（優(yōu)選）跌倒的預(yù)防及護(hù)理當(dāng)前1頁(yè)，總共35頁(yè)。目錄123對(duì)象篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒的預(yù)防及護(hù)理當(dāng)前2頁(yè)，總共35頁(yè)。1跌倒一、定義：跌倒：是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變、個(gè)體突然跌在地上或其他較低的位置。按照國(guó)際疾病分類對(duì)跌倒分類，包括以下兩類：?1?從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落?2?同一平面的跌落當(dāng)前3頁(yè)，總共35頁(yè)。一、對(duì)象篩查年齡大于65歲的患者。曾有跌倒史者。貧血或血壓不穩(wěn)定者。意識(shí)障礙、失去定向感者。肢體功能障礙者。營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者。步態(tài)不穩(wěn)者。視力、聽(tīng)力較差、缺少照顧的患者。服用利尿藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者。65歲以上的老人，有30%的跌倒史。80歲以上的老人，有40-50%的跌倒史。65歲以上的人群外傷性住院的首要原因，也是傷害死亡的第一位.

當(dāng)前4頁(yè)，總共35頁(yè)。跌倒造成的后果

創(chuàng)傷、造成生命危險(xiǎn)延長(zhǎng)住院時(shí)間導(dǎo)致合并癥降低活動(dòng)能力影響病人對(duì)安全的感受及心理的健康導(dǎo)致因害怕跌倒而降低對(duì)日常和康復(fù)活動(dòng)的意愿醫(yī)護(hù)工作量增加和影響心理健康當(dāng)前5頁(yè)，總共35頁(yè)。1誰(shuí)應(yīng)該被篩查？所有的住院病人所有的老年病患當(dāng)前6頁(yè)，總共35頁(yè)。1二、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)部因素評(píng)估：年齡、疾病、心理認(rèn)知、跌倒史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外部因素評(píng)估：藥物、環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、陪護(hù)、醫(yī)護(hù)人員、制度法規(guī)因素

當(dāng)前7頁(yè)，總共35頁(yè)。1內(nèi)部因素評(píng)估一：年齡：≧65歲心理認(rèn)知:1病人在無(wú)幫助時(shí)沒(méi)有發(fā)生跌倒2從事危險(xiǎn)行為的自信心增加/高估自己能力3低估自己不良后果的可能性

當(dāng)前8頁(yè)，總共35頁(yè)。1二、跌倒史：第一次因跌倒傷害需要住院，將增加跌倒傷害復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是40歲以上的人。發(fā)生再次跌倒與年齡、視力障礙、肢體活動(dòng)障礙、頭暈、體位性低血壓、睡眠障礙、班次、使用器械輔助有關(guān)

當(dāng)前9頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、意識(shí)、智能狀態(tài)6個(gè)月內(nèi)有意識(shí)障礙或智能障礙病史意識(shí)障礙：模糊、譫妄、嗜睡、昏迷認(rèn)知障礙：病弱、老年癡呆、精神異常定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物行為異常：精神病、肝性腦病情緒異常：煩躁、激動(dòng)暴躁、暴力傾向幻覺(jué)

當(dāng)前10頁(yè)，總共35頁(yè)。1四。感覺(jué)受損視力：失明，白內(nèi)障，青光眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，老年性視力退化聽(tīng)覺(jué)：聽(tīng)力下降，耳聾當(dāng)前11頁(yè)，總共35頁(yè)。1五，步態(tài)不穩(wěn)

1，活動(dòng)能力受損：肢體乏力，偏癱，截癱，足部損傷，退化性關(guān)節(jié)炎2平衡失調(diào)：醉酒，戒斷綜合征3共濟(jì)失調(diào)：小腦病變，舞蹈病4臥床休息48小時(shí)以上，導(dǎo)致下肢軟弱無(wú)力5使用步行輔助器具，如拐杖，助行架6步行時(shí)不能向前望：駝背7不能提起腳步：帕金森氏??；當(dāng)前12頁(yè)，總共35頁(yè)。1六，疾病因素1眩暈/暈厥：高血壓，腦梗塞，后循環(huán)缺血，貧血，消化道出血，阿斯綜合征，低血糖，心率失常，心衰，房顫。2體位性低血壓。3抽搐：痢疾、高熱、驚厥。4體溫大于或等于38.5攝氏度。5尿頻，尿急，腹瀉

