學習臨床實踐指南(zhǐnán)：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)邯鄲市中心醫(yī)院急診科第一頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

ICU的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運(mìngyùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。概述(ɡàishù)第二頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本(jīběn)治療中的地位

上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。概述(ɡàishù)環(huán)境因素自身嚴重疾病的影響對未來命運的憂慮第三頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位(dìwèi)

焦慮、煩躁的后果

概述(ɡàishù)應(yīng)激反應(yīng)增強高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管第四頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛證據(jù)等級：A，B，C；從A到C證據(jù)級別逐漸降低；專家意見不做為證據(jù)采用。推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強度區(qū)分為強(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法給出推薦意見。臨床實踐指南：ICU中成人(chéngrén)病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)第五頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛疼痛

疼痛是因損傷或炎癥刺激(cìjī)，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。一、疼痛(téngtòng)和鎮(zhèn)痛第六頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(téngtòng)(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛(téngtòng)和鎮(zhèn)痛不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標評估疼痛第七頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(téngtòng)和鎮(zhèn)痛對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。不再推薦(tuījiàn)采用NRS評估不再根據(jù)生理指標評估疼痛第八頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛二、疼痛(téngtòng)和鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情(biǎoqíng)肢體運動肌肉緊張度機械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.第九頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(téngtòng)和鎮(zhèn)痛反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示(+2C)。第十頁，共六十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(téngtòng)和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物物(opioids)做為治療危危重病患者者(huànzhě)非神經(jīng)病性性疼痛的一一線藥物(+1C)。當根據(jù)相似似的疼痛強強度目標調(diào)調(diào)整藥物劑劑量時，現(xiàn)現(xiàn)有的所有有IV阿片類藥物物療效相同同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應(yīng)癥第十一頁，，共六十二二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(téngtòng)和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病病性疼痛時時，除IV阿片類藥物物外，推薦薦(tuījiàn)經(jīng)腸道給予予加巴噴丁丁(gabapentin)或卡馬西平平(carbamazepine)(+1A)。第十二頁，，共六十二二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zàodòng)與鎮(zhèn)靜焦慮是一種強烈烈的憂慮、、不確定或或恐懼狀態(tài)態(tài)(zhuààngtàài)。50%以以上的ICU患者可可能出現(xiàn)焦焦慮癥狀，，其特征包包括軀體癥癥狀（如心心慌、出汗汗）和緊張張感。