(cè)可分為兩個大三角區(qū)域，即頸前三角和頸后三角。（二）頸部的姿勢與運(yùn)動正常人頸部伸屈、轉(zhuǎn)動自如，檢查進(jìn)應(yīng)留意頸部靜態(tài)與動態(tài)時和轉(zhuǎn)變。（三）頸部的皮膚與包塊1.頸部皮膚檢查時留意有無蜘蛛痣、感染及其他局限性或廣泛性病變。2.頸部包塊是頸部最重要的體征之一。頸部包塊的緣由很多，應(yīng)概括部位、大小、質(zhì)地、活動度、發(fā)生和增長的特點(diǎn)及全身狀況來綜合推斷。（四）頸部血管 正常人立位或坐位時頸部靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈水平僅限于銷骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。若取30o～45o的半臥位時靜脈率盈超過正常水平，稱為頸靜脈充盈。見于右心衰竭等。（五）甲狀腺 1.視診觀看甲狀腺的大小和對稱性. 2.觸診觸診比視診更能明確甲狀腺的輪廓及病變的性質(zhì).觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。 3.聽診當(dāng)觸診甲狀腺腫大時,用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上,如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的診斷有意義。 甲狀腺腫大分為三度：不能看到但能觸用甲狀腺為Ⅰ度腫大；能看到又能觸及甲狀腺腫大，但在胸鎖乳突肌內(nèi)為Ⅱ度腫大；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度腫大。（六）氣管 正常人氣管位于頸前正中部。如大量胸腔積液、積氣等，氣管移向健側(cè)；而肺不張、肺硬化、胸膜粘連側(cè)氣管拉向患者。第四節(jié)胸部評估（一） 胸部檢查應(yīng)在溫溫存光線充分的狀況下進(jìn)行,盡可能暴露全部胸廓,視患者病情需要而實(shí)行坐位或臥位,全面系統(tǒng)地按視、觸、叩、聽進(jìn)行檢查。胸部的體表標(biāo)志 為標(biāo)記正常胸廓內(nèi)部臟器和輪廓和位置，以及特別體征的部位和范圍，而用自然標(biāo)志和人為的劃線來描述。一、骨骼標(biāo)志 1.胸骨上切跡位于胸骨柄的上方。 2.胸骨柄為胸骨上端呈六角形的骨塊。 3.胸骨角由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。 4.腹上角為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角。 5.劍突為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。 6.肋骨共12對。 7.肋間隙為兩個肋骨之間的空隙。 8.肩胛骨 9.脊柱棘突 10.肋脊角為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。二、垂直線標(biāo)志 1.前正中線為通過胸骨的中線。 2.鎖骨中線為通過鎖骨的肩峰與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。 3.胸骨線為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。 4.胸骨旁線為通過胸骨線與前正中線中間的垂直線。 5.腋前線為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。 6.腋后線為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。 7.腋中線為自腋窩頂端于腋前線與腋后線之間向下的垂直線。 8.肩胛線為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。 9.后正中線為通過椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。三、自然陷窩和解剖區(qū)域 1.腋窩 2.胸骨上窩 3.鎖骨上窩 4.鎖骨下窩 5.肩胛上區(qū)（左、右）為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。 6.肩胛下區(qū)（左、右）為兩肩胛下角的連線與12胸椎水平線之間的區(qū)域。 7.肩胛間區(qū)（左、右）為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。胸壁、胸廓與乳房一、胸壁 檢查胸壁(chestwall)時，應(yīng)重點(diǎn)留意： 1.靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻時，胸壁靜脈充盈或曲張。 2.皮下氣腫胸部皮下組織有氣體存在時稱為皮下氣腫。 3.胸壁壓痛正常狀況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等狀況下可消滅胸壁壓痛。 4.肋間隙必需留意肋間隙有無回縮或膨隆。二、胸廓 正常胸廓兩側(cè)對稱，呈橢圓形，成人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1.5。常見的特別胸廓有： 1.扁平胸前后徑不及左右徑的一半。 2.桶狀胸前后徑增加。有時與左右徑幾乎相等，軒圓桶狀。常見于肺氣腫。 3.佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓轉(zhuǎn)變。 4.胸廓一側(cè)轉(zhuǎn)變一側(cè)膨隆多見于朋量胸腔積液、氣胸等；一側(cè)下陷多見于肺不張、肺纖維化等。 5.胸廓局部隆起見于心臟明顯腫大、心包大量積液等。 6.脊柱畸形引起的胸廓轉(zhuǎn)變?nèi)?、乳?breast) 1.視診留意乳房的對稱性、表觀狀況、乳頭、皮膚回縮等。 2.觸診留意硬度與彈性、壓痛、包塊等。第四節(jié)胸部評估（二）肺和胸膜一、視診（一）呼吸運(yùn)動 健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運(yùn)動穩(wěn)定而有節(jié)律，此系中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)整予以實(shí)現(xiàn)的。 正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性則以肋間肌的運(yùn)動為主而形成胸式呼吸。 檢查時就留意呼吸運(yùn)動的深度、形式、有無“三凹征”等。 （二）呼吸頻率 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16～18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4。常見的呼吸頻率轉(zhuǎn)變有： 1.呼吸過速指呼吸頻率超過24次/分。見于貧血、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。2.呼吸過緩指呼吸頻率低于12次/分。見于顱內(nèi)高壓、使用麻醉劑等。3.呼吸濃度的變化當(dāng)嚴(yán)峻代謝性酸中毒時，由于細(xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺臟排出CO2，進(jìn)行代償，以調(diào)整細(xì)胞外液酸堿平衡，此時表現(xiàn)為呼吸深而慢，稱為酸中毒大呼吸，又稱Kussmaul呼吸。 （三）呼吸節(jié)律 正常人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的，病理狀態(tài)下往往會消滅呼吸節(jié)律的轉(zhuǎn)變。 