檢查申請批復單承包單位：協(xié)議號；監(jiān)理單位：編號：工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺身檢查內(nèi)容混凝土強度、斷面尺寸、豎直度、頂面高程、軸線偏位、節(jié)段間錯臺、大面積平整度、預埋件位置規(guī)定到現(xiàn)場檢查時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：質(zhì)量證明附件：橋梁臺身現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單檢查附表：橋梁臺身檢查登記表高程檢測表砼澆筑檢查登記表砼抗壓強度實驗報告監(jiān)理員意見：簽字：日期：監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：承包人收到日期、時間：簽字：高程檢測表承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：項目名稱單位工程名稱范圍樁號及部位實測高程設(shè)計高程高程差允許偏差備注自檢意見：署名：監(jiān)理工程師意見：署名：質(zhì)檢負責人技術(shù)負責人日期橋梁臺身現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺身檢查時間項次檢查項目規(guī)定值及允許偏差檢查結(jié)果檢查方法和頻率1混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄D檢查2斷面尺寸（mm）±20尺量：檢查3個斷面3豎直度或斜度（mm）0.3%H且不大于20吊垂線或經(jīng)緯儀：測量2點4頂面高程（mm）±10水準儀：測量3處5軸線偏位（mm）10全站儀或經(jīng)緯儀：縱、橫各測量2點6節(jié)段間錯臺（mm）5尺量：每節(jié)檢查4處7大面積平整度（mm）52m直尺：檢查豎直、水平兩個方向，每20m2測1處8預埋件位置（mm）符合設(shè)計規(guī)定,設(shè)計未規(guī)定期：10尺量：每件自檢結(jié)論：質(zhì)檢負責檢測復核監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師：年月日砼墩、臺身檢查登記表承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：表C-2-18工程名稱墩、臺身編號所用骨料（礫石、或碎石）砼強度（MPa）設(shè)計檢查結(jié)果軸線偏位（mm）墩臺長寬豎直度或坡度%墩臺頂面高程大面積平整度（mm）長寬允許實測設(shè)計（cm）實測（cm）偏差（mm）設(shè)計（cm）實測（cm）偏差（mm）允許實測設(shè)計（m）實測（m）偏差（mm）允許實測外觀質(zhì)量自檢說明：監(jiān)理評語：檢查人：監(jiān)理：年月日混凝土澆注檢查登記表承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱施工部位混凝土標號水泥品種及標號拌和方式運送方式澆注起止時間施工氣溫水灰比坍落度（mm）配合比每立方米混凝土材料用量（kg）水泥碎石砂外摻劑設(shè)計配合比施工配合比實測坍落度（mm）123平均值備注自檢說明：監(jiān)理評語：檢查人：監(jiān)理：年月日檢查申請批復單承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺身模板安裝檢查內(nèi)容相鄰兩板表面高低差、模板表面平整度、模內(nèi)尺寸、軸線偏位、豎直度和斜度規(guī)定到現(xiàn)場檢查時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：質(zhì)量證明附件：1、橋梁臺身模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單2、檢查附表：臺身模板安裝檢查登記表3、模板檢查原始記錄監(jiān)理員意見：簽字：日期：監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：承包人收到日期、時間：簽字：臺身模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺身模板安裝檢查時間項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢查結(jié)果檢查方法和頻率1相鄰兩板表面高低差（mm）2用尺量：每測量檢查2處2軸線偏位（mm）10全站儀或經(jīng)緯儀，縱橫各檢查2點3模板表面平整度（mm）22m直尺：每測量檢查1處4模內(nèi)尺寸（mm）±20尺量：檢查3處5豎直度或斜度（mm）0.3%H且不大于20吊垂線或經(jīng)緯儀：測量2點自檢結(jié)論：質(zhì)檢負責檢測復核監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師：年月日檢查附表：臺身模板安裝檢查登記表(通表)承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱橋梁施工時間樁號和部位臺身模板安裝檢查時間基本規(guī)定模板支架具有一定的強度、剛度、穩(wěn)定性，模板表面之間平整，接縫嚴密不漏漿。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或

