老年糖尿病病人的護理

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科張孟喜國際糖尿病聯(lián)盟公布的第六版糖尿病地圖目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國、印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家中國現(xiàn)有9840萬糖尿病患者居全球首位！SteinEAetal.AmJCardiol.2008;101(4):490-6.全球糖尿病發(fā)病情況目錄1老年糖尿病概況2糖尿病的急慢性并發(fā)癥3糖尿病飲食管理4糖尿病運動治療5糖尿病藥物治療6糖尿病血糖監(jiān)測一.糖尿病的定義糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是由于不同原因引起胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的疾病臨床特點：多尿、多飲、多食、消瘦，可并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性損傷，病情嚴(yán)重時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等老年糖尿病的定義及特點

定義：老年人糖尿病是指60歲以后發(fā)生的糖尿病或者是60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后的老年患者

老年糖尿病的特點：---患病率高、起病隱匿---癥狀不典型，易漏診---并發(fā)癥多且嚴(yán)重---血糖控制不滿意等二.糖尿病的主要臨床表現(xiàn)1型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病急，癥狀明顯且重可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀

2型糖尿病多見于40歲以上成人和老年人，多為肥胖體型，起病緩慢，癥狀較輕

典型臨床癥狀：“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕三.糖尿病的診斷與分型

糖尿病診斷

糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）

---免疫介導(dǎo)性---特發(fā)性

2型糖尿病(從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗)

其他特殊類型糖尿病

---細(xì)胞功能的遺傳缺陷

---藥物和化學(xué)品所致糖尿病---胰島素作用的遺傳缺陷---感染所致---胰腺外分泌病變---不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病---內(nèi)分泌腺病---其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征

妊娠糖尿?。℅DM）

（WHO,1999）三.糖尿病的診斷與分型四.糖尿病的危險因素其它危險因素

---既往有IFG或/和IGT

---心腦血管疾病史

---巨大胎兒分娩史

---低出生體重

---吸煙

---藥物及應(yīng)激（可能）

年齡增長家族史肥胖高血壓與血脂異常體力活動減少（或）能量攝入過多9五.糖尿病的危害性急性并發(fā)癥

---糖尿病酮癥酸中毒

---糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

---糖尿病乳酸酸中毒

引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥慢性病發(fā)癥

---糖尿病腎臟病變

---糖尿病神經(jīng)病變

---糖尿病眼部病變

---糖尿病心血管、腦血管及下肢血管病變六.糖尿病的基本治療原則和代謝控制目標(biāo)糖尿病綜合治療的五項原則

---糖尿病的教育與心理治療

---飲食治療

---運動治療

---藥物治療

---疾病自我監(jiān)測

糖尿病代謝控制目標(biāo)

理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血壓（mmHg）＜130/80130~140/80~90≥140/90BMI（kg/m2）男＜25＜27≥27

女＜24＜26≥26TC（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0HDL-c（mmol/L）≥1.10.9~1.1＜0.9TG（mmol/L）＜1.5＜2.2≥2.2LDL-c（mmol/L）＜2.52.5~4.0＞4.0七.糖尿病的三級預(yù)防

一級預(yù)防：預(yù)防糖尿病的發(fā)生

---糾正危險因素、降低患病率、提高檢出率，并及早治療

---宣傳疾病知識和健康生活方式、糖尿病篩查、及早干預(yù)二級預(yù)防：預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥

---控制和糾正并發(fā)癥的危險因素，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理---加強對患者并發(fā)癥知識的教育三級預(yù)防：減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量

---做到“三防”，包括：防止并發(fā)癥的出現(xiàn)防止并發(fā)癥發(fā)展到臨床可見的器官或組織病變

防止由于器官或組織衰竭導(dǎo)致的殘廢---嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，采取有效的治療措施七.糖尿病的三級預(yù)防

目錄1老年糖尿病概況2糖尿病的急慢性并發(fā)癥3糖尿病飲食管理4糖尿病運動治療5糖尿病藥物治療6糖尿病血糖監(jiān)測糖尿病的慢性并發(fā)癥與伴發(fā)病一.大血管病變糖尿病并發(fā)CHD者高達72.3%；約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病患者的2-4倍臨床分為慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性冠狀動脈綜合征預(yù)防與治療原則

---控制血糖，降低心臟病的風(fēng)險

---加強心肌急性或慢性缺血的治療

---積極抗血小板與抗凝治療：首選阿司匹林

---經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、心臟搭橋手術(shù)1.心血管疾病圖糖尿病腦梗死的患病率為非糖尿病患者的4倍；死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較非糖尿病患者高主要臨床表現(xiàn)

---出血性腦血管?。簞×疫\動、酗酒、情緒激動后發(fā)病---缺血性腦血管?。毫璩?時~上午9時多發(fā)，癥狀較輕預(yù)防原則

---控制血糖、血壓、血脂、血液流變學(xué)等指標(biāo)