ICU患患者者焦焦慮慮的的原原因因包包括括：：（（l））病病房房環(huán)環(huán)境境：：包包括括噪噪音音，，燈燈光光刺刺激激，，室室溫溫過過高高或或過過低低；；（（2））對對自自己己疾疾病病和和生生命命的的擔擔憂憂；；（（3））高高強強度度的的醫(yī)醫(yī)源源性性刺刺激激（（頻頻繁繁的的監(jiān)監(jiān)測測、、治治療療，，被被迫迫更更換換體體位位））;（（4））各各種種疼疼痛痛；；（（5））原原發(fā)發(fā)疾疾病病本本身身的的損損害害；；（（6））對對診診斷斷和和治治療療措措施施的的不不了了解解與與恐恐懼懼；；（（7））對對家家人人和和親親朋朋的的思思念念；；等等等等。第十十三三頁頁，，共共六六十十二二頁頁。。鎮(zhèn)靜靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛二、、躁動動(zààodòòng)與鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜躁動動：：是一一種種伴伴有有不不停停動動作作的的易易激激惹惹狀狀態(tài)態(tài)，，或或者者說說是是一一種種伴伴隨隨著著掙掙扎扎動動作作的的極極度度焦焦慮慮狀狀態(tài)態(tài)。。在在綜綜合合ICU中中，，70%以以上上的的患患者者發(fā)發(fā)生生過過躁躁動動。。引起焦慮慮的原因因均可以以導(dǎo)致躁躁動。另另外，某某些藥物物的不良良反應(yīng)、、休克、、低氧血血癥，低低血糖、、酒精及及其他藥藥物的戒戒斷反應(yīng)應(yīng)、機械械通氣不不同步等等也是引引起躁動動的常見見原因。。研究顯顯示最易易使重癥癥患者焦焦慮、躁躁動的原原因依次次為：疼疼痛、失失眠、經(jīng)經(jīng)鼻或經(jīng)經(jīng)口腔的的各種插插管、失失去支配配自身(zìshēn)能力的恐恐懼感以以及身體體其他部部位的各各種管道道限制等等。第十四頁頁，共六六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zàodòng)與鎮(zhèn)靜躁動：躁動可導(dǎo)導(dǎo)致患者者與呼吸吸機對抗抗，耗氧氧量增加加，意外外拔除身身上各種種裝置和和導(dǎo)管，，甚至危危及生命命。所以以應(yīng)該及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)躁動，，積極尋尋找誘因因，糾正正其紊亂亂的生理理狀況，，如：低低氧血癥癥、低血血糖、低低血壓和和疼痛等等。并為為患者營營造舒適適的人性性化的環(huán)環(huán)境(huáánjììng)，向患者者解釋病病情及所所作治療療的目的的和意義義，盡可可能使患患者了解解自己病病情、參參與并積積極配合合治療。。第十五頁頁，共六六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zàodòng)與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。第十六頁頁，共六六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zàodòng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS第十七頁頁，共六六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)痛三、躁動(zàodòng)與鎮(zhèn)靜第十八頁頁，共六六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zàodòng)與鎮(zhèn)靜分值描描述述定定義7危險險躁動試試圖圖拔除各各種導(dǎo)管管，翻越越床欄，，攻擊醫(yī)醫(yī)護人員員，拉拽拽氣管內(nèi)內(nèi)插管，，在床上上掙扎6非非常躁動動需需要保護護性束縛縛并反復(fù)復(fù)語言提提示勸阻阻，咬氣氣管插管管5躁躁動焦焦慮慮或身體體躁動，，經(jīng)言語語提示勸勸阻可安安靜4安安靜合作作安安靜，容容易喚醒醒，服從從指令3鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜嗜嗜睡睡，語言言刺激或或輕輕搖搖動可喚喚醒并能能服從簡簡單指令令，但又又迅即即入睡2非非常鎮(zhèn)靜靜對對軀體刺刺激有反反應(yīng)，不不能交流流及服從從指令，，有自主主運動1不不能喚醒醒對對惡性刺激激*無或僅僅有輕微微反應(yīng)，，不能交交流及服服從指令令惡性刺激激：指吸吸痰或用用力(yònglì)按壓眼眶眶、胸骨骨或甲床床5秒鐘鐘Riker鎮(zhèn)靜和和躁動動評分分(Sedation-AgitationScale,SAS）第十九九頁，，共六六十二二頁。。鎮(zhèn)靜(zhènjììng)與鎮(zhèn)痛痛二、躁動(zààodòng)與鎮(zhèn)靜靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜的的客觀觀(kèèguān)評估指指標僅僅用于于無法法進行行主觀觀鎮(zhèn)靜靜評估估的情情況，，如使使用神神經(jīng)肌肌肉阻阻滯劑劑后第二十十頁，，共六六十二二頁。。鎮(zhèn)靜(zhènjììng)與鎮(zhèn)痛痛二、躁動(zààodòng)與鎮(zhèn)靜靜對于已已知或或懷疑疑癲癇癇發(fā)作作的成成年ICU患者，，推薦薦使用用腦電電圖(EEG)監(jiān)測非非抽搐搐性癇癇樣發(fā)發(fā)作，，EEG監(jiān)測也也可用用于顱顱內(nèi)壓壓升高高的成成年ICU患者調(diào)調(diào)整腦腦電活活動抑抑制藥藥物以以達到到(dáádào)爆發(fā)抑抑制(+1A)。