病房安全管理制度護理部和各科室應對新職工進行相關法律知識的培訓，以提高護理人員依法護理的意識。護理人員應當嚴格遵守各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，消除隱患，防止和減少護理糾紛。定期檢查急救藥品和急救器材，保證急救藥品的數(shù)量和有效期，急救器材隨時處在備用狀態(tài)。保證病區(qū)輸液軌道及輸液架的安全。加強護理文獻書寫，規(guī)范各種文獻記錄制度，認真、及時、真實、完整地記錄好各種護理文獻。根據(jù)本科室的具體情況合理安排休假，合理排班，保證醫(yī)療護理安全。對的使用病區(qū)內的消防器材，掌握滅火的呼救方法和急救措施。各種電源插座規(guī)范無誤，不得在病區(qū)使用電爐等電器，人離開時應關空調、關燈。發(fā)現(xiàn)可疑人員應仔細查問，必要時告知保衛(wèi)部門。保證各病區(qū)安全通道暢通無助，其他設備均處在完好狀態(tài)。病室、廁所應保持地面干燥，并設有防滑標志。每月召開醫(yī)患溝通會一次，宣傳病區(qū)安全制度，加強病人和家屬的安全防范意識。按照護理部安全檢查表，病區(qū)護士長每月進行一次全方位的安全檢查，應做好記錄，對疑有不安全之處要及時解決，提出改善措施。護理部每季度對全院病區(qū)進行一次安全檢查，對不符合規(guī)定的，除整改外，還將對相關科室和個人給與一定的處罰。治療室管理制度治療室實行門禁系統(tǒng)管理，非工作人員不得進入。各種器械物品應分類放置，擺放有序，標記清楚，并保持在有效期內。護理人員應嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則。護理人員應嚴格執(zhí)行核對制度及其它相關制度。護理人員應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。治療室內保持清潔。完畢各項操作后要及時進行清理。治療室內空氣天天消毒兩次。定期進行空氣監(jiān)測。治療室內保持安靜，不得談論與工作無關的話題。病人告知制度護理人員應充足尊重并維護病人的自主權，認真履行告知義務。病人入院時，有負責接待的護士向病人和（或）家屬介紹病房管理制度及安全制度，在保證病人和（或）家屬清楚理解告知內容的基礎上，護士和患方署名。護理人員在實行護理過程中，應與病人和家屬積極進行溝通，及時解答病人和家屬提出的問題。根據(jù)具體情況告知病人和家屬護理計劃、護理措施和護理風險，以取得病人和家屬的理解、知情和配合，并酌情進行記錄。對病人實行特殊治療、檢查、護理時，護理人員應口頭或書面告知，必要時簽署“知情批準書”。病人住院期間如病情突變，急需搶救、手術時，護士應協(xié)同醫(yī)生立即告訴病人家屬或親友。護理人員宜向病人告知自己職責范圍以內的事情。實習護生對病人的告知需在帶教老師的指導下進行。病人走失管理制度將入院、他科轉入的兒童病人，不合作的特殊病人、老年癡呆病人、精神異常等病人判斷為走失高風險的病人，要采用防止措施。新入院病人一定要預留可靠聯(lián)系電話及具體家庭住址。向病人家屬告知相關信息，規(guī)定家屬２４小時留陪。囑病人穿患服，以便辨認。告訴病人不要隨意離開病區(qū)，如有急事外出一定要家屬陪同，說明緣由并辦理相關手續(xù)。交接班時認真核算病人是否在病房。值班時加強巡視，注意觀測病人是否在病房。針對病人具體情況，采用個性化的防止措施，并在護理記錄單上進行記錄。發(fā)現(xiàn)病人走失時的解決。立即與病人家屬取得聯(lián)系，查詢病人下落。如病人下落不明，逐級上報；夜間或節(jié)假日期間報告醫(yī)院總值班。協(xié)助家屬進行查找。如２４小時內病人下落仍不明確，再次向相關部門反映，報警。跌倒管理制度由護理安全管理小組領導、跌倒專項質量管理小組具體實行。住院病人跌倒風險評估初次評估。入院8小時內用住院評估表完畢對新病人跌倒的風險評估。再次評估。用跌到評估表對住院期間病情發(fā)生變化有跌倒傾向或發(fā)生跌倒后的病人進行再次評估。評估結果暫記錄在護理記錄單（一）或（二）中，直接記錄陽性條目。跌到防止措施普通防止措施（適合于所有病人）每病房單元張貼“防止跌倒十知道”標牌，浴室配餐間有“謹防濕滑跌倒”標記牌。對所有新病人及家屬、陪護人員進行跌到防止的健康教育，并指導其做好與護理人員防范跌倒的溝通。在住院病人初次護理評估單“入院介紹”“其他”欄中填寫“防跌倒”，介紹“防止跌倒十知道”。