糖尿病慢性(mànxìng)合并癥與伴發(fā)病《中國(guó)糖尿病防治指南(zhǐnán)》全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組第一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。目錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并腦血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I病(shènbìnɡ)（七）糖尿病神經(jīng)病變（八）糖尿病胃腸?。ň牛┨悄虿∨c口腔疾?。ㄊ┨悄虿∽銤兣c壞疽（十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)?。ㄊ┨悄虿〔鹫系K（十三）糖尿病合并肺結(jié)核第二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。（一）糖尿病與血脂異常(yìcháng)第三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。2型糖尿病血脂異常(yìcháng)的表現(xiàn)甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低(jiàngdī)小而密低密度脂蛋白膽固醇增加第四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。繼發(fā)或合并因素所致血脂異常甲狀腺功能減退癥腎病綜合征慢性腎功能衰竭阻塞性肝病家族(jiāzú)遺傳性脂代謝疾病藥物噻嗪類利尿劑糖皮質(zhì)激素β受體阻滯劑等第五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。糖尿病血脂控制目標(biāo)良好一般不良總膽固醇mmol/L＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/L＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol/L（計(jì)算值）＜2.52.5-4.0＞4.0亞太地區(qū)(yàtàidìqū)2型糖尿病政策組2002年制定注：美國(guó)(měiɡuó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是＜2.6mmol/L第六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。血脂異常(yìcháng)的治療營(yíng)養(yǎng)原則的主要(zhǔyào)內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)素建議

脂肪和油類25～30％飲食總熱卡飽和脂肪酸＜1/3脂肪和油類平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸復(fù)合碳水化合物55～65％飲食總熱卡蛋白質(zhì)≤15％飲食總熱卡達(dá)到和保持理想體重亞太地區(qū)2型糖尿病政策(zhèngcè)組2002年制定第七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。血脂異常(yìcháng)的治療調(diào)脂藥物(yàowù)的作用對(duì)脂蛋白的影響LDLHDLTGHMGCoA還原酶抑制劑

↓18～55%↑5～15%↓7～30%纖維酸衍生物↓5～20%↑10～20%↓20～50%膽酸結(jié)合樹(shù)脂↓15～30%↑3～5%無(wú)影響或增加煙酸↓5～25%↑15～35%↓20～50%美國(guó)國(guó)家(guójiā)膽固醇教育計(jì)劃成人組第三次報(bào)告第八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。血脂異常(yìcháng)的治療調(diào)脂治療(zhìliáo)的選擇有冠心病或大血管(xuèguǎn)疾病LDL-C≥2.60mmol/L

LDL-C2.6～3.35mmol/L

生活方式調(diào)整高LDL-C的治療無(wú)冠心病或大血管疾病生活方式調(diào)整+藥物治療首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹(shù)脂或非諾貝特

LDL-C≥3.35mmol/L美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦第九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。血脂異常(yìcháng)的治療調(diào)脂治療的選擇高TG的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖可選擇TG在2.3～4.5mmol/L時(shí)開(kāi)始藥物治療首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時(shí)有一定療效甘油三酯≥5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血癥的治療：減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙(jìnyān)和控制血糖煙酸類藥物能有效升高HDL-C，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類美國(guó)(měiɡuó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦第十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。血脂異常(yììchááng)的治治療療高LDL-C合并TG的治療控制血糖他汀類藥物L(fēng)DL-C已達(dá)標(biāo)TG≥2.3mmol/L貝特類或與他汀類合用TG＞5.6mmol/L貝特類降低TG防止急性胰腺炎TG＜5.6mmol/L降低LDL-C調(diào)脂脂治治療療(zhììliááo)的選選擇擇美國(guó)國(guó)糖糖尿尿病病協(xié)協(xié)會(huì)會(huì)(xiééhuìì)推薦薦第十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。（二二））糖糖尿尿病病與與高高血血壓壓第十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。糖尿尿病病合合并并(héébììng)高血血壓壓的的特特點(diǎn)點(diǎn)1型型糖糖尿尿病病多多在在并并發(fā)發(fā)腎腎臟臟病病變變后后出出現(xiàn)現(xiàn)高高血血壓壓2型型糖糖尿尿病病往往往往合合并并原原發(fā)發(fā)性性高高血血壓壓高血血壓壓和和糖糖尿尿病病并并存存時(shí)時(shí)，，患患心心血血管管疾疾病病的的概概率率估估計(jì)計(jì)(gūūjìì)達(dá)50%，，心心血血管管疾疾病病死死亡亡的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)也也顯顯著著升升高高第十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444>2000255075100125150175200225250<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)糖尿病合并高高血壓的危害害(wēihàài)收縮壓和心血血管死亡在糖糖尿病和非糖糖尿病中心血管死亡率率（每萬(wàn)人年年）第十四頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。影響高血壓患患者預(yù)后的危危險(xiǎn)因素(yīnsù)及其定義心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況I.用于危險(xiǎn)因素分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲）II.加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素HDL-C降低LDL-C升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖體力活動(dòng)過(guò)少的生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）蛋白尿和/或血肌酐濃度輕度升高（106-177umol/L）超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度>177umol/L）血管疾病夾層動(dòng)脈瘤癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫中國(guó)高血壓防防治(fángzhì)指南（試行行本）1999第十五頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。