第二十十一頁頁，共共六十十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjììng)與鎮(zhèn)痛痛二、躁動(zààodòng)與鎮(zhèn)靜靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶第二十十二頁頁，共共六十十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjììng)與鎮(zhèn)痛痛二、躁動(zààodòng)與鎮(zhèn)靜靜由于強強調(diào)保保持(bǎǎochíí)輕度鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜，，因此此無需需進行行每日日喚醒醒第二十三頁頁，共六十十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)譫妄：是多種原因因引起的一一過性的意意識混亂狀狀態(tài)。短時時間內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)意識障礙礙和認知能能力改變是是譫妄的臨臨床特征，，意識清晰晰度下降或或覺醒程度度降低是診診斷的關(guān)鍵鍵。表現(xiàn)為精神神狀態(tài)突然然改變或情情緒(qíngxù)波動，注意意力不集中中，思維紊紊亂和意識識狀態(tài)改變變；伴有或或不伴有躁躁動狀態(tài)；；還可以出出現(xiàn)整個白白天覺醒狀狀態(tài)波動，，睡眠清醒醒周期失衡衡或晝夜睡睡眠周期顛顛倒。譫妄妄也可以表表現(xiàn)為情緒緒(qíngxù)過于低沉或或過于興奮奮或兩者兼兼有。情緒緒(qíngxù)低沉型譫妄妄往往預(yù)后后較差，情情緒(qíngxù)活躍型譫妄妄比較容易易識別。第二十四頁頁，共六十十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)成年ICU患者的譫妄妄伴隨病死死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄妄伴隨ICU住院日及總總住院日延長(yáncháng)(A)。成年ICU患者的譫妄妄伴隨ICU后認知功能能障礙(B)。第二十五頁頁，共六十十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評價

量表第二十六頁頁，共六十十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)譫妄診斷：：精神錯亂亂(cuòl(fā)uàn)評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評價指標１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。第二十七頁頁，共六十十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)譫妄診斷：：精神(jīngshén)錯亂評估估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評價指標３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。第二十八頁頁，共六十十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)譫妄(zhānwàng)診斷：精神神錯亂評估估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評價指標４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者者有特征１１和２，或或者特征３３，或者特特征４，就就診斷為譫譫妄。ＳＡＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評評分，MAAS=主動活動評評價，GCS=Glasgow昏迷評分。。ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無序4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄第二十九頁頁，共六十十二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴重(B)。

昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。新指南增加了有關(guān)譫妄發(fā)生的危險

因素第三十頁，，共六十二二頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)對于有發(fā)生譫譫妄危險的接接受機械通氣氣治療的成年年ICU患者，與輸注注苯二氮卓類類藥物相比，，輸注右美托托咪定可能減減少(jiǎnshǎo)譫妄的罹患率率(B)。對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(0,C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄第三十一頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄第三十二頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhānwàng)若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非