---科學(xué)用藥、積極抗血小板治療（阿司匹林）

---合理飲食、運動、保持理想體重、戒煙、限酒2.腦血管疾病一.大血管病變圖二.微血管病變1.糖尿病眼病

長期高血糖可導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變最終導(dǎo)致視力下降，甚至失明

糖尿病眼病常表現(xiàn)為：非增殖型和增殖型視網(wǎng)膜病變，及糖尿病性黃斑水腫

糖尿病眼病篩查與隨診：---每年需進行眼科檢查：視力、眼壓、眼底檢查---出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后，需要制定隨診計劃圖糖尿病視網(wǎng)膜病變程度建議隨訪時間幾個出血點或血管瘤每年一次輕度NPDR每9個月一次中度NPDR每6個月一次重度NPDR每4個月一次黃斑水腫每2~4個月一次PDR每2~3個月一次妊娠每月一次按糖尿病視網(wǎng)膜病變程度制定隨訪計劃二.微血管病變（慢性并發(fā)癥）202.糖尿病腎?。―N）

1型糖尿病患者中約有40％死于糖尿病腎病，2型糖尿病患者中發(fā)生率約為20％，其發(fā)病率僅次于心腦血管疾病糖尿病腎病的臨床分期（見下頁表）二.微血管病變（慢性并發(fā)癥）圖21糖尿病腎病的臨床分期分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期增高腎小球肥大正常無臨床表現(xiàn)的腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬腎小球基底膜輕度增厚＜30mg/d早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯30～300mg/d臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿22糖尿病腎病預(yù)防與治療原則

---控制高血糖：FBG<6.1mmol/L，PBG<8.0mmol/L，HbA1c<6.5%

---控制高血壓：尿蛋白>1.0g/d的患者，BP<125/75mmHg

---控制血脂紊亂：TC<4.5mmol/L，LDL<2.6mmol/LHDL>1.1mmol/L，TG<1.5mmol/L

---應(yīng)用ACEI或ARB，以減少尿白蛋白、延緩腎臟損害進展

---限制蛋白攝入量0.8g/kg/d

---用藥指導(dǎo)

---糖尿病腎病的早期篩查：每年監(jiān)測尿微量白蛋白二.微血管病變

糖尿病足的定義：指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞

糖尿病足的危害：流行病學(xué)證實，85%的糖尿病患者下肢截肢前有足潰瘍，潰瘍和截肢給個人、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)三、糖尿病足糖尿病教育是預(yù)防糖尿病足最重要的措施！1.糖尿病足病的分類和分級三、糖尿病足

根據(jù)病因分類：

---神經(jīng)性

---缺血性

---混合性根據(jù)糖尿病足病的嚴(yán)重程度分類——Wagner分級法1.糖尿病足病的分類和分級2.糖尿病足的Wagner分級分級臨床表現(xiàn)0級

有發(fā)生足潰瘍危險因素，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床無感染2級較深的感染，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽

三、糖尿病足26三、糖尿病足

年齡大病程長血糖控制差保護性感覺缺失引起足底壓力升高的足部畸形、胼胝、關(guān)節(jié)活動度受限下肢皮膚的干燥皸裂既往有足潰瘍或下肢截肢史肥胖吸煙患糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎功能衰竭、心血管病史視力差，難以發(fā)現(xiàn)足部疾病穿不合適的鞋、襪，足的衛(wèi)生保健差個人及社會經(jīng)濟因素

---經(jīng)濟條件差

---老年或獨居

---缺乏糖尿病教育3.糖尿病足病的危險因素

三、糖尿病足

皮膚形態(tài)和畸形：顏色、干燥、皸裂、出汗、有否感染足趾的畸形跖骨頭的突起Charcot畸形胼胝感覺功能：針刺覺、振動覺、溫度覺、壓力覺運動功能：肌萎縮、肌無力踝反射自主功能：出汗減少、胼胝足溫暖、足背靜脈膨脹血管狀態(tài)：足背動脈搏動、蒼白、足涼、水腫所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足有足病危險因素檢查應(yīng)該更加頻繁（至少每3-6月檢查1次）

4.糖尿病足病變的相關(guān)檢查洗腳用溫水（不超過37℃），不要長時間泡腳用中性香皂洗凈足部用淺色的柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦干，特別要注意趾縫間的皮膚不要檫破皮膚干燥應(yīng)使用潤滑乳液或營養(yǎng)霜修剪趾甲應(yīng)選在洗腳后，要學(xué)會正確剪趾甲的方法切忌赤腳行走和赤腳穿涼鞋、拖鞋冬天不要用電熱毯、熱水袋及加熱器烘腳，防止?fàn)C傷

