危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命第一頁，共137頁。警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全第二頁，共137頁。

第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重病人的管理、搶救和護理第三節(jié)常用急救技術(shù)第三頁，共137頁。第一節(jié)病情觀察

醫(yī)務人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。第四頁，共137頁。

病情觀察的意義為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)預測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥一、意義及護理人員應具備的條件第五頁，共137頁。護理人員應具備的條件高度的責任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗敏銳的觀察能力勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第六頁，共137頁。二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法:

交談、查閱、借助儀器第七頁，共137頁。一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)其他方面的觀察二、病情觀察的內(nèi)容第八頁，共137頁。一般情況的觀察

1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：第九頁，共137頁。

生命體征——

是體溫,脈搏,呼吸和血壓的總稱，通過對生命體征的觀察，可以了解疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為臨床診斷治療提供可靠的依據(jù)。2023/3/2510第十頁，共137頁。監(jiān)測指標體溫心率血壓呼吸CVP心電圖心輸出量SpO2尿量血氣分析2023/3/2511第十一頁，共137頁。生命體征的觀察體溫——觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。第十二頁，共137頁。2023/3/2513常用什么溫度來代表體溫？直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度腋溫36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫37.5℃(36.5℃～37.7℃)第十三頁，共137頁。腋溫VS肛溫如果兩者溫度差較大提示外周循環(huán)灌注不良2023/3/2514第十四頁，共137頁。發(fā)熱的程度發(fā)熱可分為：◎低熱

37.5℃～37.9℃◎中等熱

38.0℃～38.9℃◎高熱

39.0℃～40.9℃◎超高熱

41℃以上2023/3/2515第十五頁，共137頁。1、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2、原因：散熱過多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，反應遲鈍，意識障礙、甚至昏迷2023/3/2516

體溫過低第十六頁，共137頁。4、分類輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃2023/3/2517體溫過低

第十七頁，共137頁。

二、心率監(jiān)測

心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。正常心率應該在60～100次/min，節(jié)律規(guī)整、心電示每搏大小一致，各種波形形態(tài)正常。如果心電活動發(fā)生異，首先表現(xiàn)為心率（律）波形紊亂，據(jù)此可以判斷病人心臟的情況。2023/3/2518第十八頁，共137頁。

一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。危重病人容易發(fā)生心律失常，常規(guī)心電監(jiān)測是觀察病人病情變化的重要指標。2023/3/2519心率監(jiān)測第十九頁，共137頁。竇性心律由竇房結(jié)沖動引起的心律稱為竇性心律，正常頻率為60-100次/分。正常心電圖特點：竇性P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、直立，在aVR倒置，P-R間期。2023/3/2520第二十頁，共137頁。脈搏——

觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。

正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。第二十一頁，共137頁。2023/3/2522

速率：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律：均勻規(guī)則，間隔時間相等強度：每搏強弱相同動脈壁的情況：光滑、柔軟，有一定的彈性正常脈搏的特征心率≠脈搏

第二十二頁，共137頁。2023/3/2523速脈：成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈：成人：P60次/min

見于房室傳導阻滯.間歇脈:在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較長延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。異常脈搏的評估（二）節(jié)律異常第二十三頁，共137頁。2023/3/2524

洪脈：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全

絲脈：休克、全身衰竭

水沖脈：脈壓增大

交替脈：器質(zhì)性心臟病

奇脈：心包填塞異常脈搏的評估（三）強度異常第二十四頁，共137頁。

早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。2023/3/2525（四）動脈壁的異常異常脈搏的評估第二十五頁，共137頁。血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機使用的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動更加明顯，這些均決定著監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導致病人死亡。

2023/3/2526三、血壓第二十六頁，共137頁。血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降40mmHg第二十七頁，共137頁。休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%第二十八頁，共137頁。四、中心靜脈壓監(jiān)測◆中心靜脈壓（CVP）是指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力。通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負荷的情況，正常值5～12cmH2O，通過CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導液體的補充和相關(guān)藥物的應用。2023/3/2529第二十九頁，共137頁。CVP監(jiān)測的意義CVPBP臨床意義處理方法

低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全強心高正常容量血管收縮舒張血管正常低容量相對不足補液實驗2023/3/2530第三十頁，共137頁。呼吸——觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常第三十一頁，共137頁。

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難

異常呼吸的評估第三十二頁，共137頁。了解肺部病變程度肺不張和氣胸是機械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。2023/3/2533呼吸音第三十三頁，共137頁。呼吸困難