苯二氮卓第三十三頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛四、疼痛(téngtòng)、躁動及譫妄妄的處理策略略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。第三十四頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動(zàodòòng)及譫妄的處理理策略推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。第三十五頁，，共六十二頁頁。理想(lǐxiǎǎng)的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有(jùyǒu)鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜的同時保保持定向力和和可喚醒抗焦慮血液動力學平平穩(wěn)起效快，可滴滴定，清除半半衰期短無藥物之間的的相互作用反復(fù)(fǎnfùù)使用無藥物的的蓄積給藥方便價格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常常用藥物理想的鎮(zhèn)靜藥藥應(yīng)具備以下下特點：起效效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測測；半衰期短短，無蓄積；；對呼吸循環(huán)環(huán)抑制最?。?；代謝方式不不依賴肝腎功功能；抗焦慮慮與遺忘作用用同樣可預(yù)測測；停藥后能能迅速恢復(fù)；；價格低廉等等。但目前尚尚無藥物能符符合以上所有有要求。目前前ICU最常常用的鎮(zhèn)靜藥藥物為苯二氮氮卓類和丙泊泊酚。第三十六頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常常用(chánɡɡyònɡɡ)藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+第三十七頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、鎮(zhèn)痛常用藥藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可喚醒√√第三十八頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常常用(chánɡɡyònɡɡ)藥物嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者用法持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg維持量1－3mg/h間斷用藥1－2h重復(fù)第三十九頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常常用(chánɡɡyònɡɡ)藥物常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量（mg/kg）維持劑量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.30（0.1-0.2）0.04~0.20安定0.02~0.10

丙泊酚1.00~3.000.50~400第四十頁，共共六十二頁。。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)常用藥物安定(地西泮)具有抗焦慮和和抗驚厥作用用，作用與劑劑量相關(guān)，依依給藥途徑而而異。大劑量量可引起一定定的呼吸抑制制和血壓下降降。靜脈注射射可引起注射射部位疼痛。。安定單次給給藥有起效快快，蘇醒快的的特點，可用用于急性躁動動患者的治療療。但其代謝謝產(chǎn)物去甲安安定和去甲羥羥安定均有類類似安定的藥藥理(yàolǐǐ)活性，且半衰衰期長。因此此反復(fù)用藥可可致蓄積而使使鎮(zhèn)靜作用延延長。第四十一頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)常用藥物短效水制劑，注射部位無疼痛起效快（2-3min），作用時間短抗焦慮和順行性遺忘作用強對呼吸循環(huán)的影響小重復(fù)用藥后無蓄積使用安全方便咪唑安定與異丙酚比較--費用異丙酚做為一種新型短效鎮(zhèn)靜催眠藥，可以避免因藥物蓄積造成病人脫機拔管延遲的問題，但價格昂貴力月西（咪唑安定）鎮(zhèn)靜費用明顯低于丙泊酚，僅為丙泊酚鎮(zhèn)靜費用的11.6%在我國現(xiàn)有國情下，費用仍然是臨床醫(yī)生選擇用藥的一個重要參考依據(jù)。對于ICU長期鎮(zhèn)靜病人，如何正確進行花費/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于ICU病人鎮(zhèn)靜更適合中國國情。（咪唑安定、、咪達唑侖））力月西是咪達唑侖注射射液的商品名，它它的主要成成份是咪達唑唑侖鹽酸鹽(馬來酸鹽)。本品具有明明顯的鎮(zhèn)靜、、肌松、抗驚驚厥、抗焦慮慮藥理作用，，是一種麻醉醉輔助用藥(yònɡyào)。在使用時要要警惕其呼吸吸循環(huán)抑制作作用。第四十二頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常常用(chánɡɡyònɡɡ)藥物解除焦慮咪達唑侖0.1-0.2mg/kg，維持0.1mg/kg/h解除恐懼嗎啡1mg/h+咪達唑侖0.1mg/kg/h解除精神錯亂咪達唑侖0.1mg/kg/h+氟哌利多0.5-1mg/h恒速泵入維持第四十三頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、鎮(zhèn)痛常用藥藥物咪達唑侖（10mg/支）注射泵配配置咪達唑侖的藥藥液配制：50ml的溶液：生理理鹽水（ml）+咪達唑侖5支，藥液的濃濃度為1mg/ml。