5.足部日常護理方法三、糖尿病足

養(yǎng)成每天檢查足習(xí)慣觀察足部皮膚色澤、溫度、有無雞眼、胼胝，趾甲內(nèi)陷、水皰或皸裂注意有無擦傷、裂傷、抓傷及水皰等異常情況查看趾縫間是否有破潰發(fā)現(xiàn)任何問題，及時請教專業(yè)的醫(yī)護人員6.進行足部檢查圖三、糖尿病足

選擇鞋尖寬大、透氣性好、能系帶的平跟厚底鞋買鞋的時間應(yīng)選在下午或黃昏新鞋應(yīng)先試穿半小時，確認(rèn)足部沒有擠壓或摩擦才行穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)是否有小砂粒等異物鞋子有破損要及時修補，以免傷及足部皮膚襪子應(yīng)選擇吸水、透氣、松軟、淺色、純羊毛或棉制的其它：襪腰要松，無破洞、補丁，每天換洗7.選擇合適的鞋襪圖三、糖尿病足

8.足部傷口護理小水皰、小面積擦傷，應(yīng)先用中性肥皂和水徹底地清洗受傷處，然后用無菌紗布包扎避免使用碘酒等強刺激的消毒劑，也不要使用紫藥水嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口，以免發(fā)生皮膚潰瘍?nèi)魝谠?-3天內(nèi)無愈合或者局部皮膚有瘀血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，應(yīng)盡早就醫(yī)；切勿自行處理傷口三、糖尿病足

四.糖尿病伴發(fā)病1.糖尿病與高血壓

糖尿病和高血壓常常合并存在，可以在2型糖尿病發(fā)病之前、同時或之后出現(xiàn)，對心血管系統(tǒng)有極強的危害性糖尿病患者血壓控制目標(biāo)

---一般控制目標(biāo)：＜130/80mmHg

---老年人：＜140/90mmHg

---若24小時尿蛋白＞1g，血壓應(yīng)＜125/75mmHg糖尿患者應(yīng)當(dāng)從血壓＞130/80mmHg就開始干預(yù)圖2.糖尿病與血脂紊亂血脂異常有致動脈粥樣硬化的作用；高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化的機會大大增加糖尿病血脂異常的表現(xiàn)：

---甘油三酯(TG)升高

---高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低

---小而密的極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)和/或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高四.糖尿病伴發(fā)病34四.糖尿病伴發(fā)病2型糖尿病血脂控制目標(biāo)血脂指標(biāo)良好總膽固醇（mmol/L）<4.5高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）>1.0甘油三酯（mmol/L）<1.5低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）<2.5中國2型糖尿病防治指南（2007年版）35血脂異常的管理①控制血糖②飲食、運動調(diào)節(jié)③減輕體重④戒煙，限制飲酒⑤應(yīng)用調(diào)脂藥物⑥監(jiān)測與隨訪高血壓的管理①非藥物干預(yù)

---戒煙、減重、節(jié)制飲酒

---限制鈉鹽攝入

---優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、加強體力活動緩解心理壓力，保持樂觀心態(tài)②藥物干預(yù)③血壓監(jiān)測

糖尿病患者血壓、血脂的管理策略四.糖尿病伴發(fā)病

吞咽困難、燒心惡心、嘔吐腹瀉便秘慢性上腹痛3.糖尿病與胃腸病主要表現(xiàn)有四.糖尿病伴發(fā)病圖

主要致病原因：糖尿病自主神經(jīng)病變、血管因素、血糖因素、抑郁和焦慮等

糖尿病勃起障礙的防治原則

---樹立樂觀積極的思想、戒斷煙酒

---控制血糖、血壓、血脂

---監(jiān)測動脈粥樣硬化和自主神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展

---性心理治療

---雄激素補充治療：睪酮補充治療

---口服用藥、局部用藥；

---真空負(fù)壓裝置與陰莖假體植入

4.糖尿病與性功能障礙四.糖尿病伴發(fā)病圖患糖尿病時機體對細(xì)菌抵抗力下降，機體容易發(fā)生感染；炎癥反應(yīng)又可加重糖尿病病情；嚴(yán)重感染可以使全身情況突然惡化，誘發(fā)酮癥酸中毒而導(dǎo)致死亡

常見感染部位：口腔、呼吸道、泌尿系統(tǒng)及皮膚

保護皮膚措施：有效清潔、保濕、防止損傷、受損后正確保護5.糖尿病與感染四.糖尿病伴發(fā)病

糖尿病骨關(guān)節(jié)病易受累關(guān)節(jié)依次為：跖趾關(guān)節(jié)、跗趾關(guān)節(jié)、跗骨、踝關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)

臨床癥狀可以很輕微，而X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已經(jīng)很嚴(yán)重

