關(guān)于呼吸機(jī)操作摘要第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日I-1.呼吸機(jī)入門使用呼吸機(jī)的目的:

a.呼吸支持:肺部本身無任何疾病,使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣,不增加原有疾病的治疔難度..

b.呼吸治療:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治療過程中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等,呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常.使用呼吸機(jī)是否達(dá)標(biāo)或更改各有關(guān)參數(shù)后是否符合主觀期望,只有血?dú)夥治鍪俏ㄒ坏目己藰?biāo)準(zhǔn)第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日2.呼吸機(jī)的設(shè)置步驟A/C,SIMVSPONT先設(shè)置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后選擇呼吸機(jī)工作方式如VCV或PCV.SIMV中需考慮是否加用PS,再按工作方式設(shè)置各有關(guān)參數(shù).第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日4

機(jī)械通氣時的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護(hù)：通氣壓力的監(jiān)護(hù)和通氣容量的監(jiān)護(hù)。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日5一、通氣壓力的監(jiān)護(hù)氣道壓力的監(jiān)測包括吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure，PIP），呼氣末正壓(PEEP)，平均氣道壓力（Paw）、暫停壓：（Pausepressure）：又稱吸氣平臺壓（Pplat），內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP）等?？蓽y定以下各項指標(biāo)，以判斷機(jī)械通氣的療效，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種存在的問題，以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日61.PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，吸氣末測得。正常值為9-16cmH２O。機(jī)械通氣時應(yīng)保持PIP<40cmH２O，如>40cmH２O，可發(fā)生肺部氣壓傷。第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日72.平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度以及血流動力學(xué)監(jiān)測相關(guān)。Paw能預(yù)計平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內(nèi)源性PEEP和吸氣流速波形等均能影響Paw。由于Paw可對氧合產(chǎn)生影響，應(yīng)記錄和監(jiān)測Paw的變化。第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日83.暫停壓（Pausepressure）：又稱吸氣平臺壓（Pplat），這是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為5－13cmH２O。機(jī)械通氣時應(yīng)使暫停壓<35mmH２O。Pplat超過35cmH２O，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內(nèi)血循環(huán)受影響。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日9

4.氣道壓力的監(jiān)測和限制（1）高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高10cmH２O的水平上。如氣道壓力高于該水平則呼吸機(jī)將報警，同時中止吸氣。