量化估計(jì)預(yù)后后(yùhòu)的危險(xiǎn)分層（（血壓：mmHg）其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)SBP180或DBP110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危VI并存臨床情況很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防防治指南(zhǐnáán)（試行本）1999第十六頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。量化估計(jì)預(yù)后后(yùhòu)的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層：根據(jù)10年隨隨訪發(fā)生主要要心血管事件件(shìjiàn)的危險(xiǎn)性低危<15%中危15%-20%高危20%-30%很高危30%中國(guó)高血壓防防治(fángzhì)指南（試行本本）1999第十七頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。治療(zhìliáo)治療目的減少糖尿病大大血管和微血血管并發(fā)癥的的發(fā)生保護(hù)(bǎohùù)易受高血壓損損傷的靶器官官減少致死、致致殘率，提高高病人的生活活質(zhì)量，延長(zhǎng)長(zhǎng)壽命第十八頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。治療(zhìliáo)控制目標(biāo)一般控制目標(biāo)標(biāo)為血壓<130/80mmHg在老年人應(yīng)<140/90mmHg若24小時(shí)尿尿蛋白>1g，血壓應(yīng)<125/75mmHg糖尿病人應(yīng)當(dāng)當(dāng)從血壓>130/80mmHg開(kāi)開(kāi)始干預(yù)開(kāi)始治療后應(yīng)應(yīng)密切(mìqièè)監(jiān)測(cè)血壓控制制情況，以確確?？刂七_(dá)標(biāo)標(biāo)第十九頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。治療(zhìliáo)非藥物治療戒煙減重節(jié)制(jiézhì)飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)構(gòu)加強(qiáng)體力活動(dòng)動(dòng)緩解心理壓力力第二十頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。治療(zhìliáo)藥物治療原則則主張小劑量單單藥治療，如如無(wú)效采取聯(lián)聯(lián)合(liánhé)用藥，一般不不主張超常規(guī)規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)的的同時(shí)，兼顧顧靶器官保護(hù)護(hù)和對(duì)并發(fā)癥癥的益處避免藥物副作作用，如對(duì)靶靶器官、代謝謝的不良影響響第二十一頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。治療(zhìliáo)降壓(jiànɡɡyā)藥物適應(yīng)癥、、禁忌癥及副副作用藥物類型適應(yīng)癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風(fēng)葡萄糖和血脂代謝異常陽(yáng)痿電解質(zhì)紊亂阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動(dòng)過(guò)速哮喘或慢阻肺心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀干咳電解質(zhì)紊亂ARB對(duì)ACEI有咳嗽反應(yīng)者余同ACEI同ACEI阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀體位性低血壓第二十二頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。治療(zhìliáo)目前被推薦的的聯(lián)合用藥(yònɡyào)方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑或血管緊張張素Ⅱ受體拮拮抗劑與利尿尿劑鈣通道阻滯劑劑與β阻滯劑劑血管緊張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑與鈣通道阻阻滯劑利尿藥與阻滯劑第二十三頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。糖尿病與動(dòng)脈脈(dòngmài)粥樣硬化疾病?。ㄈ┨悄虿〔『喜?hébìng)冠心?。ㄋ模┨悄虿〔『喜?hébìng)腦血管病第二十四頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。引起(yǐnqǐǐ)糖尿病心血管管并發(fā)癥的危危險(xiǎn)因素高血糖高血壓血脂異常(yìchááng)吸煙微量白蛋白尿尿第二十五頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。高血壓血脂異常冠心病卒中血管病第二十六頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。(三)糖尿尿病合并(hébìng)冠心病第二十七頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。糖尿病是冠心心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn)(wēixiǎn)20%患CHD后后死亡亡率高高心肌梗梗死急急性期期死亡亡率高高心肌梗梗死后后死亡亡率高高第二十十八頁(yè)頁(yè)，共共一百百三十十一頁(yè)頁(yè)。冠心病病常見(jiàn)見(jiàn)(chánɡjiàn)的臨床床類型型慢性(màànxììng)穩(wěn)定型型心絞絞痛急性冠冠狀動(dòng)動(dòng)脈綜綜合征征不穩(wěn)定定型心心絞痛痛非ST段抬抬高心心肌梗梗死ST段段抬高高心肌肌梗死死或急急性心心肌梗梗死第二十十九頁(yè)頁(yè)，共共一百百三十十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病病合并并(héébììng)冠心病病的特特點(diǎn)糖尿病病是冠冠心病病等危危癥糖尿病病合并并冠心心病具具有更更高的的死亡亡率糖尿病病并發(fā)發(fā)冠心心病者者高達(dá)達(dá)70%以以上約80%的的糖尿尿病患患者死死于心心血管管并發(fā)發(fā)癥，，其中中75%死死于冠冠心病病，為為非糖糖尿病病的2-4倍糖尿病病并發(fā)發(fā)冠心心病時(shí)時(shí)病理理(bììnglǐǐ)改變較較嚴(yán)重重，其其臨床床表現(xiàn)現(xiàn)、治治療與與預(yù)后后與非非糖尿尿病患患者不不盡相相同第三十十頁(yè)，，共一一百三三十一一頁(yè)。。慢性穩(wěn)穩(wěn)定型型心絞絞痛治治療(zhìliááo)要點(diǎn)無(wú)禁忌忌癥時(shí)時(shí)服阿阿司匹匹林75——300mg/日無(wú)禁忌忌癥時(shí)時(shí)不論論(bùùlùùn)有無(wú)心心肌梗梗死可可應(yīng)用用?-阻滯滯劑伴有左左室收收縮功功能不不全者者宜應(yīng)應(yīng)用血血管緊緊張素素轉(zhuǎn)換換酶抑抑制低密度度脂蛋蛋白膽膽固醇醇＞2.6mmol/L,可可用他他汀類類調(diào)脂脂藥物物第三十一一頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。慢性穩(wěn)定定型心絞絞痛治療療(zhììliááo)要點(diǎn)舌下含化化硝酸甘甘油片或或使用硝硝酸甘油油噴霧劑劑緩解心心絞痛若?