定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難2023/3/2534第三十四頁，共137頁。2023/3/2535觀察口唇、指端的顏色，可以判斷肺組織的氧合情況，末稍血流灌注情況?？诖胶图状沧辖C改善情況，代表著缺氧的糾正情況。如果，缺氧改善后又突然加重，應首先排除并發(fā)氣胸的可能。紫紺改善情況第三十五頁，共137頁。脈搏氧飽和度正常值：96~100%低氧血癥：PaO2低于正常預測值低限成年人在靜息時，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75第三十六頁，共137頁。2023/3/2537動脈血氣分析是監(jiān)測機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導呼吸機參數(shù)的設置和調(diào)節(jié)確定應用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征六、動脈血氣監(jiān)測第三十七頁，共137頁。動脈血標本采集方法2023/3/2538第三十八頁，共137頁。血氣分析

PH：7.35～7.45PaO2：

80-100mmHgPaCO2：35～45mmHgBE:±3mmol/L乳酸：0.5-2.2mmol/L碳酸氫根：22-27mmol/L2023/3/2539第三十九頁，共137頁。常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

第四十頁，共137頁。皮膚黏膜——

可反映某些全身疾病，主要觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等。皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第四十一頁，共137頁。肌力指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度，檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)肌力的情況，分為以下0--5級。0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全。5級肌力正常。第四十二頁，共137頁。不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:①單癱:單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎;②偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢癱瘓)常伴有一側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)損害或腦卒中;③交叉性偏癱:為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于腦干病變;④截癱:為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見于脊髓外傷，炎癥。第四十三頁，共137頁。嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。第四十四頁，共137頁。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。第四十五頁，共137頁。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第四十六頁，共137頁。心理狀態(tài)的觀察語言行為異常緒情感反應非語言行為思維能力心理狀態(tài)語言不當焦慮憂郁恐懼絕望行為怪異反應遲鈍第四十七頁，共137頁。常見化驗檢查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。第四十八頁，共137頁。血糖定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起正常值：3.9~6.1mmol/L高：>20.0mmol/L對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重第四十九頁，共137頁。低血糖-癥狀臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙第五十頁，共137頁。低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療第五十一頁，共137頁。鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L第五十二頁，共137頁。低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常第五十三頁，共137頁。低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克第五十四頁，共137頁。低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下（約每小時補鉀量應小于Kcl1.5g）第五十五頁，共137頁。高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化第五十六頁，共137頁。高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用第五十七頁，共137頁。血小板

【參考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

第五十八頁，共137頁。神志——

正常神志清楚、對答如流，嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。第五十九頁，共137頁。3.意識狀態(tài)的觀察

意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。3.意識狀態(tài)的觀察第六十頁，共137頁。意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。正常人

個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度第六十一頁，共137頁。嗜睡(somnolence)

最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。最輕度的意識障礙。3.意識狀態(tài)的觀察第六十二頁，共137頁。意識模糊(confusion)

程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。3.意識狀態(tài)的觀察第六十三頁，共137頁。淺昏迷深昏迷意識及隨意運動意識大部分喪失。無自主運動意識完全喪失。全身肌肉處于松弛狀態(tài)對外界刺激的反應對聲、光刺激無反應。對疼痛刺激有反應對外界各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征無明顯改變僅維持循環(huán)與R的最基本功能,R不規(guī)則BP下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留昏迷(coma)3.意識狀態(tài)的觀察第六十四頁，共137頁。

格拉斯哥昏迷評分量表P318

GCS包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個項目，GCS量表總分范圍為3?15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。3.意識狀態(tài)的觀察第六十五頁，共137頁。昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和淺昏迷。

第六十六頁，共137頁。煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯過。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎第六十七頁，共137頁。瞳孔的形狀、大小與對稱性正常：瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊。在自然光線下，直徑為2?5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。

4.瞳孔的觀察4.瞳孔的觀察第六十八頁，共137頁。瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2mm~5mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應消失

異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者

第六十九頁，共137頁。瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第七十頁，共137頁。

異常：瞳孔直徑＜2mm稱為瞳孔縮小，＜1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)縮小，見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)縮小，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑＞5mm為瞳孔散大。見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)擴大、固定，提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。

瞳孔的形狀改變常因眼科疾病引起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。

對光反應

正常瞳孔對光反應靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應消失，常見于危重或深昏迷患者。4.瞳孔的觀察第七十一頁，共137頁。第七十二頁，共137頁。疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用第七十三頁，共137頁。尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應注意觀察尿量。第七十四頁，共137頁。特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。比如靜脈輸入硫酸鎂、靜脈泵入鉀、升壓、降壓藥等。第七十五頁，共137頁。第二節(jié)危重病人的管理、搶救和護理搶救工作的組織管理與搶救設備危重病人的護理第七十六頁，共137頁。立即指定搶救負責人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護理計劃做好查對工作和搶救記錄護士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作搶救工作的組織管理第七十七頁，共137頁。急診醫(yī)療服務體系院外急救急癥搶救重癥監(jiān)護ICU）運送患者醫(yī)院內(nèi)急診第七十八頁，共137頁。一、搶救工作的組織管理與搶救設備搶救工作的組織管理1.建立責任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)；2.制定搶救方案；3.及時、準確做好各項記錄：清晰、全面4.做好核對工作；急救藥物須經(jīng)兩人核對，正確后方可使用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑和處方，須向醫(yī)生復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑和處方。各種藥物的空安瓿、空輸液輸血瓶集中放置，以便統(tǒng)計和查對。

