呼吸內(nèi)科

咳嗽的診斷和治療指南12023/3/19《咳嗽的診斷和治療指南》的意義有助于各級醫(yī)師:克服以往的習(xí)慣思維局限開闊咳嗽診治思路對不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療22023/3/19咳嗽的分類按病程分：急性咳嗽＜3周，亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽＞8周。按有痰無痰分：有痰咳嗽（濕咳）無痰咳嗽（干咳）32023/3/19咳嗽的分類和原因--急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘42023/3/19咳嗽的分類和原因--亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等52023/3/19慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)

62023/3/19慢性咳嗽的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血、有痰或無痰胸部放射影像正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史72023/3/19慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）即上氣道咳嗽綜合征UACS嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%82023/3/19慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等92023/3/19病史和體格檢查：仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等102023/3/19病史和體格檢查：了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核112023/3/19相關(guān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查最早用于支氣管肺癌的診斷細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)技術(shù)簡單，易掌握，無需復(fù)雜的設(shè)備但開展單位較少，應(yīng)廣泛推廣122023/3/19相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)室檢查?？勺鳛槁钥人缘某Ｒ?guī)檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。132023/3/19肺功能檢查--支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗可診斷CVA

纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等142023/3/19食管24h

pH值監(jiān)測：確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法，可明確反流時相與咳嗽的關(guān)系。動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長返流時間、食管pH<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度記錄返流相關(guān)癥狀，獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP）152023/3/19162023/3/19GERC食管pH值監(jiān)測結(jié)果172023/3/19咳嗽敏感性檢查通過霧化使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC182023/3/19其它檢查外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類192023/3/19急性咳嗽的診斷與治療病因相對簡單，最常見病因普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)當(dāng)健康成人具備以下標(biāo)準(zhǔn)時，可診斷為普通感冒：鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正常202023/3/19急性咳嗽的診斷與治療普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物，常采用復(fù)方制劑減充血劑：偽麻黃麻堿等退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類抗過敏藥：第一代抗組胺藥止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等212023/3/19亞急性咳嗽---感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽?？梢猿掷m(xù)3～8周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無異?？咕幬镏委煙o效對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等222023/3/19慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）即上氣道咳嗽綜合征UACS嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）232023/3/19CVA—定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF晝夜變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性；支氣管舒張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽242023/3/19

CVA治療—與哮喘治療相同吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動劑（ICS+LABA）必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。白三烯受體拮抗劑治療CVA有效。252023/3/19慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）即上氣道咳嗽綜合征UACS嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）262023/3/19UACS

（PNDS）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽；鼻部癥狀，鼻分泌物或鼻后滴流感；檢查發(fā)現(xiàn)口咽部黏膜鵝卵石樣或有黏液附著等；按鼻炎或副鼻竇炎治療有效；鼻竇平片或CT顯示異常；272023/3/19鼻竇炎患者CT影像282023/3/19鼻后滴漏患者的咽后壁292023/3/19

UACS

（PNDS）治療變應(yīng)性鼻炎鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合第二代抗組胺類藥物；色甘酸鈉；變應(yīng)原免疫治療；非變應(yīng)性鼻炎/普通感冒首選第一代抗組胺類藥物和鼻減充血劑；急慢性細(xì)菌性鼻竇炎抗生素：抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周鼻沖洗引流治療；鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上；第一代抗組胺類藥物和鼻減充血劑；302023/3/19慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）即上氣道咳嗽綜合征UACS嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）312023/3/19嗜酸細(xì)胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?zé)o氣喘、呼吸困難等癥狀，肺功能+激發(fā)正常，PEF變異率正常322023/3/19嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。332023/3/19EB治療34短期口服強(qiáng)的松10～20mg/d，持續(xù)3～5d；過渡至吸入激素；吸入糖皮質(zhì)激素，持續(xù)4周以上；抗組胺類藥物；2023/3/19慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）即上氣道咳嗽綜合征UACS嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）352023/3/19GERC--定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位362023/3/19GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失372023/3/19GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)無食管pH值監(jiān)測或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。382023/3/19GERC-治療：調(diào)整生活方式：減肥，避免過飽及睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙制酸藥：PPI或H2受體拮抗劑促胃動力藥：如多潘立酮等內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般2-4周方見效少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。392023/3/19變應(yīng)性咳嗽AC某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高402023/3/19變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素412023/3/19氣管-支氣管結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管壁增厚、狹窄對懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段422023/3/19血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。432023/3/19心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽442023/3/19其它少見病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等452023/3/19462023/3/19慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變,可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進(jìn)下一步診斷程序472023/3/19慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別哮喘若激發(fā)試驗陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDS治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡482023/3/19慢性咳嗽病因診