允許偏差檢查結(jié)果或檢查偏差值1234567891011121314151617181920合格率（%）1相鄰兩板表面高低差（mm）22軸線偏位（mm）103模板表面平整度（mm）24模內(nèi)尺寸（mm）±205豎直度或斜度（mm）0.3%H且不大于20外觀檢查：自檢意見：監(jiān)理意見：檢查負責人： 檢測： 記錄：日期：年月日模板檢查原始記錄承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：橋名或中心樁號檢查部位模板尺寸（m）頂長設(shè)計實測頂寬設(shè)計實測底長設(shè)計實測底寬設(shè)計實測高設(shè)計實測對角線設(shè)計實測底面標高（m）設(shè)計實測頂面標高（m）設(shè)計實測軸線偏位橫軸左端右端縱軸前端后端預制板梁底?？缰杏韫岸炔捎妹撃┓N類側(cè)模固定方式芯模固定方式備注：（模板接縫及表面平整情況等）自檢結(jié)論：年月日監(jiān)理意見：年月日檢查申請批復單承包單位：協(xié)議號；監(jiān)理單位：編號：工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位墩身檢查內(nèi)容混凝土強度、斷面尺寸、豎直度、頂面高程、軸線偏位、節(jié)段間錯臺、大面積平整度、預埋件位置規(guī)定到現(xiàn)場檢查時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：質(zhì)量證明附件：橋梁墩身現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單檢查附表：橋梁墩身檢查登記表高程檢測表砼澆筑檢查登記表10、砼抗壓強度實驗報告監(jiān)理員意見：簽字：日期：監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：承包人收到日期、時間：簽字：橋梁臺身現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱橋梁施工時間樁號及部位墩身檢查時間項次檢查項目規(guī)定值及允許偏差檢查結(jié)果檢查方法和頻率1混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄D檢查2斷面尺寸（mm）±20尺量：檢查3個斷面3豎直度或斜度（mm）0.3%H且不大于20吊垂線或經(jīng)緯儀：測量2點4頂面高程（mm）±10水準儀：測量3處5軸線偏位（mm）10全站儀或經(jīng)緯儀：縱、橫各測量2點6節(jié)段間錯臺（mm）5尺量：每節(jié)檢查4處7大面積平整度（mm）52m直尺：檢查豎直、水平兩個方向，每20m2測1處8預埋件位置（mm）符合設(shè)計規(guī)定,設(shè)計未規(guī)定期：10尺量：每件自檢結(jié)論：質(zhì)檢負責檢測復核監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師：年月日砼墩、臺身檢查登記表承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：表C-2-18工程名稱墩、臺身編號所用骨料（礫石、或碎石）砼強度（MPa）設(shè)計檢查結(jié)果軸線偏位（mm）墩臺長寬豎直度或坡度%墩臺頂面高程大面積平整度（mm）長寬允許實測設(shè)計（cm）實測（cm）偏差（mm）設(shè)計（cm）實測（cm）偏差（mm）允許實測設(shè)計（m）實測（m）偏差（mm）允許實測外觀質(zhì)量自檢說明：監(jiān)理評語：檢查人：監(jiān)理：年月日檢查申請批復單承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位墩身模板安裝檢查內(nèi)容相鄰兩板表面高低差、模板表面平整度、模內(nèi)尺寸、軸線偏位、豎直度和斜度規(guī)定到現(xiàn)場檢查時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：質(zhì)量證明附件：1、橋梁墩身模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單2、檢查附表：墩身模板安裝檢查登記表3、模板檢查原始記錄監(jiān)理員意見：簽字：日期：監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：承包人收到日期、時間：簽字：墩身模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱橋梁施工時間樁號及部位墩身模板安裝檢查時間項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢查結(jié)果檢查方法和頻率1相鄰兩板表面高低差（mm）2用尺量：每測量檢查2處2軸線偏位（mm）10全站儀或經(jīng)緯儀，縱橫各檢查2點3模板表面平整度（mm）22m直尺：每測量檢查1處4模內(nèi)尺寸（mm）±20尺量：檢查3處5豎直度或斜度（mm）0.3%H且不大于20吊垂線或經(jīng)緯儀：測量2點自檢結(jié)論：質(zhì)檢負責檢測復核監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師：年月日檢查附表：墩身模板安裝檢查登記表(通表)承包單位：協(xié)議號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱橋梁施工時間樁號和部位墩身模板安裝檢查時間基本規(guī)定模板支架具