保持病房光線充足，地面干燥，地面無障礙物。定期對病房呼喊鈴系統(tǒng)、床單元等安全設施進行檢測并有記錄；發(fā)現(xiàn)儀器設施有問題時，及時與相關部門聯(lián)系維修。跌倒高風險病人的防止措施合用對象：入院跌倒風險評估，有一條或以上陽性者。貫徹執(zhí)行病人及家屬、陪護人員對跌到防止措施的教育；指導后應評價病人及照顧者對于指導內容的了解限度。告知家屬留陪的必要性。病人床頭貼上“防止跌倒”標記。中夜班護理人員應積極提醒病人或家屬及早協(xié)助病人完畢臨睡前如廁的需求（特別是睡前服用鎮(zhèn)靜安眠劑者）以及夜間活動需注意的事項。盡也許將病人于夜間也許使用的物品如眼睛、拖鞋、拐杖、或助行器、輪椅、便器、床旁鈴拉線等固定并置于病人隨手可取得之處。跌倒發(fā)生時的應急預案（見跌倒應急預案）。跌倒登記報告與解決跌倒事件登記報告。病人發(fā)生跌倒（涉及墜床，無論有無傷害發(fā)生）應填寫“跌到病人登記報告表”。登記報告表由護士長或責任護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份在一周內上報護理部，另一份留科室登記。病人發(fā)生較重傷害或引起糾紛時應立即報告護理部。跌到事件解決。發(fā)生重大跌倒事件時，跌倒專項質量管理小組成員到病房協(xié)助解決，了解情況。跌倒事件反饋管理跌倒專項質量管理小組成員每季度、每年度對全院及各科室跌倒質量控制指標進行記錄分析，有針對性的改善跌到防止措施，并將措施傳達成各科實行.管道滑脫管理制度護理人員應認真評估病人管道情況如管道數(shù)量、置入位置、固定情況等，并在護理記錄單上進行記錄。做好管道護理的交接班。對病人及其家屬或陪護人員進行必要的宣教，使其充足了解防止管道滑脫的重要性、防止方法以及發(fā)生管道滑脫時應及時向醫(yī)務人員報告。加強巡視，觀測病人管道固定情況并做好護理記錄。制定管道滑脫的緊急解決預案。發(fā)生管道滑脫時，護理人員要采用補救措施，避免或減輕對病人的傷害。發(fā)生管道滑脫后，護理人員要填寫登記報告表，一周內上報護理部。重大事件立即報告科護士長及護理部。護士長組織相關人員認真討論分析管道滑脫發(fā)生的因素，制定針對性的改善措施并實行。護理部對管道滑脫管理質量定期進行評價。每月對所發(fā)生的管道滑脫事件進行匯總分析，找出管道滑脫的因素，提出進一步防范的對策并傳達成各科室。護理病歷書寫基本規(guī)范管理制度護理病歷的書寫應嚴格遵照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和《湖北省護理病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定進行。護理病歷書寫應當客觀、真實、及時、完整。護理病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。護理病歷書寫應當文字工整，筆跡清楚，表述準確，語句通順，標點對的。修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，請使用本色筆，錯字處劃雙橫線，字改在側面，簽全名及時間。實習生應在帶教老師的指導下進行護理記錄，并由帶教老師冠簽。進修護士須由病房護士長對其病歷書寫能力進行考核，合格后經(jīng)護理部審批，方可單獨進行護理病歷書寫。因搶救危重病人未能及時書寫護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結束后６小時內據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。護士長應經(jīng)常檢查護理人員護理病歷書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題；對出醫(yī)院病人的護理病例必須進行審閱、把關。護理部定期對護士進行護理病歷書寫的培訓，并定期對運營中的護理記錄進行檢查，并反饋結果，科室進行改善。根據(jù)臨床實際情況及護理發(fā)展需要，護理記錄需要修改、增減的內容由護理部集體討論決定后實行。護理健康教育管理制度護理健康教育管理的組織結構。護理部成立健康教育小組，設組長1名，副組長2~3名、成員若干名。有護理部主任總體領導、分管護理質量的副主任具體執(zhí)行領導。護理健康教育管理目的。