第七十九頁，共137頁。5.安排護士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論；6.搶救用物的日常維護：及時清理、歸還原處及補充；保持清潔、整齊；控制交叉感染；7.搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理；嚴格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修；ICU搶救物品原則上一律不得外借，值班護士班班交接，并作記錄。

第八十頁，共137頁。危重病人病情變化的緊急處置呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行CPR。心肺復蘇CPCR.心肺腦復蘇第八十一頁，共137頁。保持呼吸道通暢

病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管；改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧。

第八十二頁，共137頁。確保病人安全

開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。。

第八十三頁，共137頁。常用急救藥品類別常用藥物心三聯(lián)呼二聯(lián)升壓藥脫水利尿藥強心藥解毒藥血管擴張藥抗心律失常藥利多卡因、阿托品、鹽酸腎上腺素尼可剎米、洛貝林多巴胺、鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺呋塞米、20%甘露醇、25%山梨醇西地蘭（毛花甙丙）、毒毛花甙k阿托品、碘解磷定、氯解磷定硝普納、酚托拉明、利血平利多卡因、維拉帕米、普魯卡因胺第八十四頁，共137頁。病區(qū)搶救室宜設在距離醫(yī)護辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室第八十五頁，共137頁。搶救器械

注射泵輸液泵第八十六頁，共137頁。搶救器械

人工呼吸機簡易呼吸器第八十七頁，共137頁。搶救器械

心電監(jiān)護儀除顫器第八十八頁，共137頁。第三節(jié)、常用搶救技術(shù)基礎生命支持術(shù)

第八十九頁，共137頁。心肺復蘇CPR|心肺腦復蘇

CPCR基礎生命支持BLS進一步生命支持ACLS延續(xù)生命支持PLS第九十頁，共137頁。

針對心跳、呼吸停止在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。心肺復蘇定義第九十一頁，共137頁。三期九步

一期為基礎生命支持期BLS二期為進一步生命支持期ALS三期為長程（延續(xù)）生命支持期PLS

九步：A呼吸道通暢

B人工呼吸

C循環(huán)（建立人工循環(huán)）

D藥物的應用

E心電圖檢查

F室顫處理

G全面估價病人

H低溫

I加強治療

即BLS（C、B、A）→ALS（D、E、F、G、H）→PLS→ICU

第九十二頁，共137頁?；A生命支持技術(shù)

techniqueofbasiclifesupport

基礎生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱為現(xiàn)場急救，是心肺腦復蘇中的初始急救技術(shù)。主要是針對任何原因所致的心搏驟停和呼吸停止的急癥病人加以施救。

第九十三頁，共137頁?；A生命支持技術(shù)

包括：C胸外按壓B開放氣道A人工呼吸（C）第九十四頁，共137頁。

通過實施基礎生命支持技術(shù)，建立病人的循環(huán)、呼吸功能，保證重要臟器的血液供應，盡快恢復心跳、呼吸，促進腦功能的恢復。1、目的第九十五頁，共137頁。心跳、呼吸驟停的原因1）意外事件2）器質(zhì)性心血管病3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變4）手術(shù)及麻醉意外5）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂6）藥物及毒物中毒或過敏第九十六頁，共137頁。（1）呼救，同時做好病人準備（2）判斷患者有無呼吸及大動脈搏動時間為5--10秒（3）胸外心臟按壓（4）開放氣道（5）人工呼吸5、實施第九十七頁，共137頁。立即進行。就地搶救。人工呼吸和胸外心臟按壓同步進行。2、原則第九十八頁，共137頁。（1）判斷心搏、呼吸停止1）突然面色死灰、意識喪失2）大動脈搏動消失3）呼吸停止4）瞳孔散大5）皮膚蒼白或發(fā)紺6）心尖搏動及心音消失7）傷口不出血3、評估重點第九十九頁，共137頁。用物準備病人和環(huán)境準備4、計劃第一百頁，共137頁。時間就是生命

心搏驟停的嚴重后果以秒計算●10秒—意識喪失，突然倒地?！?0秒—全身抽搐?！?0秒—自主呼吸逐漸停止?！?分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。●6分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡。●8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”?！駨娬{(diào)“黃金8分鐘”第一百零一頁，共137頁。大動脈搏動消失頸動脈用食指、中指觸及氣管正中，然后滑向頸外側(cè)氣管與肌群之間的溝內(nèi)，觸摸有無搏動。股動脈腹股溝韌帶稍下方。觸摸時間不少于5～10s第一百零二頁，共137頁。意識消失拍打、搖動或大聲呼喚病人無反應第一百零三頁，共137頁。