PIP的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)，也可見于張力性氣胸等，其原因：①氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進(jìn)入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。②肺部順應(yīng)性的降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等。③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。④患者與呼吸機(jī)相對抗。第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日10（2）吸氣壓力降低吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在5－10cmH２O，低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于患者的平均氣道壓力，呼吸機(jī)將會報警。吸氣壓力降低的常見原因為：患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日11二、內(nèi)源性PEEP：呼吸末正壓（PEEP）是機(jī)械通氣時設(shè)置的呼氣相正壓，常用于ARDS的治療。未設(shè)置PEEP的患者，如氣道阻塞性疾病，由于呼氣時間短于肺恢復(fù)到平衡容量所需要的時間，或氣流受阻，肺泡壓在整個呼氣過程中都保持正壓，肺泡壓不能象正常人一樣恢復(fù)到零。這種由于不完全呼氣而產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓：稱為內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP或intrinsicPEEP,PEEPi）。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日12PEEPi見于氣道阻塞性疾病，自主呼吸或機(jī)械通氣期間，如COPD患者在自主呼吸或機(jī)械通氣期間，PEEPi為2－9cmH２O。PEEPi為機(jī)械通氣時的一種常見并發(fā)癥。PEEPi可引起肺部氣壓傷、增加呼吸功、使患者與呼吸機(jī)發(fā)生對抗，影響血流動力學(xué)并可導(dǎo)致肺部順應(yīng)性計算的誤差。第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日13（一）PEEPi產(chǎn)生原因PEEPi是與在接受下一次的呼吸前，不能將氣體完全呼出，氣體陷閉在肺泡內(nèi)，產(chǎn)生了呼氣末正壓有關(guān)。內(nèi)源性PEEP的形成原因：1.呼氣阻力增加：①呼吸道對氣流的阻力增加，COPD、哮喘等氣流阻塞的患者，由于支氣管痙攣、分泌物增多等原因，肺泡氣排空受阻，呼氣不能充分完成。②機(jī)械通氣時，氣管插管、通氣導(dǎo)管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢。第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日142.呼氣氣流限制：COPD和重癥哮喘，由于肺實(shí)質(zhì)破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。3.肺順應(yīng)性改變：肺順應(yīng)性增加時，使時間常數(shù)增大，所需呼氣時間延長。4.通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：①快速的呼吸頻率；②較高的每分鐘通氣量；③氣流阻塞和I：E相反比例通氣；④呼氣時間通常設(shè)置不恰當(dāng)，造成了肺部氣體的陷閉。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日15（二）PEEPi的臨床意義和發(fā)現(xiàn)阻塞性肺疾病中，PEEPi對機(jī)體有許多不利的影響。PEEPi可使患者有潛在的氣壓傷和危險性，并對血流動力學(xué)產(chǎn)生一定的影響PEEPi的效應(yīng)，可影響心臟的充盈和心輸出量，并影響胸腔內(nèi)壓力的測定。PEEPi也可使患者需要更大的呼吸功，去觸發(fā)吸氣氣流。另外如不注意PEEPi，那麼可導(dǎo)致肺順應(yīng)性計算發(fā)生錯誤，故在測定靜態(tài)和動態(tài)順應(yīng)性時，應(yīng)該應(yīng)用總的PEEP。第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日16推測有PEEPi的存在：①患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣，患者呼吸費(fèi)力；②壓力控制通氣時潮氣量或每分鐘通氣量下降，呼吸頻率增快；③容量控制通氣時氣道壓力升高；④通氣效果不佳；⑤患者有氣流阻塞的臨床表現(xiàn)，哮鳴，有COPD的病史，呼氣阻力較高。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日17（四）PEEPi的處理通過調(diào)節(jié)通氣機(jī)來糾正PEEPi：①設(shè)置呼氣時間在較長水平，使肺臟能在下一次呼吸之前，回到其靜止容量②降低通氣機(jī)的呼吸頻率或潮氣量，增加吸氣流速率，使吸氣時間減少，并能給予患者以較理想的潮氣量③撒除已設(shè)置的PEEP，這樣總的PEEP可降低④應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑減輕呼氣氣流的阻塞。⑤降低呼吸中樞驅(qū)動力（即恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑）⑥外源性PEEP的應(yīng)用第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日18外源性PEEP的應(yīng)用PEEP用于嚴(yán)重的低氧血癥患者，如ARDS患者傳統(tǒng)上，對COPD患者應(yīng)避免使用PEEPCOPD患者已有明顯的過度充氣，如使用PEEP將進(jìn)一步加重過度充氣但重癥COPD患者在潮氣量呼吸時，表現(xiàn)為呼出氣流受限。在氣流受限的下游區(qū)域，如加用少量的正壓，對呼出氣流并不產(chǎn)生影響。所應(yīng)用正壓如小于臨界關(guān)閉壓，也不會影響呼氣末的肺容量。此外，加用PEEP可改善通氣機(jī)的有效觸發(fā)靈敏度，可降低使用機(jī)械通氣患者的呼吸功。第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日19如使用的外源性PEEP太大，或患者并無氣流受阻，則外源性PEEP將加劇患者的動態(tài)充氣過度，并可使病情惡化。應(yīng)用外源性PEEP時，應(yīng)監(jiān)護(hù)氣道壓力或呼氣末肺容量。如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無變化，那么外源性PEEP是有益的。相反，如果在加用外源性PEEP后，氣道峰壓和平均壓力均平行增加，則提示加用外源性PEEP后，產(chǎn)生了額外的過度充氣，是有害的。第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日20適當(dāng)應(yīng)用PEEP也可對抗PEEPi,而不增加呼氣末肺容量和對血流動力的影響。COPD合并呼吸衰竭時，可選用PEEP，一般為3cmH２O，不應(yīng)大于5cmH２O。也可根據(jù)所測定的PEEPi來決定PEEP，通常PEEP為70－80％的PEEPi。第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日21三、通氣容量的監(jiān)護(hù)1.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降潮氣量低限報警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在低于預(yù)定潮氣量（VＴ）10－15％的以下水平平均每分鐘通氣量的低限報警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平，即10－15％低于預(yù)定平均每分鐘通氣量的水平。這些報警裝置對保證適當(dāng)?shù)姆闻萃夂苡袃r值，尤其對呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日22呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降原因：①患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落，或在患者－呼吸機(jī)的某一連接部位出現(xiàn)漏氣。②患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。③如果氣道壓力上升的報警的上限，呼吸機(jī)可排出“多余”的潮氣量。④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。⑤氣體流量和吸呼比例不適當(dāng)。此時需調(diào)整吸呼比例，增加吸氣流速率。第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日232.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加呼出氣潮氣量（EVＴ）或每分鐘通氣量的高限報警，應(yīng)設(shè)置在高于預(yù)定EVＴ或每分鐘通氣量10％－15％以上的水平。當(dāng)呼出容量高于所設(shè)置的參數(shù)時，呼吸機(jī)會報警呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因如下：①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。②呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng)，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日24四、患者與呼吸機(jī)對抗或非同步“與呼吸機(jī)對抗（Fightingtheventilator）”表示：患者有急性呼吸窘迫的癥狀，而且患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機(jī)上各種報警參數(shù)觸發(fā)，包括:氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等，脈搏氧飽和度計顯示低氧血癥，血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日25患者與呼吸機(jī)發(fā)生對抗的常見原因：1.與患者有關(guān)的因素：①人工氣道問題：氣管插管或氣管切開管上的氣囊疝入，插管上移，支氣管內(nèi)插管②氣道阻力突然增加：支氣管痙攣，氣道內(nèi)分泌物增加；③肺部順應(yīng)性急劇改變：張力性氣胸，肺水腫；④呼吸驅(qū)動力改變：中樞神經(jīng)性高通氣，呼吸肌疲勞；⑤PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量，結(jié)果使呼吸功增加。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日26⑥通氣/灌注比例的突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。⑦煩燥不安和焦慮：不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，疼痛等有關(guān)2.與呼吸機(jī)有關(guān)的因素：①靈敏度設(shè)置太高或太低②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)③通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題④呼吸機(jī)管道中漏氣或患者－呼吸機(jī)脫落第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日273.患者與呼吸機(jī)對抗的處理(1)及時糾正人工氣道并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入。選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，必要時增加FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和PEEP。檢查呼吸機(jī)管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，應(yīng)及時吸痰、排除管路中積水。第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日28(2)對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對抗”，針對病因進(jìn)行處理。(3)因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療。(4)自主呼吸頻率過快，潮氣量小的患者，如ARDS，當(dāng)自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可考慮使用非去極化肌肉松弛劑。第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日3a.A/C(CMV)模式波形圖解cmH2O↑--吸氣無力或無觸發(fā)--↑吸呼吸呼CMV:呼吸機(jī)控制病人呼吸,有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制.除非病人完全無自主呼吸,一般均需使用鎮(zhèn)靜劑.第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日3a.CMV+PEEP波形圖解cmH2O吸呼(呼氣末正壓)PEEP的作用:克服內(nèi)源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi)設(shè)置值為PEEPi的80%.或為了增加氣體交換面積FRC.第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日3a.AMV+PEEP波形圖解cmH2O觸發(fā)→觸發(fā)→吸呼(PEEP=10cmH2O)←觸發(fā)閾AMV:病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)按預(yù)置各參數(shù)輸送氣體.觸發(fā)閾=PEEP－Psens(壓力觸發(fā)值).若是流量觸發(fā)則無向下的折返波可見.