可分為四類：

---神經(jīng)病變

---有軟組織潰瘍的皮膚病變

---關(guān)節(jié)脫位

---關(guān)節(jié)腫脹和畸形6.糖尿病與骨關(guān)節(jié)病四.糖尿病伴發(fā)病圖糖尿病的急性并發(fā)癥一.糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒主要發(fā)生在1型糖尿病患者，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生；嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙直至昏迷，若不及時救治將導(dǎo)致死亡主要誘因：胰島素劑量不足或中斷、各種感染、飲食失控、腸道疾病、精神因素、應(yīng)激、妊娠和分娩等主要表現(xiàn)：糖尿病癥狀加重、意識障礙、胃腸道癥狀、呼吸改變、低血壓等1.糖尿病酮癥酸中毒的基本概念2.糖尿病酮癥酸中毒的治療與護理原則治療：檢測血糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣，做肝腎功能、心電圖等檢查小劑量胰島素治療4-6U/h補液：先鹽后糖，先快后慢相應(yīng)調(diào)整胰島素劑量補鉀：24小時補鉀總量6-10克按需補堿消除誘因護理：檢測生命體征，觀察神志變化，記錄24小時出入量留取血尿標(biāo)本檢測各項化驗指標(biāo)迅速建立靜脈通路防止意外發(fā)生，意識障礙者要加床檔，并使用約束帶予以保護一.糖尿病酮癥酸中毒3.糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防措施掌握糖尿病知識，提高糖尿病酮癥酸中毒的認(rèn)識合理應(yīng)用胰島素和口服降糖藥，不可隨意改量，甚至停藥定期檢測血糖控制誘發(fā)糖尿病酮癥的因素保持良好的情緒一.糖尿病酮癥酸中毒二.糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)多發(fā)生在老年2型糖尿??；主要原因是體內(nèi)胰島素相對不足的情況下出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素；同時伴有嚴(yán)重失水,導(dǎo)致血糖顯著升高誘因：應(yīng)激、脫水、高糖的攝入、藥物，如大量利尿劑的應(yīng)用等臨床特點：

---起病隱蔽緩慢，早期有口渴、多飲、多尿、疲乏無力

---隨著脫水加重，出現(xiàn)反映遲鈍、表情淡漠以及不同程度的意識障礙

---體征呈脫水貌，心率加快，腱反射減弱等1.糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)的基本概念治療：檢測血糖、電解質(zhì)以及其他檢查立即補液糾正脫水狀態(tài)小劑量胰島素治療血糖不宜降得過低補鉀，去除誘因防治并發(fā)癥2.糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)的治療與護理原則護理：觀察生命體征，并記錄觀察尿量及皮膚脫水情況快速建立雙靜脈通路，一條給予小劑量胰島素輸注，另一條快速補液根據(jù)患者情況隨時調(diào)整補液速度和補液量做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥二.糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)提高患者對糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)的認(rèn)識發(fā)現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)定期自我檢測血糖保證充足的水分?jǐn)z入，主動飲水；不能主動飲水者要記錄出入量，保證水電解質(zhì)平衡因其他疾病必須脫水治療時，要檢測血糖、血鈉和滲透壓發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時，要保證供給足夠的水份3.糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)的預(yù)防措施二.糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)三.乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖尿病的代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血PH降低，即為乳酸性酸中毒常見誘因：伴有肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等，尤其同時服用苯乙雙胍者，以及糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時主要臨床表現(xiàn)：

---發(fā)病急，但癥狀與體征可不特異

---早期癥狀不明顯，中及重癥則可出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲乏無力、呼吸深大、意識障礙

---嚴(yán)重者呈深昏迷狀態(tài)1.乳酸性酸中毒的基本概念治療：監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血氣和血乳酸濃度補液：補充生理鹽水，血糖無明顯升高者可補充葡萄糖液補堿：盡早大量補充碳酸氫鈉補鉀和糾正其他電解質(zhì)紊亂2.糖尿病乳酸性酸中毒的治療與護理原則護理：

觀察生命體征觀察臨床表現(xiàn)，及時做好搶救工作對于意識障礙者，要防止意外發(fā)生三.乳酸性酸中毒嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥

盡可能選用二甲雙胍，因其引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍

使用雙胍類藥物的患者發(fā)生急性危重疾病時暫停本藥

長期服用雙胍類藥物的患者要定期檢查肝腎及心肺功能3.糖尿病乳酸性酸中毒的預(yù)防措施三.乳酸性酸中毒四.糖尿病低血糖血糖濃度小于3.9mmol/L為糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)性低血糖：少數(shù)2型糖尿病患者在患病初期因餐后胰島素分泌高峰延遲，而出現(xiàn)的低血糖主要誘因：