-受受體阻滯滯劑有禁禁忌癥時(shí)時(shí)可聯(lián)用用長(zhǎng)效二二氫吡啶啶類鈣拮拮抗劑或或長(zhǎng)效硝硝酸鹽制制劑必要時(shí)選選用(xuǎǎnyòòng)冠脈搭橋橋術(shù)、經(jīng)經(jīng)皮冠脈脈血管成成形術(shù)或或支架植植入必須強(qiáng)化化血糖及及糖化血血紅蛋白白到目標(biāo)標(biāo)值第三十二二頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈脈綜合征征不穩(wěn)定型型心絞痛痛非非Q波心心肌梗死死(xīnjīīɡěěnɡsǐ)Q波心肌肌梗死(xīnjīīɡěěnɡsǐ)急性冠狀動(dòng)脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死第三十三三頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈脈綜合征征早期危險(xiǎn)險(xiǎn)分層心絞痛癥癥狀、體體征12導(dǎo)心心電圖心肌損傷傷的生化化標(biāo)記物物(肌鈣鈣蛋白T或I，，或測(cè)肌肌酸磷酸酸激酶））高敏C反反應(yīng)蛋白白其他(qítā)炎癥指標(biāo)標(biāo)第三十四四頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。發(fā)生死亡亡及非致致死性心心臟缺血血事件的的危險(xiǎn)程程度評(píng)估估：低危：無(wú)無(wú)靜息痛痛和夜間間痛心電圖正正?；驘o(wú)無(wú)變化高危：持持續(xù)(chííxù)胸痛>20分鐘鐘肺水腫，，心絞絞痛伴有有奔馬律律、肺底底啰音新出現(xiàn)二二尖瓣返返流性雜雜音或原原有雜音音改變、、低血壓、、ST段段動(dòng)態(tài)改改變≥1mv中危：非非低危、、非高危危病人即即屬于中中危預(yù)后：心心絞痛迅迅速加劇劇，原有有心肌梗梗死及肌肌鈣蛋白白T升高高，高敏敏C反應(yīng)應(yīng)蛋白顯顯著升高高提示預(yù)預(yù)后較差差糖尿病患患者胸痛痛癥狀常常不明顯顯，甚至至無(wú)癥狀狀，但病病理改變變嚴(yán)重，，都屬于于中?；蚧蚋呶２〔∪思毙?jíxìng)冠狀動(dòng)脈脈綜合征征第三十五五頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈脈綜合征征不穩(wěn)定型型心絞痛痛和非Q波心肌肌梗死處處理：缺血治療療：硝酸甘油油，舌下下含服、、口噴或或靜脈滴滴注?-阻滯滯劑，進(jìn)進(jìn)行性胸胸部不適適無(wú)禁忌忌癥時(shí)靜靜脈滴注注然后口口服血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶抑制制劑，糖糖尿病及及左室收收縮功能能障礙者者血小板與與抗凝治治療：首選(shǒǒuxuǎn)阿斯匹林林，不能能耐受者者可用氯氯吡格雷雷糖尿病患患者抗血血小板治治療較非非糖尿病病患者降降低死亡亡率較多多抗凝藥物物可選普普通肝素素、低分分子肝素素第三十六六頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈脈綜合征征經(jīng)皮冠脈脈形成術(shù)術(shù)及冠脈脈搭橋術(shù)術(shù)的選擇擇：糖尿病患患者(huàànzhě)多屬高危危，冠狀狀動(dòng)脈常常為彌漫漫性病變變，2支支或3支支病變多多見(jiàn)，首首選冠冠脈搭搭橋術(shù)若為2支支病變而而無(wú)明顯顯前降支支近端病病變又有有大片存存活心肌肌也可選選經(jīng)皮冠冠脈形成成術(shù)第三十七七頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病患患者ST段抬高高(táiɡāāo)心肌梗死死的處處理特點(diǎn)點(diǎn)有溶栓適適應(yīng)證時(shí)時(shí)較非糖糖尿病患患者得益益(déyì)更大首次經(jīng)皮皮冠脈形形成術(shù)成成功與非非糖尿病病患者相相似，但但再狹窄窄率及長(zhǎng)長(zhǎng)期預(yù)后后較非糖糖尿病差差2支或3支冠狀狀動(dòng)脈病病變更多多選用冠冠脈搭橋橋術(shù)阿斯匹林林、?-阻滯劑劑、血管管緊張素素轉(zhuǎn)換酶酶抑制劑劑的應(yīng)用用均較非非糖尿病病病人得得益大第三十八八頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。（四）糖糖尿病合合并(hébìng)腦血管病病第三十九九頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。腦血管病腦血管病定定義：是指指由各種腦腦血管疾病病所引起的的腦部病變變(bìngbiàn)出血性腦血血管?。耗X腦出血、蛛蛛網(wǎng)膜下腔腔出血等缺血性腦血血管?。憾虝盒阅X缺缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗梗死血栓形成性性腦梗死腔隙性腦梗梗死腦卒中：是是指一組以以突發(fā)的、、局灶性或或彌漫性腦腦功能障礙礙為特征的的腦血管疾疾病第四十頁(yè)，，共一百三三十一頁(yè)。。糖尿病合并并(hébììng)腦血管病的的特點(diǎn)腦出血的患患病率與非非糖尿病人人群相近，，而腦梗死死的患病率率為非糖尿尿病人群的的4倍糖尿病是缺缺血性腦卒卒中的獨(dú)立立危險(xiǎn)因素素糖尿病患者者(huànzhě)腦卒中的死死亡率、病病殘率、復(fù)復(fù)發(fā)率較高高，病情恢恢復(fù)慢第四十一頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。臨床表現(xiàn)、、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷斷(zhěnduàn)由于清晨(qīngchén)血糖、血壓壓均有增高高的趨勢(shì)，，缺血性腦腦血管病易易發(fā)生在睡睡眠及清晨晨(qīngchén)缺血性腦血血管病的臨臨床表現(xiàn)輕輕重不一，，病情演變變不盡相同同缺血性和出出血性腦卒卒中的鑒別別非常重要要鑒別高血糖糖是應(yīng)激反反應(yīng)還是由由糖尿病所所致，病史史、糖化血血紅蛋白、、糖尿病病的特異性性并發(fā)癥有有一定參考考價(jià)值實(shí)驗(yàn)室和特特殊檢查包包括腦部CT（必要要時(shí)腦MRI）、心心電圖、血血生化、全全血計(jì)數(shù)、、凝血項(xiàng)目目檢查等第四十二頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。急性期治療療(zhìliáo)策略評(píng)價(jià)(píngjià)、診斷和接診緊急藥物(yàowù)治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥癥可能的藥物物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物物方法0小時(shí)0-3小時(shí)時(shí)3-8小時(shí)時(shí)8-48小小時(shí)第四十三頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。早期(zǎoqī)治療對(duì)重癥患者者注意監(jiān)護(hù)護(hù)，保持呼呼吸道通暢暢，控制體體溫升高，，防治感染染，注意營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高血壓的的處理應(yīng)謹(jǐn)謹(jǐn)慎，避免免(bìmiǎn)使用容易迅迅速降壓的的藥物腦梗死發(fā)病病在3小時(shí)時(shí)以內(nèi)，符符合溶栓適適應(yīng)證者，，使用重組組組織型纖纖維蛋白溶溶酶原激活活劑阿斯匹林抗抗血小板治治療，預(yù)防防腦卒中復(fù)復(fù)發(fā)抗凝治療，，防止深靜靜脈血栓形形成和肺栓栓塞防止和控制制腦水腫，，不推薦使使用糖皮質(zhì)質(zhì)激素治療療缺血性卒卒中引起的的腦水腫第四十四頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。早期(zǎoqī)治療對(duì)高血糖的的處理在未確定有有糖尿病或或血糖結(jié)果果報(bào)告之前前，避免使使用含糖液液血糖明顯升升高時(shí)要使使用胰島素素控制血糖糖理想的目標(biāo)標(biāo)是使血糖糖控制在＜＜16.6mmol/L，一一般認(rèn)為(rènwéi)應(yīng)將血糖控控制在理想想水平治療時(shí)注意意監(jiān)測(cè)血糖糖，及時(shí)調(diào)調(diào)整胰島素素用量，避避免血糖波波動(dòng)過(guò)大，，防止低血血糖發(fā)生第四十五頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。頸動(dòng)脈狹窄窄時(shí)的血壓壓(xuèyā)調(diào)控SBP,mmHG狹窄分組<130130-149150-169≥170雙側(cè)《70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)≥70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03雙側(cè)≥70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P<0.0010.0010.950.770123456雙側(cè)《70%單側(cè)≥70%雙側(cè)≥70%<130130-149150-169<=170mmhg第四四十十六六頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。