1.潮式呼吸又稱Cheyne-Stokes呼吸。是一種呼吸由淺慢漸漸到深快，然后再由深快到淺慢，隨之消滅一段呼吸暫停后，又開頭如上變化的周期性呼吸。 2.間停呼吸又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開頭呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 以上兩種呼吸節(jié)律的變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)整呼吸的反饋系統(tǒng)失常。 3.抑制性呼吸此為胸部發(fā)生猛烈苦痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動短暫地突然受到抑制，患者表情苦痛，呼吸較正常淺而快。見于急性胸膜炎、肋骨骨折等。 4.嘆息樣呼吸表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此多為功能性轉(zhuǎn)變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊急或抑郁癥。二、觸診 （一）胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度(thoracicexpansion)即呼吸時的胸廓運(yùn)動度。1）前胸廓運(yùn)動度測定：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁；2）后胸廓擴(kuò)張度測定：將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中指平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推；仍后囑患者作深呼吸運(yùn)動，觀看比較兩手的運(yùn)動度是否全都。若一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜粘連等。 （二）語音震顫語音震顫(vocalfremitus)為被檢查者發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共嗚的振動，可由檢查者的手觸及，故又稱為觸覺震顫（tactilefremitus）。 檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑患者用同等強(qiáng)度的聲音反復(fù)重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上而下，從內(nèi)向外比較兩側(cè)對相部位的語音震顫。 語音震顫減弱或消逝，主要見于：①肺胞含氣量增多；②支氣管堵塞；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度粘連；⑤胸壁皮下氣腫。 語音震顫增加，主要見于：①肺實(shí)變；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。 （三）胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)指當(dāng)急性胸膜炎時，因纖維蛋白鎮(zhèn)靜于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，故稱為胸膜摩擦感。三、叩診 （一）叩診的方法 1.直接叩診法 2.間接叩診法 （二）正常叩診音 1.正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和凹凸與肺臟的含氣量的多少、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般說來上胸較下胸稍濁，右上胸較左上胸稍濁，背部叩診音較前胸稍濁。右側(cè)腋前線下部因受肝臟的影響叩診呈濁音，左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traube’s鼓音區(qū)。 2.肺界的叩診 (1)肺上界叩診方法：自斜方肌前緣中心開頭叩診為清音，漸漸叩向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界外側(cè)的終點(diǎn)；然后再由上述中心部向內(nèi)叩診，當(dāng)叩診間由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為內(nèi)側(cè)部的終點(diǎn)。正常為5cm，又稱Kronig峽。肺上界變狹或叩診濁音，見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮；肺上界變寬，叩診音呈過清音，見于肺氣腫病人。 (2)肺前界正常人的肺前界相當(dāng)于心臟的確定濁音界。當(dāng)心臟擴(kuò)大、心包積液等疾病時，使心臟向左、右兩側(cè)擴(kuò)大；反之，肺氣腫時則可使其縮小。 (3)肺下界兩側(cè)肺下界大致相等，安靜呼吸時，位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩岬線第10肋間隙上。病理狀況下，肺下界下降見于肺氣腫、腹腔臟器下垂；肺下界上移見于肺不張、腹內(nèi)壓上升等。 3.肺下界的移動范圍叩診方法：首先安靜呼吸，于肩岬線上叩出肺下界的位置，再囑患者作深吸氣后屏氣，沿該線連續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界的最低點(diǎn)；然后囑患者作深呼氣后屏氣，沿該由上向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界的最高點(diǎn)，兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動度。正常肺下界的移動度為6～8cm。肺政界是移動度減弱見于肺氣腫、肺組織炎癥等。 4.側(cè)臥位的胸部叩診 （五）胸部特別叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如消滅濁間、實(shí)音、過清音或鼓音則為特別叩診音。提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理轉(zhuǎn)變存在。特別叩診音取決于病變的性質(zhì)、范圍及深度。一般距胸部表面5cm以上的深部病變、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)覺叩診音的轉(zhuǎn)變。第四節(jié)胸部評估肺和胸膜（三）四、聽診（一）正常呼吸音正常呼吸音有以下幾種： 1.氣管呼吸音(trachealbreathsound)是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、洪亮、高調(diào)，呼氣與吸氣幾乎相等。無臨床意義。 2.支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)為空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流而產(chǎn)生的聲音。吸氣時相短、呼氣時相長。 正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎四周均可聽到，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)、音調(diào)越低。 3.支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)為兼有支氣管呼吸間和肺泡呼吸的混合呼吸音。