6中風(fēng)，帕金森、癡呆、關(guān)節(jié)肌肉疾病

7糖尿病患者、當(dāng)前13頁(yè)，總共35頁(yè)。1七、藥物因素

1易引起跌倒的藥物

藥物類別引起跌倒的原因降壓藥血壓低、疲倦利尿劑血壓低、小便次數(shù)增加降糖藥頭暈抗抑郁藥嗜睡、疲乏、視力模糊鎮(zhèn)靜藥體位性低血壓、視力模糊、頭暈安眠藥、止痛藥眩暈、嗜睡、意識(shí)不清輕瀉劑抗感冒藥腹瀉、如廁增加嗜睡當(dāng)前14頁(yè)，總共35頁(yè)。1七、藥物因素藥物類別引起跌倒的原因抗膽堿能藥低血壓、瞳孔散大、嗜睡抗組胺藥嗜睡、注意力、警覺(jué)度下降抗癲癇藥鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)2、多重藥會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生：增加副作用、交互作用3、開(kāi)始用藥或改變劑量是跌倒發(fā)生率較高綜合因素：疲勞、獨(dú)居、日常生活的依賴程度，過(guò)去12個(gè)月內(nèi)的跌倒是獨(dú)立預(yù)測(cè)跌倒的因素。當(dāng)前15頁(yè)，總共35頁(yè)。1外部因素評(píng)估（一）環(huán)境因素1環(huán)境陌生2通道阻塞3路面濕滑或凹凸不平4房間或走廊通道照明不足5廁所，浴池邊無(wú)扶手，走廊內(nèi)無(wú)扶欄6醫(yī)療儀器電源線未纏好7呼叫器放置位置不當(dāng)8床頭柜距離病人位置太遠(yuǎn)當(dāng)前16頁(yè)，總共35頁(yè)。（二）、設(shè)備、設(shè)施因素1、病床較小，過(guò)高，上床不方便，難以在床上坐穩(wěn)2、輪椅或床制動(dòng)不好或未及時(shí)制動(dòng)3、衣褲過(guò)長(zhǎng)過(guò)大4、鞋子過(guò)大、鞋跟過(guò)高過(guò)細(xì)、鞋底光滑5、約束帶、床欄等防護(hù)措施不到位6、缺乏助行器或不合適當(dāng)前17頁(yè)，總共35頁(yè)。1（三）、制度法規(guī)因素1、預(yù)防跌倒的安全管理制度制定不完善2、防跌倒的制度實(shí)施，宣傳措施執(zhí)行不到位當(dāng)前18頁(yè)，總共35頁(yè)。1何時(shí)篩查？1入院時(shí)，轉(zhuǎn)入時(shí)2病情變化時(shí)及手術(shù)當(dāng)日3使用鎮(zhèn)靜，止痛，安眠，利尿，降壓等藥物時(shí)4跌倒時(shí)5周期性：每周當(dāng)前19頁(yè)，總共35頁(yè)。1危險(xiǎn)因素評(píng)分日期（得分）跌倒病史（包括目前入院期間和過(guò)去3個(gè)月）0=無(wú)25=有有第二個(gè)診斷：如各種綜合征、眼部疾患（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等），在6個(gè)月內(nèi)有精神異常、復(fù)方用藥（利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、降糖藥、散瞳劑）或其他（如果列出多于一種內(nèi)科診斷）0=無(wú)15=有患者有：靜脈輸液、肝素帽、監(jiān)測(cè)器0=無(wú)20=有當(dāng)前20頁(yè)，總共35頁(yè)。1危險(xiǎn)因素評(píng)分日期（得分）使用移動(dòng)的輔助器材：1、沒(méi)有、臥床、護(hù)士協(xié)助2、拐杖、傘、助行器3、扶家具0=臥床休息15=使用拐杖、手杖、助行器30=扶靠家具行走步態(tài)：1、正常、臥床、輪椅2、虛弱不穩(wěn)3、殘疾、缺陷0=正常，臥床休息不能活動(dòng)10=雙下肢乏力20=殘疾或功能障礙心理、精神狀態(tài)：1、認(rèn)知自己的活動(dòng)能力2、高估、忘記自己活動(dòng)的限制性；模糊、定向力障礙、幻覺(jué)、煩躁；感覺(jué)障礙（如失明、頭暈、耳聾）0=正常，能量力而行15=認(rèn)知障礙當(dāng)前21頁(yè)，總共35頁(yè)。1Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)分說(shuō)明：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是評(píng)估患者是否存在危險(xiǎn)因素，0-24分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，25-44分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前22頁(yè)，總共35頁(yè)。跌倒傷害跌倒傷害

