下呼吸道感染細(xì)

菌學(xué)檢驗(yàn)(jiǎnyàn)操作規(guī)范

第一頁，共三十一頁。臨床通常將正常人喉以上部位稱之為上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而氣管以下包括氣管、支氣管和肺泡稱下呼吸道，通常無菌。下呼吸道感染包括急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染及肺實(shí)質(zhì)感染（肺炎、肺膿腫）等。病原體有細(xì)菌(xìjūn)、病毒、衣原體、支原體、真菌、立克次體和原蟲等。第二頁，共三十一頁。社區(qū)獲得性肺炎常見的病原菌有肺炎鏈球菌、流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團(tuán)菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等。醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和假絲酵母菌等。第三頁，共三十一頁。下呼吸道感染患者可有發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，可伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音、白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液等體癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克和呼吸衰竭，因此臨床診斷一般不難；細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)苊鞔_感染病原及藥敏結(jié)果，有助于疾病(jíbìng)治療、流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)院感染的監(jiān)測。臨床呼吸道標(biāo)本中常見的分離細(xì)菌見表1。第四頁，共三十一頁。表1呼吸道標(biāo)本中常見(chánɡjiàn)分離菌

革蘭陽性菌革蘭陰性菌草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、其他葡萄球菌微球菌、消化鏈球菌、消化球菌、腸球菌真桿菌、丙酸桿菌、乳酸桿菌放線菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌白喉棒狀桿菌、類白喉棒狀桿菌假絲酵母菌

韋榮球菌腦膜炎奈瑟菌、其他奈瑟菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌及其他克雷伯菌沙雷菌、變形桿菌大腸埃希菌及其他腸桿菌科細(xì)菌百日咳鮑特菌、不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬細(xì)菌、嗜肺軍團(tuán)菌、氣單胞菌、流感嗜血桿菌、副流桿嗜血桿菌、梭桿菌第五頁，共三十一頁。一、送檢(sònɡjiǎn)指征痰液標(biāo)本是臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)最常見的的標(biāo)本，但不是下呼吸道感染的最佳標(biāo)本。1.咳嗽咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常見的癥狀，咳嗽的性質(zhì)與痰的性狀如膿或鐵銹樣痰具有鑒別診斷意義。2.咯血(kǎxiě)喉以下的呼吸道出血為咯血(kǎxiě)，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等。第六頁，共三十一頁。一、送檢(sònɡjiǎn)指征3.呼吸困難呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。4.發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其(yóuqí)是中性粒細(xì)胞或CRP明顯增高。5.胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能。第七頁，共三十一頁。二、標(biāo)本采集(cǎijí)與驗(yàn)收對可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。第八頁，共三十一頁。（一）標(biāo)本采集方法1.自然咳痰法以晨痰為佳，采集標(biāo)本前應(yīng)用清水、冷開水漱口或用牙刷(yáshuā)清潔口腔和牙齒，有假牙者應(yīng)取下假牙。盡可能在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋的容器中，標(biāo)本量應(yīng)≥1ml。咳痰困難者可用霧化吸入加溫至45°C的100g/LNaCl水溶液，使痰液易于排出。對難于自然咳痰患者可用無菌吸痰管抽取氣管深部分泌物。標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，不能及時(shí)送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。第九頁，共三十一頁。（一）標(biāo)本采集方法2.