此處觸發(fā)閾=10－2=8cmH2O是壓力觸發(fā).

第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日6.什么是平臺時間(Plateau,吸氣后摒氣時間)壓力流速←I→←E→全黑色為平臺時間VCV時在平臺時間無氣流進(jìn)入肺泡流速降至零.平臺時間應(yīng)計算在吸氣時間內(nèi),測順應(yīng)性時應(yīng)設(shè)置為0.5秒.吸呼平臺壓峰壓呼氣末壓呼氣末流速↑▼平臺時間平臺時間第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日3b.SPONT(CPAP)模式波形圖解↑吸氣↓呼氣↓呼氣末基線(呼氣末正壓)SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸機(jī),呼吸機(jī)僅提供吸入氧濃度、壓力支持通氣和將病人的呼氣末基線抬高(即PEEP)增加氣體交換面積(FRC).在呼氣末基線抬高情況下的自主呼吸即CPAP.cmH2O第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日3c.SIMV模式波形圖解強(qiáng)制(指令)通氣自主呼吸期達(dá)觸發(fā)閾僅有壓力支持吸呼←同步強(qiáng)制通氣↖觸發(fā)窗SIMV在觸發(fā)窗期(一般在Tm期中前25%期間)吸氣力達(dá)觸發(fā)閾即同步強(qiáng)制通氣.SIMV是人機(jī)合作模式