糖尿尿病病腦腦卒卒中中防防治治(fáángzhìì)原則則循證證醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)的的結(jié)結(jié)果果表表明明積積極極控控制制高高血血壓壓和和高高血血糖糖能能明明顯顯減減少少腦腦卒卒中中的的發(fā)發(fā)生生控制制血血糖糖——基基礎(chǔ)礎(chǔ)：：減輕輕(jiǎǎnqīīng)胰島島素素抵抵抗抗——大大血血管管疾疾病病危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素的的防防治治嚴(yán)格格控控制制血血壓壓-益益處處可可能能更更大大頸動(dòng)動(dòng)脈脈狹狹窄窄明明顯顯者者收收縮縮壓壓不不宜宜降降得得過(guò)過(guò)低低糾正正血血脂脂異異常常,他他汀汀類類藥藥物物可可減減少少腦腦卒卒中中的的發(fā)發(fā)生生抗血血小小板板功功能能藥藥物物的的應(yīng)應(yīng)用用調(diào)整整生生活活方方式式合理理體體重重戒煙煙第四四十十七七頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。（五五））糖糖尿尿病病眼眼病病第四四十十八八頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)和和危危害害(wēēihàài)糖尿尿病病視視網(wǎng)網(wǎng)膜膜病病變變是是糖糖尿尿病病患患者者失失明明的的主主要要原原因因糖尿病患者眼眼其他部位也也可出現(xiàn)下列列病變角膜(jiǎomó)異常虹膜新生血管管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障第四十九頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜膜病變(bìngbiàn)分型背景型：輕度：出血點(diǎn)點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤瘤較少中度：出現(xiàn)棉棉絮斑和視網(wǎng)網(wǎng)膜內(nèi)微血管管異常重度：靜脈串串珠樣改變、、視網(wǎng)膜局部部毛細(xì)血管無(wú)無(wú)灌注(guànzhù)區(qū)累及多個(gè)象象限增殖型：出現(xiàn)現(xiàn)視網(wǎng)膜新生生血管的增殖殖和纖維組織織的增殖黃斑水腫：黃黃斑區(qū)局部視視網(wǎng)膜增厚，，水腫區(qū)內(nèi)有有微動(dòng)脈瘤，，周圍有硬性性滲出，黃斑斑部可出現(xiàn)黃黃斑囊樣水腫腫第五十頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜膜病變(bìngbiàn)早期熒光圖第五十一頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜膜病變

硬性性(yìngxìng)滲出與無(wú)灌注注區(qū)第五十二頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜膜病變(bìngbiàn)熒光圖第五十三頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。治療治療目標(biāo)：最最大限度地降降低糖尿病視視網(wǎng)膜病變導(dǎo)導(dǎo)致的失明和和視力損傷制定(zhìdììng)隨診計(jì)劃：按按視網(wǎng)膜病變變程度制定(zhìdììng)隨診計(jì)劃第五十四頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。治療光凝固治療主要用于治療療增殖性糖尿尿病視網(wǎng)膜病病變和臨床有有意義的黃斑斑水腫臨床有意義的的黃斑水腫是是發(fā)生在黃斑中中心凹1個(gè)視視盤直徑范圍圍內(nèi)的視網(wǎng)膜膜增厚硬性(yìngxìng)滲出出現(xiàn)在中中心凹周圍500范圍視網(wǎng)膜水腫出出現(xiàn)在中心凹凹500范圍第五十五頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。治療糖尿病視網(wǎng)膜膜病變的玻璃璃體手術(shù)治療療適應(yīng)癥不吸收的玻璃璃體積血牽引性視網(wǎng)膜膜脫離影響黃黃斑牽引孔源混合合性視網(wǎng)膜脫脫離進(jìn)行性纖維血血管增殖眼前段玻璃體體纖維血管增增殖紅血球誘導(dǎo)的的青光眼黃斑前致密(zhìmìì)的出血等第五十六頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。治療糖尿病患者的的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)白內(nèi)障手術(shù)后后糖尿病視網(wǎng)網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)進(jìn)展加快，建建議對(duì)白內(nèi)障障手術(shù)前，眼眼底檢查尚能能看到黃斑水水腫、嚴(yán)重背背景性或增殖殖性視網(wǎng)膜病病變(bìngbiàn)時(shí)，先進(jìn)行全全視網(wǎng)膜光凝凝治療如果晶體混濁濁嚴(yán)重，白內(nèi)內(nèi)障術(shù)后第二二天應(yīng)檢查眼眼底，若存在在黃斑水腫、、嚴(yán)重背景性性或增殖性視視網(wǎng)膜病變時(shí)時(shí)，行全視網(wǎng)網(wǎng)膜光凝治療療第五十七頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。采用嚴(yán)格的血血糖、血壓控控制措施可顯顯著減少和延延緩糖尿病視視網(wǎng)膜病變的的發(fā)生和發(fā)展展糖尿病視網(wǎng)膜膜病變的藥物物(yàowùù)治療目前尚未證實(shí)實(shí)有確切的治治療糖尿病視視網(wǎng)膜病的藥藥物第五十八頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)與治療采用嚴(yán)格的血血糖、血壓控控制措施可顯顯著減少和延延緩(yánhuǎn)糖尿病視網(wǎng)膜膜病變的發(fā)生生和發(fā)展糖尿病視網(wǎng)膜膜病變的藥物物治療目前尚未證實(shí)實(shí)有確切的治治療糖尿病視視網(wǎng)膜病的藥藥物第五十九頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。（六）糖尿病病腎病(shènbìnɡ)第六十頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。糖尿病腎病的的表現(xiàn)(biǎoxiàn)及分期分期腎小球?yàn)V過(guò)率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過(guò)期增高腎小球肥大正常無(wú)臨床表現(xiàn)的腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯20～200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿第六十一頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。糖尿病腎病(shènbìnɡ)診斷早期糖尿病腎腎病糖尿病病史數(shù)數(shù)年（常在6～10年以以上）出現(xiàn)持續(xù)性微微量白蛋白尿尿（UAE達(dá)達(dá)20～200μg/min或30～300mg/d或尿尿白蛋白/肌肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎腎病如果病史更長(zhǎng)長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)陽(yáng)性甚至出現(xiàn)大量量蛋白尿及腎腎病綜合征注意：必須除除外其它腎臟臟疾病，必要要時(shí)需做腎穿穿刺病理(bììnglǐǐ)檢查第六十十二頁(yè)頁(yè)，共共一百百三十十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病病腎病病(shènbìnɡ)的預(yù)防防措施施積極控控制高高血糖糖、高高血壓壓和血血脂紊紊亂，，使其其達(dá)控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用用血血管管緊緊張張素素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換酶酶抑抑制制劑劑或或血血管管緊緊張張素素ⅡⅡ受受體體拮拮抗抗劑劑，，從從出出現(xiàn)現(xiàn)微微量量白白蛋蛋白白尿尿起起，，無(wú)無(wú)論論有有無(wú)無(wú)高高血血壓壓均均應(yīng)應(yīng)服服用用盡量量選選用用長(zhǎng)長(zhǎng)效效、、雙雙通通道道排排泄泄藥藥物物從小小量量開(kāi)開(kāi)始始，，時(shí)時(shí)逐逐漸漸加加量量，，服服藥藥時(shí)時(shí)間間要要久久要密密切切觀觀察察副副作作用用雙側(cè)側(cè)腎腎動(dòng)動(dòng)脈脈狹狹窄窄、、妊妊娠娠(rèènshēēn)及血血清清肌肌酐酐＞＞265μμmol/L（（3mg/dl））患患者者不不宜宜用用此此類類藥藥物物第六六十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。