指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒對(duì)患者造成的影響，根據(jù)美國(guó)美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）做出的分級(jí)定義如下：

1.無(wú)：沒(méi)有傷害。

2.嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。

3.嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。

4.嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。

5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。當(dāng)前23頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防如何防？1、床頭警示標(biāo)識(shí)、列入交班內(nèi)容2、提高危機(jī)意識(shí)3、滿足患者基本需要4、環(huán)境、設(shè)施安全5、合理使用約束6、評(píng)估藥物的效果及副作用當(dāng)前24頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí)1、入院時(shí)向病人及家人介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施。2、教導(dǎo)病人、陪護(hù)使用呼叫鈴。3、發(fā)放跌倒告知書(shū)。4、教育患者、陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及注意事項(xiàng)。5、患者臥床勿跨越床欄或由床尾下床。當(dāng)前25頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí)1、告知患者有護(hù)士、陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)。2、患者久臥床后，指導(dǎo)患者遵守起床三步曲，即醒來(lái)后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。宣傳四防知識(shí)，即防摔、防碰、防絆、防顛。3、請(qǐng)家人帶來(lái)病人慣用物品如眼鏡、鞋、助聽(tīng)器、助行器及經(jīng)常使用的物件等放在觸手可及的位置當(dāng)前26頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí)1、關(guān)注特殊人群：無(wú)人照顧的病人或照顧不周。2、關(guān)注特殊時(shí)段：有治療時(shí)、下午和下半夜。3、關(guān)注特殊活動(dòng)：起身、行走。危險(xiǎn)當(dāng)前27頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防（二）、滿足患者基本需要1、患者經(jīng)常需用物品放置妥當(dāng)。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要并給予協(xié)助進(jìn)食、喝水取日用品協(xié)助病人取舒適體位協(xié)助病人上、下床如廁協(xié)助有需要的病人進(jìn)行日?；顒?dòng)當(dāng)前28頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防（三）、設(shè)施、環(huán)境安全環(huán)境1、照明充足、地面干爽，通道沒(méi)有障礙物2、樓梯、浴室、洗手間、應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手方便進(jìn)出3、使用適當(dāng)?shù)闹衅骷敖虒?dǎo)正確的使用方法當(dāng)前29頁(yè)，總共35頁(yè)。1設(shè)施：1、鎖好床輪、將床調(diào)到最低位置。2、使用平車、輪椅外出檢查的患者，應(yīng)加安全帶及上床欄。3、步態(tài)不穩(wěn)的患者外出檢查必須由家屬及護(hù)送人員陪同。當(dāng)前30頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防（四）、合理使用約束必要時(shí)經(jīng)患者及家屬同意使用約束工具加強(qiáng)陪護(hù)

當(dāng)前31頁(yè)，總共35頁(yè)。1三、跌倒預(yù)防（五）、評(píng)估藥物的效果及副作用告知患者藥物的副作用，提醒患者服藥后盡量臥床休息、防止跌倒觀察病人現(xiàn)用藥物的效果及副作用，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生當(dāng)前32頁(yè)，總共35頁(yè)。預(yù)防跌倒十知道1行動(dòng)不便、虛弱無(wú)法自我照顧、視力下降的病人，請(qǐng)家屬在旁陪伴，協(xié)助活動(dòng)。2下床時(shí)請(qǐng)慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓藥、安眠藥等。3當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請(qǐng)按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來(lái)到您身邊。4保持地面干燥。如地面弄濕，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士處理。5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。6臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄，特別是病人躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)。7請(qǐng)穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8將您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持燈光明亮，使您行動(dòng)更方便。10上廁所時(shí)，如您有需要，請(qǐng)按呼叫鈴。當(dāng)前33頁(yè)，總共35頁(yè)。1四、跌倒后的處理跌倒后的應(yīng)急預(yù)案1、立即到場(chǎng)，檢查，同時(shí)通知醫(yī)生。2、判斷神志，受傷部位，程度，全身狀況等，初步判斷跌倒原因。3、協(xié)助醫(yī)生，遵囑完成各項(xiàng)檢查。4、對(duì)疑有骨折或肌肉，韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷部位和傷情采取相應(yīng)措施。5、加強(qiáng)巡視