根據(jù)護理專業(yè)的發(fā)展，在護理部領導下，健康教育小組制定護理健康教育的各種計劃、人員職責、標準，全體護理人員參與；增進教育對象關于健康促進的知識和健康的行為，提高其健康水平，保障護理質量，提高護理人員形象。護理健康教育的對象。立足于我院住院病人的門診病人；適時擴展、覆蓋到院外特定的社會人群。護理健康教育的措施。根據(jù)健康教育對象的不同，發(fā)揮健康教育小組的智慧，制定并實行不同的健康教育策略。健康教育方法要做到規(guī)范化、多樣化，實用化和動態(tài)化。護理健康教育質量評價。采用健康教育質量評價標準，護理部健康教育小組定期對住院病人健康教育進行專項質量評價。采用問卷調查等方式定期對住院病人健康教育進行效果評價。在分析質量評價結果的基礎上，不斷改善健康教育的策略。靜脈輸液管理制度加強責任心，嚴把藥物及器具關。液體使用前要認真查看標簽是否清楚、有無過期。檢查瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥物有無變色、沉淀、雜質及澄清度的改變。輸液器具及藥品按有效期順序先后使用。嚴格執(zhí)行無菌操作及核對制度，防止感染及差錯事故的發(fā)生。合理用藥，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充足振搖，待藥物完全溶解方可使用。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反映及溶液污染。根據(jù)病情需要安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物半衰期等情況合理分派藥物。對需要長期輸液的病人，要注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始穿刺（搶救時可例外）。輸液前要排盡輸液管及針頭內的空氣，藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴防導致空氣栓塞。嚴格掌握輸液的速度。對有心、肺、腎疾病的病人，老年病人、嬰幼兒及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的病人，要適當減慢輸液速度。輸液過程中加強巡視，觀測有無輸液反映、穿刺部位有無腫脹、有無靜脈炎發(fā)生，及時給與解決。若為靜脈留置針輸液法，要嚴格掌握留置針時間。一般靜脈留置針可以保存３～５天。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術導管的平常維護請參考《靜脈治療臨床實踐指南》。一次性用物分類放置、集中銷毀，其他用物經(jīng)初步解決后送消毒供應中心消毒。輸血安全管理制度輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)生必須與病人或家屬談話并簽訂輸血治療批準書。采集血交叉標本時必須仔細核對醫(yī)囑、輸血申請單、標本標簽。領血時，認真做好“三查八對”（三查：儲血袋的有效期、血液質量以及輸血裝置是否完好；八隊：對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗的結果、血液種類、血量）。血液取回后在室溫下放置２０～３０分鐘，不宜放置時間過久。對于第一次輸血的病人，應告知其血型。輸注前，必須再次核對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴格通過兩名醫(yī)護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血型等，確認與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。輸血過程中要嚴密觀測病人的生命體征，注意有無輸血反映。如發(fā)現(xiàn)不良反映應立即停止輸血，報告醫(yī)生及時配合解決，并做好搶救準備，同時查明發(fā)生輸血反映的因素，將原袋余血妥善保管２４小時以便備查。輸血時要遵守先慢后快的原則，一袋血需在４小時內輸完，防止時間過長而出現(xiàn)血液變質。輸血結束后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象并做相應的解決。護士還應將與輸血有關的化驗單存入病例，特別是交叉配血報告單及輸血批準書放入病例做永久保存。