泵注的劑量(jìliààng)0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），滿足泵注的的速度1ml/hr=1mg/hr。咪達唑侖25ml微泵推注q515min，重復(fù)直至躁躁動控制，然然后以2.5ml/hr的速度開始泵泵注，每15min以2.5ml/hr的速度調(diào)整劑劑量，直至達達到鎮(zhèn)靜的目目標。若咪達達唑侖持續(xù)泵泵注≥5天，應(yīng)至少在在脫機撥管前前一天用得普普利麻替換咪咪達唑侖。咪達唑侖持續(xù)續(xù)使用≥5天，每天以2.5ml/hr的速度減量。。第四十四頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常常用(chánɡɡyònɡɡ)藥物丙泊酚是一種種廣泛使用的的靜脈鎮(zhèn)靜藥藥物；特點是是起效快，作作用時間短，，撤藥后迅速速清醒，且鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜深度呈劑劑量依賴性，，容易控制。。丙泊酚亦可可產(chǎn)生遺忘作作用和抗驚厥厥作用。丙泊泊酚單次注射射時可出現(xiàn)暫暫時性呼吸抑抑制和血壓下下降、心動(xīndònɡ)過緩，對血壓壓的影響與劑劑量相關(guān)，尤尤見于心臟儲儲備功能差、、低血容量的的患者。丙泊酚具有減減少腦血流、、降低顱內(nèi)壓壓（ICP）），降低腦氧氧代謝率（CMRO2））的作用。用用于顱腦損傷傷患者的鎮(zhèn)靜靜可減輕ICP的升高。。而且丙泊酚酚半衰期短，，停藥后清醒醒快，利于進進行神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)評估。此外外，丙泊酚還還有直接擴張張支氣管平滑滑肌的作用。。丙泊酚經(jīng)中心靜脈給給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5－3.0mg/kg.h第四十五頁，，共六十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhèènjììng)、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛常常用用藥藥物物右美美托托咪咪定定（（dexmedetomidine艾貝貝寧寧）目前前(mùùqiáán)唯一一兼兼具具良良好好鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜與與鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛作作用用的的藥藥物物，，同同時時它它沒沒有有明明顯顯心心血血管管抑抑制制及及停停藥藥后后反反跳跳。。其其半半衰衰期期較較短短，，可可單單獨獨應(yīng)應(yīng)用用，，也也可可與與阿阿片片類類或或苯苯二二氮氮卓卓類類藥藥物物合合用用價格格昂昂貴貴，未未進進醫(yī)醫(yī)保保第四四十十六六頁頁，，共共六六十十二二頁頁。。右美美托托咪咪定定高選選擇擇性性α2:αα1=1620:1起效效快快分布布(fēēnbùù)半衰衰期期6min，消消除除半半衰衰期期2hr可喚喚醒醒(huàànxǐǐng)作用用(zuòòyòòng)在藍藍斑斑核核，，引引發(fā)發(fā)并并且且維維持持自自然然非非動動眼眼睡睡眠眠(NREM)，患患者者可可喚喚醒醒，，體體現(xiàn)現(xiàn)更更好好的的合合作作性性無呼呼吸吸抑抑制制抗交交感感激動動腦腦橋橋和和延延髓髓的的α2受體體，，抑抑制制NE的釋釋放放有效效降降低低機機體體的的應(yīng)應(yīng)激激反反應(yīng)應(yīng)，，而而無無呼呼吸吸抑抑制制鎮(zhèn)靜靜、、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛激動動中中樞樞藍藍斑斑α2受體體，，產(chǎn)產(chǎn)生生鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜作作用用激動動脊脊髓髓及及脊脊髓髓、、外外周周的的α2受體體的的亞亞型型而而產(chǎn)產(chǎn)生生鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛作作用用鎮(zhèn)靜靜、、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛常常用用藥藥物物第四四十十七七頁頁，，共共六六十十二二頁頁。。鎮(zhèn)靜靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛鎮(zhèn)靜靜、、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛常常用用(cháánɡɡyòònɡɡ)藥物物持續(xù)續(xù)靜靜脈脈給給藥藥，，使使用用時時需需要要個個體體化化用用藥藥，，逐逐步步滴滴定定以以達達到到臨臨床床的的要要求求(yāāoqiúú)負荷荷劑劑量量：：0.5~1.0g/kg，10min輸注注完完成成維持持劑劑量量：：0.2~0.7g/kg/hr起效效時時間間：：5~10min右美美托托咪咪定定規(guī)格格：：200微克克/2ml第四四十十八八頁頁，，共共六六十十二二頁頁。。