糖尿尿病病腎腎病病(shèènbììnɡɡ)的治治療療對(duì)腎功能能不全的的治療延緩腎損損害進(jìn)展展：限限制蛋白白質(zhì)入量量。每日日進(jìn)食蛋蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)時(shí)服用αα酮酸-氨基酸酸制劑排出體內(nèi)內(nèi)代謝毒毒物：采采用胃腸腸透析治治療，服服用含中中藥大黃黃的藥物物維持機(jī)體體內(nèi)環(huán)境境平衡：：應(yīng)注意意糾正(jiūūzhèèng)水、電解解質(zhì)及酸酸鹼平衡衡紊亂應(yīng)使用促促紅細(xì)胞胞生成素素及鐵劑劑治療腎腎性貧血血使用活性性維生素素D3治療甲狀狀旁腺功功能亢進(jìn)進(jìn)及相關(guān)關(guān)腎性骨骨病第六十四四頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病腎腎病(shèènbìnɡɡ)的治療對(duì)終末腎腎衰竭的的治療血液透析析、腹膜膜透析及及腎移植植注意：對(duì)對(duì)糖尿病病腎病(shèènbìnɡɡ)終末腎衰衰竭病人人開(kāi)始透透析要早早糖尿病腎腎病開(kāi)始始透析的的指征是是：血清肌酐酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除除率＜15～20ml/min第六十五五頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。腎功能不不全時(shí)糖糖尿病的的治療(zhììliááo)胰島素治治療：腎腎功能不不全病人人需調(diào)整整胰島素素用量口服降糖糖藥：必必須調(diào)節(jié)節(jié)劑量或或停用磺脲類藥藥：應(yīng)禁禁用(jìnyòònɡ)。格列喹喹酮例外外，但終終末腎衰衰竭病人人需適當(dāng)當(dāng)減量格列奈類類藥：在在輕、中中度腎功功能不全全時(shí)仍可可應(yīng)用雙胍類藥藥：應(yīng)禁禁用格列酮類類藥：在在輕、中中度腎功功能不全全時(shí)仍可可應(yīng)用α-糖苷苷酶抑制制劑：腎腎功能能不全時(shí)時(shí)仍可服服用第六十六六頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。(七)糖糖尿病神神經(jīng)病變變第六十七七頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。發(fā)病(fābìng)概況糖尿病診診斷后的的十年內(nèi)內(nèi)常有明明顯的臨臨床糖尿尿病神經(jīng)經(jīng)病變的的發(fā)生，，其發(fā)生生率與病病程和檢檢查手段段相關(guān)近60%～90%的病病人通過(guò)過(guò)神經(jīng)功功能詳細(xì)細(xì)檢查，，均有不不同程度度的神經(jīng)經(jīng)病變30%～～40%的人無(wú)無(wú)癥狀吸煙、年年齡(niáánlííng)≥40歲歲及血糖糖控制差差的糖尿尿病人中中神經(jīng)病病變的發(fā)發(fā)病率更更高高血糖導(dǎo)導(dǎo)致神經(jīng)經(jīng)病變的的機(jī)制復(fù)復(fù)雜良好的血血糖控制制可以延延緩本病病的發(fā)生生與進(jìn)展展第六十八八頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病神神經(jīng)病變變的自然然(zìrán)發(fā)展病程程緩慢進(jìn)展展型神經(jīng)病變變與病程程正相關(guān)關(guān)，但與與癥狀嚴(yán)嚴(yán)重程度度不相關(guān)關(guān)，隨著著高血糖糖控制，，代謝(dàixièè)紊亂的糾糾正，神神經(jīng)病變變可自行行部分或或完全緩緩解與恢恢復(fù)，多多見(jiàn)于2型糖尿尿病急劇進(jìn)展展型多見(jiàn)于1型糖尿尿病，常常在診斷斷后2~3年內(nèi)神神經(jīng)功能能迅速惡惡化，常常與高血血糖、嚴(yán)嚴(yán)重的代代謝紊亂亂有關(guān)第六十九九頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。神經(jīng)病變變分類(fēnlèèi)按臨床表表現(xiàn)可分分二類亞臨床型型神經(jīng)病病變：僅僅由神經(jīng)經(jīng)電生理理檢查或或感覺(jué)神神經(jīng)功能能定量測(cè)測(cè)定診斷斷，而臨臨床上病病人常無(wú)無(wú)感覺(jué)臨床型神神經(jīng)病變變：病人人已有各各種感覺(jué)覺(jué)與功能能異常(yìcháng)按所累及及的神經(jīng)經(jīng)纖維種種類不同同又可分分為臨床彌散散性神經(jīng)經(jīng)病變（（常同時(shí)時(shí)有對(duì)稱稱性的感感覺(jué)神經(jīng)經(jīng)、運(yùn)動(dòng)動(dòng)神經(jīng)以以及自主主神經(jīng)病病變）局灶性神神經(jīng)病變變第七十頁(yè)頁(yè)，共一一百三十十一頁(yè)。。局部神經(jīng)經(jīng)病變好發(fā)于老老年糖尿尿病人，，起病突突然，伴伴疼痛，，主要與與營(yíng)養(yǎng)神神經(jīng)的血血管梗塞塞有關(guān)常受累的神經(jīng)經(jīng)有正中神經(jīng)經(jīng)、尺神經(jīng)、、橈神經(jīng)、股股神經(jīng)、大腿腿外側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)、腓神經(jīng)、、足跖正中與與外側(cè)神經(jīng)，，使這些受累累的神經(jīng)所支支配的皮膚疼疼痛、感覺(jué)麻麻木、減退甚甚至(shènzhì)感覺(jué)消失第七十一頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。尺、橈神經(jīng)受受累還可發(fā)生生腕管綜合征征單神經(jīng)病變還還常累及單支支顱神經(jīng)，如如動(dòng)眼神經(jīng)、、外展神經(jīng)、、面神經(jīng)等：：出現(xiàn)眼瞼下下垂，復(fù)視、、斜視也可累及單支支迷走神經(jīng)、、坐骨神經(jīng)(zuògǔǔshénjīng)，導(dǎo)致腰疼、、腿疼，胃痙痙攣、胃疼痛痛與胃蠕動(dòng)等等功能障礙第七十二頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。動(dòng)眼神經(jīng)(dòngyǎn-shénjīng)麻痹第七十三頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。面神經(jīng)麻痹(mábì)第七十四頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。手肌萎縮第七十五頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。彌漫性多神經(jīng)經(jīng)病變近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)經(jīng)病變緩慢或突然(tūrán)起病主要發(fā)生在老老年糖尿病人人，以大腿或或髖骨、骨盆盆疼痛為主訴訴近端肌無(wú)力，，不能從坐姿姿站起，必須須用手支撐才才能站立，嚴(yán)嚴(yán)重的肌萎縮縮者可呈惡液液質(zhì)隨著病變的發(fā)發(fā)展，由單側(cè)側(cè)逐漸發(fā)展到到雙側(cè)查體可見(jiàn)明顯顯的髂腰肌、、閉孔肌、大大腿內(nèi)收肌群群無(wú)力，但臀臀大肌、臀小小肌及國(guó)繩肌肌腱相對(duì)完好好，可見(jiàn)自發(fā)發(fā)性肌束收縮縮，也可用叩叩診誘發(fā)肌束束收縮第七十六頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多多神經(jīng)病變此型是糖尿病病神經(jīng)病變中中最常見(jiàn)的，，即可累及神神經(jīng)小纖維也也可累及大纖纖維，但以小小纖維功能異異常出現(xiàn)較早早，除電生理理檢查可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)異常外，無(wú)無(wú)陽(yáng)性體征，，但患者(huànzhě)主觀疼痛劇烈烈第七十七頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。