同時在輸血反映登記本上具體記錄輸血的時間、種類、量、血型、血袋號以及有無輸血反映等。危重病人安全管理制度、護理安全管理措施危重病人每１５～３０分鐘觀測生命體征一次。按各?？谱o理常規(guī)護理。防止意外事件的發(fā)生?；杳曰蛟陝硬∪松霞s束帶防止墜床或抓傷；使用熱水袋或冰袋的病人防止燙傷或凍傷；長期臥床病人防止壓瘡發(fā)生等。病危病人嚴格按護理計劃執(zhí)行，保證護理措施的貫徹。注意病人和家屬的心理變化，做好健康教育，提供情感支持。加強與醫(yī)生及家屬的聯(lián)系和溝通。環(huán)境安全管理措施危重病人安頓在特殊護理單元。保持環(huán)境的清潔、干凈，防止交叉感染的發(fā)生。保持床單位安靜、安全，輸液架、監(jiān)護儀等固定牢固。用藥安全管理措施急救藥品在有效期內，數(shù)量充足。急救器材功能完好，處在功能狀態(tài)。根據(jù)藥物的劑量、濃度、使用次數(shù)、配伍禁忌等特性選擇合適的穿刺工具（如：留置針、ＰＩＣＣ等）。密切觀測藥物的療效、副作用及不良反映。壓瘡管理制度病人皮膚狀況的評估。根據(jù)入院評估表對入院病人進行皮膚狀況的評估。轉入病人、手術時間超過4小時（特殊情況例外）的病人，由接受病房護士評估病人皮膚情況；若發(fā)生皮膚有壓瘡者，應與原科室護士聯(lián)系。原科室護士有疑問時應到現(xiàn)病房查看病人，雙方護士共同確認病人皮膚情況。護士在護理記錄單上記錄病人皮膚情況。壓瘡風險的篩查評估、再評估、記錄與報告評估工具：一般采用諾頓（Norton)量表。鼓勵非老年病人科室采用Braden或其他量表，以更加適合本科室人群。篩查評估：病人入院時；其他科轉入病人；病人大手術后第一天；病人住院期間情況惡化時。再次評估：諾頓評分＜12分，每3天評估一次；諾頓評分12~14分，每周評估1次。采用其他評估工具者，根據(jù)其標準進行復評。以上各項評估由當班護士實行，并將評估結果、評估日期等進行記錄。入院壓瘡風險評估表記錄在入院評估單末“其他”一欄，其余結果記錄在護理記錄單（一）或（二）等上。分值記錄格式為：滿分者，可直接記錄總分；非滿分者，需記錄每項分值及總分。諾頓評分＜12分者，病人出院后1周將評估表、反饋表復印件交護理部。壓瘡的防止。所有病人，應采用壓瘡普遍防止措施。諾頓評分≤14分者，制定針對性防止措施并實行（涉及與家屬溝通）。壓瘡干預。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極采用有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴大。各病房傷口小組成員需對每例壓瘡干預進行指導；在干預上有困難者請各片負責人會診指導；Ⅲ期及以上壓瘡應由傷口小組組長會診、指導。邀請科室護士將會診時間與解決意見記錄在護理記錄單上。各片負責人記錄自己的工作量。壓瘡報告。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無論是院內還是院外帶來的），當班護士要及時、準確填寫壓瘡登記表，口頭報告本病室傷口小組成員；將報告復印件一周內上交護理部。重大壓瘡或特殊情況需立即報告護理部。記錄。所有對壓瘡的防止、觀測預解決措施，均須在護理記錄單上進行記錄。科室每月對壓瘡的防止、干預的經(jīng)驗等進行討論、分析，提出進一步的防止或解決措施。討論結果與其他安全事件討論的結果一并記載于安全事件本上。壓瘡小組每季度、每年度對壓瘡的相關信息進行匯總分析，提出壓床防止與干預的建議，并向全院傳達，不斷提高壓瘡防止與解決的水平和效果。每半年進行全院病人壓瘡患病率的調查。壓瘡管理制度的培訓。由傷口小組組織對全院護士及每批新護士壓瘡管理制度和相關知識的培訓?？剖易o士長要保證護士人人知曉壓瘡管理制度相關知識。壓床管理質量評價。由傷口小組每月進行質控一次。每季度分析總結并反饋結果1次。內容及方法見相關表格。藥品安全管理制度病房內所有基數(shù)藥品，只能供應住院病人按醫(yī)囑使用，其別人員不得私自取用。病房內基數(shù)藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。每月檢查、清點藥品１次，防止積壓、變質，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報告藥房解決，并做好登記。搶救藥品必須放置在