復蘇的成功率與開始BLS的時間密切相關(guān)：

心搏驟停后BLS開始的時間CPR成功率1分鐘內(nèi)＞90％

4分鐘內(nèi)60％6分鐘內(nèi)40％8分鐘內(nèi)20％10分鐘內(nèi)0％時間就是生命第一百零四頁，共137頁。判斷呼吸是否停止看：用眼直接觀察病人的胸部有無起伏。聽：將耳部貼近病人的口鼻，聆聽有無呼氣聲。感覺：面部感覺有無氣流逸出。

如果無胸部的起伏，無呼氣聲，也沒有氣流，即可判定病人已無呼吸。

第一百零五頁，共137頁。病人和環(huán)境準備

1．病人體位：讓病人仰臥在堅實的平面上（臥于硬板床或地上，若患者在軟床上，應在其身下墊硬木板），松解衣領(lǐng)及褲帶。使病人頭、頸、軀干在同一縱軸上，頭部稍低，兩臂放于兩側(cè)。

2．搶救者的位置：跪在病人身體的一側(cè)，靠近肩部的位置。

第一百零六頁，共137頁。開放氣道清理呼吸道異物手法開放氣道①托頸壓額法搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際肌側(cè)下按病人前額，使其頭后仰，頸部抬起。

頭頸部損傷病人禁用第一百零七頁，共137頁。②仰頭抬頦法

搶救者一手置于病人前額，手掌向后下方施力，使其頭部后仰，另一手手指放在靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，拉開頸部。

解除舌后墜效果最佳第一百零八頁，共137頁。仰頭抬頦法第一百零九頁，共137頁。③托下頜法

搶救者將其肘部放在病人頭部兩側(cè)，用雙手同時將左右下頜角托起，使頭后仰，同時將下頜骨前移。

用于疑有頸部損傷的病人第一百一十頁，共137頁。托頜法：疑有頸外傷第一百一十一頁，共137頁。胸外心臟按壓第一百一十二頁，共137頁。禁忌癥胸廓嚴重畸形廣泛性肋骨骨折心臟外傷血氣胸心包填塞第一百一十三頁，共137頁。按壓部位

急救者一手用中、示指觸及肋骨下緣，向上滑動到劍突再向上移動兩橫指處。即胸骨中、下1/3交界處第一百一十四頁，共137頁。正確的手掌位置第一百一十五頁，共137頁。人工呼吸口對口人工呼吸法口對鼻人工呼吸法簡易呼吸氣囊輔助氣管插管人工呼吸第一百一十六頁，共137頁?？趯谌斯ず粑?）搶救者用拇指和食指捏住病人鼻孔2）深吸氣，屏氣，雙唇包繞病人口部用力吹氣3）吹畢，松開捏鼻孔的手，搶救者換氣、觀察4）首次吹氣以連吹兩口為宜，吹氣占呼吸周期1/3，量500ml-600ml

第一百一十七頁，共137頁。口對鼻人工呼吸法1）將病人口唇閉合2）深吸氣，雙唇包住病人鼻部同上法吹氣第一百一十八頁，共137頁。單人搶救吹氣2次按壓30次雙人搶救吹氣2次按壓30次按壓與放松時間之比為1∶1。第一百一十九頁，共137頁。6、評價標準無并發(fā)癥發(fā)生按壓時能摸到大動脈搏動，收縮壓>60mmHg面色、口唇、甲床及皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅散大的瞳孔縮小有呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖波型改善

重點BLS有效指征第一百二十頁，共137頁。心肺復蘇中的失誤及主要

并發(fā)癥在呼吸復蘇中：氣道開放不理想?？诨虮欠忾]不嚴密或口對口人工呼吸時忘記捏鼻孔。吹氣量不足。吹氣量過大，流速快引起胃膨脹。打開氣道時，造成或加重頸或脊柱損傷第一百二十一頁，共137頁。在心臟復蘇中：按壓部位不對。部位太低，可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物返流；部位太高，可傷及大血管；部位不在中線，可能會引起肋骨骨折。按壓的力度不夠，達不到效果。按壓的壓力過猛。可引起病人肋骨或胸骨的骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。病人的體位不對，沒有完全躺在硬的平面上。檢查過勤而延誤搶救時機。第一百二十二頁，共137頁。爭分奪秒，就地搶救，病人置平臥位。清除口咽部分泌物及異物，保證氣道開放以便通氣。按壓心臟部位要準確，用力合適，防止壓斷胸骨。忌用跳躍式和沖擊式按壓心