小纖維神經(jīng)病病變急性痛性神經(jīng)經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢肢(xiàzhī)及足部以劇烈的表淺淺皮膚疼痛為為主要表現(xiàn)（（呈刀割、火火燒樣劇疼））伴痛覺(jué)過(guò)敏敏，任何輕微微的觸摸或接接觸（如衣被被，床單）都都可誘發(fā)劇疼疼，夜晚加重重對(duì)溫度、針刺刺的感覺(jué)減退退或麻木感，，但肌腱反射射與肌肉運(yùn)動(dòng)動(dòng)正常常同時(shí)合并自自主神經(jīng)病變變：如出汗減減少、皮膚干干燥、血管舒舒縮障礙第七十八頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。慢性痛性神經(jīng)經(jīng)病變常發(fā)生(fāshēēng)于糖尿病病程程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半半年以上對(duì)所有的治療療及麻醉鎮(zhèn)痛痛劑均抵抗甚甚至耐藥成癮癮，臨床處理理最為困難神經(jīng)小纖維病病變引起疼痛痛的機(jī)理不清清，高血糖是是降低痛閾的的可能原因之之一第七十九頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。大纖維神經(jīng)病病變本體感覺(jué)、位位置感覺(jué)、振振動(dòng)感覺(jué)、溫溫度覺(jué)異常腱反射減弱或或消失疼痛為深部鈍鈍痛、骨疼、、痙攣樣疼感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)調(diào)、走路不穩(wěn)穩(wěn)，如“北京京鴨”步，或或有踩棉花樣樣感覺(jué)四肢遠(yuǎn)端有蟻蟻行感、或手手套、襪套樣樣感覺(jué)遠(yuǎn)端手、足間間小肌群萎縮縮無(wú)力跟腱縮短呈馬馬蹄樣足由于血管舒縮縮功能不受影影響，故患足足皮膚(pífūū)溫暖（暖足））第八十頁(yè)，共共一百三十一一頁(yè)。糖尿病性自主主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)統(tǒng)血管舒縮功能能(gōngnéng)瞳孔、汗腺等等臨床表現(xiàn)多種種多樣第八十一頁(yè)，，共一百三十十一頁(yè)。心血管系統(tǒng)自自主神經(jīng)病變變安靜時(shí)心率增增快（＞90次/分），，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心心率不能加快快臥位高血壓、、夜晚高血壓壓、或體位性性低血壓無(wú)痛性心肌梗梗死、猝死、、難治性心力力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘秘、麻痹性腸腸梗阻腸激惹：腹瀉瀉甚至大便(dàbiààn)失禁腹瀉與便秘秘交替出現(xiàn)現(xiàn)第八十二頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。泌尿生殖系系統(tǒng)膀胱功能紊紊亂：尿潴潴留、尿失失禁男性(nánxìng)骶神經(jīng)自主主神經(jīng)病變變還可引起起陽(yáng)萎與早早泄汗腺與周圍圍血管出汗異常：：患者下肢肢（腿、足足部）皮膚膚干、涼、、無(wú)汗，干干裂，而上上半身大量量出汗血管的舒張張與收縮幅幅度減少，，血管運(yùn)動(dòng)動(dòng)緊張性減減弱動(dòng)、靜脈分分流開(kāi)放，，周圍皮膚膚血流量增增加、靜脈脈及毛細(xì)血血管床擴(kuò)張張、壓力升升高，周圍圍皮膚水腫腫第八十三頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。瞳孔瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)遲遲鈍或消失失，對(duì)代謝的影影響對(duì)低血糖感感知減退或或無(wú)反應(yīng)自行從低血血糖中恢復(fù)復(fù)(huīfù)的過(guò)程延長(zhǎng)長(zhǎng)第八十四頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病神經(jīng)經(jīng)病變的診診斷(zhěnduàn)感覺(jué)神經(jīng)功功能檢查體格檢查用128HZ的音音叉敲打后后置放于患患者踝關(guān)節(jié)節(jié)處，檢查查患者對(duì)音音叉振動(dòng)的的感覺(jué)用棉花捻成成細(xì)長(zhǎng)形狀狀輕輕劃過(guò)過(guò)患者皮膚膚（特別是是足底）檢檢查患者的的輕觸覺(jué)，，或用單尼尼龍絲進(jìn)行行觸覺(jué)半定定量檢查讓患者平臥臥閉目回答答自己哪一一個(gè)足趾被被拔動(dòng)或是是否感到(gǎndào)足趾被拔動(dòng)動(dòng)，以檢查查患者的本本體感覺(jué)第八十五頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。用冷或溫?zé)釤岬奈矬w比比如金屬塊塊或溫?zé)岬牡拿?，放放在皮膚上上檢查患者者對(duì)冷、熱熱的感覺(jué)用大頭針鈍鈍端接觸皮皮膚檢查患患者對(duì)針刺刺(zhēncì)感覺(jué)肌電圖電生生理檢查第八十六頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。感覺(jué)和震動(dòng)動(dòng)(zhèndòng)覺(jué)測(cè)定第八十七頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功功能檢查體格檢查檢查患者四四肢活動(dòng)的的靈活性、、協(xié)調(diào)性、、步態(tài)查看有無(wú)(yǒuwú)肌肉萎縮檢查膝腱跟跟鍵反射是是否存在電生理檢查查行肌電圖檢檢查不同肌肌肉中運(yùn)動(dòng)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)速度與潛潛伏期第八十八頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。自主神經(jīng)功功能檢查靜息時(shí)心率率測(cè)定：>90次/分深呼吸時(shí)心心率變化：：平均每分分鐘做深呼呼吸6次，，同時(shí)描記記心電圖，，計(jì)算深呼呼吸時(shí)最大大與最小心心率之差，，正常應(yīng)≥≥15次/分，心臟臟自主神經(jīng)經(jīng)病變時(shí)≤≤10次/分瓦氏試驗(yàn)：：深吸氣后后盡量屏氣氣然后以15秒內(nèi)吹吹氣達(dá)40mmHg壓力(yālìì)的速度吹氣氣同時(shí)描記記心電圖，，正常人最最大與最小小心率之比比應(yīng)≥1.21，心心臟自主神神經(jīng)病變者者≤1.1第八十九頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。握拳試驗(yàn)：：持續(xù)用力力握拳5分分鐘后立即即測(cè)血壓，，正常人收收縮壓升高高≥16mmHg，，如收縮壓壓升高≤10mmHg，可診診斷有心血血管自主神神經(jīng)病變體位性低血血壓：先測(cè)測(cè)量安靜時(shí)時(shí)臥位血壓壓，然后囑囑患者立即即站立，于于3分鐘內(nèi)內(nèi)快速(kuàisù)測(cè)量血壓，，如收縮壓壓下降≥30mmHg（正常常人≤10mmHg）可以確確診有體位位性低血壓壓，下降＞＞11-29mmHg為早期期病變24小時(shí)動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)監(jiān)測(cè)：有助助于發(fā)現(xiàn)夜夜間高血壓壓第九十頁(yè)，，共一百三三十一頁(yè)。。B超測(cè)量膀膀胱(pángguāāng)內(nèi)殘余尿量量，如排尿尿后殘余尿尿量＞100ml可診斷有有尿潴留經(jīng)皮血流量量測(cè)定：皮皮膚加溫至至45℃，，再降低至至35℃或或用力握拳拳時(shí)皮膚血血流量變化化很小經(jīng)皮氧分壓壓測(cè)定，皮皮膚自主神神經(jīng)病變時(shí)時(shí)氧分壓升升高神經(jīng)活檢第九十一頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病神經(jīng)經(jīng)病變的治治療(zhìliáo)糖尿病神經(jīng)經(jīng)病變治療療的目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病病變的進(jìn)展展與惡化病因治療糾正高血糖糖及其他代代謝紊亂已有嚴(yán)重神神經(jīng)病變的的糖尿病人人，應(yīng)采用用胰島素治治療，這是是因?yàn)橐葝u島素除了能能降低血糖糖糾正代謝謝紊亂外，，其本身還還是(háishi)免疫調(diào)節(jié)劑劑及神經(jīng)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)因子，，對(duì)糖尿病病神經(jīng)病變變有良好治治療作用第九十二頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。