嘉定區(qū)中小學(xué)心理健康教育特色校評(píng)估申報(bào)表學(xué)校全稱聯(lián)系人聯(lián)系電話填表日期年月日上海市嘉定區(qū)教育學(xué)院制上海市嘉定區(qū)教育局監(jiān)制申報(bào)承諾本單位自愿申報(bào)“嘉定區(qū)中小學(xué)心理健康教育特色?！痹u(píng)估，并對(duì)以下事項(xiàng)作出鄭重承諾：1.《評(píng)估申報(bào)表》中所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容和所提供的所有附件材料均真實(shí)準(zhǔn)確；2.仔細(xì)閱讀有關(guān)評(píng)估文件，并實(shí)事求是地完成自評(píng)自查工作；3.在接受評(píng)估過程中，積極配合評(píng)估專家與評(píng)估工作人員，為其提供必要的便利條件。4.評(píng)估期間，不向評(píng)估專家贈(zèng)送禮品、禮金及有價(jià)證券等。校長(zhǎng)：學(xué)校（蓋章）：年月日表一、學(xué)校概況學(xué)校全稱地址郵編學(xué)校性質(zhì)□公辦□民辦□小學(xué)□初中□高中□完全中學(xué)□其他學(xué)校規(guī)模班級(jí)數(shù)學(xué)生數(shù)校長(zhǎng)職稱任職年限心理健康教育分管校長(zhǎng)電話（手機(jī)）心理輔導(dǎo)教師職稱專兼職/資格證書心理輔導(dǎo)活動(dòng)課時(shí)及安排（每學(xué)期總課時(shí)）學(xué)校心理健康教育組織架構(gòu)圖和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制：學(xué)校有關(guān)心理健康教育的管理制度列表注：本申報(bào)表所填數(shù)據(jù)均為當(dāng)前數(shù)據(jù)，跨年數(shù)據(jù)均提供近兩年的數(shù)據(jù)。2請(qǐng)注明是上海市學(xué)校中級(jí)心理咨詢師證書或國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部頒發(fā)的二級(jí)以上心理咨詢員資格證書。表二、學(xué)?，F(xiàn)行規(guī)劃中的心理健康教育內(nèi)容（現(xiàn)行規(guī)劃時(shí)間，心理健康教育總目標(biāo)、分階段或分年級(jí)目標(biāo)、現(xiàn)狀分析、教育舉措等）注：可續(xù)頁(yè)。表三、學(xué)校自評(píng)及區(qū)評(píng)分一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)學(xué)校自評(píng)區(qū)評(píng)分區(qū)評(píng)分說明A1組織管理15B1目標(biāo)規(guī)劃3分▲C1心理健康教育目標(biāo)與規(guī)劃3分B2組織機(jī)構(gòu)3分C2教育網(wǎng)絡(luò)3分B3制度建設(shè)9分C3管理制度3分C4心理危機(jī)預(yù)警、防范、處置、干預(yù)制度3分C5學(xué)生心理健康檔案3分A2保障條件18B4硬件配置5分▲C6心理輔導(dǎo)室（中心）5分B5經(jīng)費(fèi)保障3分C7日常運(yùn)作和活動(dòng)經(jīng)費(fèi)3B6隊(duì)伍建設(shè)10分▲C8人員配備5分C9培訓(xùn)與督導(dǎo)5分A3教育實(shí)施29B7課程教學(xué)8分▲C10心理輔導(dǎo)活動(dòng)課5分C11班團(tuán)隊(duì)會(huì)3分B8實(shí)踐活動(dòng)6分C12主題教育活動(dòng)3分C13社團(tuán)活動(dòng)3分B9心理輔導(dǎo)11分C14學(xué)生心理輔導(dǎo)5分C15家庭教育指導(dǎo)3分C16危機(jī)干預(yù)3分B10宣傳教育4分C17宣傳活動(dòng)4分A4教育成效38分B11教育達(dá)成度8分C18師生反響8分B12課題研究5分▲B13特色項(xiàng)目20分▲B14推廣輻射5分合計(jì)（100分）表四、學(xué)校心理健康教育特色項(xiàng)目特色項(xiàng)目主要從項(xiàng)目主題、背景、目標(biāo)、內(nèi)容、實(shí)施過程、目前的效果及今后的設(shè)想等方面闡述，不少于2000字。注：可續(xù)頁(yè)。五、區(qū)評(píng)估意見專家組綜合意見（學(xué)校心理健康教育主要成效和特色