TmTs第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日4a.VCV工作方式的意義CMVAMV潮氣量吸呼流速吸呼壓力吸呼時間切換↑↖病人觸發(fā)潮氣量達(dá)設(shè)置值后即切換為呼氣流速大小決定了吸氣時間長短壓力隨潮氣量大小而高低第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日4b.PCV工作方式的意義CMVAMV潮氣量吸呼流速吸呼壓力吸呼時間切換↑↖病人觸發(fā)壓力達(dá)設(shè)置值后即切換為呼氣流速大小決定于吸氣時間的短長潮氣量大小取決于吸氣壓力高低和時間長短第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日5a.PCV與PSV的差別5a.PCV與PSV之差別壓力支持(PS)壓力控制(PC)務(wù)必病人觸發(fā)吸氣吸氣時間切換關(guān)閉↖病人可有或無觸發(fā)∣←呼∣←呼PCV的吸氣峰壓設(shè)置不宜大于35cmH2O,PSV≯30cmH2O只能在Spont.中可應(yīng)用流量切換關(guān)閉第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日5b.VCV和PCV對肺泡充氣的差別5b.VCV和PCV對肺泡充氣的差別VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.VCVPCV第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日7.什么是呼吸暫仃(Apnea)通氣7.什么是呼吸暫仃(Apnea)通氣呼吸暫仃通氣的各參數(shù)在自主呼吸模式時必須同時設(shè)置以確保病人安全，其中包括暫仃的間隔時間多少以便呼吸機(jī)執(zhí)行呼吸暫仃通氣?？筛鶕?jù)是定容或定壓型通氣而設(shè)置各有關(guān)參數(shù)。自主呼吸▼呼吸暫仃10~60∣呼吸暫仃通氣啟動暫仃的間隔時間可調(diào)到達(dá)暫仃時間即報警壓力第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日8.通氣參數(shù)的設(shè)置

VCV

PCV

SPONTR.R.R.R.Apnea設(shè)置

VT

Paw

PSTplatTI,I/EEsens

流速波形選擇無需

無需無需壓力梯度壓力梯度Trig.Trig.Trig.

FIO2FIO2FIO2PEEPPEEPPEEP第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日呼吸頻率(R.R.,f.):10-20,一般不大于30次/分.2.潮氣量(VT):6-10ml/Kg.3.吸氣峰壓(Paw):不大于35cmH2O.4.平臺時間(摒氣時間,Pplat):呼吸周期的5%-10%.5.吸/呼比(I/E):正常1:1.5-2.0,大于1:1即屬于反比.6.觸發(fā)靈敏度:Trig=PEEP-Psens,流速Trig≥2升/分7.吸入氧濃度:50%以下.8.PEEP:不大于15cmH2O.9.通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日11.PEEP的作用是呼吸機(jī)中對呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡復(fù)張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均擴(kuò)張血流量血流量肺泡萎陷→肺泡擴(kuò)張→血流量血流量第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日12.報警參數(shù)的設(shè)置(每個新病人需重新設(shè)置)1.高壓報警:以峰壓＋10cmH2O為限,為了預(yù)防氣壓傷.2.低壓報警:以呼氣末壓力＋5cmH2O,為了預(yù)防管道脫落或呼吸回路有泄漏.3.低潮氣量報警:解剖死腔量為150ml,故應(yīng)設(shè)置為250ml為宜.4.低每分鐘通氣量報警:以4升/分為宜,否則會發(fā)生通氣不足,導(dǎo)致CO2蓄積.5.高呼吸頻率報警:以35次/分為宜,大于35宜用鎮(zhèn)靜劑.6.高潮氣量報警:以800ml/分為宜,預(yù)防高容積傷.7.低PEEP報警:以最低PEEP要求設(shè)置第四十三頁，共