第七節(jié)

肺結(jié)核23世界結(jié)核日（WorldTuberculosisDay）或譯世界防治結(jié)核病日定于每年的3月24日，是紀念1882年德國微生物學(xué)家羅伯特·科霍向一群德國柏林醫(yī)生發(fā)表他對結(jié)核病病原菌的發(fā)現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織于1993年在英國倫敦召開的第46屆世界衛(wèi)生大會通過了“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”并積極宣傳此病的防治的重要。4

第18個世界防治結(jié)核病日的

宣傳主題

你我共同參與消除結(jié)核危害

56在四大古典名著之一的《紅樓夢》中，多愁善感的林黛玉，不僅心思纖細、文采卓著，而且始終羸弱多病的體質(zhì)更是惹人憐惜。小說中的林黛玉一生郁郁寡歡，不僅在愛情方面遭遇悲劇，而且最終久病不治，啼血而逝

“面色蒼白、身體消瘦、一陣陣撕心裂肺的咳嗽……”在１９世紀的小說和戲劇中不乏這樣的描寫，而造成這些人如此狀況的就是當時被稱為“白色瘟疫”的肺結(jié)核，也即“癆病”。

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定義

肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)

是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。

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三高二多二低一差異高感染率、患病率、耐藥率死亡人數(shù)多、中青年患病多年遞減率低、實施DOTS低地區(qū)之間差異大9

最新數(shù)據(jù)結(jié)核病活動性患者超過500萬名感染結(jié)核病菌的人數(shù)超過5億人，占全國總?cè)丝诘?5%肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例47%已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者按規(guī)則服藥率59%公眾結(jié)核病防治知識知曉率57%10%為學(xué)生患者

10結(jié)核菌病原學(xué)分支桿菌屬人型牛型非洲型鼠型需氧抗酸性抵抗力強存活長生長慢致病成分蛋白質(zhì)多糖類類脂質(zhì)免疫應(yīng)答

皮膚變態(tài)反應(yīng)壞死、液化形成空洞變態(tài)反應(yīng)消毒方法煮沸紫外線焚燒耐藥性天然耐藥繼發(fā)耐藥11肺結(jié)核的傳播呼吸道飛沫傳播消化道感染傳染源痰中帶菌病人接觸者免疫低下居住環(huán)境差者老年、流浪嬰幼兒肺結(jié)核的傳播12結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展人體感染后的反應(yīng)原發(fā)感染和繼發(fā)感染

免疫反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性重染Koch現(xiàn)象13結(jié)核的基本病理改變

滲出性病變增生性病變干酪樣壞死

臨床表現(xiàn)

起病及發(fā)病形式：逐漸出現(xiàn)低熱、乏力、咳嗽、咳痰而就診無癥狀，經(jīng)X線普查發(fā)現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰合并肺氣腫、肺心病就診診斷為普通細菌性肺炎，抗生素療效不佳不明原因的咯血應(yīng)用免疫抑制劑后出現(xiàn)呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀加重15

臨床表現(xiàn)

全身癥狀

呼吸道癥狀

1．癥狀16

臨床表現(xiàn)

早期無明顯體征

2．體征病灶廣泛者有肺實變或纖維化體征3.并發(fā)癥氣胸膿氣胸支擴肺心病肺外結(jié)核17

實驗室及其他檢查痰結(jié)核分枝桿菌檢查涂片、培養(yǎng)影像學(xué)檢查

胸部X線胸部CT

結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗

纖支鏡檢查

確立診斷制訂化療方案考核治療效果18

肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀病人篩選是否肺結(jié)核

有無活動性X線胸片

是否排菌

確定傳染源的唯一方法痰菌和胸部X線檢查系統(tǒng)檢查觀察復(fù)查肺結(jié)核分類和診斷要點

原發(fā)性肺結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

血行播散性肺結(jié)核

繼發(fā)型肺結(jié)核

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核浸潤性TB空洞性TB結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性

肺結(jié)核記錄方式

1.肺結(jié)核分類繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性）2.病變部位上0下/（－）