---胰島素或胰島素促泌劑應(yīng)用不當(dāng)

---注射胰島素后沒有按時進餐

---臨時性體力活力量過大

---脆性糖尿病患者

---腎功能不全患者1.糖尿病低血糖的基本概念圖2.低血糖的臨床表現(xiàn)及治療原則表現(xiàn)：

---交感神經(jīng)興奮：心慌、出汗、無力、手抖、饑餓、面色蒼白、視力模糊

---中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭疼頭暈、定向力下降、吐詞不清、精神失常、意識障礙直至昏迷治療：補充葡萄糖或胰生糖素治療四.糖尿病低血糖3.低血糖的預(yù)防措施熟悉低血糖癥狀，以及自我處理低血糖癥狀的方法患者養(yǎng)成隨時攜帶患者信息卡和高糖食品的習(xí)慣注射胰島素要劑量準(zhǔn)確，用胰島素泵治療的患者要隨時檢測血糖老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)：

---空腹血糖不超過7.8mmol/L（7.8mmol/L）

---餐后血糖不超過11.1mmol/L（200mg/dL）合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)積極治療合并癥遵從糖尿病治療計劃，并有效應(yīng)對計劃外變化四.糖尿病低血糖4.低血糖診治流程懷疑低血糖時立即測血糖，無法測血糖按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20克糖類食物給予50%葡萄糖20毫升靜推15分鐘檢測血糖一次血糖≤3.9mmol/L再給予葡萄糖口服血糖≥3.9mmol/L但距離下次就餐時間在1個小時以上，給予淀粉或蛋白食物血糖≤3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖60毫升并發(fā)癥監(jiān)測一.并發(fā)癥監(jiān)測的內(nèi)容血：糖化血紅蛋白、生化（血脂、腎功能、尿酸、電解質(zhì)）尿：尿常規(guī)和鏡檢、尿酮體、尿微量白蛋白眼：視力、眼底檢查足、神經(jīng)系統(tǒng)：足背動脈、脛后動脈搏動，皮膚色澤溫度、有無破損、胼胝等；振動覺、觸覺、四肢腱反射，立臥位血壓心臟：心電圖檢查其它：血壓、腰圍/臀圍、體重指數(shù)二.并發(fā)癥監(jiān)測頻率

監(jiān)測項目一般監(jiān)測頻率特殊情況監(jiān)測頻率糖化血紅蛋白每2-3月肝腎功能每6-12月根據(jù)病情變化、藥物使用情況及醫(yī)囑確定復(fù)查時間血脂每6-12月同上眼底每6-12月同上心電圖每12月同上下肢檢查每12月同上57目錄1老年糖尿病概況2糖尿病的急慢性并發(fā)癥3糖尿病飲食管理4糖尿病運動治療5糖尿病藥物治療6糖尿病血糖監(jiān)測一.飲食治療的目的提供符合糖尿病患者生理需要的能量和營養(yǎng)盡量達到并維持理想體重糾正代謝紊亂，使血糖、血壓、血脂盡可能達到正常水平預(yù)防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥降低微血管及大血管并發(fā)癥的危險性提高糖尿病患者的生活質(zhì)量切記：調(diào)整飲食并不意味著讓患者完全放棄所喜愛的食物，而是制訂合理的飲食計劃，并指導(dǎo)患者努力執(zhí)行

不同體力勞動的熱量需求表勞動強度舉例千卡/公斤理想體重/日消瘦正常肥胖臥床休息———20~2515~2015輕體力勞動辦公室職員、教師、售貨員、簡單家務(wù)，或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿?53020~25中體力勞動學(xué)生、司機、外科醫(yī)生、體育教師一般農(nóng)活，或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿?03530重體力勞動建筑工、搬運工、冶煉工、重的農(nóng)活、運動員、舞蹈者，或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿?5403560中國居民膳食寶塔

中國老年人平衡膳食寶塔分五層第一層：谷類食物，平均每天吃200~350克；第二層：蔬菜和水果，每天吃400~500克蔬菜和200~400克水果；第三層：魚禽肉蛋等動物性食物，每天吃150克；第四層：奶類和豆類食物，每天吃奶類300克及大豆類和堅果30~50克；第五層：烹調(diào)油和食鹽，每天烹調(diào)油20~25克，食鹽不超過5克膳食寶塔特別強調(diào)老年人每天至少喝1200毫升水！三大營養(yǎng)物質(zhì)每日所提供的熱能及總熱量中所占的百分比