其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相像，但音調(diào)較高且較洪亮；呼氣音的性質(zhì)與正常支氣管呼吸音相像，但音調(diào)低且音響較弱。 正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩岬間區(qū)3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及。 4.肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡進(jìn)出移動的結(jié)果。吸氣時相長、呼氣時相短。 （二）特別呼吸音 1.特別肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音減弱或消逝與肺泡內(nèi)的空氣流量削減或進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？删植?、單側(cè)或雙肺。發(fā)生的緣由有：①胸廓的活動受限，如胸痛、肋骨骨折等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無力；③支氣管堵塞；④壓迫性肺不張；⑤腹部疾病，如大量腹水。 (2))肺泡呼吸音增加與呼吸運(yùn)動及通氣功能增加，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的緣由有：①機(jī)體需氧量增加；②缺氧興奮呼吸中樞，如貧血；③血液的酸度增高。 (3)呼氣延長因下呼吸道部分堵塞、痙攣或狹窄，導(dǎo)致呼氣阻力增加，或由于肺組織彈性減弱，使用權(quán)呼氣的驅(qū)動力減弱，如慢性堵塞性肺氣腫。 (4)斷續(xù)性呼吸音肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，又因伴有短促的不規(guī)章間歇，故稱為齒輪呼吸音(cogwheelbreathsound)。見于肺結(jié)核、肺炎等。 (5)粗糙性呼吸音為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣體進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。 2.特別支氣管呼吸音為在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音。常見于： (1)肺組織實(shí)變 (2)肺內(nèi)大空腔 (3)壓迫性肺不張 3..特別支氣管肺泡呼吸音為在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管肺泡呼吸音。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。 （三）羅音羅音(rale)是呼吸音以外的附加音(adventitioussound)，該音正常狀況下并不存在，故非呼吸音的轉(zhuǎn)變，按性質(zhì)的不同可分為下列幾種： 1.濕羅音(moistrale)系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成水泡裂開所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音(bubblesound)?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(crackles)。 (1)濕性羅音的特點(diǎn)為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個消滅，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消逝。 (2)濕性羅音的分類 1)按羅間的音響強(qiáng)度可分為：①洪亮性濕羅音，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核；②非洪亮性顯羅音。 2)按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分為：①粗濕羅音：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多消滅在吸氣早期；②中濕羅音：發(fā)生于中乖大小的支氣管，多消滅于吸氣中期；③細(xì)濕羅音：發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期；④捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻全都的濕羅音，多在吸氣的終末聽及，見于細(xì)支氣管炎和肺炎等。 2.干羅音(rhonchi)系由于氣管、支氣管功細(xì)支氣管狹窄或部分堵塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。 (1)干羅音的特點(diǎn)干羅音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加間，音調(diào)較高，吸氣及呼氣均能聽到，但以呼氣時為明顯。 (2)干羅音的分類①高調(diào)干羅音，又稱為哨笛音；②低調(diào)干羅音，又稱鼾音。 （四）語音共振語音共振(vocalresonance)的產(chǎn)生方式與語音震顫相像。語音共振減弱見于支氣管堵塞、胸腔積液、肺氣腫等。 （五）胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)產(chǎn)生的原理見胸膜摩擦感。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤及尿毒癥等。呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征附表肺與胸膜常見疾病的體征視診觸診叩診聽診疾病胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫叩診音呼吸音羅音語音共振大葉性對稱患側(cè)減弱正中患側(cè)增加濁音支氣管濕羅音患側(cè)增加肺炎呼吸音肺氣腫桶狀兩側(cè)減弱正中兩側(cè)減弱過清音減弱多無減弱哮喘對稱兩側(cè)減弱正中兩側(cè)減弱過清音減弱干羅音減弱肺水腫對稱兩側(cè)減弱正中正?；蛘；驕p弱濕羅音正?；驕p弱濁音減弱肺不張患側(cè)患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱或濁音減弱或無減弱或減弱消逝消逝消逝胸腔積患側(cè)患側(cè)減弱移向健側(cè)減弱或?qū)嵰魷p弱或無減弱液飽滿消逝胸膜增患側(cè)患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱濁音減弱無減弱厚凹陷氣胸患側(cè)患側(cè)減弱移向健側(cè)減弱或鼓音減弱或無減弱或飽滿或消逝消逝消逝消逝第四節(jié)胸部評估心臟檢查一、視診 心前區(qū)視診時，受檢查者取仰臥位，檢查者站在病人的右側(cè)，視線與胸廓同高。 （一）心前區(qū)隆起與凹陷正常人前胸左右兩側(cè)對稱，特別狀況有： 1.心前區(qū)隆起胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間的局部隆起常為兒童生長發(fā)育前，由于某些先天性或后天性的緣由導(dǎo)致心臟增大，尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見于先天性法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，也可由于兒童期急性心包炎大量心