支氣管鏡采集法、防污染毛刷采集法、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法、經(jīng)胸壁針穿刺吸引法和支氣管肺泡(fèipào)灌洗法，均由臨床醫(yī)生按相應(yīng)操作規(guī)程采集，但必須注意采集標(biāo)本時(shí)盡可能避免咽喉部正常菌群的污染。第十頁，共三十一頁。（一）標(biāo)本本(biāoběn)采集方法3.小兒取取痰法用用彎壓舌板板向后壓舌舌，將拭子子伸入咽部部，小兒經(jīng)經(jīng)壓舌刺激激咳痰時(shí)，，可噴出肺肺部或氣管管分泌物粘粘在拭子上上送檢。幼幼兒還可用用手指輕叩叩胸骨柄上上方，以誘誘發(fā)咳痰。。第十一頁，，共三十一一頁。（二）標(biāo)本本(biāoběn)驗(yàn)收與拒收收遇有不合格格標(biāo)本應(yīng)及及時(shí)與臨床床聯(lián)系，反反饋不合格格標(biāo)本拒收收的具體理理由。下呼吸道細(xì)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)收收(yànshōu)與拒收見下下：1.呼吸道道有大量的的正常菌群群存在，咽咽拭子、咳咳痰、吸出出的分泌物物厭氧菌培培養(yǎng)無意義義。第十二頁，，共三十一一頁。（二）標(biāo)本本驗(yàn)收(yànshōu)與拒收2.申請單單填寫(tiánxiě)應(yīng)完整無誤誤。標(biāo)本標(biāo)標(biāo)識必須唯唯一，并與與申請單相相符，未標(biāo)標(biāo)采集時(shí)間間、部位或或檢驗(yàn)要求求等拒收。。3.痰標(biāo)本本呈水樣或或唾液樣，，拒收。4.涂片白白細(xì)胞和鱗鱗狀上皮細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)：：白細(xì)胞＜＜10／低低倍鏡和鱗鱗狀上皮細(xì)細(xì)胞＞25／低倍鏡鏡，表示該該標(biāo)本已污污染正常菌菌群，建議議重送標(biāo)本本。第十三頁，，共三十一一頁。（二）標(biāo)本本(biāoběn)驗(yàn)收與拒收收5.標(biāo)本容容器必需符符合規(guī)定，，溢漏、無無蓋者拒收收。6.送檢時(shí)時(shí)間超過(chāoguò)2h拒收。。7.同時(shí)同同部位或同同一天兩份份相同檢測測的標(biāo)本，，應(yīng)與申請請醫(yī)生協(xié)商商處理。第十四頁，，共三十一一頁。三、實(shí)驗(yàn)室室檢查（一）肉眼眼觀察觀觀察痰液的的顏色、粘粘度(zhāndù)、有無血絲絲和是否呈呈膿性，如如見有顆粒粒存在，則則應(yīng)注意可可能與放線線菌屬及奴奴卡菌屬感感染有關(guān)。。第十五頁，，共三十一一頁。（二）顯微微鏡檢查下下呼吸道道細(xì)菌學(xué)檢檢驗(yàn)的標(biāo)本本均需涂片片革蘭染色色進(jìn)行常規(guī)規(guī)的白細(xì)胞胞和鱗狀上上皮細(xì)胞顯顯微鏡下計(jì)計(jì)數(shù)和細(xì)菌菌學(xué)檢查，，其目的是是判別送檢檢(sònɡɡjiǎǎn)的標(biāo)本是否否合適做細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)，，并初步判判定有否病病原菌、病病原菌的數(shù)數(shù)量及其類類別，有助助于初步報(bào)報(bào)告、選擇擇培養(yǎng)基和和對培養(yǎng)結(jié)結(jié)果的綜合合分析。推薦判別標(biāo)標(biāo)本合格的的標(biāo)準(zhǔn)見表表2。第十六頁，，共三十一一頁。表2下下呼吸道細(xì)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)標(biāo)本(biāoběn)涂片顯微鏡鏡白細(xì)胞和和鱗狀上皮皮細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞A>25<10合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)B>2510~25尚合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)C<10>25不合格，重送標(biāo)本第十七頁，，共三十一一頁。近年來推薦薦判別標(biāo)本本合格的簡簡單方法是是痰標(biāo)本涂涂片鏡檢＞＞10個(gè)白白細(xì)胞／低低倍鏡，就就可判斷是是基本合格格并可用于于細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)的標(biāo)本，，尤其是白白細(xì)胞減少少的患者。。油鏡下觀察察細(xì)菌形態(tài)態(tài)、排列和和染色特性性，可初步步推定菌屬屬（或種）），涂片中中所見細(xì)菌菌的量及吞吞噬細(xì)胞內(nèi)內(nèi)是否有細(xì)細(xì)菌等，如如發(fā)現(xiàn)酵母母樣菌孢子子、菌絲或或放線菌、、奴卡菌等等，應(yīng)予相相應(yīng)報(bào)告和和繼續(xù)(jìxùù)檢查。第十八頁，，共三十一一頁。（三）分離離培養(yǎng)痰標(biāo)本培養(yǎng)養(yǎng)前處理不不含或含含粘液很少少的合格標(biāo)標(biāo)本，可直直接(zhíjiē)接種，遇有有含大量粘粘液的標(biāo)本本，應(yīng)加入入等量的液液化劑（如如pH7.6的10g/L胰胰酶溶液等等），放置置35°C待充分液液化再行接接種。