1克碳水化合物—4千卡；1克蛋白質(zhì)—4千卡；1克脂肪—9千卡二.飲食計劃的制定名稱提供的能量應(yīng)占全日總熱量比例（%）來源碳水化合物50%~60%谷類、薯類、豆類等蛋白質(zhì)15%~20%動物性蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）植物性蛋白（黃豆及其制品、谷類）脂肪≤30%飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸62三.糖尿病飲食估算法主食副食休息輕體力勞動中體力勞動重體力勞動4~5兩5~6兩6~8兩8兩以上新鮮蔬菜牛奶雞蛋瘦肉豆制品烹調(diào)油鹽1市斤以上250毫升1個2兩1~2兩2~3湯匙6克方法1：

普通膳食：

適用于體重正常、一般狀況較好者，主食4-5兩/日、動物性蛋白質(zhì)2-4兩、油10-20g、蔬菜1-1.5公斤，根據(jù)體力勞動狀況適當(dāng)增減主食

低熱量膳食：

適用于肥胖者，主食及副食按普通膳食減少10%以上，并加強體育鍛煉

高蛋白膳食：

適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食比普通膳食增加10%以上，動物性蛋白質(zhì)增加20%以上三.糖尿病飲食估算法方法2：四.合理安排餐次

糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白質(zhì)均等分布；三餐中主食分配比例為1/5、1/5、/5或1/3、1/3、1/3

注射胰島素或口服降糖藥易出現(xiàn)低血糖者，可在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐

睡前加餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食品，對預(yù)防夜間低血糖有利圖五.限制飲酒一個酒精單位=90千卡的熱量=360毫升啤酒=150毫升果酒=40°

白酒45毫升所提供的熱量飲酒初期可導(dǎo)致服用磺脲類降糖藥物或注射胰島素的患者出現(xiàn)低血糖，隨后血糖又會升高大量空腹飲酒時，使低血糖不能及時糾正，應(yīng)先進餐在飲酒糖尿病患者應(yīng)有節(jié)制地選擇酒類，避免甜酒和烈酒；每1克酒精產(chǎn)生7千卡熱量，故在飲酒的同時應(yīng)減少碳水化合物的攝入量肥胖、高甘油三脂血癥、腎病、糖尿病妊娠者不應(yīng)飲酒圖六.科學(xué)選擇水果

水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠

當(dāng)空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，餐后2小時血糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血紅蛋白小于7.5%且血糖沒有較大波動時，可以選擇水果

病情控制不滿意者暫不吃水果，可吃少量生黃瓜和生西紅柿替代

每日進食水果為1個交換份（90千卡），超過此量要減少主食的攝入量，25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等

食用水果的時間最好在兩餐之間圖七.飲食治療的注意事項碳水化合物：紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等根莖類蔬菜的淀粉含量很高，需與主食交換

蛋白質(zhì)：對于有腎功能損害者，蛋白質(zhì)的攝入為每日每公斤理想體重0.6~0.8克，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限制植物蛋白

脂肪和膽固醇：少吃煎炸類及堅果類食物；膽固醇攝入≤300毫克

膳食纖維：膳食纖維具有降低餐后血糖、降血脂等作用，糖尿病患者每日可攝入20~30克，即適當(dāng)進食粗糧

維生素、礦物質(zhì)：可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，盡量從天然食品中補充鈣、硒、鎂等礦物質(zhì)，以及維生素C、B、E、胡蘿卜素等維生素；食鹽的攝入每日在6克以內(nèi)

食物交換：同類食物之間可等熱量互換，非同類食物之間不得互換；部分蔬菜、水果可與主食（谷薯類）互換七.飲食治療的注意事項以上食譜為主食5兩，全天提供總熱量1640千卡，其中，碳水化合物占53%、蛋白質(zhì)占18%、脂肪占29%

餐次食物名稱重量（克）碳水化合物（克）蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）早餐玉米面（黃）5034.84.10—雞蛋50—6.405.6牛奶（強化AD）25014.06.755.0午餐富強粉10074.610.30—豆腐絲251.35.402.60瘦肉50—10.153.1芹菜2508.33.0—晚餐大米10077.78.0—瘦肉50—10.153.1北豆腐500.756.102.4油菜2506.84.50—全日用油30——30總計218.075.052.0備注50克富強粉≈75克饅頭≈70克切面100克大米≈250克（硬）或300克（軟）米飯?zhí)悄虿∈匙V舉例70目錄1老年糖尿病概況2糖尿病的急慢性并發(fā)癥3糖尿病飲食管理4糖尿病運動治療5糖尿病藥物治療6糖尿病血糖監(jiān)測一.糖尿病患者運動的益處控制血糖增強胰島素的作用預(yù)防心血管疾病調(diào)整血脂代謝降低血壓控制體重活血改善心肺功能防治骨質(zhì)疏松增強身體靈活度放松緊張情緒圖二.運動療法的適應(yīng)癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病穩(wěn)定的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病圖三.運動前的準(zhǔn)備全面體檢：確保運動安全