對(duì)癥治療止痛：慢心心律(xīnlǜ)、三環(huán)類抗抗抑郁劑（（丙咪嗪等等）、曲馬馬多、左旋旋苯丙胺、、卡馬西平平、苯妥英英鈉等辣椒素膏第九十三頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。體位性低血壓壓預(yù)防為主下肢用彈力力繃帶(bēngdài)加壓包扎或或穿彈力襪襪嚴(yán)重的體位位性低血壓壓者可口服服氟氫考的的松禁止使用擴(kuò)擴(kuò)張小動(dòng)脈脈的降壓藥藥降壓藥劑量量以站位血血壓為準(zhǔn)，，而不能以以臥位血壓壓為達(dá)標(biāo)血血壓胃輕癱少食多餐，，減少食物物中脂肪含含量口服胃復(fù)安安、多潘立立酮第九十四頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。腹瀉對(duì)癥處理膀胱自主神神經(jīng)病變可用甲基卡卡巴膽鹼，，α1受體體阻滯劑治治療(zhìliáo)有嚴(yán)重尿潴潴留的年青青患者應(yīng)學(xué)學(xué)會(huì)自行消消毒外陰后后導(dǎo)尿老年人可通通過(guò)外科手手術(shù)膀胱造造瘺第九十五頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。（八）糖尿尿病胃腸病病第九十六頁(yè)頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)頁(yè)。臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸腸病變十分分常見(jiàn)，可可見(jiàn)于3/4以上的的糖尿病患患者咽下困難和和燒心：與與周圍和自自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡɡ)病變相關(guān)惡心、嘔吐吐：惡心、、嘔吐常伴伴隨體重下下降和早飽飽腹瀉：糖尿尿病性腹瀉瀉有如下特特點(diǎn)多為慢性，，可以很重重可發(fā)生于任任何時(shí)間可以是發(fā)作作性的便秘：通常常是間歇性性的，可以以與腹瀉交交替出現(xiàn)慢性上腹痛痛：由于膽膽囊結(jié)石或或腸缺血第九十七七頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。糖尿病胃胃腸病的的治療(zhììliááo)要點(diǎn)糖尿病胃胃輕癱：：控制(kòngzhì)血糖、代代謝紊亂亂，給予予胃腸動(dòng)動(dòng)力藥糖尿病合合并腹瀉瀉或便失失禁對(duì)因治療療：小腸腸細(xì)菌過(guò)過(guò)度繁殖殖，口服服廣譜抗抗生素胰酶缺乏乏：長(zhǎng)期期補(bǔ)充胰胰酶大便失禁禁：生物物反饋技技術(shù)重新新訓(xùn)練直直腸的感感覺(jué)膽酸吸收收不良：：消膽胺胺脂或洛洛派丁胺胺機(jī)制不清清的：洛洛派丁胺胺、可樂(lè)樂(lè)定或生生長(zhǎng)抑素素糖尿病性性便秘：：增加膳膳食纖維維的攝入入，生物物反饋技技術(shù)，胃胃腸動(dòng)力力藥，瀉瀉藥第九十八八頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。（九）糖糖尿病與與口腔疾疾病第九十九九頁(yè)，共共一百三三十一頁(yè)頁(yè)。臨床表現(xiàn)現(xiàn)特點(diǎn)(tèdiǎn)糖尿病易易引起牙牙石、牙牙齦炎,齲齒發(fā)發(fā)病率顯顯著增加加糖尿病與與牙周病病的關(guān)系系密切，，齦緣出出現(xiàn)肉芽芽腫及牙牙周袋形形成，牙牙齒易松松動(dòng)、脫脫落齲齒和牙牙周組織織發(fā)生感感染極易易波及(bōjí)頜骨及頜頜周軟組組織口腔干燥燥癥是糖糖尿病患患者口腔腔常見(jiàn)癥癥狀第一百頁(yè)頁(yè)，共一一百三十十一頁(yè)。。(十)糖糖尿病足足潰瘍(kuììyáng)與壞疽第一百零零一頁(yè)，，共一百百三十一一頁(yè)。足潰瘍和和截肢是是糖尿病病患者殘殘廢和死死亡的主主要原因因之一，，也是造造成沉重重的糖尿尿病醫(yī)療療花費(fèi)的的主要原原因盡早地識(shí)識(shí)別和正正確地處處理糖尿尿病足的的危險(xiǎn)因因素可以以(kěyǐ)有效地降降低糖尿尿病足潰潰瘍和截截肢的發(fā)發(fā)生糖尿病患患者的截截肢率是是非糖尿尿病患者者的15倍美國(guó)每年年糖尿病病的醫(yī)療療中三分分之一花花在了糖糖尿病足足病的治治療上截肢的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用更高。。美國(guó)平平均費(fèi)用用為25000美元，，瑞典43000美元元第一百零零二頁(yè)，，共一百百三十一一頁(yè)。糖尿病足足病變的的分類(fēnlèèi)和分級(jí)糖尿病足足潰瘍和和壞疽的的原因主主要是在在神經(jīng)病病變和血血管病變變的基礎(chǔ)礎(chǔ)上合并并感染根據(jù)病因因，可將將糖尿病病足潰瘍瘍和壞疽疽分為神神經(jīng)性、、缺血性性和混合合性根據(jù)病情情的嚴(yán)重重(yánzhòòng)程度進(jìn)行行分級(jí)。。常用的的分級(jí)方方法為Wagner分分級(jí)法第一百零零三頁(yè)，，共一百百三十一一頁(yè)。第一百零零四頁(yè)，，共一百百三十一一頁(yè)。糖尿病足足潰瘍(kuììyáng)和壞疽的的原因神經(jīng)病變變血血管(xuèèguǎǎn)病變感感染第一百零零五頁(yè)，，共一百百三十一一頁(yè)。糖尿病足足的Wagner分級(jí)級(jí)(fēnjíí)法分級(jí)臨臨床表表現(xiàn)0級(jí)有有發(fā)發(fā)生足潰潰瘍危險(xiǎn)險(xiǎn)因素的的足，目目前無(wú)潰瘍1級(jí)表表面面潰瘍，，臨床上上無(wú)感染染2級(jí)較較深深的潰瘍瘍，常合合并(hébìng)軟組織炎炎3級(jí)深深度度感染，，伴有骨骨組織病病變或膿膿腫4級(jí)局局限限性壞疽疽（趾、、足跟或或前足背背）。5級(jí)全全足足壞疽。。第一百百零六六頁(yè)，，共一一百三三十一一頁(yè)。。識(shí)別(shíbiéé)糖尿病病足的的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素糖尿病病病程程超過(guò)過(guò)10年男性高血糖糖未得得到控控制合并心心血管管病變變合并腎腎臟、、眼底底病變變合并周周圍神神經(jīng)病病足底壓壓力改改變(gǎǎibiààn)周圍血血管病病變以往有有截肢肢史第一百百零七七頁(yè)，，共一一百三三十一一頁(yè)。。足的檢檢查(jiǎnchá)所有的的糖尿尿病患患者均均應(yīng)該該每年年至少少檢查查一次次足評(píng)估保保護(hù)性性感覺(jué)覺(jué)足的結(jié)結(jié)構(gòu)和和力學(xué)學(xué)有否否異常常有否血血管病病變皮膚是是否正正常有高危危因素素(yīīnsùù)的患者者更要要定期期隨訪訪第一百百零八八頁(yè)，，共一一百三三十一一頁(yè)。。感覺(jué)的的評(píng)估估手段段尼龍絲絲檢查查觸覺(jué)覺(jué)音叉震震動(dòng)覺(jué)覺(jué)感覺(jué)閾閾值測(cè)測(cè)定（（如TSA-II感感覺(jué)測(cè)測(cè)定儀儀）特殊情情況下下可能能需要要接受受肌電電圖檢檢查周圍血血管(xuèguǎǎn)皮膚溫溫度足背動(dòng)動(dòng)脈、、脛后后動(dòng)脈脈、膕膕動(dòng)脈脈搏動(dòng)動(dòng)踝肱動(dòng)動(dòng)脈指指數(shù)（（ABI））血管超超聲血管造造影第一百百零九九頁(yè)，，共一一百三三十一一頁(yè)。。踝-肱肱動(dòng)脈脈血壓壓指數(shù)數(shù)計(jì)算算方法法為踝踝動(dòng)脈脈壓/肱動(dòng)動(dòng)脈壓壓正常比比值>1.0<0.6，，下肢肢有嚴(yán)嚴(yán)重的的阻塞塞性病病變偶爾，，有明明顯下下肢動(dòng)動(dòng)脈病病變者者，踝踝-肱肱動(dòng)脈脈血壓壓指數(shù)數(shù)是正正常的的神經(jīng)病變引引起足部肌肌肉萎縮和和壓力失衡衡足趾外翻Charcot關(guān)節(jié)節(jié)病所致關(guān)關(guān)節(jié)畸形(jīxííng)糖尿病有關(guān)關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)運(yùn)動(dòng)受限第一百一十十頁(yè)，共一一百三十一一頁(yè)。