鎮(zhèn)靜靜(zhèènjììng)與鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛鎮(zhèn)靜靜鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛(zhèèntòònɡɡ)策略分析患患者煩煩躁原原因,切忌忌一煩煩躁就就給鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥藥在對患患者實實施或或加強強鎮(zhèn)靜靜治療療之前前，應(yīng)應(yīng)注重重鎮(zhèn)靜靜治療療的基基礎(chǔ)治治療，，即改改善患患者的的診治治環(huán)境境，減減少不不必要要的不不良刺刺激。?；A(chǔ)治治療:患者的的體位位、姿姿勢(zīīshì)的變變化各種導(dǎo)導(dǎo)管的的固定定和合合理安安置（（防止止牽拉拉所致致的不不適和和疼痛痛等））減少患患者的的視覺覺刺激激（控控制燈燈光強強度））和噪噪音減少干干擾（（盡量量有計計劃的的實施施采血血、體體檢等等）建立接接近正正常的的睡眠眠周期期對清醒醒患者者，采采取靈靈活的的家屬屬探視視制度度第四十十九頁頁，共共六十十二頁頁。鎮(zhèn)靜(zhènjììng)與鎮(zhèn)痛痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)策略分析患患者煩煩躁原原因,切忌忌一煩煩躁就就給鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥藥對躁動動不安安的病病人,應(yīng)注注意保保護安安全,必必要時時加以以床欄欄,予予約約束帶帶綁住住其手手或肩肩部,防防止墜墜床,防私私自拔拔出各各種管管道和和自傷傷。給藥方方式：：以持續(xù)續(xù)靜脈脈輸注注為主主，首首先應(yīng)應(yīng)給予予(jǐyǔ)負荷荷劑量量以盡盡快達達到鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜目目標經(jīng)腸道道（口口服、、胃管管、空空腸造造瘺管管等））、肌肌肉注注射則則多用用于輔輔助改改善病病人的的睡眠眠間斷靜靜脈注注射一一般用用于負負荷劑劑量的的給予予，以以及短短時間間鎮(zhèn)靜靜且無無需頻頻繁用用藥的的病人人布洛芬芬混懸懸液（（Ibuprofensuspension）維持病病人舒舒適的的基礎(chǔ)礎(chǔ)用藥藥。1015mlpo.q612hr.第五十頁，，共六十二二頁。卡馬西平51膜穩(wěn)定作用用，能降降低神經(jīng)細細胞膜對Na+和Ca2+的通透性，，從而降降低細胞的的興奮性，，延長不不應(yīng)期；也也可能增強強GABA的突觸傳遞遞功能。抗抗驚厥的機機制尚不清清楚，類似似(lèisì)苯妥英，對對突觸部位位的強直后后期強化的的抑制，限限制致癇灶灶異常放電電的擴散。。也可抑制制丘腦前腹腹核內(nèi)的電電活動，但但其意義尚尚不清楚。。止痛機制制不明，可可能減低中中樞神經(jīng)的的突觸傳遞遞。卡馬西西平主要代代謝產(chǎn)物為為10，11-環(huán)氧化卡馬馬西平，具具有抗驚厥厥抗神經(jīng)痛作作用?？估蜃髯饔每赡茉谠谟诖碳た箍估蚣に厮兀ˋDH）釋放和加加強水分在在遠端腎小小管重吸收收。抗精神神病和躁狂狂癥的作用用可能抑制制了邊緣系系統(tǒng)和顳葉葉的點燃作作用。第五十一頁頁，共六十十二頁?？R西平52主治用途1.癲癇部分性性發(fā)作復(fù)雜雜(fùzáá)部分性發(fā)作作簡單部分分性發(fā)作和和繼發(fā)性全全身發(fā)作全全身性發(fā)作作強直陣攣攣強直陣攣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛痛和舌咽神神經(jīng)痛發(fā)作作亦用作三三叉神經(jīng)痛痛緩解后的的長期預(yù)防防性用藥也也可用于脊脊髓癆和多多發(fā)性硬化化糖尿病性性周圍性神神經(jīng)痛患肢肢痛和外傷傷后神經(jīng)痛痛以及皰疹疹后神經(jīng)痛痛3.預(yù)防或治療療躁狂-抑郁癥對鋰鋰抗精神病病藥抗抑郁郁藥無效的的或不能耐耐受的躁狂狂-抑郁癥可單單用或與鋰鋰鹽和其他他抗抑郁藥藥合用4.中樞性部分分性尿崩癥癥可單用或或氯磺丙脲脲或氯貝丁丁酯等合用用5.酒精癖的戒戒斷綜合征征一種副作用用較多的解解經(jīng)止痛劑劑第五十二頁頁，共六十十二頁。卡馬西平53成人常用量量口服①抗驚厥，，開始一次次0.1g，一日2—3次；第二日日后每日增增加0.1g，直到出現(xiàn)現(xiàn)療效為止止；維持量量根據(jù)調(diào)整整至最低的的有效量，，分次服用用；要注意意個體化，，最高量每每日不超過過1.2g。②鎮(zhèn)痛，開開始一次0.1g，一日2次；第二日日后每隔隔一日增增加0.1—0.2g，直至(zhízhì)疼痛緩解，，維持量每每日0.4—0.8g，分次服用用；最高量量每日不超超過1.2g。③抗利尿尿，單用時時一日0.3—0.6g，如與其他他抗利尿藥藥合用，則則每日服0.2—0.4g，分3—4次服用。④抗躁狂或或抗精神病病，開始時時每日0.2—0.4g，以后每周周逐漸增加加至最大量量每日1.6g。一般分3—4次服用。通通常成年人人的限量，，12—15歲，每日不不超過1g，15歲以上一般般每日不超超過1.2g，少數(shù)有用用至1.6g者，作止痛痛用時每日日不超過1.2g。第五十三頁頁，共六十十二頁。曲馬多54曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛第五十四頁頁，共六十十二頁。程序化鎮(zhèn)靜靜(zhènjìng)的實施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)監(jiān)測(jiāncè)與評估每日喚醒(h