制訂運動計劃：與醫(yī)護人員討論其身體狀況是否適合做運動，并確定運動方式和運動量

選擇合腳、舒適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透氣性，運動場地要平整、安全，空氣新鮮圖四.運動的類型與形式

有氧運動：

---大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖，動員脂肪，促進心肺功能

---常見的運動形式有步行、慢跑、游泳、打球、太極拳等

無氧運動：

---對特定肌肉的力量訓(xùn)練，是突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運動

---可引起血氧不足，乳酸生成增多，氣急、氣喘、肌肉酸痛等

---如舉重、摔跤、鉛球或百米賽跑等糖尿病患者可進行中低強度的有氧運動,而不宜進行無氧運動五.運動的強度、時機與頻次

運動的強度：

---以心率確定運動強度：心率（次/分鐘）=（220-年齡）×60-70%

---根據(jù)自身感覺掌握運動強度：稍有發(fā)熱、出汗、氣喘

運動的時間：

---從吃第一口飯算起，在飯后1小時左右開始運動

---每次運動持續(xù)時間約為30-60分鐘，包括運動前準(zhǔn)備活動時間和運動后恢復(fù)整理運動時間

---在達到運動強度后應(yīng)堅持20-30分鐘，才能起到降低血糖的作用

運動的頻次：每周至少應(yīng)堅持3-4次中低強度的有氧運動六.運動治療的禁忌癥伴有心功能不全、心律失常且活動后加重嚴(yán)重糖尿病腎病嚴(yán)重糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓合并各種急性感染有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變頻繁發(fā)生的腦供血不足者頻發(fā)低血糖時七.慢性合并癥者運動前應(yīng)注意的問題有心血管疾病高風(fēng)險的患者先做分級運動試驗

評估有無外周動脈疾?。≒AD）的癥狀和體征

有活動性的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者應(yīng)避免無氧運動及用力、劇烈震動等

早期糖尿病腎病者適當(dāng)從事低、中等強度的運動

糖尿病周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)保護性感覺喪失時，應(yīng)避免負(fù)重和需要足部反復(fù)活動的運動

糖尿病足患者做力所能及的活動，有利于血糖的控制，以健側(cè)肢體活動或坐位運動為主八.運動過程中的關(guān)注重點在正式運動前應(yīng)先做低強度熱身運動5-10分鐘

運動過程中注意心率變化及感覺，以掌握運動強度

若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運動

運動過程中飲一些白開水，以補充汗液的丟失和氧的消耗

運動即將結(jié)束時再做5-10分鐘的恢復(fù)整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平圖九.運動的注意事項

運動方式的選擇應(yīng)簡單、安全，運動的時間、強度相對固定

注射胰島素者，運動前將胰島素注射在非運動區(qū)，以免發(fā)生低血糖

最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動強度與血糖變化的規(guī)律

運動后仔細(xì)檢查雙腳，若發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰感染等，應(yīng)及時請專業(yè)人員協(xié)助處理

充分了解運動當(dāng)日身體狀況，如身體不舒服則不要做運動；冬季注意保暖圖目錄1老年糖尿病概況2糖尿病的急慢性并發(fā)癥3糖尿病飲食管理4糖尿病運動治療5糖尿病藥物治療6糖尿病血糖監(jiān)測

口服降糖藥

一.口服降糖藥的分類二.口服降糖藥適應(yīng)癥口服降糖藥適用于治療2型糖尿病患者

糖尿病確診后，經(jīng)飲食控制及體育鍛煉，血糖控制不滿意時，應(yīng)采用口服降糖藥物治療三.促胰島素分泌劑代表藥物：格列苯脲（優(yōu)降糖）；格列齊特（達美康）；格列吡嗪（美吡達）；格列吡嗪控釋片（瑞易寧）；格列喹酮（糖適平）；格列美脲（亞莫利）作用機理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平而發(fā)揮降糖作用適應(yīng)癥：適用于2型糖尿病特別是非肥胖血糖升高者不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、胃腸道癥狀等禁忌癥：對磺胺類藥物過敏者、1型糖尿病患者、2型糖尿病伴有酮癥酸中毒者、肝腎功能不全者、計劃妊娠或已經(jīng)妊娠者1.磺脲類胰島素促泌劑

按醫(yī)生指導(dǎo)劑量服用；在進餐前30分鐘服緩釋片/控釋片一般一天一次頓服，服藥時間為早餐前不久或早餐中服用，如格列美脲格列吡嗪控釋片和格列美脲要以適量的水整片吞服服藥期間要做好血糖監(jiān)測和記錄如果經(jīng)常在每天的同一時間發(fā)生低血糖，且持續(xù)3天以上，應(yīng)及時報告醫(yī)生2.磺脲類胰島素促泌劑用藥指導(dǎo)三.促胰島素分泌劑圖4.非磺脲類胰島素促泌劑用藥指導(dǎo)按醫(yī)生指導(dǎo)劑量服用作為餐時血糖調(diào)節(jié)劑，應(yīng)在進餐時口服不進餐不服藥服藥期間要做好血糖監(jiān)測和記錄如果經(jīng)常在每天的同一時間發(fā)生低血糖且持續(xù)3天以上，應(yīng)及時報告醫(yī)生三.促胰島素分泌劑四.雙胍類口服降糖藥物