足部感染表淺的感染染金黃色葡萄萄球菌和/或釀膿鏈鏈球菌所致致骨髓炎和深深部膿腫多種需氧的的G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸腸桿菌、變變異桿菌、、克雷白氏氏桿菌屬、、厭氧菌如如類桿菌屬屬、鏈球菌菌并存所致致探針(tànzhēn)探查疑有感感染的潰瘍瘍。如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)竇道，探探及骨組織織，要考慮慮骨髓炎取潰瘍底部部的標(biāo)本作作細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)X平片可發(fā)發(fā)現(xiàn)局部組組織內(nèi)的氣氣體—深部部感染平片上見(jiàn)到到骨組織被被侵蝕—骨骨髓炎第一百一十十一頁(yè)，共共一百三十十一頁(yè)。糖尿病足的的治療(zhìliáo)基礎(chǔ)病治療療盡量使血糖糖、血壓正正常神經(jīng)性足足潰瘍的的治療處理的關(guān)關(guān)鍵是通通過(guò)特殊殊的改變變壓力的的矯形鞋鞋子或足足的矯形形器來(lái)達(dá)達(dá)到改變變患者足足的局部部壓力根據(jù)潰瘍瘍的深度度、面積積大小、、滲出多多少以及及是否合合并感染染來(lái)決定定潰瘍的的換藥的的次數(shù)和和局部用用藥采用一些些生物制制劑或生生長(zhǎng)因子子類物質(zhì)質(zhì)治療難難以治愈愈的足潰潰瘍。適適當(dāng)?shù)闹沃委熆梢砸?kěyǐ)使90%的神經(jīng)經(jīng)性潰瘍瘍愈合第一百一一十二頁(yè)頁(yè)，共一一百三十十一頁(yè)。。缺血性病病變的處處理內(nèi)科治療療，靜脈脈滴注擴(kuò)擴(kuò)血管和和改善血血液循環(huán)環(huán)的藥物物外科治療療，血管管重建手手術(shù)，如如血管置置換、血血管成形形或血管管旁路術(shù)術(shù)介入(jièèrù)治療壞疽患者者在休息息時(shí)有疼疼痛及廣廣泛的病病變不能能手術(shù)改改善者，，才考慮慮截肢控制感染染第一百一一十三頁(yè)頁(yè)，共一一百三十十一頁(yè)。。多學(xué)科(xuéékē)的協(xié)作--預(yù)防防糖尿病病足病變變糖尿病專?？谱o(hù)士士(hùshi)糖尿病知知識(shí)的普普及教育育足病醫(yī)生生隨訪患者者的足并并進(jìn)行皮皮膚、指指甲和防防治潰瘍瘍等方面面的醫(yī)護(hù)護(hù)保健知知識(shí)的教教育，指指導(dǎo)患者者選擇或或定做特特制的鞋鞋或矯形形鞋套?？漆t(yī)生加強(qiáng)強(qiáng)糖尿病的控控制第一百一十四四頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)。。糖尿病足保護(hù)護(hù)教育的基本本原則了解糖尿病足足的危險(xiǎn)因素素控制或消除這這些危險(xiǎn)因素素如何來(lái)應(yīng)付(yìngfù)一些特殊的情情況如何來(lái)保護(hù)自自己的足什么情況下應(yīng)應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生生等第一百一十五五頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)。。(十一(Shí－Yī))糖尿病骨關(guān)關(guān)節(jié)病第一百一十六六頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)。。糖尿病骨關(guān)節(jié)節(jié)病的防治(fángzhì)糖尿病會(huì)加速速骨關(guān)節(jié)炎的的發(fā)生。與正正常人相比，，糖尿病患者者的大小骨關(guān)關(guān)節(jié)病更常見(jiàn)見(jiàn)、更嚴(yán)重糖尿病骨關(guān)節(jié)節(jié)病指的是作作為晚期(wǎnqīī)并發(fā)癥發(fā)生的的糖尿病融骨骨性變化，通通常累及膝與與踝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)，主主要是由于神神經(jīng)病變所致致有一些關(guān)節(jié)病病以感染為突突出表現(xiàn)，有有時(shí)易與骨髓髓炎相混淆第一百一十七七頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)。。糖尿病骨關(guān)節(jié)節(jié)病的發(fā)生率率約有0.1-0.4%的的糖尿病患者者并有骨關(guān)節(jié)節(jié)病，年齡分分布從20歲歲以下直至(zhízhì)79歲，高發(fā)發(fā)的年齡段為為50歲-59歲糖尿病骨關(guān)節(jié)節(jié)病的發(fā)生率率隨糖尿病病病期延長(zhǎng)而增增加，無(wú)性別別差異，已報(bào)報(bào)告的病例中中有73%的的患者病期超超過(guò)10年大多數(shù)患者屬屬1型糖尿病病，只有10%左右的患患者為2型糖糖尿病骨關(guān)節(jié)病更容容易發(fā)生于應(yīng)應(yīng)該用胰島素素治療而實(shí)際際上長(zhǎng)期口服服降糖藥的患患者第一百一十八八頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)。。糖尿病骨關(guān)節(jié)節(jié)病的臨床表表現(xiàn)最受影響的關(guān)關(guān)節(jié)(guānjié)依次跖趾關(guān)節(jié)（31.5%））跗跖關(guān)節(jié)（27.4%））跗骨（21.8%）踝關(guān)節(jié)（10.2%）趾間關(guān)節(jié)（9.1%）跖趾關(guān)節(jié)是最最容易累及的的，多關(guān)節(jié)同同時(shí)累及也較較常見(jiàn)有時(shí)雙足同時(shí)時(shí)累及，但是是病情程度可可不一致第一百一十九九頁(yè)，共一百百三十一頁(yè)。。糖尿尿病病骨骨關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)病病的的臨臨床床癥癥狀狀可可很很輕輕微微，，而而X線線檢檢查查發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病病情情已已很很嚴(yán)嚴(yán)重重許多多(xǔǔduōō)患者者在在出出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重重的的骨骨病病后后才才到到醫(yī)醫(yī)院院就就診診臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)以以及及有有關(guān)關(guān)的的軟軟組組織織損損傷傷可可以以分分為為四四類類神經(jīng)經(jīng)病病變變有軟軟組組織織潰潰瘍瘍的的皮皮膚膚病病變變關(guān)節(jié)節(jié)脫脫位位關(guān)節(jié)節(jié)腫腫脹脹和和畸畸形形第一一百百二二十十頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。糖尿尿病病骨骨關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)病病的的治治療療(zhììliááo)治療療取取決決于于基基礎(chǔ)礎(chǔ)的的致致病病因因素素首選選保保守守治治療療充分分地地控控制制糖糖尿尿病病是是治治療療的的前前提提臥床床休休息息和和減減輕輕足足受受到到的的壓壓力力如有有炎炎癥癥，，需需要要做做微微生生物物培培養(yǎng)養(yǎng)和和選選用用廣廣譜譜抗抗菌菌素素采用用二二磷磷酸酸鹽鹽治治療療Charcot關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)病病正正在在進(jìn)進(jìn)一一步步觀觀察察之之中中即使使有有較較廣廣泛泛的的骨骨組組織織破破壞壞，，或或骨骨畸畸形形(jīīxííng)或X線線表表現(xiàn)現(xiàn)已已經(jīng)經(jīng)到到了了較較嚴(yán)嚴(yán)重重階階段段，，病病變變?nèi)匀匀蝗挥杏锌煽赡苣苓_(dá)達(dá)到到愈愈合合預(yù)后后是是好好的的，，通通常常不不需需用用外外科科治治療療第一一百百二二十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共一一百百三三十十一一頁(yè)頁(yè)。。糖尿尿病病骨骨關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)病病的的預(yù)預(yù)防防(yùùfááng)加強(qiáng)強(qiáng)檢檢查查和和防防止止發(fā)發(fā)生生骨骨關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)病病的的宣宣