3.痰菌情況涂（＋）培養(yǎng)（＋）無痰未檢4.化學(xué)治療史初治或復(fù)治5.并發(fā)癥、并存病、手術(shù)

肺不張?zhí)悄虿》吻谐g(shù)后6.進展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期21

治療要點

抗結(jié)核藥物的合理運用對結(jié)核病的控制起決定作用

凡是活動性肺結(jié)核患者均需進行抗結(jié)核藥物治療

化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療

22藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪酰胺Z，PZA胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥鏈霉素S，SM聽力障礙，眩暈，腎功能損害乙胺丁醇E，EMB視神經(jīng)炎對氨基水楊酸P，PAS肝功能損害，胃腸道不適

常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)發(fā)生嚴重反應(yīng)應(yīng)立即停藥有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用殺菌劑半殺菌劑抑菌劑

常用抗結(jié)核藥物23化療方案

初治涂陽者1.每天用藥方案2HRZE/4HR2.間隙用藥方案2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽者1.每天用藥方案2HRZSE/4-6HRE2.間隙用藥方案2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3

初治涂陰者

1.每天用藥方案2HRZ/4HR2.間隙用藥方案2H3R3Z3/4H3R324主要護理診斷/問題疲乏與結(jié)核菌感染引起毒血癥有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)有窒息的危險

與結(jié)核病灶內(nèi)血管破裂導(dǎo)致大出血阻塞大氣道有關(guān)

知識缺乏缺乏結(jié)核病防治知識和堅持服藥原則的知識

護理措施制定合理的休息與活動計劃

督促嚴格執(zhí)行休息與活動計劃

(一)合理安排患者的休息和活動提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境26制定飲食計劃，保證足夠營養(yǎng)

評估營養(yǎng)狀況和進食情況，制定營養(yǎng)攝入計劃

營養(yǎng)成分搭配要合理

鼓勵患者多飲水

提供安靜、整潔、舒適的就餐環(huán)境

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(三)保持呼吸道通暢及時發(fā)現(xiàn)咯血先兆

做好心理護理

大咯血的護理

窒息的搶救配合

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(四)用藥護理必須每日按時、按量規(guī)律服藥

用藥劑量要適當

注意不良反應(yīng)

服藥期間注意事項

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（五）結(jié)核病的預(yù)防控制早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈患者采取有效的消毒、隔離措施

接觸者的檢測預(yù)防

卡介苗的預(yù)防接種高危人群進行預(yù)防性化學(xué)治療30呼吸道癥狀

咳嗽、咳痰

咯血

胸痛

呼吸困難

31大咯血的護理

評估咯血的量、顏色、性質(zhì)及速度

遵醫(yī)囑使用止血藥物

絕對臥床，取患側(cè)平臥位大咯血時暫禁食

酌情給予輸血，補充血容量

32肺結(jié)核活動與轉(zhuǎn)歸

根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、X線胸片及痰菌等情況進行綜合判斷穩(wěn)定期

進展期好轉(zhuǎn)期

新發(fā)病變病變惡化空洞增大痰菌陽性病變吸收空洞縮小痰菌陰性病變無活動空洞關(guān)閉痰菌持續(xù)陰性33用藥護理

痰液涂片1次/月肝功能、血象、尿常規(guī)1次/月

X線胸片1次/月停藥半年、1年拍片復(fù)查

343536原發(fā)感染

感染取決于入侵菌數(shù)量毒力吞噬殺菌能力原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)核

長期休眠血行播散型肺結(jié)核

干酪性肺炎37

機體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象。紅腫、潰瘍、壞死→愈合T.B.局部紅腫潰瘍、全身播散死亡科赫（koch）現(xiàn)象發(fā)生在人體即為原發(fā)結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核3839目的：測定人體是否受過感染的一種方法方法：用1∶2000PPD稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72h（通常72h）測量皮膚硬結(jié)平均直徑結(jié)果判斷：<4mm陰性反應(yīng)（-）

5~9mm弱陽性（+）

10~19mm陽性（++）≥20mm或局部水泡與壞死者強陽性（+++）結(jié)核菌素試驗40結(jié)核菌素試驗41是小兒肺T