也可可加液化劑劑后用旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)混勻器攪攪拌混勻，，3000r/min離心10min，棄去上上清液，取取沉淀物接接種。第十九頁，，共三十一一頁。一般細(xì)菌培培養(yǎng)(1)一般般細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)劃劃區(qū)接種：：1)血平板板(píngbǎn)適用于分離離肺炎鏈球球菌和其他他細(xì)菌。。2)加抗生生素的巧克克力平板適適用于分分離嗜血血桿菌。3)麥康凱凱／中國藍(lán)藍(lán)平板適適用于分離離革蘭陰陰性桿菌。。第二十頁，，共三十一一頁。(2)分離離(fēnlí)培養(yǎng)血平平板和巧克克力平板需需置5%CO2環(huán)境境，麥康凱凱平板／中中國藍(lán)平板板，35°°C需氧孵孵育。第二十一頁頁，共三十十一頁。(3)挑取取可疑菌落落進(jìn)行細(xì)菌菌鑒定和藥藥敏試驗(yàn)，，痰及下呼呼吸道分泌泌物標(biāo)本易易受到上呼呼吸道正常常菌群的污污染，臨床床微生物實(shí)實(shí)驗(yàn)室通常?？蓮乃蜋z檢的呼吸道道標(biāo)本中分分離出多種種細(xì)菌，但但分離的細(xì)細(xì)菌是否能能真正代表表下呼吸道道感染的病病原菌，這這對臨床診診斷和治療療感染性疾疾病至關(guān)重重要。實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室人員在在檢驗(yàn)過程程中應(yīng)重視視(zhòòngshìì)判斷斷所所分分離離的的細(xì)細(xì)菌菌是是污污染染的的上上呼呼吸吸道道正正常常菌菌群群還還是是引引起起下下呼呼吸吸道道感感染染的的病病原原菌菌。。在在實(shí)實(shí)際際工工作作中中，，有有時(shí)時(shí)也也由由于于細(xì)細(xì)菌菌生生長長速速度度不不一一，，如如肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌可可能能被被生生長長速速度度快快的的細(xì)細(xì)菌菌（（包包括括正正常常菌菌群群））菌菌落落掩掩蓋蓋，，不不仔仔細(xì)細(xì)觀觀察察就就會(huì)會(huì)漏漏檢檢。。第二二十十二二頁頁，，共共三三十十一一頁頁。。當(dāng)在在同同一一培培養(yǎng)養(yǎng)基基上上分分離離出出多多種種病病原原菌菌時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)主主動(dòng)動(dòng)與與臨臨床床醫(yī)醫(yī)生生聯(lián)聯(lián)系系，，結(jié)結(jié)合合患患者者的的臨臨床床癥癥狀狀、、痰痰涂涂片片染染色色鏡鏡檢檢及及近近期期細(xì)細(xì)菌菌培培養(yǎng)養(yǎng)結(jié)結(jié)果果（（如如近近期期同同一一病病人人多多次次分分離離培培養(yǎng)養(yǎng)出出同同一一種種菌菌））等等綜綜合合(zōōnghéé)判斷斷所所分分離離的的多多種種細(xì)細(xì)菌菌中中哪哪一一種種菌菌可可能能為為優(yōu)優(yōu)勢勢病病原原菌菌。。當(dāng)當(dāng)分分離離的的優(yōu)優(yōu)勢勢菌菌與與涂涂片片染染色色鏡鏡檢檢結(jié)結(jié)果果相相符符時(shí)時(shí)，，優(yōu)優(yōu)勢勢菌菌必必需需進(jìn)進(jìn)行行藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)。。若若分分離離培培養(yǎng)養(yǎng)結(jié)結(jié)果果與與涂涂片片染染色色鏡鏡檢檢結(jié)結(jié)果果不不相相符符時(shí)時(shí)，，或或少少量量生生長長優(yōu)優(yōu)勢勢可可疑疑病病原原菌菌時(shí)時(shí)，，也也需需做做藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)，，但但在在報(bào)報(bào)告告中中提提示示，，此此結(jié)結(jié)果果請請結(jié)結(jié)合合臨臨床床和和涂涂片片所所見見進(jìn)進(jìn)行行分分析析。。痰痰及及下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物標(biāo)標(biāo)本本檢檢驗(yàn)驗(yàn)流流程程見見下下圖圖。。第二十三頁，，共三十一頁頁。痰及下呼吸道道標(biāo)本(biāoběn)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)操操作流程痰及下呼吸道道分泌物標(biāo)本本(biāoběn)肉眼觀察(guānchá)及涂片革蘭染染色白細(xì)胞、、鱗狀上皮細(xì)細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)學(xué)顯微鏡檢查查合格標(biāo)本培養(yǎng)前處理血平板（5%CO2環(huán)境）巧克力平板（5%CO2環(huán)境）麥康凱平板（需氧環(huán)境））初步報(bào)告不合格標(biāo)本拒收及建議重重新采集合格標(biāo)本本菌落觀察，涂涂片染色鏡檢檢結(jié)合涂片白細(xì)細(xì)胞、鱗狀上上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)和細(xì)菌學(xué)鏡鏡檢結(jié)果與培培養(yǎng)結(jié)果綜合合分析菌種鑒定藥敏試驗(yàn)結(jié)合涂片白細(xì)細(xì)胞、鱗狀上上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)和細(xì)菌學(xué)鏡鏡檢與培養(yǎng)鑒鑒定、藥敏結(jié)結(jié)果綜合分析析結(jié)果報(bào)告（最最終報(bào)告）第二十四頁，，共三十一頁頁。