代表藥物：二甲雙胍（格華止、鹽酸二甲雙胍）二甲雙胍緩釋片、苯乙雙胍（降糖靈）

作用機理：通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖

適應(yīng)癥：肥胖或超重的2型糖尿病，伴胰島素抵抗者，飲食和運動療法效果不佳者，單用磺脲類藥血糖控制不佳者不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒、與胰島素促泌劑或胰島素合用時會引起低血糖禁忌癥：

---酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒或有急性感染

創(chuàng)傷、大手術(shù)等

---肝腎功能障礙或有心衰、肺功能不良、休克、低氧血癥

---消化道反應(yīng)劇烈不能耐受者或原有慢性消化道疾病者

---其它：酗酒者、孕婦、用碘化造影劑等用藥指導(dǎo)：

---服用方法：應(yīng)于進餐時或進餐后馬上服用

---胃腸道反應(yīng)與劑量相關(guān)，可從小劑量開始服用

---服藥期間要做好血糖監(jiān)測和記錄

---限制飲酒四.雙胍類口服降糖藥物五.α-葡萄糖苷酶抑制劑

代表藥物：阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）

作用機理：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，低餐后血糖

適應(yīng)癥：2型糖尿病血糖較高，單獨使用本藥血糖控制不理想者，可與其它口服降糖藥聯(lián)合使用；降低糖耐量減低者的餐后血糖

不良反應(yīng)：腹脹、排氣多等；與胰島素促泌劑或胰島素合用時，會引起低血糖

禁忌癥：

---腎病或嚴(yán)重肝病患者---腸道疾病患者

---兒童，懷孕或準(zhǔn)備懷孕的者，及哺乳期婦女

用藥指導(dǎo)：

---服用方法：用餐前即刻整片吞服或與食物一起服用

---與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生低血糖后，使用單糖糾正

---從小劑量開始服藥，逐漸增加劑量，有助于減輕胃腸道反應(yīng)

---未進食淀粉類食物時服用此類藥物無降糖效果五.α-葡萄糖苷酶抑制劑

六.噻唑烷二酮類藥物

代表藥物：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓、卡司平）作用機理：通過促進靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素的敏感性，從而降低血糖適應(yīng)癥：2型糖尿病，尤以胰島素抵抗為主的患者不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶增高、水腫、體重增加禁忌癥：對本藥和其中成分過敏者、肝功能不全者

用藥指導(dǎo)：

---每天服用一次，可于餐前、餐中或進餐后服用

---服藥的時間要盡可能固定

---服藥期間要做好血糖監(jiān)測和記錄

---這類藥物的療效要在開始服藥后1到3個月才能體現(xiàn)出來

---有心力衰竭傾向不用或慎用

---妊娠期、哺乳期婦女不宜使用此類藥物

---育齡期婦女注意避孕六.噻唑烷二酮類藥物

胰島素一.胰島素治療目的較好的血糖控制小的胰島素用量減少體重增加減少低血糖發(fā)生增強胰島素治療順應(yīng)性圖二.胰島素種類、起效、高峰和持續(xù)時間

作用類型種類臨床常見商品名來源外觀起效時間達峰時間持續(xù)時間發(fā)生低血糖時間超短效速效胰島素類似物（門冬胰島素）諾和銳生物技術(shù)清10～15min1～2h4～6h少見速效胰島素類似物（賴脯胰島素）優(yōu)泌樂生物技術(shù)清10～15min1～1.5h4～5h少見短效短效胰島素國產(chǎn)普通豬、牛清30min3h6h3～7短效胰島素諾和靈R生物技術(shù)清30min1～3h8h4h短效胰島素優(yōu)泌林R生物技術(shù)清30min2～4h6～8h4h中效低精蛋白鋅胰島素國產(chǎn)NPH人混懸2～4h6～12h18～24h6～13低精蛋白鋅胰島素諾和靈N人混懸1.5h4～12h24h6h低精蛋白鋅胰島素優(yōu)泌林N人混懸1～2h8～10h18～24h8h96作用類型種類臨床常見商品名來源外觀起效時間達峰時間持續(xù)時間發(fā)生低血糖時間預(yù)混預(yù)混胰島素諾和靈30R人混懸30min2～8h24h4-6h預(yù)混胰島素諾和靈50R人混懸30min2