四、結(jié)果報(bào)告告由于檢驗(yàn)結(jié)果果報(bào)告的時(shí)效效性，下呼吸吸道標(biāo)本細(xì)菌菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果果分為(fēnwéi)初步報(bào)告和最最終報(bào)告。1.初步報(bào)告告應(yīng)包括標(biāo)本涂涂片革蘭染色色白細(xì)胞和鱗鱗狀上皮細(xì)胞胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌菌學(xué)鏡檢的描描述性報(bào)告（（發(fā)現(xiàn)有診斷斷價(jià)值時(shí)應(yīng)及及時(shí)向臨床口口頭報(bào)告，并并作相關(guān)記錄錄）。第二十五頁，，共三十一頁頁。1)涂片革蘭蘭染色白細(xì)胞胞和鱗狀上皮皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、、細(xì)菌學(xué)鏡檢檢的描述性報(bào)報(bào)告細(xì)菌學(xué)鏡檢的的描述性報(bào)告告：如鏡檢見見到排列成葡葡萄狀的革蘭蘭陽性球菌，，可報(bào)告“找找到革蘭陽性性球菌，形似似葡萄球菌””；如見到瓜瓜子仁形成矛矛頭狀端相背背，成雙排列列，具有明顯顯莢膜的革蘭蘭陽性球菌時(shí)時(shí)，可報(bào)告““找到革蘭陽陽性球菌，形形似肺炎鏈球球菌”；如見見到不易識別別的細(xì)菌時(shí)則則報(bào)告“找到到革蘭＃性＃＃形細(xì)菌”；；如發(fā)現(xiàn)其他他有意義病原原微生物存在在時(shí)，應(yīng)主動(dòng)動(dòng)(zhǔdòng)描述性性報(bào)告告觀察察結(jié)果果，并并與臨臨床聯(lián)聯(lián)系和和追蹤蹤進(jìn)一一步檢檢查。。第二十十六頁頁，共共三十十一頁頁。2)白白細(xì)細(xì)胞和和鱗狀狀上皮皮細(xì)胞胞計(jì)數(shù)數(shù)的描描述性性報(bào)告告：包括(bāāokuòò)白細(xì)胞胞和鱗鱗狀上上皮細(xì)細(xì)胞數(shù)數(shù)／低低倍、、細(xì)胞胞內(nèi)是是否含含有細(xì)細(xì)菌和和胞內(nèi)內(nèi)細(xì)菌菌染色色及形形態(tài)學(xué)學(xué)特點(diǎn)點(diǎn)。第二十十七頁頁，共共三十十一頁頁。2.最最終(zuìzhōnɡ)結(jié)果報(bào)告應(yīng)應(yīng)包括括送檢檢標(biāo)本本肉眼眼觀察察的結(jié)結(jié)果、、涂片片革蘭蘭染色色白細(xì)細(xì)胞和和鱗狀狀上皮皮細(xì)胞胞計(jì)數(shù)數(shù)、細(xì)細(xì)菌學(xué)學(xué)鏡檢檢的描描述性性報(bào)告告、分分離致致病菌菌的鑒鑒定結(jié)結(jié)果、、藥敏敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果。第二十八八頁，共共三十一一頁。1)痰標(biāo)標(biāo)本涂片片革蘭染染色(rǎnsè)后白細(xì)胞胞和鱗狀狀上皮細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)、細(xì)菌菌學(xué)鏡檢檢未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有臨床床診斷意意義結(jié)果果（可不不用初步步報(bào)告）），細(xì)菌菌分離培培養(yǎng)為正正常菌群群時(shí)，最最終檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)應(yīng)報(bào)告“正常菌菌群生長長”。若無菌菌生長應(yīng)應(yīng)報(bào)告“經(jīng)48h培養(yǎng)養(yǎng)無細(xì)菌菌生長””。有意義義的培養(yǎng)養(yǎng)基（巧巧克力平平板、血血平板）），再置置2天仍仍無可疑疑病原菌菌生長時(shí)時(shí)可將其其棄之；；但對偶偶然分離離的“優(yōu)優(yōu)勢可疑疑病原菌菌”，還還需做藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)，并及及時(shí)與臨臨床聯(lián)系系，最終終檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告應(yīng)包包括標(biāo)本肉眼眼觀察結(jié)結(jié)果、涂涂片革蘭蘭染色白白細(xì)胞和和鱗狀上上皮細(xì)胞胞計(jì)數(shù)及及細(xì)菌學(xué)學(xué)鏡檢的的描述性性報(bào)告、、細(xì)菌鑒鑒定的規(guī)規(guī)范細(xì)菌菌名稱和和藥敏試試驗(yàn)結(jié)果果。但應(yīng)提示示所報(bào)告告的結(jié)果果請結(jié)合合臨床進(jìn)進(jìn)行分析析。第二十九九頁，共共三十一一頁。2)標(biāo)本本涂